胸導(dǎo)管的解剖

胸導(dǎo)管的解剖1.胸導(dǎo)管的正常解剖；2.胸導(dǎo)管的解剖變異；3.胸導(dǎo)管的解剖生理；4.乳糜胸的治療。第1頁(yè)，共22頁(yè)。一、胸導(dǎo)管的正常解剖------胸導(dǎo)管始于腹腔內(nèi)的乳糜池。乳糜池是一個(gè)直徑約2-3cm的球形結(jié)構(gòu)，通常在第1腰椎前面。在第12胸椎水平胸導(dǎo)管經(jīng)主動(dòng)脈裂孔穿過橫膈進(jìn)入胸腔，在胸腔內(nèi)胸導(dǎo)管位于脊柱表面，食管之后，奇靜脈和胸主動(dòng)脈之間中點(diǎn)偏右，通常在主動(dòng)脈右肋分支的前面。在第5胸椎水平，它斜向左方，于主動(dòng)脈弓后方上行進(jìn)左后縱膈，沿食管向上達(dá)頸根部，在第7頸椎高度向左呈弓狀越過胸膜頂，形成胸導(dǎo)管弓，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘后方，交感干、椎血管和鎖骨下動(dòng)脈前方，向下內(nèi)注入左靜脈角，也可注入左頸內(nèi)靜脈或左鎖骨下靜脈。胸導(dǎo)管的解剖第2頁(yè)，共22頁(yè)。胸導(dǎo)管的解剖第3頁(yè)，共22頁(yè)。胸導(dǎo)管的解剖第4頁(yè)，共22頁(yè)。注：在第5胸椎以下?lián)p傷胸導(dǎo)管時(shí)，產(chǎn)生右側(cè)乳糜胸；在第5胸椎以上損傷胸導(dǎo)管時(shí)產(chǎn)生左側(cè)或雙側(cè)乳糜胸。胸導(dǎo)管的解剖第5頁(yè)，共22頁(yè)。二、胸導(dǎo)管的解剖變異

①穿出橫膈水平的變異---80%的人為單一胸導(dǎo)管；20%的人在下部為兩條分支，上行后匯集成一條主干，而5%的人一直保持雙干。注：A.雙干或多干是變異是手術(shù)引起乳糜胸的原因之一。B.大多數(shù)人認(rèn)為第12胸椎到第8胸椎之間胸導(dǎo)管總是一根，因而低位牢靠（于膈上脊柱表面成束結(jié)扎）結(jié)扎胸導(dǎo)管多會(huì)成功。胸導(dǎo)管的解剖第6頁(yè)，共22頁(yè)。注：在第5胸椎以下?lián)p傷胸導(dǎo)管時(shí)，產(chǎn)生右側(cè)乳糜胸；一、胸導(dǎo)管的正常解剖------胸導(dǎo)管始于腹腔內(nèi)的乳糜池。原因：縱膈內(nèi)形成胸膜外乳糜腫，增大后破入胸膜腔，其中一半醉自愈，一半不經(jīng)外科手術(shù)治療難免死亡。手術(shù)后乳糜胸，即醫(yī)源性乳糜胸，外科處理更應(yīng)積極，更早些進(jìn)行胸導(dǎo)管手術(shù)，尤以食管手術(shù)病例為然。方法：1.B、同時(shí)也是遠(yuǎn)離胸導(dǎo)管手術(shù)引起乳糜胸的另一個(gè)原因。B、有時(shí)候鏡下檢查易把脂肪球誤當(dāng)成膿球。B、同時(shí)也是遠(yuǎn)離胸導(dǎo)管手術(shù)引起乳糜胸的另一個(gè)原因。人體攝入的60%-70%脂肪通過淋巴系統(tǒng)吸收并經(jīng)胸導(dǎo)管入血。20%的人在下部為兩條分支，上行后匯集成一條主干，而5%的人一直保持雙干。但肺、縱膈、胸膜手術(shù)發(fā)現(xiàn)因進(jìn)食早而發(fā)現(xiàn)亦早。大多數(shù)人認(rèn)為第12胸椎到第8胸椎之間胸導(dǎo)管總是一根，因而低位牢靠（于膈上脊柱表面成束結(jié)扎）結(jié)扎胸導(dǎo)管多會(huì)成功。1)80%的人以單一終支，部分有以兩支、三支、或四支進(jìn)入靜脈，它可以入靜脈角，也可入左側(cè)無(wú)名靜脈，也可以直接入左側(cè)頸內(nèi)靜脈、左側(cè)椎靜脈，也有的終止與右側(cè)頸內(nèi)靜脈。乳糜腹提示腹膜后腫瘤的可能。加胸腔閉鎖術(shù)，即向胸腔內(nèi)注入刺激性物質(zhì)促進(jìn)胸膜腔粘連封閉，死亡率降低到15%。注：在第5胸椎以下?lián)p傷胸導(dǎo)管時(shí)，產(chǎn)生右側(cè)乳糜胸；②胸導(dǎo)管進(jìn)入的部位及方式的變異---1)80%的人以單一終支，部分有以兩支、三支、或四支進(jìn)入靜脈，它可以入靜脈角，也可入左側(cè)無(wú)名靜脈，也可以直接入左側(cè)頸內(nèi)靜脈、左側(cè)椎靜脈，也有的終止與右側(cè)頸內(nèi)靜脈。

注：頸部手術(shù)（包括食管頸部吻合）引起乳糜管瘺的原因。

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2)胸導(dǎo)管除了終止于靜脈以外，它與身體靜脈之間以及與淋巴系統(tǒng)之間均有均有許多的交通支。尤其與奇靜脈、肋間靜脈及腰靜脈存在的許多小的淋巴靜脈吻合支尤為重要。注：A、低位胸導(dǎo)管結(jié)扎不會(huì)影響淋巴結(jié)液的回流，不會(huì)給患者帶來(lái)不適；B、同時(shí)也是遠(yuǎn)離胸導(dǎo)管手術(shù)引起乳糜胸的另一個(gè)原因。第8頁(yè)，共22頁(yè)。胸導(dǎo)管的解剖三、胸導(dǎo)管的解剖生理1）胸導(dǎo)管是一內(nèi)覆上皮的肌性官腔，從第6胸椎以上，每隔幾厘米腔內(nèi)就出現(xiàn)瓣膜，胸導(dǎo)管內(nèi)的瓣膜結(jié)構(gòu)使得淋巴液在胸導(dǎo)管內(nèi)循單一方向流動(dòng)。特別是在它匯入靜脈出尚有成對(duì)的瓣膜，可防止靜脈血反流入胸導(dǎo)管內(nèi)。注：在無(wú)明確瘺口的情況下，胸導(dǎo)管低位結(jié)扎后，遠(yuǎn)端不用處理而不會(huì)出現(xiàn)返流的原因。第9頁(yè)，共22頁(yè)。

2).胸導(dǎo)管內(nèi)充滿乳糜液，正常流量為24小時(shí)約2000ml，易受進(jìn)食影響。乳糜液呈牛奶狀，無(wú)味堿性，靜置后不凝，其上形成一奶油層，加入乙醚后澄清，蘇丹III染色后鏡下可見大量脂肪球；注：A、有助于乳糜胸的診斷：手術(shù)后乳糜胸的癥狀，在進(jìn)食后表現(xiàn)明顯，多在一周左右發(fā)現(xiàn)，主要為食管手術(shù)，進(jìn)食相對(duì)晚；但肺、縱膈、胸膜手術(shù)發(fā)現(xiàn)因進(jìn)食早而發(fā)現(xiàn)亦早。

胸導(dǎo)管的解剖第10頁(yè)，共22頁(yè)。胸導(dǎo)管的解剖

B、有時(shí)候鏡下檢查易把脂肪球誤當(dāng)成膿球。因乳糜液中含有大量的白細(xì)胞，尤以T細(xì)胞為主，約占90%，實(shí)際上很少發(fā)生胸腔感染，但因長(zhǎng)期大量的漏出引起嚴(yán)重的代謝紊亂及免疫功能的損害。第11頁(yè)，共22頁(yè)。胸導(dǎo)管的解剖3).人體攝入的60%-70%脂肪通過淋巴系統(tǒng)吸收并經(jīng)胸導(dǎo)管入血。注：其中碳鏈上少于10個(gè)碳原子的脂肪酸可通過門靜脈系統(tǒng)直接吸收，所以保守治療時(shí)可以口服中鏈三酰甘油。第12頁(yè)，共22頁(yè)。第13頁(yè)，共22頁(yè)。治療：1.保守治療：

1）.單純胸腔穿刺引流放液+營(yíng)養(yǎng)支持，半數(shù)死亡率。2）.加胸腔閉鎖術(shù)，即向胸腔內(nèi)注入刺激性物質(zhì)促進(jìn)胸膜腔粘連封閉，死亡率降低到15%。

依據(jù)：1934年Heppner認(rèn)為胸導(dǎo)管的愈合機(jī)制：是瘺口周圍胸膜的閉塞，非損傷導(dǎo)管本身的愈合。方法：1.胸腔引流徹底；2.治療前準(zhǔn)備，杜非合劑等，即使這樣，病人體質(zhì)弱等原因，仍可出現(xiàn)休克表現(xiàn)，需嚴(yán)密觀察；3.注入藥物的濃度；4.體位的變換。乳糜胸的保守治療第14頁(yè)，共22頁(yè)。乳糜胸的手術(shù)治療1.手術(shù)后乳糜胸，即醫(yī)源性乳糜胸，外科處理更應(yīng)積極，更早些進(jìn)行胸導(dǎo)管手術(shù)，尤以食管手術(shù)病例為然。注：A、在胸導(dǎo)管附近操作的手術(shù)都有可能損傷胸導(dǎo)管主干及其分支，最容易損傷的部位在上胸部，如胸部交感神經(jīng)鏈?zhǔn)中g(shù)、中上段食管手術(shù)（弓上吻合），動(dòng)脈導(dǎo)管切斷縫合手術(shù)，全肺切除術(shù)，及奇靜脈下淋巴結(jié)清掃時(shí)。

乳糜胸的手術(shù)治療第15頁(yè)，共22頁(yè)。

B、外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)警惕的是，在遠(yuǎn)離胸導(dǎo)管部位手術(shù)時(shí)也可能發(fā)生異常胸導(dǎo)管及其分支損傷，如肺葉切除、胸膜剝脫、胸骨正中劈開切口的手術(shù)、縱膈手術(shù)、膈疝修補(bǔ)術(shù)等等，原因多考慮變異及側(cè)支所引起。乳糜胸的手術(shù)治療第16頁(yè)，共22頁(yè)。2.小兒或新生兒乳糜胸?？赏ㄟ^非手術(shù)治療治愈，無(wú)效時(shí)采取手術(shù)治療。注：新生兒乳糜胸開始為胸腔積液，喂奶后才出現(xiàn)乳糜胸。3.其他及不明原因乳糜胸：腫瘤所致之乳糜胸，可單側(cè)，也可雙側(cè)，需要行放療、化療；結(jié)核引起的乳糜胸需行抗結(jié)核治療，通常能得到較好的控制；乳糜管良性腫瘤（胸導(dǎo)管良性淋巴管瘤）呈類似腫瘤樣包塊，形成乳糜胸，乳糜心包，通過胸導(dǎo)管低位結(jié)扎術(shù)+心包開窗術(shù)+胸膜固定術(shù)，效果明顯。乳糜腹提示腹膜后腫瘤的可能。不明原因的部分常治療效果不盡如人意，若保守治療無(wú)效，手術(shù)僅為最后手段。乳糜胸的手術(shù)治療第17頁(yè)，共22頁(yè)。4.創(chuàng)傷性乳糜胸：銳器傷、鈍性上。閉合性損傷有間歇期，2-10天出現(xiàn)，甚至數(shù)月。原因：縱膈內(nèi)形成胸膜外乳糜腫，增大后破入胸膜腔，其中一半醉自愈，一半不經(jīng)外科手術(shù)治療難免死亡。乳糜胸的手術(shù)治療第18頁(yè)，共22頁(yè)。手術(shù)方式---（經(jīng)右胸）膈上胸導(dǎo)管低位結(jié)扎或胸導(dǎo)管瘺遠(yuǎn)近兩端縫扎術(shù)（找見瘺口）+嚴(yán)密縫合縱膈胸膜+胸膜固定術(shù)（紗布涂擦等）。乳糜胸的手術(shù)治療第19頁(yè)，共22頁(yè)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：1）不是以量定而以耐受程度決定，因?yàn)槿槊右旱臏p少不是逐漸的，而是某個(gè)時(shí)刻驟然停止的，在代謝紊亂和機(jī)體衰竭之前手術(shù)為宜。