急性冠脈綜合征護(hù)理查房

急性冠脈綜合征教學(xué)查房

周倩2016.12.28查房目的1.掌握急性冠脈綜合征定義2.掌握急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)3.了解急性冠脈綜合征治療原則4.熟悉急性冠脈綜合征的護(hù)理措施病史介紹：入院時(shí)情況：患者張業(yè)榮，男，70歲，文盲，家住五河縣朱頂鄉(xiāng)石坑村，住院號(hào)601194，于2016年12月22日9:00因突發(fā)意識(shí)模糊2h由急診轉(zhuǎn)入我科，來時(shí)昏睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓約4㎜，光反射消失，T36.5，P141次/分，R15次/分，BP158/81mmhg，血氧89％，來時(shí)鼾聲呼吸，立即協(xié)助醫(yī)生行經(jīng)鼻氣管插管暢，呼吸機(jī)輔助通氣，既往史：高血壓，腦梗塞來時(shí)檢查：胸部CT示：。病程記錄：12月22日9:00妥善安置患者，立即協(xié)助醫(yī)師經(jīng)鼻氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，,09%NS100ml+尿激酶120萬單位靜脈點(diǎn)滴。12月22日9:10突發(fā)心跳呼吸驟停，立即心肺復(fù)蘇，腎上腺素1mg靜脈推注。12月22日9:16血壓69/32mmHg，遵醫(yī)囑給予0.9%NS40ml+去甲腎20㎎3ml/h泵入；12月22日9:18HR0次/分，遵醫(yī)囑持續(xù)心肺復(fù)蘇，腎上腺素1mg靜脈推注。12月22日9:22HR212次/分，遵醫(yī)囑150J電除顫一次，碳酸氫鈉150ml靜脈點(diǎn)滴。12月22日9:40搶救結(jié)束，醫(yī)生宣布臨床死亡。定義急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性疼痛，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?，持續(xù)》10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全環(huán)節(jié)時(shí)，提示心肌梗塞病因:絕大多數(shù)ACS是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的結(jié)果。極少數(shù)ACS由非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所致（如動(dòng)脈炎、外傷、夾層、血栓栓塞、先天異常、濫用可卡因，或心臟介入治療并發(fā)癥）。當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即可發(fā)生心絞痛。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20～30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死（AMI）。危險(xiǎn)因素（1）年齡、性別本病臨床上多見于40歲以上的中、老年人。近年來，臨床發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)。與男性相比，女性發(fā)病率較低，但在更年期后發(fā)病率增加。（2）血脂異常脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素。總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或極低密度脂蛋白（VLDL）增高，相應(yīng)的載脂蛋白B（ApoB）增高；高密度脂蛋白（HDL）減低，載脂蛋白A（ApoA）降低都被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素。此外脂蛋白（a）[Lp（a）]增高也可能是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。在臨床實(shí)踐中，以TC及LDL增高最受關(guān)注。（3）高血壓血壓增高與本病關(guān)系密切。60%～70%的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者患本病較血壓正常者高3～4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關(guān)。（4）吸煙吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和病死率增高2～6倍，且與每日吸煙的支數(shù)呈正比。被動(dòng)吸煙也是危險(xiǎn)因素。（5）糖尿病和糖耐量異常糖尿病患者中不僅本病發(fā)病率較非糖尿病者高出數(shù)倍，且病變進(jìn)展迅速。本病患者糖耐量減低者也十分常見。2.其他危險(xiǎn)因素①肥胖。②從事體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有工作緊迫感者。③西方的飲食方式：常進(jìn)較高熱量、含較多動(dòng)物性脂肪、膽固醇、糖和鹽的食物者。④遺傳因素：家族中有在年齡<50歲時(shí)患本病者，其近親得病的機(jī)會(huì)可5倍于無這種情況的家族。⑤性情急躁、好勝心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、不善于勞逸結(jié)合的A型性格者。臨床表現(xiàn)：部分患者在急性心肌梗死（AMI）發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。不典型表現(xiàn)有：牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見于老年、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛，特別當(dāng)心電圖正常或臨界改變時(shí)，常易被忽略和延誤治療，應(yīng)注意連續(xù)觀察。大多數(shù)ACS患者無明顯的體征。重癥患者可出現(xiàn)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等，聽診可聞肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔馬律。并發(fā)癥1.心律失常2.低血壓和休克3.心力衰竭4.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂5.心臟破裂6.栓塞7.心室壁瘤8.心肌梗死后綜合征入院后處理流程（1）住院后初始處理所有STEMI患者到院后應(yīng)立即給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，伴有嚴(yán)重低氧血癥者，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。鎮(zhèn)痛治療。（2）溶栓治療靜脈溶栓仍然是較好的選擇。發(fā)病3小時(shí)內(nèi)行溶栓治療目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的30分鐘內(nèi)開始溶栓。（3）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療（4）抗栓治療抗凝治療①普通肝素；②低分子量肝素；③磺達(dá)肝癸鈉；④比伐盧定；⑤口服抗凝劑治療：STMI急性期后，以下情況需口服抗凝劑治療:超聲心動(dòng)圖提示心腔內(nèi)有活動(dòng)性血栓，口服華法林3～6個(gè)月；合并心房顫動(dòng)者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長(zhǎng)期服用華法林，維持INR2-3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用華法林時(shí)，需注意出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，縮短監(jiān)測(cè)間隔。（5）抗心肌缺血和其他治療硝酸酯類（6）冠脈搭橋術(shù)（CABG）心臟手術(shù)治療。（7）治療并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：1.心肌損傷標(biāo)志物AMI時(shí)會(huì)出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物的升高，且其增高水平與心肌梗死范圍及預(yù)后明顯相關(guān)。①肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小時(shí)后升高，cTnI于11～24小時(shí)達(dá)高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天降至正常。肌鈣蛋白增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。②肌酸激酶同工酶CK-MB起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常。2.心電圖（1）STEMI①ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；②寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；③T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。在背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。（2）NSTE-ACSST-T波動(dòng)態(tài)變化是NSTE-ACS最有診斷價(jià)值的心電圖異常表現(xiàn)。癥狀發(fā)作時(shí)可記錄到一過性ST段改變（常表現(xiàn)2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥O.1mV），癥狀緩解后ST段缺血性改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置T波是“偽正?；?，發(fā)作后恢復(fù)至原倒置狀態(tài)更具有診斷意義，并提示有急性心肌缺血或嚴(yán)重冠脈疾病。初始心電圖正?；蚺R界改變，不能排除NSTE-ACS的可能性；患者出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)再次記錄心電圖，且與無癥狀時(shí)或既往心電圖對(duì)比，注意ST-T波的動(dòng)態(tài)變化。3.超聲心動(dòng)圖AMI及嚴(yán)重心肌缺血時(shí)可見室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。同時(shí)有助于了解左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。4.其他影像學(xué)檢查放射性核素檢查，MRI等。圖1ACS的分類和命名尿激酶[作用與用途]可直接使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，因而可溶解血栓。它對(duì)新鮮血栓效果較好。靜注后tl／2約15分鐘。用于急性心肌梗死、肺栓塞、腦血管栓寒、周圍動(dòng)脈或靜脈栓塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈或靜脈栓塞等。也可用于跟部炎癥、外傷性組織水腫、血腫等。

尿激酶

[用法與用量]臨用前，加滅菌注射用水適量使溶解。急性心肌梗死，1次50萬-150萬單位，溶于氧化鈉注射液或5％葡萄糖注射液50-100ml中靜滴，或20萬-100萬單位镕于氯化鈉或5％葡萄糖注射液20一60ml中冠狀動(dòng)脈內(nèi)灌注。近有采用大劑量沖擊療法：重癥肺栓塞者盡早經(jīng)靜脈導(dǎo)管插右心房，在10分鐘內(nèi)滴人1．5萬單位／kg，隨即改用肝素。靜注：開始時(shí)(最初2—3日)每日3萬-4萬單位，分2次靜注，以后每日1萬-2萬單位，維持7—10日。眼科應(yīng)用時(shí)，其劑量按病情作全身靜脈滴注或推注。眼科局部注射，1次150-500單位，1日1次。前房沖洗液為每ml含1000單位。

尿激酶

[注意事項(xiàng)]

1．主要副作用為出血，在使用過程中需測(cè)定凝血情況，如發(fā)現(xiàn)有出血傾向，應(yīng)立即停藥，并給予抗纖維蛋白溶酶藥。嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重肝病及出血傾向者慎用。低纖維蛋白原血癥及出血性素質(zhì)者忌用。

2．少數(shù)有過敏反應(yīng)如頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等應(yīng)立即停藥。

3．本品溶解后應(yīng)立即應(yīng)用，不得用酸性輸液稀釋，以免藥效下降。其他請(qǐng)參閱鏈激酶。主要護(hù)理問題：P1氣體交換受損P2肺部感染P3心律失常P4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P5有管道滑脫的危險(xiǎn)護(hù)理措施：ACS患者應(yīng)注意采用清淡易消化的飲食，急性期過后宜采用低鹽低脂飲食，如合并糖尿病還應(yīng)注意控制糖分的攝入。急性心肌梗死（AMI）急性期時(shí)，應(yīng)以臥床休息為主。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者可根據(jù)病情臥床休息1～3天，一般第2天可允許患者坐在床旁大便，病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。避免過度緊張、焦慮、興奮和勞累，注意保持大便通暢，便秘者應(yīng)適當(dāng)通便，切不可過度用力排便，以免誘發(fā)心肌缺血、心律失常甚至心臟破裂。戒煙：所有ACS患者均需戒煙。運(yùn)動(dòng)：ACS患者出院前應(yīng)作運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估，并制定個(gè)體化體力