兒童康復(fù)病歷模板

姓名：性別：年齡：民族：出生地

住址單位□主訴現(xiàn)病史既往史/□//有/無□、痄腮有□/無□，其他傳染病病史有□/無□。手術(shù)史有□□無□。個(gè)人史出生史： 第 第 齡 出生體重 □無□評(píng)n、＿、＿齡 地 。發(fā)育史：抬頭 身 坐 爬 個(gè)月扶站 走 手會(huì)笑 個(gè)月發(fā)聲笑 個(gè)月，（無意識(shí) 識(shí) 語 語 句子 便 高危因素有/□、胎盤異?！?、早產(chǎn)兒□、低出生體重兒□、足月小樣兒□、新生兒缺氧缺血性腦病□、新生兒高膽紅素血癥□、新生兒窒息□、新生兒顱內(nèi)出血□、新生兒感染□、妊娠高血壓綜合征□、妊娠合并糖尿病□、其他因素： 。喂養(yǎng)史/□/。預(yù)防接種：有□ 無□。過敏史：食物過敏史有□ /否□，藥物過敏史有□ /否□否□。既往史/□//有/無□、痄腮有□/無□，其他傳染病病史有□/無□。手術(shù)史有□□無□。家族史有□。圍（有/請(qǐng)簽 中醫(yī)望聞切診/□//萎黃/□/自如//□適中□//靜/□俯□伸//嘶啞/□□□///異味/□////////□干枯////□/////□/□淡白/□////白/青□/濁涕/【是/□淡白/青紫/干裂///□淡白////////雞胸□/,///X//淡白青//////肛周色紅///紅絳/尖紅/□質(zhì)嫩////吐舌□//白黃□干燥//花剝/沉□數(shù)/遲/□/細(xì)/□//氣關(guān)/體格檢查體溫：： /：/：□//紅潤(rùn)//□□/圍 m脫落//□浮腫無/左 m，右 m//////□///異常////啰音////異?！酰穆?/////無///彎曲/?？茩z查意識(shí)和精神狀況：意識(shí)：清楚□/嗜睡□/昏睡□/昏迷□/譫妄□；精神狀態(tài)：佳□/差□；智力：正?！?正常□。反應(yīng)靈敏□/遲鈍□/無□。簡(jiǎn)單/無□自主/□部分配合////□力正常□/差□無法查□，定向力正?！?差□/無法查□，記憶力正?！?差□，邏輯思維正?！?差□無法查□，學(xué)習(xí)能力正?！?差□無法查□，生活自理能力正?！?差□無法查□，社會(huì)適應(yīng)能力正?！?差□無法查□。完成簡(jiǎn)單的指令性動(dòng)作無□/有□，刻板動(dòng)作無□/有□。嗅覺正?！醍惓！鯚o法查□，雙眼視力正?！醍惓！鯚o法查□，視野粗測(cè)缺失□無缺失□///孔直徑徑/□/遲鈍//正?！?異常□/無法查□，咀嚼無力正?！?異?！?無法查□，下頜反射正常□/異?！?無法查□，腭反射正?！?異?！?無法查□，雙側(cè)額紋正常/異?！?無法查□，閉目正?！?異常□，鼻唇溝變淺無□/有□，鼓異常//減弱//有□舌前3□舌后3,有聳肩檢查正常□異?！鯚o法查□，轉(zhuǎn)項(xiàng)運(yùn)動(dòng)正?！醍惓！鯚o法查□，頸部痙攣無有□/有,□/異?！酰?：觸覺、溫度覺對(duì)稱存在□/減弱□/消失□；運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺正?！?異常□/無法查□；肌肉正常□/異?！?，關(guān)節(jié)紅腫疼痛無□/有□，肢體圍度正?！?異常□，徒手肌力測(cè)評(píng)：左側(cè)：上肢：正?！?異常：0級(jí)□,1級(jí),2級(jí)3級(jí),4□異常0級(jí),1級(jí)級(jí)3級(jí)4級(jí),□異常0級(jí)1級(jí),2級(jí),3級(jí)4/：0級(jí)□1級(jí)2級(jí),34改良h/高1級(jí)□1級(jí)□234級(jí)//高1級(jí)□1+234級(jí)□//右側(cè)/增高11+234級(jí)/□□/高1，12，3級(jí)□4級(jí)/□-□、+□、+□、+□、+□，右側(cè)：-□、+□、+□、+□、□。肱三頭肌腱反射：左側(cè)：-□+□++□、+□、+□，右側(cè)：-□+□、+□、+□、+□。橈骨膜反射：左側(cè)：-□、+□、+□、+□□+□+□+□射正?！?減弱□/未引出□，雙側(cè)中腹壁反射正常□/減弱□/未引出□，雙側(cè)下腹壁反射正?！?減弱/未引出□，提睪反射正?！?減弱□/未引-□+□□-□+□++□、+□、+□。跟腱反射：左側(cè)：-□、+□、+□、+□、+□，右側(cè)：-□、+□、++□、+□、+□，踝陣攣：陽性□/陰性□i□□//□/m□///陽性/k/□性陽性/n□///：濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查：指鼻試驗(yàn)：正?！?異常□，g征：正?！?異?！?，跟膝脛試驗(yàn)：正?！?異?！酢ｊP(guān)節(jié)活動(dòng)度：股角（內(nèi)收肌角：≥00□/＜00□左側(cè)900/0□≥00/90左側(cè)≥00□/20□、右側(cè)00□≤00□；牽拉試驗(yàn)：陰性（頭后仰）□/： 。（六）功能評(píng)估（見附頁，不在入院記錄中一