飽胃病人的麻醉及返流誤吸的處理

關(guān)于飽胃病人的麻醉及返流誤吸的處理飽胃及返流誤吸的危險因素1預(yù)防返流誤吸的方法2返流、誤吸和吸入性肺炎處理3第2頁,共21頁，星期六，2024年，5月導(dǎo)致飽胃：術(shù)前沒有充分的禁食消化道排空困難：排空延遲或梗阻麻痹性腸梗阻機械性腸梗阻胃的位置發(fā)生改變

飽胃及返流誤吸的危險因素1第3頁,共21頁，星期六，2024年，5月增加返流：食管下端括約肌張力低下胃-食管反流食管狹窄/食管癌食管內(nèi)壓性失弛癥高齡病人糖尿病性自主神經(jīng)病飽胃及返流誤吸的危險因素1第4頁,共21頁，星期六，2024年，5月發(fā)生誤吸——喉部機能不全全身麻醉急癥手術(shù)頭部創(chuàng)傷、腦梗塞/出血、帕金森氏病、神經(jīng)肌肉疾病、大腦性麻痹、顱腦神經(jīng)病等CNS疾病多發(fā)性硬化創(chuàng)傷、灼傷飽胃及返流誤吸的危險因素1第5頁,共21頁，星期六，2024年，5月麻醉下發(fā)生嘔吐或返流有可能招致嚴(yán)重的后果，胃內(nèi)容物的誤吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。預(yù)防返流誤吸的方法2針對構(gòu)成誤吸和肺損害的原因采取措施：減少胃內(nèi)容量和提高胃液PH降低胃內(nèi)壓，使其低于食管下端括約肌阻力保護(hù)氣道，尤當(dāng)氣道保護(hù)性反射消失或減弱時！第6頁,共21頁，星期六，2024年，5月

表1手術(shù)麻醉前建議禁食時間食物種類禁食時間（h）清飲料*2

母乳4

牛奶和配方奶6

淀粉類固體食物6

脂肪類固體食物8

*包括清水、糖水、無渣果汁、清茶、碳酸飲料、黑咖啡（不加奶），但均不能含有酒精；≤5ml/kg（或總量≤300ml）預(yù)防返流誤吸的方法21.禁食——成人與小兒手術(shù)麻醉前禁食指南第7頁,共21頁，星期六，2024年，5月急診手術(shù)患者，按飽胃患者麻醉處理有下列情況者有必要延長禁食時間：嚴(yán)重創(chuàng)傷，進(jìn)食時間至受傷時間不足6小時；消化道梗阻；肥胖；困難氣道；顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、昏迷等CNS疾病預(yù)防返流誤吸的方法2第8頁,共21頁，星期六，2024年，5月遇到飽胃病人怎么辦？進(jìn)食不久推遲手術(shù)考慮：食物性質(zhì)、數(shù)量、病情、情緒、用藥情況盡可能采用局部麻醉、神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉全身麻醉措施：置入硬質(zhì)的粗胃管（直徑為7mm），通過吸引以排空胃內(nèi)容物，要檢查吸引的效果，切不可置而不顧。預(yù)防返流誤吸的方法2病情允許第9頁,共21頁，星期六，2024年，5月機械性堵塞嘔吐的通道：帶有套囊的食道堵塞管？

只有堵塞而無引流吸引功能，且食管壁有高度的可擴張性，故對其確切的效果尚有疑問。臨床用藥：抗惡心嘔吐、抗酸、抑制胃液量

用藥未必都能達(dá)到預(yù)期的效果，不同藥物各有其適應(yīng)癥，而不作為常規(guī)的推薦應(yīng)用。

預(yù)防返流誤吸的方法2第10頁,共21頁，星期六，2024年，5月2.麻醉誘導(dǎo)——誘導(dǎo)方法清醒插管：1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因表面麻醉和經(jīng)環(huán)甲膜氣管內(nèi)注射，氣管插管成功后立即將氣管導(dǎo)管的套囊充氣保留自主呼吸和咽反射難以操作/病人掙扎刺激咽喉部引起嘔吐預(yù)防返流誤吸的方法2第11頁,共21頁，星期六，2024年，5月快速順序誘導(dǎo)（RSII）插管：所有有高度誤吸危險病人強效靜脈誘導(dǎo)藥+速效肌松藥無意識+肌肉麻痹將喪失保護(hù)性氣道反應(yīng)到插入帶套囊的氣管導(dǎo)管的時間間隔最小化，快速準(zhǔn)確控制氣道原則：事先預(yù)計插管成功機率，并制定失敗后應(yīng)對方案預(yù)防返流誤吸的方法2極短時間第12頁,共21頁，星期六，2024年，5月快速順序誘導(dǎo)插管技術(shù)實施？美國困難氣道協(xié)會RSII指南預(yù)防返流誤吸的方法2時間步驟（七步）RSI操作前5分鐘準(zhǔn)備：

氣道困難評估

儀器設(shè)備、插管用物、藥物

彌補計劃（環(huán)甲膜穿刺、切開）接下來2分鐘預(yù)吸氧：四次深呼吸/高濃度給氧RSI操作前3分鐘預(yù)處理：阿片類藥物：芬太尼1-2ug/kg

利多卡因1.5mg/kg操作時誘導(dǎo)麻醉：快速注入預(yù)先決定的誘導(dǎo)藥物

緊接著注入肌松藥

接下來20～30秒保護(hù)和擺體位：壓迫環(huán)狀軟骨+適宜體位接下來30～45秒評估頜部肌肉松弛度，實施插管確定插管位置正確，停止壓迫環(huán)狀軟骨接下來1分鐘插管后處理第13頁,共21頁，星期六，2024年，5月插管前面罩正壓通氣（PPV）非PPV——不需要+易返流溫和PPV——熟練操作+氣道壓＜15cmH2O=不返流

強烈推薦常規(guī)使用：肥胖、妊娠、小兒、危重病人插管體位V型體位：軀干抬高30°：抵消返流腳抬高：預(yù)防低血壓推薦：產(chǎn)科病人的RSII

一旦返流，必然誤吸，心肺功能差者慎用預(yù)防返流誤吸的方法22.麻醉誘導(dǎo)——存在爭議第14頁,共21頁，星期六，2024年，5月插管體位頭低足高30°：嘔吐物/返流物直接排出，遠(yuǎn)離氣管易致返流，及時吸引，減少誤吸輕度頭低足高位15o（推薦）：

返流可能性增加返流的胃內(nèi)容物大部分滯留于咽部，避免誤吸預(yù)防返流誤吸的方法2第15頁,共21頁，星期六，2024年，5月要點對飽胃病人的識別放置粗大的胃管有效的減壓備有有效的抽吸裝置估計無困難氣道的病人可以選擇快速誘導(dǎo)插管，無氧儲備低下者可以不用面罩正壓通氣體位大部分情況可以采用V型體位或輕度頭低足高位在意識消失到氣管插管成功前壓迫環(huán)狀軟骨嘔吐誤吸可以發(fā)生在任何階段，應(yīng)引起高度注意??！預(yù)防返流誤吸的方法2第16頁,共21頁，星期六，2024年，5月1.重建通氣道頭低足高位，并轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位

迅速用喉鏡檢查口腔，明視下清除胃內(nèi)容物病人牙關(guān)緊閉且氣道僅呈部分梗阻：面罩給氧，經(jīng)鼻腔反復(fù)進(jìn)行吸引（纖支鏡）；開口器打開口腔不宜應(yīng)用肌松藥返流、誤吸和吸入性肺炎的處理3關(guān)鍵：及時發(fā)現(xiàn)和采取有效的措施，以免發(fā)生氣道梗阻窒息，減輕急性肺損傷。第17頁,共21頁，星期六，2024年，5月返流、誤吸和吸入性肺炎的處理33.糾正低氧血癥呼氣末正壓通氣（PEEP）5-10cmH2O，或持續(xù)正壓通氣（CPAP）以恢復(fù)FRC和使肺內(nèi)分流接近生理學(xué)水平，減輕肺損害4.激素——存在爭議早期應(yīng)用、早期停藥2.支氣管沖洗溫生理鹽水5-10ml注入氣管內(nèi)，邊注邊吸和反復(fù)沖洗，或用雙腔導(dǎo)管分別沖洗兩側(cè)支氣管第18頁,共21頁，星期六，2024年，5月5.氣管鏡檢查——病情許可后進(jìn)行清除支氣管內(nèi)殘留的異物，減少和預(yù)防肺不張和感染返流、誤吸和吸入性肺炎的處理36.其他支持療法進(jìn)行血流動力學(xué)、呼末CO2、SpO2、動脈血氣分析及ECG監(jiān)測并對癥處理；保持水和電解質(zhì)的平衡，糾正酸中毒；必要時可給予利尿藥7.抗生素