腦血管造影及腦血管解剖

腦血管造影及血管解剖

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

XXX腦血管造影意義腦血管造影適應(yīng)癥與禁忌癥圍手術(shù)期管理腦血管解剖（大動脈）

意義

明確診斷是否存在病變：與正常血管解剖相比較病變部位及數(shù)目：頸動脈系統(tǒng)or椎基底動脈系統(tǒng)？顱內(nèi)or顱外？單發(fā)、串聯(lián)or廣泛？病變性質(zhì)：狹窄、夾層、動脈瘤、血管畸形…適應(yīng)癥指導(dǎo)治療制定方案：血管內(nèi)介入：選擇器材、制定策略藥物or外科手術(shù)？評價療效適應(yīng)癥腦血管疾病缺血性：動脈狹窄、閉塞出血性：動脈瘤、動靜脈畸形其它：動靜脈瘺、靜脈竇血栓形成顱內(nèi)占位性病變：腫瘤、血腫術(shù)后及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)評估禁忌癥碘過敏者有嚴重出血傾向或出血性疾病有嚴重心、肝或腎功能不全腦疝、腦干功能衰竭生命體征不穩(wěn)定者穿刺處皮膚或軟組織感染術(shù)前評估了解病情現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史目前用藥情況神經(jīng)系統(tǒng)檢查術(shù)前評估

頭頸部聽診頸動脈分叉部（頸動脈）：甲狀軟骨or第4頸椎水平鎖骨上窩（鎖骨下動脈）眼眶部（眼動脈）頭后部下方（椎動脈）《《缺血性腦血管病血管內(nèi)治療手冊》術(shù)前評估血管搏動（食指及中指、雙側(cè)對比）橈動脈、股動脈、足背動脈血壓測定雙側(cè)收縮壓和舒張壓差≤20mmHg

術(shù)前評估

實驗室檢查血常規(guī)、肝腎功、凝血常規(guī)、血糖、傳播九項心電圖術(shù)前評估

頭顱MRA頸部CTA術(shù)前評估

TCD

頸部超聲手術(shù)并發(fā)癥(一)短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死術(shù)中血管壁斑塊脫落、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、氣體栓塞等可造成缺血性腦卒中。預(yù)防：穿刺成功后給予全身肝素化，預(yù)防導(dǎo)管壁血栓形成；造影次序嚴格按照主動脈弓、弓上大血管及其分支超選擇造影，禁止導(dǎo)管或?qū)Ыz超越血管壁斑塊，防止斑塊破損或附壁血栓脫落；仔細檢查并排空管道中的空氣，預(yù)防氣栓的發(fā)生；處理：證實遠端血管出現(xiàn)栓塞時，根據(jù)病情給予溶栓或機械取栓；當患者出現(xiàn)氣栓時，可給予高壓氧治療。

手術(shù)并發(fā)癥(二)血腫形成腹股溝局部血腫是最常見的穿刺點并發(fā)癥。原因包括：凝血功能異?；蚴褂昧丝鼓幬?；術(shù)中反復(fù)穿刺股動脈，或穿刺時刺穿股動脈并同時累及股動脈的分支；術(shù)后股動脈穿刺處壓迫止血方法不當、時間不足，及患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、便秘等腹壓增加癥狀；穿刺側(cè)下肢過早負重活動等。預(yù)防方法包括：術(shù)前明確患者無凝血功能障礙，根據(jù)手術(shù)時間合理控制肝素用量；盡量減少股動脈穿刺次數(shù)；術(shù)后按壓部位準確，按壓時間不少于15min；囑患者避免劇烈咳嗽，臥床時間不小于24h。處理：少量出血可用機械壓迫法處理。血腫多為自限性，可自行吸收。手術(shù)并發(fā)癥(三)血管迷走反射拔除血管鞘、手工按壓、加壓包扎時刺激周圍血管，患者可出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，主要表現(xiàn)為血壓下降、心率下降，患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷迷走神經(jīng)反射癥狀。當高齡、心臟功能不全患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射時，可危及生命。處理方法：解除血管刺激、靜脈推注阿托品，并適當補充血容量，必要時應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺升壓。

手術(shù)并發(fā)癥(四)假性動脈瘤股動脈穿刺后，血液可通過損傷的壁破裂口進入血管周圍組織，形成腔隙，造成假性動脈瘤。收縮期動脈血液可經(jīng)過瘤頸部流向瘤腔。舒張期血液可回流至動脈內(nèi)。原因包括：穿刺次數(shù)過多；穿刺部位偏低，股動脈偏細，致使穿刺損傷相對較大；血管周邊軟組織較多，不易壓迫止血；動脈鞘尺寸較大等。處理：大部分假性動脈瘤可在超聲定位下局部對瘤頸部加壓包扎，復(fù)查超聲了解瘤體閉塞情況，3～5d后瘤腔可以閉合；部分難以壓迫閉塞的假性動脈瘤可在超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶；少數(shù)情況下可使用覆膜支架將假性動脈瘤閉塞或行外科手術(shù)切除或修補。(五)動脈夾層發(fā)生于股動脈或髂動脈的夾層多由于穿刺針或?qū)Ч堋?dǎo)絲進入內(nèi)膜下而未及時發(fā)現(xiàn)，因內(nèi)膜破口位于血管夾層的遠心段，而血管夾層位于近心段，為逆行夾層，處理：不易繼續(xù)擴大，一般數(shù)小時或數(shù)天后可自行愈合。如血管夾層延伸過深可能累及對側(cè)大血管供血，應(yīng)及時行局部血管造影，必要時請外科協(xié)助處理。發(fā)生于弓上血管的動脈夾層為順行夾層，處理：應(yīng)立即暫停介入操作，數(shù)分鐘后行造影檢查。如果未引起明顯的管腔狹窄，血管壁沒有明顯的造影劑滯留，可不需特殊處理如果管腔血流受到明顯影響，可以考慮給予支架置入。手術(shù)并發(fā)癥（六）皮質(zhì)盲皮質(zhì)盲表現(xiàn)為雙眼視力喪失，瞳孔對光反射正常，也可伴有遺忘、肢體偏癱、頭痛等其他癥狀，多見于椎動脈造影后，其他腦血管或冠狀動脈造影后也可出現(xiàn)。發(fā)病機制與腦血管痙攣、血腦屏障破壞有關(guān)，可能是一種與可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征類似的疾病類型。處理：腦血管造影后的皮質(zhì)盲無特效處理，需完善頭顱影像學(xué)檢查排除后循環(huán)腦栓塞，可適當補液，促進造影劑排泄，同時給予血管解痙藥物。皮質(zhì)盲通常預(yù)后良好，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)可完全恢復(fù)。手術(shù)并發(fā)癥（七）腹膜后血腫表現(xiàn)：腹膜后血腫缺乏特征性臨床表現(xiàn)，且隨出血程度、血腫范圍有較大差異。腹痛為最常見癥狀。部分病人有腹脹和腰背痛、合并出血性休克。血腫巨大或伴有滲入腹膜腔者可有腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失，由于癥狀為進展性，常常觀察不及時，極其兇險。發(fā)病機制：股動脈穿刺時穿刺位置過高（血管壁穿刺點位于腹股溝韌帶上方），造成后腹膜損傷，同時術(shù)后穿刺點壓迫效率低，導(dǎo)致動脈出血進入后腹膜。預(yù)防：精準判斷穿刺點、嚴格規(guī)范化手術(shù)操作、術(shù)后心電監(jiān)護、嚴密觀察。處理：對癥抗休克、及時外科手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥術(shù)前準備向患者及家屬充分告知檢查的必要性、簡要操作過程及并發(fā)癥（技巧性：強調(diào)目的性；并發(fā)癥要說全，但不要過多強調(diào)；明確告知患者該操作是我科常規(guī)操作，我科每年手術(shù)量數(shù)百、并發(fā)癥機率低。）與患方簽手術(shù)同意書術(shù)前一天備皮手術(shù)當天更換手術(shù)衣建立靜脈留置通道術(shù)前將檢查資料（CT、MRI等）帶到導(dǎo)管室術(shù)前準備二甲雙胍本身并非腎毒性藥物，與碘造影劑也沒有相互作用。二甲雙胍主要經(jīng)腎臟排泄，能抑制肝臟中乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，導(dǎo)致乳酸蓄積甚至乳酸酸中毒。一旦發(fā)生造影劑腎病，將會產(chǎn)生二甲雙胍的累積和潛在的乳酸酸中毒風(fēng)險，進一步加重腎臟損害。對于腎功能正常的患者，造影前不需要停用二甲雙胍，但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用二甲雙胍2～3d，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；對于腎功能異常的患者，使用造影劑前2d暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥2～3d，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。術(shù)前準備一般無需禁食、如需進食建議少量鎮(zhèn)靜劑：魯米那0.2肌注術(shù)前有效控制血壓（保持血壓正常范圍、最高收縮壓不超過180mmhg）排尿困難者病房導(dǎo)尿留置尿管患者教育造影劑注入時的感受運動偽影可影響造影質(zhì)量術(shù)前準備器材穿刺器械：穿刺針、血管短鞘（5、6、8F）、短導(dǎo)絲、刀片、注射器（5ml、10m1各1支）造影器械：超滑導(dǎo)絲0.035/150cm、高壓注射器、造影管、10m1注射器1支、盥洗連接（2個三通接頭、1個Y型閥）、輸液導(dǎo)管及造影連接管各1付所有器械必須用肝素生理鹽水沖洗，導(dǎo)管及鞘在進入血管前必須充分沖洗排氣

術(shù)前準備藥品：2%利多卡因、非離子性造影劑肝素生理鹽水（NS500ml+肝素2000u）肝素、rtPA阿托品、多巴胺、硝酸甘油、尼莫通地塞米松、腎上腺素罌栗堿主動脈弓

無名動脈

左側(cè)鎖骨下動脈右鎖骨下動脈右頸總動脈左頸總動脈右

頸

內(nèi)

動

脈左頸內(nèi)動脈右椎動脈左

椎

動

脈主動脈弓造影主動脈弓造影主動脈弓造影頸動脈造影頸內(nèi)動脈C1－－頸段C2－－巖段C3－－破裂孔段C4－－海綿竇段C5－－床突段C6－－眼段C7－－交通段大腦中動脈M1＝水平段M2—腦島段M3—島蓋段M4＝皮層支，又名M4段大腦前動脈1A1＝水平或交通前段2A2＝垂直或交通后段3A3＝膝段4A4=胼胝段5A5=終段

椎動脈造影椎動脈V1（骨外段），鎖骨下動脈上方，向上進入C6橫突孔。

V2（椎間孔段）段,通過C6至C3橫突孔，經(jīng)C2出樞椎，通過C1橫突孔。

V3（脊椎外段），