子宮內(nèi)膜癌保留生育功能多學(xué)科診療中國(guó)專家共識(shí)

子宮內(nèi)膜癌保留生育功能多學(xué)科診療中國(guó)專家共識(shí)前言伴隨不健康生活方式的蔓延和日益普遍的高脂高熱飲食模式，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率不斷上升，并呈年輕化趨勢(shì)，成為威脅年輕婦女生命健康和生殖健康的重要婦科惡性腫瘤。許多年輕子宮內(nèi)膜癌患者有迫切生育要求，全子宮切除作為子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，使婦女永久性喪失了生育能力，因此，年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能治療成為腫瘤生殖領(lǐng)域的新焦點(diǎn)。作為婦科腫瘤和生殖醫(yī)學(xué)的交叉醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療不僅包括對(duì)惡性腫瘤的治療，更涉及保留生育功能、輔助生殖和安全妊娠分娩等，涵蓋了包括婦科腫瘤、生殖內(nèi)分泌、影像、病理、產(chǎn)科、內(nèi)分泌等多個(gè)學(xué)科，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合診治能力提出了更高的要求。前言目前子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療在諸多方面仍待完善，表現(xiàn)在：①缺乏專業(yè)化多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，無(wú)法做到對(duì)逆轉(zhuǎn)惡性腫瘤、保留生育功能、兼顧合并癥治療的一體化評(píng)估和系統(tǒng)診治；②子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療手段單一，無(wú)法針對(duì)患者情況制定個(gè)體化優(yōu)選方案；③腫瘤診治和輔助生殖理念不能有機(jī)結(jié)合，腫瘤治療中過(guò)度損傷子宮內(nèi)膜無(wú)法有效妊娠或子宮內(nèi)膜癌完全緩解后不能有效保護(hù)子宮內(nèi)膜，促使子宮內(nèi)膜癌短期內(nèi)復(fù)發(fā)。前言這些問(wèn)題都嚴(yán)重影響了子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的結(jié)局。因此，有必要建立規(guī)范的子宮內(nèi)膜癌保育診治多學(xué)科體系，并在專業(yè)腫瘤診治機(jī)構(gòu)推廣，以期提升子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療的有效性和安全性，為婦女生命和生殖健康保駕護(hù)航。本共識(shí)將從專家共識(shí)建議、子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT目的和職責(zé)、各學(xué)科在子宮內(nèi)膜癌保育中的職責(zé)和作用、子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案四部分進(jìn)行論述。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT專家共識(shí)建議子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療應(yīng)由穩(wěn)定的高質(zhì)量多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括但不限于婦科惡性腫瘤、生殖內(nèi)分泌、影像、病理、產(chǎn)科、遺傳、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、乳腺、心理等）進(jìn)行全程診療管理（A）。良好的依從性是提升子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療結(jié)局的重要因素（A）。建議采用盆腔增強(qiáng)核磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）評(píng)估子宮內(nèi)膜可疑病灶的具體位置、大小和累及范圍，指導(dǎo)宮腔鏡下定位活檢（B）。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT專家共識(shí)建議宮腔鏡可直視下評(píng)估子宮內(nèi)膜病變情況并進(jìn)行精準(zhǔn)病灶去除，提升子宮內(nèi)膜癌保育療效（B）。病理醫(yī)生應(yīng)對(duì)宮腔鏡定點(diǎn)活檢標(biāo)本分別進(jìn)行定性和定量評(píng)估（病灶彌漫或局限，位于子宮內(nèi)膜表面或基底層），以指導(dǎo)診療方案的制定（B）。生育力評(píng)估是決定是否保留生育功能以及評(píng)估子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療完全緩解后妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)之一（A）。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT專家共識(shí)建議局限于內(nèi)膜層的子宮內(nèi)膜樣癌G2，子宮內(nèi)膜樣癌G1淺表肌層浸潤(rùn)，子宮內(nèi)膜癌合并早期低危卵巢癌，這3種情況不是子宮內(nèi)膜癌保留生育功能適應(yīng)證，但經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估認(rèn)為可嘗試保留生育功能的，可在知情同意和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行謹(jǐn)慎的保留生育功能治療（B）。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇最適宜的治療方式，制定個(gè)體化子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療方案。宮腔鏡病灶去除可聯(lián)合任何藥物治療以提升保留生育功能療效（B）。應(yīng)在啟動(dòng)保留生育功能治療同時(shí)積極治療合并癥并進(jìn)行有效體質(zhì)量管理（A）。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT專家共識(shí)建議子宮內(nèi)膜癌完全緩解后應(yīng)進(jìn)行積極輔助生殖治療，建議行體外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET），以提升妊娠率。輔助生殖過(guò)程中建議采用孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜（A）。子宮內(nèi)膜癌完全緩解后如短期內(nèi)無(wú)生育要求應(yīng)采用孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜，并定期隨訪，預(yù)防或及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)（A）。子宮內(nèi)膜癌完全緩解后妊娠者存在諸多可能導(dǎo)致產(chǎn)科不良結(jié)局的高危因素，應(yīng)由產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)全程嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（A）。子宮內(nèi)膜癌完成生育者仍存在復(fù)發(fā)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，如再無(wú)生育要求，建議手術(shù)切除子宮。經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估后，嚴(yán)密隨訪直至子宮切除（B）。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT的目的和職責(zé)（一）目標(biāo)通過(guò)規(guī)范的MDT，為患者提供包括評(píng)估、治療、輔助生殖和預(yù)防在內(nèi)的全周期一體化管理，全面提升子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療結(jié)局。（二）針對(duì)人群包括但不僅限于有保留生育需要，經(jīng)接診醫(yī)生初步評(píng)估可能實(shí)施保留生育功能治療的子宮內(nèi)膜癌和癌前病變（子宮內(nèi)膜不典型增生）患者。其他特殊的子宮內(nèi)膜或?qū)m體病變，例如經(jīng)規(guī)范治療無(wú)法完全緩解的子宮內(nèi)膜增生，子宮內(nèi)膜不典型息肉狀腺肌瘤、低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤等，有強(qiáng)烈保留生育功能意愿者，也適用于子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT的目的和職責(zé)（三）MDT團(tuán)隊(duì)建立和職責(zé)子宮內(nèi)膜癌保留生育功能診治涵蓋婦科惡性腫瘤、生殖內(nèi)分泌、影像、病理、產(chǎn)科、遺傳、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、乳腺、心理等學(xué)科。應(yīng)建立涵蓋上述學(xué)科在內(nèi)的穩(wěn)定的MDT團(tuán)隊(duì)。MDT團(tuán)隊(duì)要求如下：①各學(xué)科應(yīng)由固定的在本學(xué)科具有較深造詣的1~2名專家參與MDT；②MDT團(tuán)隊(duì)從本學(xué)科角度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)意見(jiàn)，經(jīng)集體討論后給出個(gè)體化診療意見(jiàn)；③MDT各學(xué)科應(yīng)以提升保留生育功能的安全性和有效性為宗旨，通過(guò)學(xué)科間充分溝通討論，不斷調(diào)整優(yōu)化本學(xué)科評(píng)估診療方案，整體推進(jìn)子宮內(nèi)膜病變保育療效。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT的目的和職責(zé)（四）MDT介入時(shí)機(jī)MDT貫穿子宮內(nèi)膜病變保留生育功能全過(guò)程。全面評(píng)估患者是否適合保留生育功能治療、個(gè)體化治療方案的制定、疑難病例治療方案的制定、判斷是否完全緩解、完全緩解后預(yù)防復(fù)發(fā)措施的制定及輔助生殖方案的制定是MDT管理的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（圖1）。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點(diǎn)（一）婦科腫瘤科婦科腫瘤科承擔(dān)子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的全程診療管理，評(píng)估和篩選需要接受MDT的患者，并負(fù)責(zé)組織MDT會(huì)診、綜合MDT意見(jiàn)制定診療方案和具體實(shí)施。具體職責(zé)如下。1.患者全程管理和溝通：婦科腫瘤科實(shí)施首診負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)安排協(xié)調(diào)所有評(píng)估診療，并保持與患者的全程溝通交流。2.接診和全面評(píng)估：對(duì)初診患者應(yīng)全面評(píng)估，包括詳細(xì)詢問(wèn)病史（家族史、內(nèi)科病史等）、一般情況評(píng)估、生化指標(biāo)、影像學(xué)等檢查及宮腔鏡評(píng)估等。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點(diǎn)3.簽署知情同意書(shū)：對(duì)有強(qiáng)烈保留生育功能意愿的子宮內(nèi)膜病變患者應(yīng)充分告知保留生育功能治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和獲益，在患者和家屬充分知情同意后，簽署知情同意書(shū)并作為檔案留存。4.組織MDT和實(shí)施個(gè)體化診療：為初診、完全緩解、疑難病例組織MDT會(huì)診，負(fù)責(zé)準(zhǔn)備MDT病史、綜合MDT意見(jiàn)形成診療方案并具體實(shí)施。5.療效評(píng)估：安排子宮內(nèi)膜活檢評(píng)估療效。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點(diǎn)6.制定預(yù)防復(fù)發(fā)方案和輔助生殖：對(duì)完全緩解患者，根據(jù)MDT意見(jiàn)制定個(gè)體化預(yù)防復(fù)發(fā)方案，或轉(zhuǎn)給MDT輔助生殖專家進(jìn)行輔助生殖治療，同時(shí)負(fù)責(zé)患者輔助生殖期間的全程跟蹤。7.妊娠期和產(chǎn)后管理：協(xié)助產(chǎn)科專家進(jìn)行妊娠、分娩的全程管理，商討決定分娩后子宮去留問(wèn)題。8.隨訪：為所有完全緩解、完成生育后進(jìn)入預(yù)防階段的患者制定預(yù)防復(fù)發(fā)和隨訪方案，并進(jìn)行跟蹤隨訪。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點(diǎn)（二）病理科病理評(píng)估貫穿子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療前診斷、治療過(guò)程中療效評(píng)估和指導(dǎo)治療方案選擇、完全緩解后隨訪全過(guò)程。1.精確診斷：由于子宮內(nèi)膜病變病理診斷的一致性較低，建議不同時(shí)間的所有子宮內(nèi)膜病變病理切片由同一資深病理專家再次仔細(xì)評(píng)估［1-2］。2.首次評(píng)估：子宮內(nèi)膜病變首次評(píng)估時(shí)進(jìn)行定性診斷（不典型增生或子宮內(nèi)膜樣癌、亞型、分級(jí)），綜合患者病史、用藥情況及病理評(píng)估結(jié)果，判斷患者是否適合保留生育功能治療，協(xié)助個(gè)體化保育方案制定。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點(diǎn)3.定性、定量結(jié)合評(píng)估：保留生育功能治療過(guò)程中對(duì)宮腔鏡定點(diǎn)活檢標(biāo)本分別進(jìn)行定性和定量（病灶彌漫或局限，位于子宮內(nèi)膜表面或基底層）評(píng)估，對(duì)需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的部位（如可疑肌層浸潤(rùn)，可疑病灶）提出診療建議（如局部電切，或重點(diǎn)活檢），并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療效果，指導(dǎo)個(gè)體化診療方案的制定。4.個(gè)體化評(píng)估：在治療開(kāi)始后，每一次送檢標(biāo)本均需要參考當(dāng)前保留生育功能治療方案、宮腔鏡活檢/切除部位及前一次病理診斷后方能給出病理診斷和建議。不同治療方案可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜在鏡下形成不同的反應(yīng)特征；活檢/切除部位對(duì)是否為持續(xù)性病變或新發(fā)病變具有提示作用；前次病理診斷對(duì)本次的病變緩解程度具有參考價(jià)值。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點(diǎn)5.分子檢測(cè)：所有擬行保留生育功能治療的子宮內(nèi)膜病變?cè)趩?dòng)保留生育功能治療前，需常規(guī)進(jìn)行雌激素受體（estrogenreceptor，ER）、孕激素受體（progesteronereceptor，PR）、磷酸酯酶與張力蛋白同源物（phosphataseandtensinhomolog，PTEN）、P53、Ki67、錯(cuò)配修復(fù)（mismatchrepair，MMR）蛋白（MLH1、PMS2、MSH2及MSH6）的免疫組織化學(xué)檢測(cè)。治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)估ER、PR及Ki67的表達(dá)變化。子宮內(nèi)膜癌保留生育病例可考慮行分子分型檢測(cè)，但其價(jià)值尚待進(jìn)一步研究。p53突變類(lèi)型由于惡性程度高，對(duì)激素不敏感，不建議保留生育功能治療。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點(diǎn)（三）影像科增強(qiáng)MRI、增強(qiáng)CT和超聲檢查是子宮內(nèi)膜癌保留生育診療的重要影像評(píng)估手段。其中上腹部增強(qiáng)CT用于評(píng)估上腹部腹膜后淋巴結(jié)及其他臟器累及情況。盆腔增強(qiáng)MRI主要用于啟動(dòng)治療前評(píng)估和定位可疑子宮內(nèi)膜和子宮外病灶指導(dǎo)宮腔鏡和/或腹腔鏡定位活檢或病灶切除。超聲檢查因其便捷和靈活性，更多用于診療過(guò)程中和完全緩解后隨訪。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點(diǎn)子宮內(nèi)膜病變?cè)u(píng)估首選盆腔增強(qiáng)MRI，應(yīng)以宮腔線為基準(zhǔn)確定掃描矢狀位、橫斷位及冠狀位。應(yīng)詳細(xì)評(píng)估和報(bào)告病灶具體位置和大小（如宮腔上段近宮底、宮腔下段、宮角區(qū)）；對(duì)影像學(xué)可疑肌層浸潤(rùn)區(qū)應(yīng)重點(diǎn)描述以指導(dǎo)宮腔鏡定位活檢，應(yīng)注意鑒別機(jī)械性損傷或子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)導(dǎo)致的結(jié)合帶缺失或模糊。注意評(píng)估有無(wú)宮頸間質(zhì)累及、子宮外累及、盆腔淋巴結(jié)有無(wú)腫大或可疑轉(zhuǎn)移（主要基于淋巴結(jié)短軸直徑：盆腔淋巴結(jié)>8mm，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)>10mm）。九宮格宮腔定位圖可用于可疑病灶定位標(biāo)記（圖2）。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點(diǎn)（四）輔助生殖科子宮內(nèi)膜癌保留生育功能患者多存在內(nèi)膜損傷、排卵功能障礙、合并肥胖癥等影響妊娠的不良因素，完全緩解后自然妊娠率低，需在積極輔助生殖治療的同時(shí)保護(hù)內(nèi)膜預(yù)防復(fù)發(fā)，改善妊娠結(jié)局。1.生育力評(píng)估：在內(nèi)膜癌保留生育功能啟動(dòng)前和啟動(dòng)輔助生殖治療前均應(yīng)進(jìn)行生育力評(píng)估。對(duì)影響生育的疾病，如肥胖、多囊卵巢綜合征、甲狀腺疾病、高泌乳素血癥、高血壓等，應(yīng)在保留生育功能治療的同時(shí)進(jìn)行積極處理。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點(diǎn)2.輔助生殖治療策略（1）卵巢儲(chǔ)備功能好，雙側(cè)輸卵管通暢，男方精液檢查正常者：如有自發(fā)性排卵，建議自然周期卵泡監(jiān)測(cè)；如稀發(fā)排卵，建議促排卵治療，卵泡監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)同房3~6個(gè)周期，如果未孕改行IVF-ET治療。（2）卵巢儲(chǔ)備功能不佳，和/或輸卵管不通暢，和/或男方少弱精子癥的患者：建議直接行IVF-ET治療。（3）合并染色體異常、遺傳性疾病或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等的患者：建議完善相關(guān)輔助檢查，遺傳咨詢，可考慮行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點(diǎn)（4）促排卵藥物的選擇：建議來(lái)曲唑作為一線促排卵藥物。理想的促排卵方案應(yīng)盡可能防止內(nèi)源性雌激素水平升高導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜病變復(fù)發(fā)或進(jìn)展。推薦卵泡期高孕激素狀態(tài)下促排卵（progestin-primedovarianstimulation，PPOS）方案［3-4］。對(duì)子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議放置曼月樂(lè)環(huán)同時(shí)行IVF促排卵治療。（5）IVF-ET策略：卵巢儲(chǔ)備功能正?；颊呦刃写倥怕?全胚冷凍+冷凍胚胎復(fù)蘇移植；卵巢低反應(yīng)患者行自然周期/微刺激促排卵+黃體期兩次取卵。建議胚胎移植前宮腔鏡評(píng)估子宮內(nèi)膜情況是否適合移植，同時(shí)評(píng)估子宮內(nèi)膜病理狀態(tài)。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點(diǎn)（五）內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和心理學(xué)科子宮內(nèi)膜癌患者多合并胰島素抵抗、糖尿病、超重或肥胖癥。肥胖和胰島素抵抗是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌保留生育功能療效不佳的獨(dú)立不良影響因素，也影響患者妊娠結(jié)局［5］。因此，在子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療同時(shí)應(yīng)積極治療胰島素抵抗和糖尿病，并進(jìn)行積極的體質(zhì)量管理。應(yīng)綜合內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、心理科，以及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、普外科等對(duì)患者進(jìn)行全面內(nèi)科合并癥和體質(zhì)量管理。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點(diǎn)（六）遺傳科遺傳性子宮內(nèi)膜癌突變占全部子宮內(nèi)膜癌的3%~5%，發(fā)病年齡較散發(fā)病例低10歲，且多為常染色體顯性遺傳，有50%的可能遺傳給子代。因此，對(duì)于年輕有保留生育功能需求的子宮內(nèi)膜癌患者，均應(yīng)進(jìn)行遺傳性腫瘤篩查，對(duì)可疑病例還需進(jìn)行胚系檢測(cè)。對(duì)明確診斷的遺傳性子宮內(nèi)膜癌患者，應(yīng)予以全面的遺傳咨詢，告知其同時(shí)罹患其他系統(tǒng)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)篩查方案、對(duì)有血緣關(guān)系的家族其他成員的影響，對(duì)子代的遺傳風(fēng)險(xiǎn)等。對(duì)單基因突變遺傳性腫瘤，胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)有助于阻斷致病突變遺傳給子代。對(duì)明確多基因突變的遺傳性腫瘤，目前尚無(wú)有效的輔助生殖技術(shù)確保不遺傳給子代，應(yīng)充分告知患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)［6］。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點(diǎn)（七）產(chǎn)科子宮內(nèi)膜癌保留生育功能完全緩解后妊娠存在諸多可能導(dǎo)致產(chǎn)科不良結(jié)局的高危因素，如肥胖癥、高血壓、糖尿病、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、宮頸松弛等，危及母兒生命安全，也給產(chǎn)科監(jiān)護(hù)和處理帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。在明確宮內(nèi)妊娠后即應(yīng)對(duì)孕婦實(shí)施產(chǎn)科評(píng)估和密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理合并癥和并發(fā)癥。肥胖癥、糖尿病、高血壓等由MDT團(tuán)隊(duì)中內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估處理。應(yīng)詳細(xì)評(píng)估母體及子宮情況。尤其關(guān)注糖尿病和高血壓等代謝性疾病的病史、輔助生殖技術(shù)［包括IVF/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmicsperminjection，ICSI）/胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)］、宮腔鏡操作次數(shù)及宮腔鏡術(shù)中所見(jiàn)等。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸機(jī)能不全，及時(shí)實(shí)施宮頸環(huán)扎。積極治療妊娠期糖尿病，預(yù)防和治療子癇。尤其應(yīng)通過(guò)影像學(xué)評(píng)估是否存在胎盤(pán)前置、粘連、植入、穿透性胎盤(pán)植入等。孕28周前發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)低置狀態(tài)，孕32周左右建議陰道超聲評(píng)估是否有臍帶血管前置。終止妊娠時(shí)間和方式根據(jù)孕婦合并癥、并發(fā)癥及胎兒情況綜合判斷決定。子宮內(nèi)膜癌病史不是提早終止妊娠或選擇剖宮產(chǎn)的指征。但應(yīng)在產(chǎn)前綜合評(píng)估產(chǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)并制定預(yù)案，積極預(yù)防和處理產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血。子宮內(nèi)膜癌完全緩解后妊娠患者是否在剖宮產(chǎn)同時(shí)切除子宮需由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估，并充分與患者溝通后決定。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點(diǎn)（八）乳腺科子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療期間及完全緩解后預(yù)防均涉及孕激素治療。長(zhǎng)期孕激素使用可能導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此需注意乳腺的評(píng)估和保護(hù)。乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breastimagingreportinganddatasystem，BI-RADS）提示為4類(lèi)、5類(lèi)以及伴有高危因素的3類(lèi)患者需行組織病理活檢。有乳腺癌病史的子宮內(nèi)膜癌患者，如經(jīng)MDT評(píng)估可實(shí)施保留生育功能治療，可使用促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（gonadotropin-releasinghormoneanalogue，GnRHa）聯(lián)合芳香化酶抑制劑（如來(lái)曲唑）的抗雌激素方案。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案所有有保留生育功能意愿的年輕子宮內(nèi)膜癌患者在啟動(dòng)治療前均需進(jìn)行全面的評(píng)估，僅經(jīng)嚴(yán)格選擇符合保留生育功能適應(yīng)證的患者，在充分知情同意后，才能啟動(dòng)保留生育功能治療。（一）保留生育功能治療前全面評(píng)估在啟動(dòng)治療前應(yīng)進(jìn)行包括病理、臨床、影像、遺傳、生育力和宮腔鏡等在內(nèi)的全面評(píng)估。1.病理評(píng)估：病理評(píng)估是決定可否進(jìn)行保留生育功能治療最重要的標(biāo)準(zhǔn)。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案對(duì)于僅經(jīng)子宮內(nèi)膜吸取活檢或診刮確診的病例，由于存在遺漏更嚴(yán)重病變的可能性，需行全面宮腔鏡評(píng)估和子宮內(nèi)膜病理檢查。在接受孕激素治療前免疫組織化學(xué)評(píng)估子宮內(nèi)膜病灶ER、PR為陰性表達(dá)者，應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)評(píng)估，排除中腎樣腺癌等預(yù)后不良的特殊病理類(lèi)型，慎重決定是否適合保留生育功能治療。分子分型為p53突變的子宮內(nèi)膜癌進(jìn)展和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，不建議保留生育功能治療［7］。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案2.臨床評(píng)估：臨床評(píng)估要有整體觀念，充分評(píng)估病例是否合并肥胖、糖尿病、高血壓等內(nèi)科合并癥；血栓及乳腺癌的高危因素；生殖系統(tǒng)以外惡性腫瘤或其他婦科惡性腫瘤；家族性腫瘤病史或多發(fā)癌傾向。還應(yīng)了解患者的肝腎功能、卵巢儲(chǔ)備功能、糖、脂代謝指標(biāo)，腫瘤標(biāo)志物如CA125、HE4等基線狀態(tài)。注意有無(wú)孕激素使用禁忌證，如：乳腺癌、中風(fēng)、心肌梗塞、肺栓塞、深靜脈血栓和吸煙等情況。另外，因子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療耗時(shí)長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)大，所以通過(guò)與患者及家屬充分溝通，使患者具有良好的依從性是保留生育功能治療的必要條件。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案3.影像和宮腔鏡評(píng)估：影像和宮腔鏡評(píng)估明確腫瘤累及范圍。對(duì)可疑子宮外累及者，如卵巢累及或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮腹腔鏡檢查并對(duì)可疑病灶行切除病理檢查，如排除腫瘤累及，仍可保留生育功能治療。4.生育力和遺傳評(píng)估：對(duì)生育力差的患者［如抗苗勒管激素（anti-Müllerianhormone，AMH）水平<0.5~1.1μg/L、子宮內(nèi)膜損傷嚴(yán)重、合并較嚴(yán)重的子宮腺肌病等］，估計(jì)即使經(jīng)積極輔助生殖治療生育概率也很低，不建議進(jìn)行保留生育功能治療。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案對(duì)胚系基因檢測(cè)明確為遺傳性子宮內(nèi)膜癌患者，應(yīng)充分告知對(duì)子代的影響，慎重考慮是否保留生育功能。需要指出的是，雖然原則上建議保留生育功能治療患者年齡最大不超過(guò)45歲，但由于年齡大于35歲的患者卵巢功能減退，目前即使子宮內(nèi)膜病變完全緩解后積極輔助生殖治療，生育概率也低。因此，在啟動(dòng)保留生育功能治療前應(yīng)讓患者充分知情。5.心理評(píng)估：年輕子宮內(nèi)膜癌患者由于罹患癌癥、未婚或未孕，多有較大的精神和心理壓力；合并肥胖癥、多囊卵巢綜合征等的患者也易合并抑郁狀態(tài)等精神心理障礙。因此建議其進(jìn)行心理評(píng)估，并通過(guò)病友聯(lián)合會(huì)、家庭、醫(yī)療、社會(huì)等資源等給予充分的心理支持和幫助。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案（二）保留生育功能治療的適應(yīng)證僅同時(shí)滿足以下條件的早期子宮內(nèi)膜癌患者才適合保留生育功能治療：病理診斷為子宮內(nèi)膜樣癌G1，并經(jīng)病理學(xué)專家確認(rèn)；病灶局限于子宮內(nèi)膜層，影像學(xué)評(píng)估無(wú)肌層浸潤(rùn)、附件累及或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；原則上年齡小于40歲，最大不超過(guò)45歲；無(wú)藥物治療禁忌證；有強(qiáng)烈保留生育意愿并簽署知情同意書(shū)；有良好依從性，能按醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估和隨訪。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案（三）未納入適應(yīng)證的特殊情況1.子宮內(nèi)膜癌淺表肌層浸潤(rùn)：子宮內(nèi)膜癌淺表肌層浸潤(rùn)者保育風(fēng)險(xiǎn)較高，原因有①發(fā)生宮外轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高［8-9］；②盡管宮腔鏡可切除病灶，但無(wú)法確認(rèn)肌層浸潤(rùn)病灶已完全切除，殘留的肌層浸潤(rùn)病灶對(duì)孕激素治療反應(yīng)差，甚至可能出現(xiàn)疾病進(jìn)展；③有研究顯示，對(duì)子宮內(nèi)膜樣癌G1的患者，MRI提示淺肌層浸潤(rùn)但除外宮外轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)累及的患者，保留生育功能治療完全緩解率為73%，但復(fù)發(fā)率高達(dá)47%［9］。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案專家組認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌淺表肌層浸潤(rùn)在充分評(píng)估無(wú)子宮外累及情況下，應(yīng)充分告知患者復(fù)發(fā)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，在患者確切知曉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)烈要求、簽署知情同意書(shū)后，才可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行保留生育功能治療，并密切監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展復(fù)發(fā)情況。2.子宮內(nèi)膜樣癌G2：綜合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，子宮內(nèi)膜樣癌G2IA期病例接受保留生育功能治療，完全緩解率為60%左右，妊娠率為40%左右，復(fù)發(fā)率為30%左右，子宮切除率約35%，提示G2可能不是保留生育的絕對(duì)禁忌證［10-16］。專家組認(rèn)為局限于內(nèi)膜層的子宮內(nèi)膜樣癌G2病例，也可在患者充分知情后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下給予保留生育功能治療，并密切監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展復(fù)發(fā)情況。3.合并早期低級(jí)別卵巢內(nèi)膜樣癌：有子宮內(nèi)膜癌合并早期卵巢癌保留生育功能治療后成功妊娠分娩個(gè)案［17］。因此，專家組認(rèn)為經(jīng)評(píng)估為雙原發(fā)的早期子宮內(nèi)膜樣癌和卵巢癌，經(jīng)嚴(yán)格評(píng)估后也可嘗試保留生育功能治療。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案（四）知情同意應(yīng)詳細(xì)告知保留生育功能治療并非標(biāo)準(zhǔn)治療方案，充分告知可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，包括治療失敗、治療期間病情進(jìn)展、需要反復(fù)行宮腔鏡檢查并進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢評(píng)估、藥物治療有相應(yīng)的不良反應(yīng)、完全緩解后復(fù)發(fā)、妊娠率及活產(chǎn)率較低等可能，并簽署知情同意書(shū)。（五）治療方案對(duì)于符合保育指征的病例，應(yīng)立即啟動(dòng)保留生育功能治療。需注意子宮內(nèi)膜癌患者通常合并肥胖、糖尿病、脂肪肝等合并癥，應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇不良反應(yīng)最低，療效可能最好的治療方案。在行保留生育功能治療的同時(shí)，應(yīng)同步進(jìn)行合并癥的治療。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案1.一般治療：盡量去除可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變的內(nèi)源性或外源性雌激素，如停用口服雌激素類(lèi)藥物，切除分泌雌激素的卵巢腫瘤等。肥胖病例應(yīng)在專業(yè)指導(dǎo)下積極減重。積極治療各種內(nèi)科合并癥如高血壓、糖尿病、脂肪肝等。有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的病例可予阿司匹林或其他抗凝藥物，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。對(duì)患者進(jìn)行健康教育，倡導(dǎo)健康的生活方式，要求戒煙等，并給予有效的社會(huì)心理支持。2.藥物治療（1）孕激素：高效孕激素為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。醋酸甲地孕酮（megestrolacetate，MA）和醋酸甲羥孕酮（medroxyprogesteroneacetate，MPA）是最常用的高效孕激素［18］。近年來(lái)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrelintrauterinesystem，LNG-IUS）局部用藥也逐漸被推薦使用［19］。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案①M(fèi)A及MPA：MA初始劑量為160~320mg/d；MPA初始劑量為400~600mg/d，均為連續(xù)口服，治療完全緩解率為70%~80%，達(dá)到完全緩解的中位時(shí)間為6~9個(gè)月，可根據(jù)治療效果延長(zhǎng)用藥時(shí)間，一般不超過(guò)1年［20-21］。不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：長(zhǎng)期服用可造成水腫，肝功能受損，部分病例有頭痛、惡心、陰道點(diǎn)滴流血、乳腺脹痛、夜尿增多等癥狀，一般無(wú)需處理。需注意大劑量孕激素可能導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案②LNG-IUS：美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南將LNG-IUS納入子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療方案。文獻(xiàn)報(bào)道單用LNG-IUS治療子宮內(nèi)膜癌的完全緩解率為50%左右［19，22-24］。建議聯(lián)合全身系統(tǒng)治療為宜［13］。LNG-IUS的優(yōu)勢(shì)在于局部釋放高效孕激素，全身不良反應(yīng)發(fā)生率較低［25］，肥胖癥、血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮使用。不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：對(duì)于宮腔較大的病例（包括合并影響宮腔的子宮肌瘤等情況）應(yīng)謹(jǐn)慎選擇LNG-IUS，因可能出現(xiàn)環(huán)脫落或下移導(dǎo)致治療失敗甚至進(jìn)展。通過(guò)各種方式將LNG-IUS固定于宮腔內(nèi)，或同時(shí)使用GnRHa縮小子宮體積可能有助于避免LNG-IUS脫落。有乳腺癌病史但已治愈的患者，長(zhǎng)期放置LNG-IUS其乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)略有升高趨勢(shì)，雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［26］，但應(yīng)充分告知可能的風(fēng)險(xiǎn)。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案（2）其他治療方案：除孕激素為標(biāo)準(zhǔn)治療方案外，其他方案均為小樣本病例報(bào)道，建議僅用于孕激素耐藥/無(wú)效或不適合采用孕激素治療的患者。①GnRHa：通過(guò)中樞性抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，降低內(nèi)源性雌激素水平達(dá)到治療目的。一般每4周用藥1次，共6次。血栓或乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)病例也可使用。有報(bào)道采用GnRHa聯(lián)合LNG-IUS治療，子宮內(nèi)膜樣癌的完全緩解率為57%［27］。不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)較少，多為潮熱、出汗、骨質(zhì)疏松等低雌激素表現(xiàn)［27］。連續(xù)使用GnRHa半年以上可能導(dǎo)致不可逆的骨質(zhì)丟失。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案②芳香化酶抑制劑：如來(lái)曲唑、阿那曲唑，通過(guò)抑制芳香化酶活性降低卵巢及外周組織（如脂肪）雌激素的生成。用法：一般聯(lián)合GnRHa一起使用。在使用GnRHa同時(shí)，來(lái)曲唑2.5mg口服，qd［28］。不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：在保留卵巢的絕經(jīng)前婦女，如單獨(dú)使用芳香化酶抑制劑，由于負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，會(huì)使卵巢雌激素分泌水平大幅升高。因此，對(duì)于保留生育功能的年輕子宮內(nèi)膜癌患者，不建議單獨(dú)使用芳香化酶抑制劑［28］。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案③炔雌醇環(huán)丙孕酮：有報(bào)道采用炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合二甲雙胍治療合并多囊卵巢綜合征的早期子宮內(nèi)膜癌［29］。但應(yīng)注意該藥物中含有炔雌醇成分，可能具有促腫瘤增殖作用，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對(duì)難治性子宮內(nèi)膜癌患者（常規(guī)保留生育功能治療≥7個(gè)月仍為疾病穩(wěn)定或≥10個(gè)月仍未達(dá)到完全緩解者）的回顧性研究顯示，換用炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合二甲雙胍治療后28周累計(jì)完全緩解率為83.2%（22/26）［30］。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案（3）宮腔鏡評(píng)估和治療：所有藥物治療同時(shí)均可聯(lián)合宮腔鏡評(píng)估治療。宮腔鏡聯(lián)合藥物治療對(duì)子宮內(nèi)膜癌保留生育功能完全緩解率可達(dá)97%，妊娠率為45%［31］。在啟動(dòng)治療前的初次宮腔鏡評(píng)估后，治療期間一般每3個(gè)月進(jìn)行一次宮腔鏡評(píng)估。由于子宮內(nèi)膜病灶存在多灶性的特點(diǎn)，宮腔鏡具有直視下全面評(píng)估、精準(zhǔn)去除子宮內(nèi)膜病灶和避免損傷正常子宮內(nèi)膜的優(yōu)勢(shì)，與藥物治療結(jié)合，可有效提升子宮內(nèi)膜癌保育療效［31］。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案①宮腔鏡全面評(píng)估：有利于充分評(píng)估子宮內(nèi)膜病變部位、范圍和性質(zhì)，尤其是兩側(cè)宮角及宮腔下段近宮頸管部位。應(yīng)觀察子宮內(nèi)膜增生范圍，有無(wú)糟脆樣外觀，子宮內(nèi)膜血管增生狀況，腺體開(kāi)口的密集度和開(kāi)口異型性等。并詳細(xì)記錄可疑病灶部位、大小、性質(zhì)、病灶基底部范圍。也應(yīng)評(píng)估和記錄背景子宮內(nèi)膜厚度、顏色、質(zhì)地。②宮腔鏡下病灶去除：在全面評(píng)估子宮內(nèi)膜情況后，應(yīng)去除可疑病灶，同時(shí)盡量保護(hù)正常子宮內(nèi)膜，尤其是子宮內(nèi)膜基底層。其目的在于減小腫瘤負(fù)荷，提升藥物保守治療效果，同時(shí)避免子宮內(nèi)膜過(guò)度損傷、瘢痕化或?qū)m腔粘連，提升后續(xù)妊娠成功率。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案通常采用冷刀或剪刀逐個(gè)去除病灶，應(yīng)對(duì)不同部位病灶分別送檢，有利于明確最嚴(yán)重或需要密切關(guān)注的病灶部位（如可疑肌層浸潤(rùn)，可疑疾病進(jìn)展等），指導(dǎo)下次評(píng)估時(shí)重點(diǎn)關(guān)注。在充分去除可疑病灶后，對(duì)背景子宮內(nèi)膜可采取輕輕搔刮或隨機(jī)活檢方式進(jìn)行病理評(píng)估。由于能量器械大范圍使用可能對(duì)子宮內(nèi)膜造成不可逆的破壞，建議僅將電切設(shè)備謹(jǐn)慎使用于必須通過(guò)電切才能去除的局限性病灶。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案③子宮內(nèi)膜癌可疑肌層浸潤(rùn)評(píng)估：對(duì)影像學(xué)檢查可疑肌層浸潤(rùn)病灶，應(yīng)根據(jù)盆腔增強(qiáng)MRI準(zhǔn)確定位可疑病灶的位置、范圍和可能浸潤(rùn)深度。在宮腔鏡下對(duì)可疑病灶進(jìn)行一步電切，將可疑子宮內(nèi)膜病灶、其下方基底層及肌層一并切除，有利于病理準(zhǔn)確判斷有無(wú)肌層浸潤(rùn)。需要注意的是，宮腔鏡下一步電切法僅用于診斷是否存在肌層浸潤(rùn)，可能不能完全切除浸潤(rùn)病灶。同時(shí)，如病理并未見(jiàn)肌層浸潤(rùn)證據(jù)，有未切到肌層浸潤(rùn)病灶的可能，不能完全排除肌層浸潤(rùn)。因此，對(duì)這部分影像可疑肌層浸潤(rùn)但病理未見(jiàn)肌層浸潤(rùn)證據(jù)而繼續(xù)接受保留生育功能治療的患者，仍應(yīng)嚴(yán)密隨訪，給予更多關(guān)注。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案④宮腔鏡使用的安全性問(wèn)題：宮腔鏡膨?qū)m壓力可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌腹腔內(nèi)播散，但研究顯示與診斷性刮宮相比，宮腔鏡不增加子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［32］。盡管如此，宮腔鏡診治時(shí)應(yīng)盡量降低膨?qū)m壓力，維持最低有效膨?qū)m壓，或保持膨?qū)m壓力在13~15kPa以下。對(duì)于已明確診斷為高級(jí)別癌病例避免使用宮腔鏡。（4）治療方案的選擇：應(yīng)根據(jù)病例具體情況選擇最適宜的個(gè)體化治療方案。大劑量口服孕激素聯(lián)合宮腔鏡下病灶去除是推