無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療老年慢性阻塞性肺疾病并肺性腦病的臨床觀察

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療老年慢性阻塞性肺疾病并肺性腦病的臨床觀察【摘要】目的觀察無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療老年慢性阻塞性肺部疾病(COPD)合并肺性腦病患者的臨床療效。方法回顧在我科住院的106例合并肺性腦病的老年COPD患者，分析應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療后1h、12h、24h、72h血?dú)庵笜?biāo)及意識(shí)的變化。結(jié)果無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療后1h、12h、24h、72h血?dú)庵笜?biāo)及意識(shí)較入院時(shí)均有明顯改善。結(jié)論無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療老年COPD合并肺性腦病患者安全有效，值得推廣?！娟P(guān)鍵詞】無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī);慢性阻塞性肺疾病;肺性腦病Clinicalobservationofnon-invasiveventilatorinthetreatmentofelderlypatientswithchronicobstructivepulmonarydiseasecomplicatedwithpulmonaryencephalopathy[Abstract]Objective:Toobservetheclinicalcurativeeffectofnon-invasiveventilatorinthetreatmentofelderlypatientswithchronicobstructivepulmonarydisease(COPD)complicatedwithpulmonaryencephalopathy.Methods:Aretrospectivestudyof106elderlypatientswithCOPDwhowerehospitalizedinourdepartmentwasanalyzedforchangesinbloodgasindexandconsciousnessat1h,12h,24hand72hafternoninvasiveventilatortreatment.Results:Thebloodgasindexandconsciousnessat1h,12h,24hand72hafternon-invasiveventilatortreatmentweresignificantlyimprovedcomparedwithadmission.Conclusion:Non-invasiveventilatorissafeandeffectiveinthetreatmentofelderlypatientswithCOPDcomplicatedwithpulmonaryencephalopathy.Itisworthofpromotion.[Keywords]Non-invasiveventilator;Chronicobstructivepulmonarydisease;Pulmonaryencephalopathy無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通過(guò)鼻罩、口鼻面罩、全面罩等無(wú)創(chuàng)連接方式給予患者一定的正壓通氣支持，是目前COPD合并呼吸衰竭患者首選和一線的治療方式[1]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)用于COPD急性加重的成功率可達(dá)80%-85%，對(duì)輕、中度呼吸衰竭患者研究依據(jù)最為充分，療效最為確切[2]。但無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不利于患者咳痰且要求必須患者清醒，因此對(duì)于呼吸心跳停止和意識(shí)障礙的是禁忌癥。但指南也指出[3]，如果意識(shí)障礙是CO2潴留引起，也可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下短時(shí)間嘗試無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。我們基層醫(yī)院大部分是農(nóng)村患者，許多患者及其家屬因恐懼、經(jīng)濟(jì)條件差等原因拒絕氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，因此我科收治的老年COPD并肺性腦病患者絕大部分均首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。我們回顧分析了應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的老年COPD并肺性腦病患者共106例，觀察其臨床治療效果。1資料與方法1.1一般資料2012年12月-2018年12月在我科住院的病歷資料完整的年齡≧65歲COPD并肺性腦病患者106例，均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。PaCO2>90mmHg，有肺性腦病表現(xiàn)，如煩躁、言語(yǔ)不清、嗜睡、昏睡、昏迷等神經(jīng)、精神癥狀。其中男68例，女38例；年齡65～86歲，平均(75.22±9.38)歲；因經(jīng)濟(jì)條件差等原因患者或其家屬拒絕氣管插管，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管病、代謝、中毒等所致神經(jīng)精神癥狀；呼吸心跳停止；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；面部外傷、畸形，面罩無(wú)法固定；嚴(yán)重嘔吐、腹脹等；大咯血或氣道內(nèi)大量分泌物；近期曾行面部、胃或食管、上氣道手術(shù)；未經(jīng)引流的氣胸；不能耐受的患者。1.2方法106例患者入院后常規(guī)進(jìn)行積極抗炎、解痙、平喘、祛痰等綜合治療，患者家屬簽署知情同意書(shū)后立即給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，所有患者床邊行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，均有醫(yī)護(hù)人員在床邊密切觀察半小時(shí)，若出現(xiàn)病情加重、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或血氧飽和度進(jìn)行性下降、昏迷加重均視為治療失敗，及時(shí)給予氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。所有患者均使用美國(guó)偉康生產(chǎn)的Trilogy100無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，患者取臥位，通氣模式為S/T，吸氣壓(IPAP)為18～23cmH2O，呼氣壓(EPAP)為3～5cmH2O，備用頻率為16次/分，吸氧流量為5~7L/分，應(yīng)用配套的口鼻面罩，漏氣量<30L/分。1.3觀察指標(biāo)觀察患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療前、治療后1h、12h、24h、72h的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化和意識(shí)的變化。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1106例患者中有8例治療失敗，其中5例轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣，3例患者家屬拒絕氣管插管，放棄治療；其余98例患者均應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療成功，直至出院，搶救成功率92%。其中有15例出現(xiàn)腹脹，但降低吸氣壓后癥狀減輕未影響無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。2.2無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療1小時(shí)后，患者PaCO2即明顯下降，PaO2升高，pH升高，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，嗜睡昏迷患者出現(xiàn)煩躁睜眼。治療12小時(shí)、24小時(shí)以后PaCO2下降、PaO2升高和pH改善更加明顯(P<0.01)，患者意識(shí)明顯好轉(zhuǎn)，能簡(jiǎn)單交流。治療72小時(shí)后pH值基本恢復(fù)正常，患者意識(shí)清楚，能飲水進(jìn)食。（見(jiàn)表1）表1無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較時(shí)間npHPaCO2PaO2(mmHg)(mmHg)治療前987.11±0.12112.15±9.7844.12±8.421小時(shí)987.14±0.08*97.10±8.37*50.06±5.62*12小時(shí)987.19±0.16**82.85±5.14**62.04±5.56**24小時(shí)987.25±0.06**73.20±6.05**68.14±6.04**72小時(shí)987.33±0.11**68.21±5.35**70.10±6.03**注：與治療前比較*P<0.05，**P<0.013討論COPD是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，我國(guó)40歲及以上人群中COPD患病率為9.9%。預(yù)計(jì)2020年將占全球死亡原因的第3位[5]。老年COPD患者由于長(zhǎng)期的缺氧、二氧化碳潴留及呼吸肌疲勞，容易合并肺性腦病，患者可以出現(xiàn)頭昏、頭沉、先煩躁后嗜睡，嚴(yán)重的甚至昏睡昏迷，可導(dǎo)致死亡。改善通氣，糾正缺氧及二氧化碳潴留是治療COPD合并肺性腦病的關(guān)鍵。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可以降低氣道阻力，減少呼吸肌做功，增加肺泡通氣量，改善氧合和促進(jìn)CO2的排出。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是目前COPD合并肺性腦病首選的治療方式。但是Squadrone等[6]發(fā)現(xiàn)對(duì)于pH值<7.25的COPD合并重度呼吸衰竭患者，使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有較高的失敗率約為52%-62%。我國(guó)《專(zhuān)家共識(shí)》[3]指出對(duì)于嚴(yán)重呼吸衰竭的COPD患者，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的成功率相對(duì)較低，不推薦常規(guī)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間（1~2小時(shí)）試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無(wú)改善及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。由于基層醫(yī)院的病人經(jīng)濟(jì)條件所限，而且患者多數(shù)為高齡，雖有嚴(yán)重呼吸衰竭、肺性腦病，但患者家屬多拒絕氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，因此我們?cè)谡鞯没颊呒覍僖庖?jiàn)并簽署知情同意書(shū)后先行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，并按專(zhuān)家共識(shí)要求密切觀察患者的反應(yīng)。我們回顧分析了6年來(lái)COPD并肺性腦病應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的患者共106例，結(jié)果顯示，經(jīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療1小時(shí)后患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)有改善，意識(shí)狀態(tài)開(kāi)始好轉(zhuǎn)，12小時(shí)、24小時(shí)后患者意識(shí)明顯好轉(zhuǎn)，血?dú)庵笜?biāo)有顯著改善，治療72小時(shí)后PH值基本正常，患者意識(shí)清楚，能正常進(jìn)食。其中僅有8例無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)未獲成功。搶救成功率92%。我們的應(yīng)用體會(huì)是：(1)雖然8例患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療失敗，但大多數(shù)患者成功避免了氣管插管。5例失敗后立即氣管插管轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣，也并沒(méi)有耽誤氣管插管的時(shí)機(jī)。（2）在基層醫(yī)院，對(duì)于農(nóng)村老年患者，應(yīng)首選無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。因?yàn)榛颊呒覍僭诿鎸?duì)氣管插管有創(chuàng)通氣帶來(lái)的相應(yīng)巨額花費(fèi)時(shí)，往往拒絕插管。如果不盡快給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，僅給予藥物及氧療，死亡率非常高。（3）醫(yī)生要熟練掌握無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)非常重要，上機(jī)后要注意觀察氧飽和度、心率，觀察患者眼球是否有轉(zhuǎn)動(dòng)、肢體是否有不自主活動(dòng)、心率是否有下降，出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的跡象，說(shuō)明給予的呼吸機(jī)參數(shù)合適，醫(yī)生才能離開(kāi)病人，否則會(huì)增加死亡率。（4）要注意調(diào)整面罩，盡管呼吸機(jī)有漏氣補(bǔ)償，但漏氣應(yīng)該盡量減少，治療效果會(huì)更好。（5）對(duì)于肺性腦病的患者吸氣壓不必從小到大逐漸調(diào)高，初始要給予比較高的吸氣壓，我們一般給予20~23cmH2O，患者意識(shí)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)好轉(zhuǎn)后再往下調(diào)，會(huì)明顯提高搶救成功率。（6）面對(duì)意識(shí)不清的患者，一定要詢(xún)問(wèn)家屬關(guān)于病人進(jìn)食情況，如果入院前有進(jìn)食，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)要注意患者有可能發(fā)生嘔吐誤吸。綜上所述，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療老年COPD合并肺性腦病療效是確切的，安全的，尤其在基層醫(yī)院值得推廣。參考文獻(xiàn)[1]GlobalinitiativeforChronicObstructiveLungDisease.GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.WWW..[2]陳平，李柳村，羅紅，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸支持策略與方式選擇[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2017,40(12)887-890[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組.無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(2):86~98[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8~17[5]LozanoR,NaghaviM,ForemanK,etal.Globalandregionalmortalityfrom235causesofdeathfor20agegroupsin1990and2010:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010[J]