中醫(yī)內科學-腰痛

2019/9/28中醫(yī)內科學

1第五節(jié)

腰

痛

主講XXX2019/9/28中醫(yī)內科學

2學習提綱

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3?1．什么叫腰痛?哪些原因可引起腰痛??2．試論腰痛的病因病機及證候特點??3．

腰痛與腰軟如何鑒別??4．腰痛與腎著如何鑒別??5．腰痛的診斷要點是什么?分幾種證型?各證型的辨證要點，治療原則及方藥是什么??6．腰痛總的治療原則是什么??7．除中藥內服治療外，還可用哪些方法治療腰痛??8．如何預防腰痛的發(fā)生?腰痛的善后調攝應注意哪些?2019/9/28中醫(yī)內科學

4概

念

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定義

?腰痛又稱“腰脊痛”，是指因外感、內傷或挫閃導致腰部氣血運行不暢，或失于濡養(yǎng)，引起腰脊或脊旁部位疼痛為主要癥狀的一種病證。

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源流

?腰痛一證在古代文獻中早有論述。

?《素問·脈要精微論》載：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，首先提出了腎與腰部疾病的密切關系。

?《素問·刺腰痛論》根據經絡循行，闡述了足三陰、足三陽以及奇經八脈為病所出現的腰痛病證，并介紹了相應的針灸治療。

?《金匱要略‘五臟風寒積聚病脈證并治》言：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之?！闭撌隽撕疂裱吹陌l(fā)病、癥狀與治法。

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7?《諸病源候論。腰背病諸候》認為，腰痛是由于…腎經虛，風冷乘之”，“勞損于腎，動傷經絡，又為風冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也。”在發(fā)病方面強調腎虛，風寒留著，勞役傷腎，墜墮傷腰及寢臥濕地等因素，并以突然發(fā)作者，稱卒腰痛，反復發(fā)作，經久不愈者稱久腰痛。

?《丹溪心法。腰痛》謂：“腰痛主濕熱，腎虛，瘀血，挫閃，有痰積”。

?《七松巖集．腰痛》指出：“然痛有虛實之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，凡言虛證，皆兩腎自病耳。所謂實者，非腎家自實，是兩腰經絡血脈之中，為風寒濕之所侵，閃肭挫氣之所得，腰內空腔之中為濕痰瘀血凝滯，不通而為痛，當依據脈證辨悉而分治之?！睂ρ闯Ｒ姷牟∫蚝吞搶嵶髁烁爬ā?/p>

?《張氏醫(yī)通》、《雜病源流犀燭》總結歷代醫(yī)家對腰痛的論述，歸納為風腰痛、寒腰痛、腎虛腰痛、氣滯腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛的辨治更為系統(tǒng)。

?對于腰痛治療，清代李用粹《證治匯補·腰痛》指出：“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經隧，久痛宜補真元，養(yǎng)血氣?！边@種分清標本先后緩急的治療原則，在臨床具有重要指導意義。

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范圍

?西醫(yī)學的腰肌纖維炎、強直性脊柱炎、腰椎骨質增生、腰椎間盤病變、腰肌勞損等腰部病變以及某些內臟疾病，凡以腰痛為主要癥狀者，可參考本節(jié)辨證論治。如因外科、婦科疾患引起的腰痛，應參照相關教材辨治，不屬本節(jié)討論范圍。

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9病因病機

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10?腰痛病因為內傷、外感與跌仆挫傷，基本病機為筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)。內傷多責之稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)；外感為風、寒、濕、熱諸邪痹阻經脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經脈不通而致腰痛。

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病因

?1.外邪侵襲

?多由居處潮濕，或勞作汗出當風，衣著單薄，或冒雨著涼，或暑夏貪涼，腰府失護，風、寒、濕、熱之邪乘虛侵入，阻滯經脈，氣血運行不暢而發(fā)腰痛。濕性黏滯，所以感受外邪多離不開濕邪為患。

?2．體虛年衰

?先天稟賦不足，加之勞役負重，或久病體虛，或年老體衰，或房事不節(jié)，以致腎之精氣虛虧，腰府失養(yǎng)。誠如《景岳全書·雜證謨·腰痛》言：‘‘腰痛之虛證十居八九，但察其既無表邪，又無濕熱，而或以年衰，或以勞苦，或以酒色斫喪，或七情憂郁所致者，則悉屬真陰虛證?！?/p>

?3．跌仆閃挫

?舉重抬舁，暴力扭轉，墜墮跌打，或體位不正，用力不當，摒氣閃挫，導致腰部經絡氣血運行不暢，氣血阻滯不通，瘀血留著而發(fā)生疼痛。

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病機

?腰為腎之府，由腎之精氣所溉，腎與膀胱相表里，足太陽經過之，此外，任、督、沖、帶諸脈，亦布其間，所以腰痛病變與腎臟及諸經脈相關。

?外感腰痛的主要發(fā)病機理是外邪痹阻經脈，氣血運行不暢。

?寒為陰邪，其性收斂凝閉，侵襲肌膚經絡，郁遏衛(wèi)陽，凝滯營陰，以致腰府氣血不通；

?濕邪侵襲，其性重著、黏滯，留著筋骨肌肉，閉阻氣血，可使腰府經氣不運；

?熱邪常與濕合，或濕蘊生熱而滯于腰府，造成經脈不暢而生腰痛。

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13?內傷腰痛多由腎精氣虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦。

?精氣虧虛則腎氣不充，偏于陰虛則腰府不得濡養(yǎng)，偏于陽虛則腰府不得溫煦，故發(fā)生腰痛。

?內傷不外乎腎虛，而風、寒、濕、熱諸邪，常因腎虛而乘客，內外二因，相互影響，痹阻經脈，發(fā)生腰痛。

?諸如《雜病源流犀燭．腰臍病源流》說：“腰痛，精氣虛而即客病也?！?/p>

?經脈以通為常，跌仆挫扭，影響腰部氣血運行，以致氣滯血瘀，壅滯經絡，凝澀血脈，不通而痛。誠如《景岳全書．雜證謨·腰痛》說：‘‘跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也”

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14診查要點

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診斷依據

?1．急性腰痛，病程較短，輕微活動即可引起一側或兩側腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛。

?2．慢性腰痛，病程較長，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當，勞累過度，天氣變化等因素而加重。

?3．本病常有居處潮濕陰冷、涉水冒雨、跌仆挫閃或勞損等相關病史。

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病證鑒別

?1．腰痛與背痛、尻痛、胯痛

?腰痛是指腰背及其兩側部位的疼痛

?背痛為背膂以上部位疼痛

?尻痛是尻骶部位的疼痛

?胯痛是指尻尾以下及兩側胯部的疼痛，疼痛的部位不同，應予區(qū)別。

?2．腰痛與腎痹

?腰痛是以腰部疼痛為主；

?腎痹是指腰背強直彎曲，不能屈伸，行動困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成。

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相關檢查

?腰痛是一種多病因疾病，進行血常規(guī)、抗溶血性鏈球菌“O”、紅細胞沉降率、類風濕因子等檢查，有助于風濕和類風濕等疾病的診斷；

?拍攝腰椎、骶髂關節(jié)X光或CT片有助于腰椎病變的診斷；

?部分內臟疾病也可引起腰痛，血、尿檢查和泌尿系統(tǒng)影像學檢查，有助于泌尿系統(tǒng)疾病的診斷；

?婦科檢查可排除婦科疾病引起的腰痛。

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18辨證論治

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辨證要點

?腰痛病因主要為外感、內傷與跌仆閃挫。

?外感者，多起病較急，腰痛明顯，常伴有外感癥狀；

?內傷者，多起病隱襲，腰部酸痛，病程纏綿，常伴有臟腑癥狀，多見于腎虛；

?跌仆閃挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血癥狀明顯，常有外傷史可鑒。

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治療原則

?腰痛治療當分標本虛實。

?感受外邪屬實，治宜祛邪通絡，根據寒濕、濕熱的不同，分別予以溫散或清利；

?外傷腰痛屬實，治宜活血祛瘀，通絡止痛為主；

?內傷致病多屬虛，治宜補腎固本為主，兼顧肝脾；

?虛實兼見者，宜辨主次輕重，標本兼顧。

?誠如《雜病源流犀燭》指出：“腎虛，其本也；風、寒、濕、熱、痰飲、氣滯、血瘀、閃挫，其標也?；驈臉?，或從本，貴無失其宜而已?！?/p>

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證治分類

?1．寒濕腰痛

?主證：腰部冷痛重著，轉側不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌質淡，苔白膩，脈沉而遲緩。

?證機概要：寒濕閉阻，滯礙氣血，經脈不利。

?治法：散寒行濕，溫經通絡。

?代表方：甘姜苓術湯加減。本方有溫中、散寒、化濕作用，適用于寒濕閉阻經脈而致腰脊疼痛之證。

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22?常用藥

?干姜、桂枝、甘草、牛膝溫經散寒，通絡止痛；茯苓、白術健脾滲濕；杜仲、桑寄生、續(xù)斷補腎壯腰。

?加減

?若寒邪偏勝，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、細辛；

?若濕邪偏勝，腰痛重著，苔厚膩，可加蒼術、薏苡仁；

?年高體弱或久病不愈，肝腎虛損，氣血虧虛，而兼見腰膝酸軟無力，脈沉弱等癥，宜獨活寄生湯加附子。

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23?2．濕熱腰痛

?主證：腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣癥狀加重，活動后或可減輕，身體困重，小便短赤。苔黃膩，脈濡數或弦數。

?證機概要：濕熱壅遏，經氣不暢，筋脈失舒。

?治法：清熱利濕，舒筋止痛。

?代表方：四妙丸加減。本方有清利濕熱，舒筋通絡，強壯腰脊作用，適用于濕熱壅遏，經脈不舒，腰脊疼痛。

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24?常用藥

?蒼術、黃柏、薏苡仁清利下焦?jié)駸幔荒竟?、絡石藤舒筋通絡止痛；川牛膝通利筋脈，引藥下行，兼能強壯腰脊。

?

?加減

?若小便短赤不利，舌質紅，脈弦數，加梔子、萆薜、澤瀉、木通以助清利濕熱；

?濕熱蘊久，耗傷陰津，腰痛，伴咽干，手足心熱，治當清利濕熱為主，佐以滋補腎陰，酌加生地、女貞子、旱蓮草。選用藥物要注意滋陰而不戀濕。

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25?3．瘀血腰痛

?主證：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能轉側。舌質暗紫，或有瘀斑，脈澀。部分病人有跌仆閃挫病史。

?證機概要：瘀血阻滯，經脈痹阻，不通則痛。

?治法：活血化瘀，通絡止痛。

?代表方：身痛逐瘀湯加減。本方有活血通絡止痛作用，適用于腰部外傷，瘀血阻脈，腰痛如刺。

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26?常用藥

?當歸、川芎、桃仁、紅花、廑蟲活血祛瘀，疏通經脈；香附、沒藥、五靈脂、地龍行氣活血，通絡止痛，祛瘀消腫；牛膝活血化瘀，引藥下行，并能強壯腰脊。

?加減

?若兼有風濕者，肢體困重，陰雨天加重，加獨活、秦艽、狗脊；

?腰痛日久腎虛者，兼見腰膝酸軟無力，眩暈，耳鳴，小便頻數，加桑寄生、杜仲、續(xù)斷、熟地黃；

?腰痛引脅，胸脅脹痛不適，加柴胡、郁金；有跌仆、扭傷、挫閃病史，加乳香、青皮行氣活血止痛；

?瘀血明顯，腰痛入夜更甚，加全蝎、蜈蚣、白花蛇等蟲類藥以通絡止痛。

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27?4．腎虛腰痛

?(1)腎陰虛

?主證：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少苔，脈弦細數。

?證機概要：腎陰不足，不能濡養(yǎng)腰脊。

?治法：滋補腎陰，濡養(yǎng)筋脈。

?代表方：左歸丸加減。本方有滋陰補腎，強壯腰脊作用，適用于腎陰虧虛，腰脊失于濡養(yǎng)，腰痛綿綿，五心煩熱。

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28?常用藥

?熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、龜板膠以滋補腎陰；

?菟絲子、鹿角膠、牛膝溫腎壯腰，陽中求陰。

?加減

?腎陰不足，常有相火偏亢，可酌情選用知柏地黃丸或大補陰丸加減化裁；

?虛勞腰痛，日久不愈，陰陽俱虛，陰虛內熱者，可選用杜仲丸。

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29?(2)腎陽虛

?主證：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，局部發(fā)涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復發(fā)作，少腹拘急，面色咣白，肢冷畏寒。舌質淡，脈沉細無力。

?證機概要：腎陽不足，不能溫煦筋脈。

?治法：補腎壯陽，溫煦經脈。

?代表方：右歸丸加減。本方有補腎壯腰，溫養(yǎng)命門火作用，適用于腎陽不足，筋脈失于溫煦，腰痛綿綿，拘急肢冷。

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30?常用藥

?肉桂、附子、鹿角膠、杜仲、菟絲子溫陽補腎，強壯腰脊；熟地、山藥、山萸肉、枸杞子滋陰益腎，陰中求陽。

?加減

?腎虛及脾，脾氣虧虛，證見腰痛乏力，食少便溏，甚或臟器下垂，應補腎為主，佐以健脾益氣，升舉清陽，加黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術。

?如無明顯陰陽偏盛者，可服用青娥丸，補腎治腰痛；房勞過度而致腎虛腰痛者，可用血肉有情之品調理，如河車大造丸、補髓丹等。

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31轉歸預后

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32預防調護

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33?預防腰痛，應注意在日常生活中要保持正確的坐、臥、行體位，勞逸適度，不可強力負重，避免腰部跌仆閃挫。避免坐臥濕地，暑季濕熱郁蒸時，亦應避免夜宿室外，貪冷喜涼。涉水冒雨或身汗出后即應換衣擦身，或服用生姜紅糖茶，以發(fā)散風寒濕邪。

?急性腰痛，應及時治療，愈后注意休息調養(yǎng)，以鞏固療效。慢性腰痛除藥物治療外，注意腰部保暖，或加用腰托固護，避免腰部損傷。避免勞欲太過，防止感受外邪，經常活動腰部，或進行腰部自我按摩、打太極拳等醫(yī)療體育活動，有助于腰痛的康復。

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34臨床禁忌

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35結

語

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36?

腰痛病因有外感、內傷、跌仆挫閃。其發(fā)病常以腎虛為本，感受外邪、跌仆挫閃為標。腎虛或為腎陽不足，或