妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時(shí)機(jī)的專家共識(shí)

妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時(shí)機(jī)的專家共識(shí)

前言妊娠并發(fā)癥和合并癥的終止妊娠時(shí)機(jī)是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員非常關(guān)注的問題，過早終止妊娠可能導(dǎo)致不必要的早產(chǎn)，而過晚終止妊娠又可能增加母兒風(fēng)險(xiǎn)，甚至發(fā)生孕婦或胎兒死亡。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織全國(guó)專家討論并制定了適合國(guó)情的專家共識(shí)。規(guī)范終止妊娠時(shí)機(jī)有助于改善妊娠結(jié)局，提高產(chǎn)科質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。2.超聲檢查：在妊娠早期（11周-13+6周），用頭臀徑（CRL）計(jì)算預(yù)產(chǎn)期最為精確。14周后需用雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長(zhǎng)度綜合判斷孕周；22周前超聲確定的孕周較可靠。核實(shí)孕周1.內(nèi)格勒規(guī)則（Naegelerule）是全世界通用的預(yù)產(chǎn)期計(jì)算方法，由末次月經(jīng)（LMP）的第1天推算，天數(shù)加7，月數(shù)減3或加9。母親因素產(chǎn)科因素子宮、胎盤及臍帶因素胎兒因素羊水量異常目錄母親因素妊娠期糖尿?。ˋ1GDM）經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)管理后，血糖控制良好，推薦在40-41周終止妊娠（推薦等級(jí)：C級(jí)）。妊娠期糖尿?。ˋ2GDM）需要胰島素治療，治療過程中血糖控制良好，推薦在39-40周終止妊娠（推薦等級(jí)：C級(jí)）。母親因素-妊娠期糖尿?。℅DM）孕前糖尿病血糖控制滿意，且無其他母兒合并癥，推薦在39-39+6周終止妊娠（推薦等級(jí)：C級(jí)）。孕前糖尿病伴血管病變、血糖控制不佳或有不良產(chǎn)史者，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化（推薦等級(jí)：C級(jí)）。

ACOG建議血糖控制不佳、有血管并發(fā)癥或死胎史的孕婦在36周-38+6周終止妊娠母親因素-孕前糖尿病對(duì)于妊娠期高血壓和無嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期孕婦，在37周或之后應(yīng)及時(shí)終止妊娠（推薦等級(jí)：A級(jí)）。子癇前期（包括慢性高血壓并發(fā)子癇前期）伴有嚴(yán)重表現(xiàn)，母胎狀況平穩(wěn)，在34周或之后應(yīng)及時(shí)終止妊娠（推薦等級(jí)：B級(jí)）。子癇前期伴有嚴(yán)重表現(xiàn)（包括HELLP綜合征），母胎情況不穩(wěn)定，應(yīng)多學(xué)科合作選擇最佳終止妊娠時(shí)機(jī)，一般在穩(wěn)定母親病情的同時(shí)盡早終止妊娠（推薦等級(jí)：C級(jí)）。母親因素-妊娠期高血壓疾病母親因素-妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓無并發(fā)癥、無需服用降壓藥的慢性高血壓孕婦，血壓控制良好，可在38-39周終止妊娠（推薦等級(jí)：B級(jí)）。無并發(fā)癥的慢性高血壓孕婦經(jīng)降壓藥物治療，血壓控制良好，可在37-39周終止妊娠（推薦等級(jí)：B級(jí)）。慢性高血壓孕婦若出現(xiàn)血壓急劇升高，常規(guī)降壓藥難以控制血壓或并發(fā)子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)，在34周或之后應(yīng)盡快終止妊娠。若發(fā)生在34周之前，醫(yī)院條件許可，可考慮期待治療，但期待治療不宜超過34周（推薦等級(jí)：B級(jí)）。39周前慢性高血壓并發(fā)子癇前期，但無子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)，可在37周后盡快終止妊娠（推薦等級(jí)：C級(jí)）。母親因素-妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥ICP輕度：血清總膽汁酸≥10-40μmol/L，臨床癥狀以皮膚癢為主。重度：（1）血清總膽汁酸≥40μmol/L；（2）臨床癥狀為瘙癢嚴(yán)重；（3）伴有其他情況：如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者；（4）早發(fā)型ICP。38~39周34周-37+6周產(chǎn)科因素對(duì)于既往有原因不明死胎史的孕婦，不常規(guī)推薦在39周前終止妊娠，可以個(gè)體化處理（推薦等級(jí)：C級(jí)）。如果孕婦過于焦慮，也可考慮在37-38+6周終止妊娠。產(chǎn)科因素-死胎史胎膜早破發(fā)生在37周及以上者，建議盡快終止妊娠（推薦等級(jí)：A級(jí)）。未足月胎膜早破發(fā)生在34-34+6周，可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平和孕婦情況，決定是否盡快終止妊娠（推薦等級(jí)：B級(jí)）。

ACOG：可以立即終止妊娠也可以考慮期待治療產(chǎn)科因素-胎膜早破對(duì)于晚期足月妊娠，建議在41-41+6周終止妊娠（推薦等級(jí)：A級(jí)）。如果已是過期妊娠（≥42周），應(yīng)及時(shí)終止。產(chǎn)科因素-延期妊娠子宮、胎盤及臍帶因素有既往子宮破裂史的孕婦，可在36-37周終止妊娠（推薦等級(jí)：C級(jí)）。有古典式剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦，可在36-37周終止妊娠（推薦等級(jí)：C級(jí)）。有子宮肌瘤剔除術(shù)史的孕婦如果需要剖宮產(chǎn)，可考慮在36-39周終止妊娠。可以根據(jù)手術(shù)情況，例如剔除肌瘤的數(shù)量、深度和部位，進(jìn)行個(gè)體化處理（推薦等級(jí)：C級(jí)）。ACOG：以下兩種情況時(shí)可在37-38+6周行剖宮產(chǎn)術(shù)：①子宮肌瘤剔除時(shí)切口穿透宮腔；②肌瘤剔除范圍較大。

腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)很多子宮破裂發(fā)生在36周之前子宮、胎盤及臍帶因素-瘢痕子宮如果前置胎盤不合并其他并發(fā)癥，建議在36-38+6周終止妊娠（推薦等級(jí)：C級(jí)）。ACOG和SMFM建議在36-37+6周終止妊娠對(duì)于無癥狀的胎盤植入性疾病孕婦，建議在34-37周終止妊娠（推薦等級(jí)：C級(jí)）。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）建議36-37周終止妊娠美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）建議在34-35+6周終止妊娠母胎醫(yī)學(xué)會(huì)（SMFM）建議在34-37周終止妊娠國(guó)際胎盤植入?yún)f(xié)會(huì)建議在36周及以上終止妊娠子宮、胎盤及臍帶因素-前置胎盤如果超聲檢查證實(shí)前置血管持續(xù)存在，建議在34-37周終止妊娠（推薦等級(jí)：C級(jí)）。

必須在臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，ACOG和SMFM的觀點(diǎn)一致子宮、胎盤及臍帶因素-前置血管胎兒因素對(duì)于孕24-27+6周或估測(cè)胎兒體重500-1000g的胎兒，在出現(xiàn)明確的多普勒臍動(dòng)脈血流異常（舒張末期血流缺失或反向）時(shí)，應(yīng)充分告知不良預(yù)后。如果孕婦和家屬要求積極救治，則建議在具備一定的極低出生體重兒救治能力的醫(yī)療中心進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)和分娩。在病情穩(wěn)定的情況下，基層醫(yī)院可以與轉(zhuǎn)診中心協(xié)調(diào)溝通，爭(zhēng)取宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的機(jī)會(huì)（推薦等級(jí)：C級(jí)）。胎兒因素-FGR對(duì)于孕28-31+6周的FGR，如臍動(dòng)脈血流出現(xiàn)異常（舒張末期血流缺失或反向）同時(shí)合并靜脈導(dǎo)管a波異常（缺失或反向），建議盡快完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后積極終止妊娠。如果是單純臍動(dòng)脈血流舒張末期反向，而無其他胎兒窘迫的證據(jù)（如異常電子胎心監(jiān)護(hù)圖形、靜脈導(dǎo)管a波異常等）可期待治療，但不超過妊娠32周（推薦等級(jí)：C級(jí)）。胎兒因素-FGR對(duì)于孕32-33+6周的FGR，如存在單純的臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失，而無其他胎兒窘迫的證據(jù)（如異常電子胎心監(jiān)護(hù)圖形、生物物理評(píng)分<4分、靜脈導(dǎo)管a波異常等），可期待治療，但不超過妊娠34周（推薦等級(jí)：C級(jí)）。胎兒因素-FGR胎兒因素-FGR如胎兒監(jiān)護(hù)情況良好，可期待至妊娠37周以后分娩。>34周的FGR胎兒如果出現(xiàn)停滯生長(zhǎng)>2周、羊水過少（最大羊水池垂直深度≤2cm）、生物物理評(píng)分<6分、無應(yīng)激試驗(yàn)頻發(fā)異常圖形或明確的多普勒血流異常，可考慮積極終止妊娠（推薦等級(jí)：C級(jí)）。對(duì)于孕34-36+6周的FGR，單次多普勒臍動(dòng)脈血流升高不應(yīng)作為立即分娩的指征。應(yīng)考慮完善對(duì)胎兒健康情況的系統(tǒng)評(píng)估，密切隨訪病情的變化。對(duì)于≥37周的FGR，可以考慮積極終止妊娠。如果繼續(xù)期待觀察，需要與家屬溝通期待觀察及積極分娩的利弊（推薦等級(jí)：C級(jí)）。

期待治療過程中可能發(fā)生死胎，建議對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，

如：每3天進(jìn)行1次多普勒血流監(jiān)測(cè)和羊水量評(píng)估胎兒因素-FGR對(duì)于可疑巨大胎兒，可以在39-39+6周終止妊娠。如果無陰道分娩禁忌證，可進(jìn)行引產(chǎn)（推薦等級(jí)：C級(jí)）。

巨大胎不是剖宮產(chǎn)術(shù)的絕對(duì)指征。即使妊娠合并糖尿病的患者，如果估測(cè)胎兒體重≤4250g，孕婦可以考慮陰道試產(chǎn)。胎兒因素-巨大胎兒無并發(fā)癥的雙絨雙羊（DCDA）可在38-38+6周終止妊娠。無特殊并發(fā)癥的單絨雙羊（MCDA）可在37-37+6周終止妊娠。單絨單羊（MCMA）可在32-34周終止妊娠。三胎及以上多胎的處理需根據(jù)孕婦和胎兒的個(gè)體情況決定。雙絨雙羊或單絨單羊合并其他母胎疾病或妊娠并發(fā)癥時(shí)，遵循個(gè)體化原則選擇終止妊娠時(shí)機(jī)。胎兒因素-多胎妊娠如果胎兒貧血不嚴(yán)重，無需宮內(nèi)輸血，可在37-38+6周終止妊娠（推薦等級(jí)：C級(jí)）。如果需要宮內(nèi)輸血，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況選擇終止妊娠時(shí)機(jī)（推薦等級(jí)：C級(jí)）。應(yīng)用多普勒技術(shù)監(jiān)測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速（MCA?PSV）是預(yù)測(cè)胎兒貧血程度的常用方法胎兒因素-同種免疫羊水量異常單純性羊水過少（最大羊水池垂直深度≤2cm）若不伴有其他合并癥，可在36-37+6周終止妊娠。如果在38周后發(fā)現(xiàn)羊水過少，應(yīng)盡快終止妊娠（推薦等級(jí)：C級(jí)）。羊水量異常-羊水過少使用羊水指數(shù)（AFI）可能過多診斷羊水過少，增加不必要的產(chǎn)科干預(yù)；門診孕婦一般每周行1-2次胎心監(jiān)護(hù)和羊水量評(píng)估，