臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識重點(diǎn)：腎小管的機(jī)能及其影響因素

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腎小管具有重吸收、分泌和排泄功能。今天整理關(guān)于腎小管的機(jī)能及其影響因素。

1.小管液中溶質(zhì)的濃度

小管液中溶質(zhì)濃度是影響重吸收的重要因素。小管液中溶質(zhì)所形成的滲透壓具有對抗腎小管和集合管重吸收水的作用。當(dāng)小管液中溶質(zhì)濃度增大而滲透壓升高時(shí)，水的重吸收減少，排出尿量將增多。糖尿病患者出現(xiàn)多尿，就是由于小管液中葡萄糖含量增多，腎小管不能將它全部重吸收回血，使小管液滲透壓升高，從而妨礙水重吸收的緣故。臨床上使用一些能經(jīng)腎小球?yàn)V出而不能被腎小管重吸收的藥物，如甘露醇，由靜脈注入血液來提高小管液中溶質(zhì)濃度以提高滲透壓，從而達(dá)到利尿以消除水腫的目的，這種利尿方式稱為滲透性利尿。

2.體液因素

(1)血管升壓素血管升壓素是由下丘腦視上核和室旁核(前者為主)合成的一種多肽激素，經(jīng)下丘腦垂體束運(yùn)輸?shù)缴窠?jīng)垂體內(nèi)貯存，并由神經(jīng)垂體釋放入血。

1)血管升壓素的生理作用：主要作用是提高遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對水的通透性，促進(jìn)水分重吸收，使尿液濃縮，尿量減少。此外，還能增強(qiáng)內(nèi)髓集合管對尿素的通透性。

2)血管升壓素釋放的調(diào)節(jié)：血漿晶體滲透壓升高和循環(huán)血量減少是引起血管升壓素釋放的有效刺激。

a.血漿晶體滲透壓的改變：下丘腦視上核及其周圍區(qū)域存在著對滲透壓變動(dòng)特別敏感的細(xì)胞，稱為滲透壓感受器。當(dāng)人體失水時(shí)(如大量出汗、嘔吐、腹瀉等)，血漿晶體滲透壓升高，對滲透壓感受器刺激加強(qiáng)，引起血管升壓素合成和釋放增多，使尿量減少;如果飲入大量清水則相反，血漿晶體滲透壓降低，對滲透壓感受器刺激減弱，血管升壓素合成和釋放減少而使尿量增多。飲入大量清水后引起尿量增多的現(xiàn)象稱為水利尿。

b.循環(huán)血量的改變：當(dāng)機(jī)體失血量達(dá)總血量的10%時(shí)，血中血管升壓素濃度明顯增加。循環(huán)血量減少是引起血管升壓素合成和釋放的有效刺激。左心房和胸腔大靜脈存在容量感受器，當(dāng)循環(huán)血量增多時(shí)，容量感受器受牽張刺激而興奮，沿迷走神經(jīng)將興奮傳至視上核，抑制血管升壓素合成和釋放，從而產(chǎn)生利尿效應(yīng)，排出多余水分以恢復(fù)正常血量;循環(huán)血量減少時(shí)則相反，容量感受器所受牽張刺激減弱，沿迷走神經(jīng)傳入沖動(dòng)減少，血管升壓素合成和釋放增多，尿量減少，有利于血量恢復(fù)。

(2)醛固酮：醛固酮是由腎上腺皮質(zhì)所分泌的一種類固醇激素。

1)醛固酮的生理作用：主要作用是促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管主動(dòng)重吸收Na+，同時(shí)排出K+，所以有保Na+排K+作用。隨著Na+重吸收，Cl-和水也被重吸收。起著保持內(nèi)環(huán)境中Na+、K+正常含量和組織液、血量相對穩(wěn)定的作用。

2)醛固酮分泌的調(diào)節(jié)：醛固酮分泌受腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)及血K+、血Na+濃度的調(diào)節(jié)。

第一，腎素主要由腎的球旁細(xì)胞所分泌，它能水解血管緊張素原。血管緊張素Ⅱ和血管緊張素Ⅲ雖然均可刺激醛固酮的合成和分泌，且后者的作用強(qiáng)于前者，但血漿中血管緊張素Ⅲ的濃度較低，故血管緊張素Ⅱ是刺激醛固酮合成和分泌的主要因素。腎素分泌的量，將決定血漿中血管緊張素的濃度。當(dāng)腎素血管緊張素在血中濃度增加時(shí)，醛固酮在血中濃度也增加;相反，醛固酮在血中濃度降低。

第二，血K+與血Na+濃度：血K+濃度升高或血Na+濃度降低，特別是血K+濃度升高，可直接刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，使醛固酮分泌增多;相反，血K+濃度降低或血Na+濃度升高，則醛固酮分泌減少。這對恢復(fù)血K+與血Na+的正常濃度起重要作用。

第三，人及哺乳動(dòng)物的心房肌細(xì)胞兼有內(nèi)分泌功能，能分泌一種稱為心房利尿鈉肽(ANP)的多肽激素。它主要作用于腎，抑制Na+重吸收，具有較強(qiáng)的