類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范2022版

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范2022版2023-08-13臨床表現(xiàn)(關(guān)節(jié)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn))01輔助檢查02RA分類標(biāo)準(zhǔn)(28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評分（DAS28）、臨床疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）、簡化疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI）)03RA疾病活動(dòng)度評估04治療目標(biāo)、策略和方案及非藥物治療(初治RA的用藥方案、初始傳統(tǒng)合成DMARDs

治療未達(dá)標(biāo)RA患者的用藥方案、靶向藥物治療未達(dá)標(biāo)RA的用藥方案、RA治療達(dá)標(biāo)后藥物減停的原則、合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的RA治療、其他藥物治療、非藥物治療)05預(yù)后06目錄(血常規(guī)、自身抗體、影像學(xué)檢查)(1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)、2010年ACR/EULAR制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn))1、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，不同程度的疼痛腫脹，可以伴活動(dòng)受限，晨僵長達(dá)1h以上。以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝、踝和足趾關(guān)節(jié)受累最為多見，通常呈對稱性；亦可累及頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)。長病程患者可以發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，如腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肘關(guān)節(jié)伸直受限、掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜、手指的“天鵝頸”和“紐扣花”畸形等等，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)周圍肌肉逐漸萎縮導(dǎo)致功能進(jìn)一步喪失、生活不能自理。2、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)編號部位癥狀1肺部間質(zhì)性肺病是RA最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。一項(xiàng)我國RA臨床特征的大樣本橫斷面研究顯示，RA合并肺間質(zhì)病發(fā)生率14.7%。此外，肺內(nèi)可出現(xiàn)多發(fā)圓形類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、胸腔積液等表現(xiàn)，需與感染、結(jié)核、腫瘤相鑒別。2皮膚表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)常見于易摩擦部位（如前臂伸側(cè)、跟腱、枕骨結(jié)節(jié)等），質(zhì)韌且常常緊貼骨膜，活動(dòng)度差，是RA特征性的表現(xiàn)，與疾病活動(dòng)相關(guān)。另外，皮膚可因繼發(fā)血管炎發(fā)生潰瘍、指/趾端壞疽等。3神經(jīng)系統(tǒng)RA增生的滑膜可壓迫局部神經(jīng)，導(dǎo)致卡壓綜合征，如腕管綜合征；環(huán)樞椎半脫位可導(dǎo)致頸髓受壓。偶見周圍神經(jīng)病變，機(jī)制與血管炎及缺血性神經(jīng)病有關(guān)。4眼部活動(dòng)性RA可導(dǎo)致鞏膜炎，少數(shù)角膜潰瘍、虹膜睫狀體炎等。RA繼發(fā)干燥綜合征最常見的表現(xiàn)為干燥性結(jié)膜角膜炎。5心血管系統(tǒng)少見的情況下RA可導(dǎo)致心包積液。最為重要的是，RA是發(fā)生冠狀動(dòng)脈疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。6血液系統(tǒng)最常見的是貧血，常與RA疾病活動(dòng)相關(guān)。長病程RA患者中可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、血小板計(jì)數(shù)下降、脾大的表現(xiàn)，抗核抗體陽性，稱為Felty綜合征。7腎臟RA本身很少累及腎臟，但可合并IgA腎病、膜性腎病等，長期未得到很好控制的RA可能繼發(fā)腎臟淀粉樣變性。另外，需警惕藥物導(dǎo)致的間質(zhì)性腎炎、腎小管壞死等。8繼發(fā)干燥綜合征RA繼發(fā)干燥綜合征最為常見，患者可有口眼干表現(xiàn)，血清學(xué)表現(xiàn)為抗SSA/SSB抗體等自身抗體陽性，可伴高球蛋白血癥。9骨質(zhì)疏松RA患者早期即可出現(xiàn)，炎癥、制動(dòng)、吸煙、女性、絕經(jīng)、低體重及糖皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用等，均為RA患者骨折的危險(xiǎn)因素。應(yīng)避免長期使用糖皮質(zhì)激素治療，因?yàn)榛颊叱０l(fā)生多部位骨折。此外，RA可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)乏力、體重下降、低熱等全身表現(xiàn)。我國一項(xiàng)RA主要合并癥及相關(guān)危險(xiǎn)因素的注冊登記研究顯示，心血管疾病、骨折、惡性腫瘤是RA常見的伴隨疾病，高齡和長病程是出現(xiàn)上述合并癥的危險(xiǎn)因素。其他表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)(關(guān)節(jié)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn))01輔助檢查02RA分類標(biāo)準(zhǔn)(28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評分（DAS28）、臨床疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）、簡化疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI）)03RA疾病活動(dòng)度評估04治療目標(biāo)、策略和方案及非藥物治療(初治RA的用藥方案、初始傳統(tǒng)合成DMARDs

治療未達(dá)標(biāo)RA患者的用藥方案、靶向藥物治療未達(dá)標(biāo)RA的用藥方案、RA治療達(dá)標(biāo)后藥物減停的原則、合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的RA治療、其他藥物治療、非藥物治療)05預(yù)后06目錄(血常規(guī)、自身抗體、影像學(xué)檢查)(1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)、2010年ACR/EULAR制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn))自身抗體血常規(guī)活動(dòng)期RA患者慢性病貧血活動(dòng)期RA患者血小板計(jì)數(shù)增多紅細(xì)胞沉降率（ESR）急性期反應(yīng)物升高反應(yīng)蛋白（CRP）急性期反應(yīng)物升高其他急性期反應(yīng)物升高類風(fēng)濕因子（RF）抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）抗體抗角蛋白抗體（AKA）抗核周因子（APF）抗突變型瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗體抗氨甲?；鞍祝–arP）抗體抗葡萄糖?6?磷酸異構(gòu)酶（GPI）抗體后5項(xiàng)對診斷RA亦有一定價(jià)值Meta分析顯示，對RA診斷，RF的敏感度為69%，特異度為85%；抗CCP抗體的敏感度為50%~80%，但特異度>90%。高滴度抗CCP抗體或RF陽性的RA患者更易發(fā)生骨破壞，合并心血管疾病、肺間質(zhì)病變等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，是RA預(yù)后不良因素。血常規(guī)、抗體檢查影像學(xué)檢查X線超聲磁共振成像（MRI）是檢測RA患者關(guān)節(jié)骨破壞最經(jīng)典的影像學(xué)方法，主要用于隨訪中，以判定患者骨結(jié)構(gòu)改變的進(jìn)展情況。X線上RA的改變可分為4期：Ⅰ期見骨質(zhì)疏松，無骨破壞；Ⅱ期見骨質(zhì)疏松，可有輕度軟骨下骨質(zhì)破壞，無關(guān)節(jié)畸形；Ⅲ期見骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)畸形，無纖維性或骨性強(qiáng)直；Ⅳ期出現(xiàn)纖維或骨性強(qiáng)直?？梢园l(fā)現(xiàn)RA關(guān)節(jié)滑膜增生/滑膜炎癥、關(guān)節(jié)腔積液、肌腱炎/腱鞘炎、滑囊炎、骨侵蝕等多種RA常見的病變。超聲對滑膜炎癥有較高的檢出率，可以非常早期發(fā)現(xiàn)骨侵蝕，因此借助超聲可明顯提高RA的診斷率。超聲有助于判定RA活動(dòng)性，能預(yù)示未來關(guān)節(jié)侵蝕和疾病復(fù)發(fā)的亞臨床滑膜炎，有助于指導(dǎo)藥物的成功減停。MRI在識別滑膜炎、骨侵蝕等典型病變的基礎(chǔ)上，還可以發(fā)現(xiàn)代表早期炎癥的骨髓水腫?？梢詾镽A的早期診斷、判定疾病活動(dòng)性和評估預(yù)后提供重要依據(jù)。MRI在輔助診斷和監(jiān)測療效方面的價(jià)值與超聲相當(dāng)，但受到費(fèi)用高、耗時(shí)長、設(shè)備等限制。臨床表現(xiàn)(關(guān)節(jié)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn))01輔助檢查02RA分類標(biāo)準(zhǔn)(28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評分（DAS28）、臨床疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）、簡化疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI）)03RA疾病活動(dòng)度評估04治療目標(biāo)、策略和方案及非藥物治療(初治RA的用藥方案、初始傳統(tǒng)合成DMARDs

治療未達(dá)標(biāo)RA患者的用藥方案、靶向藥物治療未達(dá)標(biāo)RA的用藥方案、RA治療達(dá)標(biāo)后藥物減停的原則、合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的RA治療、其他藥物治療、非藥物治療)05預(yù)后06目錄(血常規(guī)、自身抗體、影像學(xué)檢查)(1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)、2010年ACR/EULAR制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn))1.1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)編號項(xiàng)目定義1晨僵持續(xù)至少1h2多關(guān)節(jié)炎14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中至少累及3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）3手關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹累及近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)中至少一個(gè)關(guān)節(jié)4對稱性關(guān)節(jié)炎兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累5類風(fēng)濕結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)常見于易摩擦部位（如前臂伸側(cè)、跟腱、枕骨結(jié)節(jié)等）6類風(fēng)濕因子陽性血清類風(fēng)濕因子水平升高7放射學(xué)改變手腕關(guān)節(jié)X線片顯示骨侵蝕改變1~4項(xiàng)的病程必須持續(xù)超過6周；符合7項(xiàng)中至少4項(xiàng)，排除其他關(guān)節(jié)炎，可診斷RA診斷標(biāo)準(zhǔn)：2.2010年ACR/EULAR制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)2010年ACR/EULAR制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)（1）至少一個(gè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)為臨床滑膜炎（2）滑膜炎不能用其他疾病解釋（3）X線未見到典型的骨侵蝕改變。如滿足上述3個(gè)條件，則進(jìn)行4項(xiàng)評分（見右圖），最高分為10分，當(dāng)總分≥6分時(shí)可診斷RA。注：大關(guān)節(jié)包括肩、肘、髖、膝、踝關(guān)節(jié)；小關(guān)節(jié)包括腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)2~5；不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)；RF為類風(fēng)濕因子；CCP為環(huán)瓜氨酸多肽；CRP為C反應(yīng)蛋白；ESR為紅細(xì)胞沉降率異同1987年ARA制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)可很好地區(qū)分炎性和非炎性關(guān)節(jié)炎，但不能敏感地識別早期RA。2010年ACR/EULAR制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)能發(fā)現(xiàn)更多早期RA，使診斷的敏感性由65%提升至85%。

1987年ARA標(biāo)準(zhǔn)與2010年ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)異同ARA標(biāo)準(zhǔn)ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)早期識別臨床表現(xiàn)(關(guān)節(jié)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn))01輔助檢查02RA分類標(biāo)準(zhǔn)(28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評分（DAS28）、臨床疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）、簡化疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI）)03RA疾病活動(dòng)度評估04治療目標(biāo)、策略和方案及非藥物治療(初治RA的用藥方案、初始傳統(tǒng)合成DMARDs

治療未達(dá)標(biāo)RA患者的用藥方案、靶向藥物治療未達(dá)標(biāo)RA的用藥方案、RA治療達(dá)標(biāo)后藥物減停的原則、合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的RA治療、其他藥物治療、非藥物治療)05預(yù)后06目錄(血常規(guī)、自身抗體、影像學(xué)檢查)(1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)、2010年ACR/EULAR制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn))類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度分級疾病活動(dòng)度評分DAS28CDAISDAI臨床緩解<2.6≤2.8≤3.3低疾病活動(dòng)度≥2.6~<3.2>2.8~<10>3.3~<11中疾病活動(dòng)度≥3.2~≤5.1≥10~≤22≥11~≤26高疾病活動(dòng)度>5.1>22>26DAS28較為寬松,建議在RA達(dá)標(biāo)治療過程中選擇較為嚴(yán)格的治療目標(biāo)，目前推薦SDAI和CDAI評估RA的疾病活動(dòng)度，以臨床緩解為目標(biāo)時(shí)亦可采用Boolean標(biāo)準(zhǔn)。建議：目前均采用復(fù)合評分的方法進(jìn)行評估RA疾病活動(dòng)度，最常用的是基于28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評分（DAS28）、臨床疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）、簡化疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI）。復(fù)合評分的計(jì)算主要基于下述指標(biāo)，壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（TJC）、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（SJC）、患者對疾病的總體評分（PGA）、醫(yī)生對疾病的總體評分（EGA）、ESR及CRP。RA疾病活動(dòng)度分級見下表。三種RA疾病活動(dòng)度評估工具DAS28（分）=0.56√壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(TJC28)(個(gè))+0.28√腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC28)(個(gè))+ln［紅細(xì)胞沉降率（ESR）（mm/1h）］+0.014×［患者對疾病的總體評分（PGA）（分）］SDAI（分）=壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（TJC）（個(gè)）+腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（SJC）（個(gè)）+患者對疾病的總體評分（PGA）（分）+醫(yī)生對疾病的總體評分（EGA）（分）+C反應(yīng)蛋白（CRP）（mg/dl）CDAI（分）=壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（TJC）（個(gè)）+腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（SJC）（個(gè)）+患者對疾病的總體評分（PGA）（分）+醫(yī)生對疾病的總體評分（EGA）（分）2010年ACR/EULAR提出的RABoolean緩解標(biāo)準(zhǔn)亦常用于判定患者是否達(dá)到緩解的治療目標(biāo)，當(dāng)患者同時(shí)滿足TJC≤1個(gè)，SJC≤1個(gè)，CRP≤1mg/dl，PGA≤1分（0~10分）時(shí)，定義為臨床緩解。臨床表現(xiàn)(關(guān)節(jié)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn))01輔助檢查02RA分類標(biāo)準(zhǔn)(28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評分（DAS28）、臨床疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）、簡化疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI）)03RA疾病活動(dòng)度評估04治療目標(biāo)、策略和方案及非藥物治療(初治RA的用藥方案、初始傳統(tǒng)合成DMARDs

治療未達(dá)標(biāo)RA患者的用藥方案、靶向藥物治療未達(dá)標(biāo)RA的用藥方案、RA治療達(dá)標(biāo)后藥物減停的原則、合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的RA治療、其他藥物治療、非藥物治療)05預(yù)后06目錄(血常規(guī)、自身抗體、影像學(xué)檢查)(1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)、2010年ACR/EULAR制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn))類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療概述治療目標(biāo)改善關(guān)節(jié)腫痛的癥狀、控制疾病進(jìn)展、降低致殘率，改善患者的生活質(zhì)量。治療策略和方案早期治療和達(dá)標(biāo)治療（treat?to?target）是近年來RA最重要的治療策略，顯著改善了患者的預(yù)后。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目標(biāo)、策略及方案目前RA治療的首要目標(biāo)是臨床緩解，對長病程患者可選擇低疾病活動(dòng)度為替代治療目標(biāo)。達(dá)標(biāo)治療指通過嚴(yán)密監(jiān)控和及時(shí)調(diào)整治療方案，盡快達(dá)到并維持治療目標(biāo)。對初治或中高疾病活動(dòng)度的RA患者，應(yīng)每月監(jiān)測疾病活動(dòng)度：治療后達(dá)到臨床緩解或低疾病活動(dòng)度者，可每3~6個(gè)月監(jiān)測1次；如果治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度改善<50%或6個(gè)月未達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案3生物原研DMARDs生物類似藥DMARDs1傳統(tǒng)合成DMARDs靶向合成DMARDs46DMARDsRA治療主要依賴藥物。改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）可有效控制或延緩疾病的發(fā)展，是治療RA最關(guān)鍵的藥物。1.對初始DMARDs治療未達(dá)標(biāo)的后續(xù)治療選擇(分類、用法用量及注意事項(xiàng))RA一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始DMARDs治療。甲氨蝶呤甲氨蝶呤作為基石藥物，首選推薦單藥治療，存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受的情況下，可考慮來氟米特或柳氮磺吡啶。傳統(tǒng)合成DMARDs起效較慢，約需1~3個(gè)月。在中、高疾病活動(dòng)度

RA患者中可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素作為橋接治療，以快速控制癥狀。糖皮質(zhì)激素的起始劑量、給藥途徑可視患者具體情況而定，但不建議長期使用，應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)逐漸減停。激素甲氨蝶呤來氟米特柳氮磺吡啶激素常用傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥的起效時(shí)間、用法、不良反應(yīng)及特殊人群的使用藥物起效時(shí)間常規(guī)用法用量給藥途徑需要重點(diǎn)檢測的毒副反應(yīng)妊娠期/哺乳期圍手術(shù)期甲氨蝶呤1~2個(gè)月10~20mg，每周1次口服，皮下注射，靜脈注射胃腸道反應(yīng)，骨髓抑制，肝功能異常禁用，孕前停用至少3個(gè)月可用來氟米特1~2個(gè)月10~20mg，每日1次口服肝毒性，骨髓抑制禁用，孕前停用2年，或使用考來烯胺進(jìn)行藥物洗脫術(shù)前及術(shù)后均停用1周柳氮磺吡啶1~2個(gè)月1000mg，每日2~4次口服皮疹，胃腸道不適可用可用羥氯喹2~3個(gè)月200mg，每日2次口服眼毒性，皮疹，心臟毒性可用可用艾拉莫德1~2個(gè)月25mg，每日2次口服胃腸道反應(yīng)禁用可用雷公藤多苷1~3個(gè)月10~20mg，每日3次口服生殖毒性，骨髓抑制，肝腎毒性禁用可用2.初始傳統(tǒng)合成DMARDs治療未達(dá)標(biāo)RA患者的用藥方案(腫瘤壞死因子α（TNFα）抑制劑、白細(xì)胞介素（IL）?6受體拮抗劑、T細(xì)胞共刺激信號調(diào)節(jié)劑、抗CD20單抗生物類似藥DMARDs、Janus激酶（JAK）抑制劑)傳統(tǒng)合成DMARDs治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度改善<50%或6個(gè)月未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)根據(jù)有無合并預(yù)后不良因素及時(shí)調(diào)整治療方案。未達(dá)標(biāo)對無預(yù)后不良因素者可在原有單藥治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合另一種或兩種傳統(tǒng)合成DMARDs治療繼續(xù)觀察，對無預(yù)后不良因素而對合并預(yù)后不良因素或糖皮質(zhì)激素減停失敗者，應(yīng)及早聯(lián)用一種靶向藥物（生物原研DMARDs或生物類似藥DMARDs或靶向合成DMARDs）治療，各種靶向藥物的選擇無優(yōu)先推薦。對合并預(yù)后不良因素或糖皮質(zhì)激素減停失敗者對初始DMARDs治療未達(dá)標(biāo)的后續(xù)治療選擇靶向藥物可抑制RA的核心致炎因子或關(guān)鍵免疫細(xì)胞功能，快速緩解RA病情。代表藥物：依那西普注射用重組人Ⅱ型TNF受體?抗體融合蛋白代表藥物：英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗賽妥珠單抗可溶性TNF受體?IgG1Fc段融合蛋白TNFα單克隆抗體50%50%通過拮抗導(dǎo)致炎癥的重要細(xì)胞因子TNFα迅速阻斷RA的炎癥級聯(lián)反應(yīng)，具有快速抗炎、降低RA疾病活動(dòng)度、阻止骨質(zhì)破壞的作用。我國RA患者使用TNFα抑制劑需高度警惕乙型肝炎病毒復(fù)制及結(jié)核復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)。充血性心力衰竭的患者避免使用。1、腫瘤壞死因子α（TNFα）抑制劑常用腫瘤壞死因子（TNF）α抑制劑的結(jié)構(gòu)、特性、用法用量、特殊人群使用藥物結(jié)構(gòu)與特性常規(guī)用法用量給藥途徑妊娠期哺乳期圍手術(shù)期依那西普可溶性TNF受體?IgG1Fc段融合蛋白50mg，每周1次皮下注射早中期可用依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗、賽妥珠單抗術(shù)前停用3~5個(gè)半衰期；術(shù)后傷口愈合后再考慮繼續(xù)使用英夫利西單抗人鼠嵌合型TNFα單克隆抗體每次3~10mg/kg，第0、2、6周；之后每8周1次靜脈滴注16周前可用術(shù)前及術(shù)后均停用1周阿達(dá)木單抗人源化TNFα單克隆抗體40mg，每2周1次皮下注射早中期可用可用戈利木單抗全人源化TNFα單克隆抗體50mg，每月1次皮下注射早期（盡量不用）可用可用賽妥珠單抗聚乙二醇化人源化TNF片段α單400mg/次，第0、2、4周；后每4周1次皮下注射全程可用可用2.白細(xì)胞介素（IL）?6受體拮抗劑托珠單抗托珠單抗是人源化抗IL?6受體的單克隆抗體，通過與可溶性和膜結(jié)合IL?6受體的特異性結(jié)合，抑制RA發(fā)病中的核心炎性介質(zhì)IL?6介導(dǎo)的炎癥級聯(lián)反應(yīng)。用于傳統(tǒng)合成DMARDs或TNFα抑制劑治療效果不佳的活動(dòng)性RA，可與傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)用，亦可以單用。常用劑量為8mg/kg，每4周靜脈滴注1次。不良反應(yīng)包括感染、血脂異常等。3.T細(xì)胞共刺激信號調(diào)節(jié)劑阿巴西普阿巴西普是由細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（CTLA?4）胞外結(jié)構(gòu)域與人IgG1的Fc段組成的融合蛋白，通過阻斷T細(xì)胞活化所需第二信號抑制T細(xì)胞活化，用于治療對傳統(tǒng)合成DMARDs或TNFα抑制劑療效不佳的活動(dòng)性RA。阿巴西普可能為抗CCP抗體陽性的RA患者帶來更多臨床獲益。常用劑量為125mg/周，皮下注射。嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)可能少于其他生物DMARDs，但輕微增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。4.抗CD20單抗利妥昔單抗利妥昔單抗是針對CD20的人鼠嵌合單克隆抗體，通過清除B細(xì)胞，抑制自身免疫炎癥。主要用于傳統(tǒng)合成DMARDs或TNFα抑制劑療效不佳的活動(dòng)性RA，盡管在國外使用多年，我國目前尚無這一適應(yīng)證。推薦劑量為每次1000mg，第1天和第15天各靜脈滴注1次，使用前應(yīng)予甲潑尼龍和抗組胺藥預(yù)防過敏反應(yīng)。需注意感染的風(fēng)險(xiǎn)，不建議用于低丙種球蛋白血癥的RA患者。5.生物類似藥DMARDs生物類似藥DMARDs在結(jié)構(gòu)、安全性和有效性方面與生物原研DMARDs有相似性的生物制劑。我國已有多種針對不同靶點(diǎn)的生物類似藥DMARDs相繼獲批上市，如依那西普、阿達(dá)木單抗及利妥昔單抗的生物類似藥，為臨床治療RA提供了新的選擇。6.Janus激酶（JAK）抑制劑Janus激酶（JAK）抑制劑Janus激酶（JAK）抑制劑屬于靶向合成DMARDs。JAK是一種非受體酪氨酸蛋白激酶，介導(dǎo)多種促炎細(xì)胞因子胞內(nèi)信號傳導(dǎo)。與生物制劑抑制單個(gè)炎性因子不同，JAK抑制劑可同時(shí)抑制依賴JAK通路的多種炎性因子，臨床用于對傳統(tǒng)合成DMARDs或生物制劑療效不佳的RA患者。目前獲批用于治療RA的JAK抑制劑有托法替布和巴瑞替尼。托法替布為JAK1和JAK3的抑制劑，常用劑量為每次5mg，每日2次；巴瑞替尼為JAK1和JAK2的抑制劑，每次2~4mg，每日1次。JAK抑制劑所致腫瘤與感染的發(fā)生率與TNFα抑制劑相當(dāng)，托法替布治療相關(guān)帶狀皰疹發(fā)生率有所增加。3.靶向藥物治療未達(dá)標(biāo)RA的用藥方案靶向藥物治療未達(dá)標(biāo)RA的用藥方案一種生物DMARDs或靶向合成DMARDs治療RA未能達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮換用另一種靶向藥物，優(yōu)先考慮換用另一種作用機(jī)制的生物DMARDs或靶向合成DMARDs。對TNFα抑制劑治療繼發(fā)失效的RA，可考慮換用另一種TNFα抑制劑繼續(xù)治療。4.

RA治療達(dá)標(biāo)后藥物減停的原則(減停藥順序及策略、注意事項(xiàng))病情得到控制的RA應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)停用糖皮質(zhì)激素停激素停用激素后，在繼續(xù)維持傳統(tǒng)合成DMARDs治療的前提下，對已經(jīng)維持達(dá)標(biāo)狀態(tài)至少6個(gè)月的患者可逐漸減停靶向藥物。減停靶向藥物停用靶向藥物后仍處于持續(xù)臨床緩解者，可減量傳統(tǒng)合成DMARDs。減量傳統(tǒng)合成DMARDsRA是一種慢性疾病，不建議停用傳統(tǒng)合成DMARDs。不建議停用傳統(tǒng)合成DMARDs。停藥原則傳統(tǒng)合成DMARDs貫穿治療始終！注意事項(xiàng)在生物DMARDs或靶向合成DMARDs治療前均應(yīng)完善乙型肝炎與結(jié)核篩查。潛伏結(jié)核感染者行預(yù)防性抗結(jié)核治療至少1個(gè)月后方可開始靶向藥物治療，之后每3個(gè)月進(jìn)行結(jié)核評估?；顒?dòng)性結(jié)核感染者至少應(yīng)完成3~6個(gè)月的抗結(jié)核治療，且痰抗酸桿菌檢測陰性后方可采用靶向治療，抗結(jié)核治療需持續(xù)9~12個(gè)月。乙型肝炎病毒感染的RA患者，應(yīng)同時(shí)使用抗乙型肝炎病毒藥物治療，并復(fù)查肝功能和核酸，監(jiān)測病毒有無復(fù)制。5.合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的RA治療合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的RA治療當(dāng)RA患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)外受累（如肺、眼、神經(jīng)系統(tǒng)等）或重疊其他結(jié)締組織病時(shí)，在DMARDs治療方案基礎(chǔ)上，可酌情根據(jù)受累部位、嚴(yán)重程度予以個(gè)體化糖皮質(zhì)激素治療。注意監(jiān)測糖皮質(zhì)激素相關(guān)不良反應(yīng)，常規(guī)予以保護(hù)消化道黏膜、防治骨質(zhì)疏松等對癥支持治療。6.其他藥物治療(非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素、艾拉莫德、雷公藤多苷及其衍生物、白芍總苷、99Tcm亞甲基二膦酸鹽注射液)1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）臨床應(yīng)用NSAIDs需注意以下幾點(diǎn)個(gè)體化用藥個(gè)體化用藥，盡可能使用最低有效劑量、短療程。避免聯(lián)合使用NSAIDs避免同時(shí)使用≥2種NSAIDs；避免與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用；合并消化道出血患者具有消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)者，宜用選擇性環(huán)氧化酶?2（COX?2）抑制劑或同時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑；有消化道活動(dòng)性出血者，禁用NSAIDs；合并心血管疾病患者心血管疾病高危人群慎用。通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少炎性介質(zhì)前列腺素合成，減輕關(guān)節(jié)腫痛，但不能真正改變RA的疾病進(jìn)程，因此臨床上只用于緩解癥狀，且必須與DMARDs聯(lián)合使用。（2）糖皮質(zhì)激素能迅速減輕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，可用于：中、高疾病活動(dòng)度初治RA或更換傳統(tǒng)合成DMARDs治療方案時(shí)，在DMARDs治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素作為橋接治療，可口服、肌注或靜脈注射，盡可能在短期內(nèi)逐漸減停。RA關(guān)節(jié)外受累或重疊其他結(jié)締組織病，可根據(jù)受累部位、嚴(yán)重程度予以糖皮質(zhì)激素治療。（3）艾拉莫德作用機(jī)制復(fù)雜，具有調(diào)節(jié)免疫平衡、減少炎性因子、抑制B細(xì)胞成熟、減少免疫球蛋白分泌等作用，可以改善關(guān)節(jié)腫痛，但尚未見到抑制RA患者影像學(xué)進(jìn)展的報(bào)道。主要在中國和日本使用，安全性較好，常見不良反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、皮膚瘙癢等，多數(shù)輕微，減停藥物后可緩解。（4）雷公藤多苷及其衍生物國內(nèi)RA的臨床研究顯示，雷公藤多苷在抗炎和抑制影像學(xué)進(jìn)展方面的療效不亞于甲氨蝶呤，同時(shí)價(jià)格低廉，臨床上仍有使用。但需注意其性腺抑制及生殖毒性，避免用于有生育需求的育齡期RA患者，同時(shí)也需警惕其肝腎毒性及骨髓抑制等副作用。（5）白芍總苷從白芍類植物中提取出來的有效成分，具有多種機(jī)制的免疫調(diào)節(jié)作用，因其療效溫和，作用較慢，臨床可作為傳統(tǒng)合成DMARDs治療的聯(lián)合用藥。常見不良反應(yīng)為排便次數(shù)增多、稀便等，減少藥物劑量后可緩解。（6）99Tcm亞甲基二膦酸鹽注射液為我國原研藥物，在國內(nèi)有治療RA適應(yīng)證，聯(lián)合傳統(tǒng)合成DMARDs治療RA的療效可能優(yōu)于單用傳統(tǒng)合成DMARDs，但最佳劑量和療程等需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)確定。不良反應(yīng)主