多發(fā)傷護(hù)理查房

護(hù)理查房多發(fā)傷目錄病情簡(jiǎn)介疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施健康教育病情簡(jiǎn)介患者王某某，男，56歲，多發(fā)性損傷主訴：外傷致多發(fā)損傷3小時(shí)現(xiàn)病史：患者及家屬朋友訴患者于今日13點(diǎn)左右不慎被重物砸傷背部，當(dāng)時(shí)感呼吸困難、胸悶明顯，胸悶及骨盆處疼痛，遂就診于當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院，行CT示：氣胸、創(chuàng)傷性濕肺、骨盆骨折、肋骨骨折。建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，故急來(lái)我院就診，評(píng)估病情危重，立即收住急診外科監(jiān)護(hù)室治療，病程中，患者煩躁，喘憋明顯。平素健康狀況：良好，無(wú)既往史。入院診斷：1、胸部擠壓傷2、創(chuàng)傷性窒息3、肺挫傷4、氣胸5、肋骨骨折6、心臟損傷7、骨盆骨折8、肝功能不全9、腎功能不全10、凝血功能異常11、低蛋白血癥12、貧血13、低鉀血癥14、酸中毒15、休克5月1日：15:41患者以''創(chuàng)傷性濕肺''收住外科監(jiān)護(hù)室，首測(cè)T：36.5℃，HR：140次/分，BP：108/92mmHg，醫(yī)囑予重癥監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，補(bǔ)液抗炎，止血，保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)液等對(duì)癥治療。16:15請(qǐng)胸外科會(huì)診后行胸腔閉式引流穿刺置管術(shù)。水柱波動(dòng)良好。16:30患者呈嘆息樣呼吸，Spo2：77%，立即行緊急氣管插管，距門齒24cm,接呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸機(jī)模式為SIMV，VT：500ml,FiO2:70%,PS:14cmH2O,PEEP:6cmH2O16:40患者Spo2：94%，丙泊酚注射液0.5g以5ml/h靜脈泵入。17:10BP：81/42mmHg，醫(yī)囑予5%GS50ml+去甲腎上腺素注射液18mg以5ml/h靜脈泵入，15分鐘后BP：90/45mmHg.17：30患者在局麻下行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)，置管成功，外露長(zhǎng)度5cm,持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，測(cè)中心靜脈壓5cmH2O。18:00晚班接班，胸腔閉式引流水柱波動(dòng)弱，通知醫(yī)生予以繼續(xù)監(jiān)測(cè)病情變化。21:23經(jīng)兩人核查無(wú)誤，醫(yī)囑予去白細(xì)胞冰凍血漿320ml緩慢靜點(diǎn)。

病情變化5月3日：患者呼吸困難，血壓低，心率快，血色素低，蛋白低，尿少，予以輸血，輸白蛋白，保肝，利尿處理。14：50經(jīng)兩人核查無(wú)誤，醫(yī)囑予血漿320ml，紅懸1.5單位緩慢靜點(diǎn)。5月5日：13：50紅懸1.5單位緩慢靜點(diǎn)，胸腔閉式引流穿刺處有少量滲血。開始試脫機(jī)，以胸悶，氣喘，氣憋試脫機(jī)失敗。5月7日：12:30患者氣管插管第七天，痰液粘稠，與家屬充分溝通后行經(jīng)皮氣管切開術(shù)。HR:105次/分、BP：116/65mmHg、Spo2：96%,5月9日：14：30經(jīng)兩人核查無(wú)誤，醫(yī)囑予紅懸2單位緩慢靜點(diǎn)?；颊卟贿m應(yīng)自主呼吸機(jī)模式，持續(xù)壓力控制呼吸機(jī)模式。5月10日：11:45胸腔閉式引流水柱無(wú)波動(dòng)，醫(yī)囑予拔出胸腔閉式引流管。病情變化兩周檢查結(jié)果請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽?-15-25-35-45-55-65-7WBC15.59.410.89.010.412.0PCTng/ml24235.2K+3,543.643.272.782.312.8Hb1238775729083白蛋白g/L31.431.132.130.72926血?dú)釶H7,1277,4447,448PO281.1162.288.6PCO241.733.341,9兩周檢查結(jié)果5月9日：痰培養(yǎng)結(jié)果示正常菌群。出診床旁B超，右側(cè)胸腔4.0cm異常無(wú)回聲。左側(cè)胸腔2.6cm異常無(wú)回聲。5-85-95-105-115-125-135-14WBC10.714.511.914,5PCTng/ml1.6K+2.653.042.87Hb67878285白蛋白g/L25,828.330,433.6血?dú)釶H7.486PO270.3PCO239.9氣管插管護(hù)理：⒈?病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22～24o左右，相對(duì)濕度60%。⒉?根據(jù)病情取合適體位，需翻身或改變體位時(shí)，應(yīng)同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸和上身，避免活動(dòng)導(dǎo)致套管刺激氣道或套管脫出引發(fā)呼吸困難。對(duì)于煩躁、譫妄、昏迷等意識(shí)不清或障礙的患者應(yīng)使用保護(hù)性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。?⒊?妥善固定氣管導(dǎo)管，做好標(biāo)記；定期檢查氣管插管的深度，Q4h記錄一次。避免導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下滑動(dòng)而滑出，同時(shí)還應(yīng)防止插管的脫落。寸帶，牙墊，膠布，同時(shí)約束雙手，防止患者初醒或并發(fā)精神癥狀時(shí)自行拔管而損傷咽喉部，每日更換牙墊及膠布，寸帶。了解插管位置，若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，則氣管插管插入一側(cè)肺，需要及時(shí)調(diào)整。氣管插管護(hù)理：⒋?保持氣道濕潤(rùn)、通暢。及時(shí)吸除氣道分泌物，觀察分泌物的性質(zhì)、顏色、量。遵醫(yī)囑予以氣道給藥、霧化吸入以及持續(xù)濕化，氣道濕化液應(yīng)每?24?小時(shí)更換一次，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，鼻腔、口腔及氣管吸痰管要分開，每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15s。⒌?保持氣管插管局部清潔，?固定氣管插管的膠布或者是襯帶如被污染應(yīng)立即更換。?⒍?做好口腔護(hù)理，每天1-2次，要求做到口腔無(wú)異味。在進(jìn)行口腔護(hù)理前必須測(cè)量口插管的深度以及監(jiān)測(cè)氣囊壓力。?氣管插管護(hù)理：⒎?定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，氣囊壓力25-30cmH2O,在拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。氣囊松緊適宜，每4h放氣5~10分鐘一次，放氣前吸凈口咽部及氣管內(nèi)分泌物，防止氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管粘膜引起粘膜缺血，壞死。⒏?使用呼吸機(jī)者按呼吸機(jī)護(hù)理常規(guī)。?⒐?拔管前的護(hù)理：①、連好吸氧裝置，根據(jù)醫(yī)囑給予甲強(qiáng)龍、益索等藥物。②、吸盡鼻腔、口腔痰液，防止拔管時(shí)嘔吐誤吸。③、氣管內(nèi)充分吸痰。④、提高吸氧濃度3-5min。⑤、解除固定氣管插管的膠布。⑥、觀察SPO2及其它生命體征。?氣管插管護(hù)理：

⒑?拔管后的護(hù)理：①、做好口腔護(hù)理。②、遵醫(yī)囑予以霧化吸入，首次霧化吸入時(shí)，護(hù)士不得離開床邊。③、觀察有無(wú)呼吸困難，出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快、脈氧＜90%應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)重新給予氣管插管。④、拔管后遵醫(yī)囑復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?。囑病人安靜休息，觀察病人有無(wú)聲音嘶啞、嗆咳現(xiàn)象。⑤、鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，叩拍背部，取舒適臥位。

1、多發(fā)傷的定義是什么?與多處傷、復(fù)合傷的區(qū)別是什么？（1）多發(fā)傷是指在同一機(jī)械性致傷因素引起2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷，且至少有一處損傷是致命的。（2）與多處傷的區(qū)別多處傷指同一部位或同一臟器的多處損傷，例如腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。多處傷傷情不一，輕者不需要處理，重者可致死。（3）與復(fù)合傷的區(qū)別復(fù)合傷指兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時(shí)沖擊傷合并輻射、燒傷、機(jī)械傷合并化學(xué)、生物武器傷等。

2、多發(fā)傷患者死亡的3個(gè)高峰時(shí)段是什么？

大出血、嚴(yán)重的顱腦損傷、膿毒血癥/MODS是多發(fā)傷死亡的三大主要原因。（1）傷后即刻，多為嚴(yán)重顱腦損傷、高位脊髓損傷、窒息、心臟大血管損傷。（2）傷后早期(1~3天)，為失血性休克、顱腦損傷、張力性氣胸、心臟壓塞等。（3）傷后中晚期，多由激發(fā)感染、嚴(yán)重膿毒血癥、多器官功能衰竭所致。3、血?dú)庑氐亩x和發(fā)病原因是什么？

胸腔內(nèi)既有氣體存在也有血液積聚，稱為血?dú)庑?，血胸多處由外傷引起，如利器或肋骨斷裂端刺破胸壁血管、肺臟、心臟或大血管，引起出血積聚于胸腔。

4、什么是創(chuàng)傷性窒息？

創(chuàng)傷性窒息由嚴(yán)重胸部擠壓傷所致。常見于車輛輾軋、修建工程塌方、房屋倒塌或騷亂中遭踩踏。在胸部擠壓瞬息間受傷者聲門突然緊閉，氣道和肺內(nèi)空氣不能外溢，而胸腔內(nèi)壓力驟升，迫使靜脈血流擠回上半身，引起頭、肩部、上胸組織毛細(xì)血管破裂，血液外溢，造成點(diǎn)狀出血?；颊叨喟橛衅渌夭繐p傷：如多發(fā)性肋骨骨折、氣胸、血胸或心臟挫傷等。護(hù)理問(wèn)題1、清理呼吸道無(wú)效：與患者咳嗽無(wú)力、氣管切開有關(guān)2、氣體交換受損：與急性肺損傷，呼吸面積減少，肺氧合功能障礙有關(guān)3、體溫過(guò)高：與感染組織灌注量不足有關(guān)4、組織灌注量不足：與機(jī)體病變，失血失液有關(guān)5、軀體活動(dòng)障礙，皮膚完整性受損：與微循環(huán)障礙，患者被動(dòng)臥位，不能活動(dòng)有關(guān)6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與機(jī)體消耗增加有關(guān)7、疼痛：與胸部外傷、肋骨骨折、血?dú)庑赜嘘P(guān)8、有感染的危險(xiǎn)：與侵入性操作，各種置管，免疫力降低，抵抗力下降有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與患者咳嗽無(wú)力、氣管切開有關(guān)1、保持呼吸道通暢，加強(qiáng)濕化氣道，使痰液稀釋，便于排除、咳出或吸出。氣切處換藥固定好導(dǎo)管以防脫出。2、按需吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止肺部感染。3、嚴(yán)密觀察患者缺氧改善情況，注意呼吸頻率、深度及節(jié)律變化，如有異常，應(yīng)注意檢查有無(wú)痰液阻塞。4、每班聽診肺部有無(wú)痰鳴音，以判斷有無(wú)痰液淤積。5、監(jiān)測(cè)血氧飽和度，如有異常，及時(shí)尋找原因。6、鼻飼流質(zhì)飲食，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭15°~30°，注入流質(zhì)飲食速度宜慢，每次應(yīng)少于200ml,避免食物誤入氣管或食物反流引起的窒息。7、注意觀察切口周圍有無(wú)紅腫，膿性分泌物等感染現(xiàn)象，7、常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。氣體交換受損：與急性肺損傷，呼吸面積減少，肺氧合功能障礙有關(guān)1、及時(shí)清理呼吸道分泌物，密切觀察生命體征，神志、胸腹部活動(dòng)，以及氣促、發(fā)紺，呼吸困難，胸痛胸悶等情況，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。2、減輕疼痛遵醫(yī)囑使用胸帶，必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，患者咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁。3、妥善固定引流管，防止管道牽拉刺激引起疼痛。體溫過(guò)高：與感染組織灌注量不足有關(guān)1、臥床休息，保持室內(nèi)清潔通風(fēng)。2、應(yīng)用物理降溫或者解熱藥處理，監(jiān)測(cè)體溫變化3、建立靜脈通路，補(bǔ)液擴(kuò)容。4、抗感染處理5、監(jiān)測(cè)患者出入量，觀察粘膜濕度，觀察尿量及顏色，遵醫(yī)囑充足補(bǔ)液，預(yù)防脫水。組織灌注量不足：與機(jī)體病變，失血失液有關(guān)1、骨盆骨折常合并靜脈叢及動(dòng)脈出血，出現(xiàn)低血容量性休克，應(yīng)注意觀察患者的意識(shí)，脈搏，呼吸，血壓和血氧飽和度，嚴(yán)格記錄出入量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血容量不足。2、迅速建立靜脈通道，及時(shí)按醫(yī)囑輸血補(bǔ)液。3、及時(shí)止血和處理腹腔內(nèi)臟器官損傷。4、保持四肢溫暖，但不應(yīng)使用熱水袋等外熱源，以免燙傷及增加微循環(huán)耗氧。軀體活動(dòng)障礙，皮膚完整性受損：與微循環(huán)障礙，患者被動(dòng)臥位，不能活動(dòng)有關(guān)1、指導(dǎo)病人對(duì)沒(méi)受影響的肢體，實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。保持肢體功能位置，定時(shí)為患者按摩受壓部位皮膚。鼓勵(lì)病人使用手臂從事自我照顧的活動(dòng)。2、講解活動(dòng)的重要性。適當(dāng)使用輔助器材。3、臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。保持床單位整潔、干燥、無(wú)渣屑，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激。對(duì)易出汗的部位可用爽身粉涂擦，避免汗、尿糞便刺激，增進(jìn)舒適感和滿足患者基本生活需要。4、給患者提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的信息；多與患者交談，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，指導(dǎo)克服焦躁、悲觀情緒，正確對(duì)待康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中患者所出現(xiàn)的畏難情緒、急于求成心理等現(xiàn)象，鼓勵(lì)患者克服困難，增強(qiáng)自我照顧能力與自信心；營(yíng)造一種和諧的親情氛圍和舒適的休養(yǎng)環(huán)境。5、預(yù)防便秘，補(bǔ)充足夠水分，多食纖維素豐富的飲食，大便后及時(shí)行肛周護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與機(jī)體消耗增加有關(guān)1、監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量，按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物，和營(yíng)養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計(jì)劃，遵醫(yī)囑給予腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如瑞先，能全力。腸道外營(yíng)養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。2、保持口腔濕潤(rùn)、清潔，以增進(jìn)食欲。3、指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動(dòng)物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進(jìn)食各種新鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充維生素類。提供可口的、不油膩的、高營(yíng)養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食。4、病人進(jìn)餐時(shí)，給病人充分的咀嚼、吞咽時(shí)間，喂飯速度不要快。5、