危重癥患者營養(yǎng)支持課件

第十五章危重癥患者營養(yǎng)支持綜合教研室曾雪危重癥患者營養(yǎng)支持學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握管飼營養(yǎng)和要素營養(yǎng)，危重患者營養(yǎng)支持時的評估內(nèi)容、給予營養(yǎng)的途徑

熟悉腸外營養(yǎng)治療中的監(jiān)測方法，各種營養(yǎng)途徑的適應(yīng)癥及原則

了解代謝特點(diǎn)及飲食常規(guī)危重癥患者營養(yǎng)支持重點(diǎn)危重患者給與營養(yǎng)的途徑難點(diǎn)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)途徑的護(hù)理措施

危重癥患者營養(yǎng)支持

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識

營養(yǎng)不良營養(yǎng)不足營養(yǎng)過剩危重癥患者營養(yǎng)支持

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識過剩不足危重癥患者營養(yǎng)支持

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識

這也是營養(yǎng)不良的表現(xiàn)危重癥患者營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持

（NutritionalSupport,NS）應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉發(fā)展于20世紀(jì)下半葉

60年代末，

StanleyDudrick等成功經(jīng)深靜脈置管提供營養(yǎng)物質(zhì)危重癥患者營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的發(fā)展

早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充隨著對機(jī)體代謝過程認(rèn)識的加深，人們發(fā)現(xiàn)不同營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響危重癥患者營養(yǎng)支持第一節(jié)概述一、危重癥病人的代謝特點(diǎn)糖代謝紊亂能量代謝增高蛋白質(zhì)分解代謝加速脂肪代謝紊亂胃腸道功能改變危重癥患者營養(yǎng)支持三大營養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)糖原饑餓狀態(tài)下僅供能12h之用，儲備有限蛋白質(zhì)體內(nèi)器官、組織的組成，消耗將影響臟器功能

脂肪饑餓時的主要能量來源

手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后，三大營養(yǎng)素分解代謝增強(qiáng)而合成代謝降低

體內(nèi)能量來源：糖原、脂肪和蛋白質(zhì)危重癥患者營養(yǎng)支持糖代謝肝糖原分解增強(qiáng)，空腹血糖升高，與應(yīng)激程度平行葡萄糖生成基本正常或輕度增加胰島素水平正?；蛏?/p>

高血糖：機(jī)體處理葡萄糖能力受影響，對胰島素的敏感性減弱

危重癥患者營養(yǎng)支持蛋白質(zhì)代謝

較大手術(shù)、創(chuàng)傷后，骨骼肌進(jìn)行性消耗大量尿氮排出氨基酸的糖異生增加危重癥患者營養(yǎng)支持脂肪代謝

體脂動用，氧化利用率增加

提供外源性脂肪，亦難完全抑制體內(nèi)脂肪分解危重癥患者營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的必要性

較大手術(shù)、多發(fā)性創(chuàng)傷、有營養(yǎng)不良傾向的病人難以耐受明顯增強(qiáng)的分解代謝

大量消耗及補(bǔ)充不足將進(jìn)一步消弱防御機(jī)制，誘發(fā)MODS，增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率

提供及時、合理的營養(yǎng)支持有助于病人康復(fù)危重癥患者營養(yǎng)支持二、營養(yǎng)狀態(tài)的評定

營養(yǎng)評定：評估涉及病史、臨床檢查、人體測量和生化檢查及多項(xiàng)綜合營養(yǎng)評定方法等手段，綜合判定人體營養(yǎng)狀況危重癥患者營養(yǎng)支持營養(yǎng)狀態(tài)的評估

一病史

慢性疾病手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)各種原因較長時間不能正常飲食危重癥患者營養(yǎng)支持營養(yǎng)狀態(tài)的評估

二人體測量指標(biāo)①體重與身高②三頭肌皮褶厚度

(TSF)(體脂儲存)③臂肌圍(AMC)(肌肉儲存)

危重癥患者營養(yǎng)支持

晨起空腹，排空大小便后測量，常用指標(biāo)：實(shí)際體重占理想體重百分比：±10%

體重改變百分比：3周≥5%-10%，負(fù)氮平衡體重指數(shù)：體重/身高，正常值為18-25，＜18提示營養(yǎng)不良,＞25為營養(yǎng)過剩體重（BW）危重癥患者營養(yǎng)支持皮褶厚度（TSF）

測定部位有上臂肱三頭肌、肩胛下角部、腹部、髂嵴上部等常用三頭肌皮褶厚度，男性為12.5mm，女性為16.5mm，實(shí)測值在正常值的90%以上為正常，80-90%為輕度虧損，60-80%為中度虧損，＜60%為重度虧損危重癥患者營養(yǎng)支持上臂圍與上臂肌圍上臂圍（AC）：取上臂中點(diǎn)測量上臂肌圍（AMC）：AMC=AC-3.14×TSF（皮褶厚度）

男性為24.8cm，女性為21cm，實(shí)測值在參考值的90%以上為正常，80-90%為輕度營養(yǎng)不良，60-80%為中度營養(yǎng)不良，＜60%為重度營養(yǎng)不良危重癥患者營養(yǎng)支持營養(yǎng)狀態(tài)的評估三生化及實(shí)驗(yàn)室檢查1.蛋白質(zhì)測定內(nèi)臟蛋白測定：35-45g/L,＜20g/L為嚴(yán)重營養(yǎng)不良肌酐身高指數(shù)：＞90%為正常2.氮平衡:正氮平衡，負(fù)氮平衡3.免疫功能評定危重癥患者營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的分類

①消瘦型營養(yǎng)不良能量缺乏型

②低蛋白型營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)缺乏型③混合型營養(yǎng)不良慢性能量缺乏和慢性或急性蛋白質(zhì)丟失型

危重癥患者營養(yǎng)支持三營養(yǎng)支持的原則①消化功能正常經(jīng)口進(jìn)食，必要時腸外②不能進(jìn)食但消化功能良好者，可管飼③不能管飼者可采用腸外營養(yǎng)危重癥患者營養(yǎng)支持四營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥無法從胃腸道正常攝入者高代謝狀態(tài)患者胃腸道需要休息或者吸收不良者其他特殊病例危重癥患者營養(yǎng)支持

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識

腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)

更符合生理危重癥患者營養(yǎng)支持第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)

（EnteralNutrition,EN）概念：經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的方法優(yōu)點(diǎn)：（較之腸外營養(yǎng)）

①營養(yǎng)素的吸收利用更符合生理

②維護(hù)腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性

③給藥方便、費(fèi)用較低危重癥患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)

（EnteralNutrition,EN）

臨床醫(yī)師的共識：

只要胃腸道有功能，并能安全利用時，就用它！

Ifitworks,useit!危重癥患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證吞咽和咀嚼困難意識障礙或昏迷、無進(jìn)食能力消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征（SBS）、炎性腸?。↖BD）和胰腺炎等高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積燒傷病人慢性消耗性疾病凡有營養(yǎng)支持指征，有胃腸道功能并可安全利用的病人都可以接受EN支持，包括：危重癥患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證

腸梗阻、活動性消化道出血嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克吸收不良者慎用危重癥患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類

根據(jù)營養(yǎng)素預(yù)消化程度分：

①大分子聚合物:

自制勻漿膳大分子聚合物制劑

②要素膳危重癥患者營養(yǎng)支持勻漿膳組成：天然食物磨成粉狀，在調(diào)制成糊狀進(jìn)行鼻飼，由大分子營養(yǎng)素組成勻漿膳的配制：根據(jù)需要選定食物，將牛奶、豆?jié){、蔗糖煮沸后與食物混勻危重癥患者營養(yǎng)支持要素飲食組成：人工精制而成的小分子營養(yǎng)合成劑，營養(yǎng)全面，無需消化可直接被吸收，成分明確，不含食物殘?jiān)腿樘?，攜帶方便，但口感差要素飲食的配制：根據(jù)需要取量，用50℃溫水調(diào)成糊狀，再用60-70℃溫開水稀釋1倍，最大濃度25%，熱量密度1KC/ml，逐漸加量，配好后放置10min再使用危重癥患者營養(yǎng)支持危重癥患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類

根據(jù)營養(yǎng)素配方成分分類：

①特殊配方制劑：免疫增強(qiáng)配方必需氨基酸配方高支鏈氨基酸配方

②調(diào)節(jié)性制劑（組件配方）危重癥患者營養(yǎng)支持混合奶：由多種自然食物混合制成半液體狀態(tài)的飲食，方便低廉，營養(yǎng)素全面，PH值中性，易消化，適應(yīng)性好組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：以某種營養(yǎng)素為主的營養(yǎng)制劑特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：濃縮營養(yǎng)液、高蛋白營養(yǎng)液危重癥患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑與方式

給予途徑：經(jīng)口、管飼

管飼，常用于經(jīng)口攝入受限或不足時

經(jīng)鼻胃管或鼻腸管胃造瘺（手術(shù)時或PEG）空腸造瘺（NCJ或PEJ）危重癥患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑與方式危重癥患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑與方式

輸注方式

根據(jù)導(dǎo)管所在位置和胃腸道承受能力決定

分次給予：適用于導(dǎo)管在胃內(nèi)及胃功能良好者包括分次推注和分次輸注

連續(xù)輸注：導(dǎo)管尖端在十二指腸或空腸內(nèi)，胃腸道耐受性差危重癥患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑：一次性投給：經(jīng)胃管注入，200ml/次，6-8次/日；間隙性重力輸注：接輸液器輸入，20-30ml/min,每次250-500ml/d,4-6次/日；連續(xù)經(jīng)泵輸注：40-150ml/h危重癥患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

喂養(yǎng)管并發(fā)癥

—

鼻咽部和食管粘膜損傷

—

喂養(yǎng)管阻塞

原因：主要與喂養(yǎng)管放置、柔軟度、位置和護(hù)理有關(guān)危重癥患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥

—吸入性肺炎：多見于鼻胃管喂養(yǎng)者

原因：胃排空遲緩、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)、咳嗽和嘔吐反射受損、精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑

—腹膜炎

原因：空腸造瘺管滑脫危重癥患者營養(yǎng)支持吸入性肺炎為最嚴(yán)重和最致命的并發(fā)癥表現(xiàn)為呼吸、心率突然加快，并出現(xiàn)嗆咳，X線表現(xiàn)肺有浸潤影，如大量吸入可在幾秒內(nèi)發(fā)生急性肺水腫治療原則：一旦誤吸立即停用，并迅速吸盡胃內(nèi)容物，小量可鼓勵咳嗽，顆粒食物需行纖維支氣管鏡檢查并清除，應(yīng)用藥物治療肺感染和肺水腫預(yù)防原則：進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)液注入時常規(guī)將床頭抬高30-45°，注入前檢查胃潴留情況，超過150ml，禁止注入，呼吸道有感染時，可考慮空腸造瘺危重癥患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

胃腸道并發(fā)癥（最多見）

表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘和腹瀉（最常見）等危重癥患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥

—高血糖

—水電解質(zhì)代謝紊亂

危重癥患者營養(yǎng)支持EN護(hù)理措施1.嚴(yán)格無菌要求24小時內(nèi)用完危重癥患者營養(yǎng)支持EN護(hù)理措施2.減少胃腸道不適①控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓：低濃度開始，根據(jù)胃腸道適應(yīng)程度逐步增加②控制輸液量和速度:從少量開始20ml/h，250～500ml/d;在5－7天內(nèi)，視適應(yīng)程度逐步增至100

～200ml/h，輸液泵控制滴速最佳③調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度：以接近體溫為宜④避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：室溫下放置＜6－8h⑤伴同藥物的應(yīng)用：稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入

危重癥患者營養(yǎng)支持EN護(hù)理措施3.預(yù)防誤吸①選擇合適的體位：（胃）半臥位或（腸）隨意臥位②估計胃內(nèi)殘留量：每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期間q4h抽吸，估計胃內(nèi)殘留量大于100－150ml

延遲或暫停輸注③病情觀察：突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液樣痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位致誤吸可能，應(yīng)鼓勵和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)氣管鏡清除誤吸物

危重癥患者營養(yǎng)支持EN護(hù)理措施

4.保護(hù)粘膜、皮膚①長期留置鼻胃（腸）管者，易產(chǎn)生潰瘍，每天用油膏涂拭②胃空腸造瘺者保持造瘺口周皮膚清潔干燥危重癥患者營養(yǎng)支持EN護(hù)理措施5.保持喂養(yǎng)管在位、通暢①妥善固定喂養(yǎng)管②避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊和受壓

③定時沖洗喂養(yǎng)管：輸液前后，連續(xù)管飼中

q4h及特殊用藥前后用20－30L開水或N.S.

沖洗

危重癥患者營養(yǎng)支持EN護(hù)理措施

6.準(zhǔn)確記錄

記錄出入量觀察生命體征監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測體重危重癥患者營養(yǎng)支持第三節(jié)腸外營養(yǎng)

（ParenteralNutrition,PN）

美國外科醫(yī)師Dudrick和Wilmore（1968）始創(chuàng)“靜脈高營養(yǎng)”危重癥患者營養(yǎng)支持1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品.

危重癥患者營養(yǎng)支持1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。

危重癥患者營養(yǎng)支持危重癥患者營養(yǎng)支持危重癥患者營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)

（ParenteralNutrition,PN）

腸外營養(yǎng)

（ParenteralNutrition,PN）：經(jīng)靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)

全胃腸外營養(yǎng)

（TotolParenteralNutrition,TPN）：禁食時所需營養(yǎng)全部經(jīng)靜脈途徑提供危重癥患者營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)適應(yīng)證因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足消化道需要休息高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷或大手術(shù)特殊疾病營養(yǎng)不良者低體重兒危重癥患者營養(yǎng)支持營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑

葡萄糖

PN時主要的非蛋白質(zhì)能源，供應(yīng)總量不宜超過300－400g，約占總能量的50％－60％

危重癥患者營養(yǎng)支持營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑

脂肪

脂肪乳劑提供能量和必須脂肪酸，脂肪乳劑包括：LCT,MCT/LCT

和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，供給量約占總能量的20％－30％

脂肪乳劑與葡萄糖共同構(gòu)成非蛋白能量更符合生理危重癥患者營養(yǎng)支持營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑

氨基酸

PN配方中的氮源，用于合成人體蛋白質(zhì)復(fù)方氨基酸：平衡氨基酸營養(yǎng)支持非平衡氨基酸營養(yǎng)支持與治療

危重癥患者營養(yǎng)支持營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑

維生素和礦物質(zhì)

水溶性

VitB,VitC

維生素脂溶性VitA,VitD,VitE,VitK

電解質(zhì)

Na,K,Cl,Ca,Mg,P

微量元素

Zn,Cu,Fe,Se,Cr,Mn等危重癥患者營養(yǎng)支持PN輸注方式與途徑

輸注方式全營養(yǎng)混合液（TNA

及AIO）

單瓶輸注

輸注途徑

周圍靜脈

小于2W部分營養(yǎng)支持

中心靜脈長期全量營養(yǎng)支持

危重癥患者營養(yǎng)支持PN并發(fā)癥

與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥①氣胸②血管損傷③胸導(dǎo)管損傷

④空氣栓塞⑤導(dǎo)管錯位或移位⑥血栓性靜脈炎危重癥患者營養(yǎng)支持PN并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥

①導(dǎo)管性感染：穿刺部位感染導(dǎo)管性敗血癥

②腸源性感染

危重癥患者營養(yǎng)支持PN并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥

①非酮性高滲性高血糖性昏迷②低血糖休克③高脂血癥或脂肪超載綜合征④肝膽系統(tǒng)損害

危重癥患者營養(yǎng)支持危重癥患者營養(yǎng)支持危重癥患者營養(yǎng)支持PN并發(fā)癥

我們需要妥善防治并發(fā)癥，并找到平衡點(diǎn)危重