醫(yī)院呼吸衰竭病人的護(hù)理查房

一例呼吸衰竭病人的護(hù)理查房概述

呼吸衰竭

各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。2解剖病因肺組織疾病如肺結(jié)核、肺水腫氣道阻塞性病變?nèi)缏宰枞試?yán)重哮喘胸廓與胸膜病變?nèi)鐨庑?、胸廓畸形肺血管病變?nèi)绶嗡ㄈ谖覈月院粑兰膊∫鹫咦顬槌Ｒ姲l(fā)病機(jī)制1.肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙

肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓

、肺泡二氧化碳

Ⅱ型呼吸衰竭。2.通氣/血流比例失調(diào)低氧血癥最常見的原因V/Q(4L/5L)=0.8。V/Q＞0.8時(shí)無效腔通氣。V/Q＜0.8時(shí)肺動-靜脈樣分流。V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。嚴(yán)重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留發(fā)病機(jī)制

3.肺動-靜脈樣分流增加肺動-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸肺泡氣體進(jìn)行到氣體交換的機(jī)會，直接流入肺靜脈。肺動-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實(shí)變等可引起肺動-靜脈樣分流增加4.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實(shí)現(xiàn)。影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時(shí)間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。CO2通過肺泡毛細(xì)血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。發(fā)病機(jī)制

5.氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降氧耗量增多的病人同時(shí)伴有通氣功能障礙，則會出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧分類

8一、按病程分類急性呼吸衰竭突發(fā)致病因素所致慢性呼吸衰竭慢性疾病所致，以COPD最常見二、按動脈血?dú)夥诸悽裥秃羲aO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg三、按病理生理分類泵衰竭主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰臨床表現(xiàn)15423呼吸困難發(fā)紺精神、神經(jīng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)

一、呼吸困難

呼吸肺頻率、節(jié)律和幅度的改變慢阻表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；嚴(yán)重時(shí)為淺快呼吸、點(diǎn)頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動；并發(fā)CO2麻醉時(shí)，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。臨床表現(xiàn)

2.發(fā)紺

是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。當(dāng)SaO2<90%或PaO2<50mmHg時(shí)，可在口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān),貧血病人發(fā)紺不明顯。休克致末梢循環(huán)障礙引起的發(fā)紺（SaO2正常）稱為外周性發(fā)紺。SaO2減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺。臨床表現(xiàn)

3.精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙，CO2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安。肺性腦病表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等臨床表現(xiàn)

4.血液循環(huán)系統(tǒng)CO2潴留

體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫

心率增快、血壓升高

腦血管擴(kuò)張，產(chǎn)生搏動性頭痛；嚴(yán)重缺氧、酸中毒

周圍循環(huán)衰竭

血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺動脈高壓

右心衰竭

體循環(huán)淤血。臨床表現(xiàn)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀肝功能異常丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。腎功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡臨床表現(xiàn)15對中樞神經(jīng)的影響缺氧：反應(yīng)遲鈍煩躁意識障礙腦水腫CO2潴留：失眠、煩躁CO2麻醉對心臟、循環(huán)的影響，使HR

Bp,心腦血管舒張，肺小動脈收縮對呼吸的影響缺氧刺激外周化學(xué)感受器通氣量，CO2潴留刺激中樞化學(xué)感受器，急性CO2潴留出現(xiàn)Kusmaul呼吸;[CO2]>12%（PaCO2>80mmHg）時(shí)呼吸中樞抑制對肝腎和造血系統(tǒng)的影響缺氧致組織損害PaO2、PaCO2>50mmHg時(shí)腎血管痙攣低PaO2使腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度 對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰常伴低氯血癥血?dú)夥治隹纱_定電解質(zhì)酸堿失衡類型！輔助檢查1.血?dú)夥治?/p>

PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg,SaO2＜75%。血液酸堿度（PH）正常值7.35-7.45，代償性酸中毒或堿中毒，PH在正常范圍；低于7.35為失代償性酸中毒，高于7.45為失代償性堿中毒。剩余堿（BE）為機(jī)體代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)，正常范圍在0-2.3mmol/L，代謝性酸中毒時(shí)BE負(fù)值增大；代謝性堿中毒時(shí)，BE正直增大。2.實(shí)驗(yàn)室檢查

有感染時(shí)血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。尿中可見紅細(xì)胞、蛋白及管型尿素氮增高

3.電解質(zhì)

呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，常伴有高鉀血癥。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒時(shí)，常有低鉀和低氯血癥。4.肺功能

FEV1,FVC低于正常值16診斷依據(jù)

診斷依據(jù)

有導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史有缺O(jiān)2和（或）CO2潴留臨床表現(xiàn)動脈血?dú)飧淖儯篜aO2＜60mmHg（注意吸氧狀態(tài)下可以正常），伴或不伴PaCO2＞50mmHg保持氣道通暢吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道01氧療(FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min))Ⅰ型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)可面罩給氧;Ⅱ型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給(<35%)。02增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時(shí)機(jī)械通氣03糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂呼酸：增加通氣量(慎用堿劑！)呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因！04相關(guān)治療相關(guān)治療積極處理原發(fā)病或誘因05保護(hù)腦細(xì)胞功能。06并發(fā)癥的防治如休克、上消化道岀血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理07休息、營養(yǎng)支持高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物飲食08合理應(yīng)用氧療氧療有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤濕暖、發(fā)紺消失氧濃度高于60%，持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，可能出現(xiàn)氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制。對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。

如配合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。相關(guān)治療基本信息姓名賴光華性別男年齡87歲床號56床住院號0008872128入院日期2021-01-18診斷1、呼吸衰竭2、肺部感染3、冠心病心肌缺血心功能IV級4、多發(fā)性腦梗塞5、高血壓病3級極高危6、橫結(jié)腸腫瘤術(shù)后伴多發(fā)轉(zhuǎn)移7、消化道出血8、低蛋白血癥入院評估

自理能力評分10分壓力性損傷評分12分跌倒墜床評分8分疼痛評分1分導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評分27分病史回顧現(xiàn)病史：入院前1+周患者無明顯誘因出現(xiàn)明顯的咳嗽、咳痰癥狀，咳黃白色粘痰，痰多不易咳出，伴呼吸困難，休息時(shí)感明顯氣促、心累不適，反應(yīng)遲鈍，對答無法配合，無畏寒、發(fā)熱、潮熱、盜汗，無惡心、嘔吐，無咯血、胸悶、心悸、胸痛，無頭暈、頭痛、黑朦，無腹瀉、腹痛等不適，于我院ICU住院診斷為：重癥肺炎；呼吸衰竭；低蛋白血癥；冠心病心肌缺血心力衰竭，予呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、祛痰、輸白蛋白等治療，患者仍間斷性言語混亂，睡眠差，呼吸機(jī)通氣情況下氧飽維持于91-95%，并2021-01-18再次于我科辦理入院。病員呈譫妄狀，精神極差，睡眠極差，進(jìn)少許流質(zhì)飲食，留置尿管，大便如常，左側(cè)腹部留置腹腔引流管。既往史：平素健康狀況：極差；既往30+年前肝炎病史，高血壓病史13+年，最高血壓200/？mmHg，長期服用“硝苯地平緩釋片1片qd，卡托普利片1片bid”，血壓控制可。3+年前診斷為“多發(fā)性腦梗塞；顱內(nèi)動脈狹窄（右側(cè)椎動脈、右側(cè)大腦中動脈），頸椎骨質(zhì)增生；頸椎間盤突出”。10+天前因“橫結(jié)腸腫瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，消化道出血，重度貧血，腸梗阻”行“手術(shù)”治療。治療經(jīng)過1月18日T:36.5℃

P:75次/分R：20次/分Bp：117/83mmHgSPO2：88%

12:10病員因“咳嗽、咳痰伴呼吸困難1+周”入院,神志清楚,精神差,譫妄，胡言亂語，平常推入病房，帶入0.9%NS50ml+單硝酸異山梨酯20mg以1ml/h微量泵入。帶入尿管固定在位，引流黃色尿液；帶入腹部血漿引流管，固定在位，敷料處少量滲液，引流出黃色液體約100ml，腹部皮下引流管引流出黃色液體20ml。醫(yī)囑:內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理,吸氧，告病危，予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測,囑進(jìn)食低鹽低脂糖飲食。給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、注射用二羥丙茶堿平喘，祛痰、擴(kuò)張支氣管。12:57病員面罩吸氧5L/分，氧飽和度77%。遵醫(yī)囑給予病員經(jīng)鼻高流量吸氧（溫度31℃，流量44L/min，氧濃度40%）后，氧飽和度維持90%以上。14:43病員煩躁，胡言亂語。遵醫(yī)囑給予病員氟哌啶醇5mg肌肉注射鎮(zhèn)靜。15:30病員輸入低蛋白血癥，予以自備人血白蛋白50ml靜脈輸入。17:49病員煩躁，遵醫(yī)囑給予0.9%NS48ml+鹽酸右美托咪定注射液2ml以3ml/h靜脈泵入后病員譫妄癥狀減輕。22:40病員呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，調(diào)節(jié)右美托咪定速度為1ml/h。血?dú)夥治觯簆H：7.48，PCO2：40mmHg，PO2：58.7mmHg，HCO3-：30.2mmol/L，BE：6.2mmol/L，SPO2：90.8%。肝功：總蛋白：54.1g/L,白蛋白：29.1g/L，球蛋白：20.7g/L，24小時(shí)尿量總結(jié)1150ml護(hù)理診斷（一）氣體交換受損：與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關(guān)護(hù)理措施1、囑病人絕對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。2、遵醫(yī)囑予以經(jīng)鼻高流量吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。3、嚴(yán)密監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。護(hù)理評價(jià)：患者缺氧和二氧化碳滯留癥狀得到改善。護(hù)理診斷（二）清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)。護(hù)理措施1、保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min.2、指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時(shí)更換，以利排痰。3、濕潤呼吸道，促使痰液排出。4、協(xié)助其定時(shí)翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。護(hù)理評價(jià)：患者的呼吸道通暢，呼吸形態(tài)得到糾正。護(hù)理診斷（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施1、評估病人的營養(yǎng)狀況及進(jìn)食情況2、飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3、增進(jìn)食欲：保持口腔清潔4、必要時(shí)留置胃管護(hù)理評價(jià)：改善營養(yǎng)護(hù)理診斷（四）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施1、勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。一般1-2h翻身一次，協(xié)助翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。2、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。必要時(shí)給予氣墊床持續(xù)減壓護(hù)理皮膚。3、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。4、預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷護(hù)理評價(jià)：患者為發(fā)生壓力性損傷護(hù)理診斷（五）譫妄：與病員意識改變有關(guān)護(hù)理措施1、監(jiān)測病員生命體征2、加強(qiáng)巡視，避免墜床，意外拔管3、使用鎮(zhèn)靜藥物。注意觀察病員呼吸功能。每日喚醒。護(hù)理評價(jià)：患者未發(fā)生意外危險(xiǎn)護(hù)理診斷（六）潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、消化道出血

護(hù)理措施1、觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2、觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3、監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。4、監(jiān)測并記錄出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。護(hù)理評價(jià)：未發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施1、每日做好尿管及腹部引流管的護(hù)理。2、注意觀察引流管引流液的性質(zhì)，量。3、監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。4、定時(shí)給予傷口處換藥。護(hù)理評價(jià)：未發(fā)生感染病史回顧1月19日P:84

次/分,R:20

次/分,BP:124/62mmHg,SPO2:94

%病員今日病情無特殊變化，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予病員經(jīng)鼻高流量吸氧（溫度31℃，流量48L/min，氧濃度36%）病員可簡單回答問題，偶有煩躁，右美托咪定以1ml/h持續(xù)泵入。病員進(jìn)食少許流質(zhì)飲食，給予病員脂肪乳靜脈輸注加強(qiáng)營養(yǎng)24小時(shí)尿量總結(jié)1500ML護(hù)理診斷同1月18日病史回顧01月20日

09:28

P:88

次/分,R:21

次/分,BP:132/68

mmHg,SPO2:94%

病員今日病情無特殊變化，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予病員經(jīng)鼻高流量吸氧（溫度31℃，流量48L/min，氧濃度36%）病員可簡單回答問題，偶有煩躁，暫停右美托咪定泵入。病員進(jìn)食少許流質(zhì)飲食，給予病員脂肪乳靜脈輸注加強(qiáng)營養(yǎng)24小時(shí)尿量總結(jié)1250ml護(hù)理診斷同1月19日病史回顧1月21日

P:86

次/分,R:22

次/分,BP:116/60mmHg,SPO2:98%病員今日繼續(xù)給予病員經(jīng)鼻高流量吸氧（溫度31℃，流量48L/min，氧濃度36%）危急值報(bào)告降鈣素:3.30ng/ml較前升高，予調(diào)整抗生素哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星注射液抗感染。凝血酶原時(shí)間：23.7秒，PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值：2.13密觀病情變化。血紅蛋白：83g/L23:00病員拒絕使用高流量吸氧，遵醫(yī)囑給予病員持續(xù)面罩吸氧4L/分，SPO2:92-96%修訂診斷:1.重癥肺炎；2.呼吸衰竭；3.冠心病心肌缺血心功能IV級；4.橫結(jié)腸腫瘤術(shù)后伴多發(fā)轉(zhuǎn)移；5.消化道出血；6.低蛋白血癥；7.腸梗阻術(shù)后；8.貧血；9.多發(fā)性腦梗塞；10.高血壓病3級極高危；11.重度營養(yǎng)不良伴消瘦；12.凝血功能異常。24小時(shí)尿量總結(jié)1100ml病史回顧護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：出血與患者凝血功能障礙有關(guān)護(hù)理措施：1、保持病房整潔，有防止墜床的安全措施

2、盡量避免侵入性操作。穿刺時(shí)使用小號留置針。

3、避免使用非甾體類抗炎藥（如阿司匹林、布洛芬等）

效果評價(jià)：無并發(fā)癥發(fā)生病史回顧1月22日

P:82

次/分,R:23

次/分,BP:132/68mmHg,SPO2:94

%

病員改面罩吸氧為鼻導(dǎo)管吸氧3L/分，氧飽和度90%-96%血?dú)夥治觯簆H：7.47，PCO2：48.6mmHg，PO2：57mmHg，HCO3-：35.2mmol/L，BE：10.2mmol/L，SPO2：91%。24小時(shí)尿量總結(jié)1200ml護(hù)理診斷：低效性呼吸型態(tài)

護(hù)理措施：

1、囑病人絕對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。2、遵醫(yī)囑予以吸氧，給氧過程中觀察氧療效果

3、嚴(yán)密監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。效果評價(jià)：呼吸形態(tài)得到糾正病史回顧

1月23日

P:78次/分,R:21

次/分,BP:122/68mmHg,SPO2:6

%病員電解質(zhì)