致命性心律失常的急救要點(diǎn)

致命性心律失常的急救要點(diǎn)山西省人民醫(yī)院心內(nèi)科仝凌心律失常緊急處理的原則識別和糾正血液動力學(xué)障礙糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則原則一：識別和糾正血液動力學(xué)障礙血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：

-進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等在血液動力學(xué)不穩(wěn)定時：

-不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率

-嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常

-對快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見效快又安全

-電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物

-心動過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療血液動力學(xué)相對穩(wěn)定者：

-根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時可觀察原則二：糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因

心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同心律失常病因明確者：

-在緊急糾正心律失常同時應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療

-有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行

-基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬o急救治中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時的主要矛盾心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者：

-也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒

-應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生舉例：急性心肌梗死伴心律失常擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫：-心律失常處理優(yōu)先-一旦穩(wěn)定，抓緊時機(jī)安排去導(dǎo)管室擬行PCI，有室早：-做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案-立即安排PCI-不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防原則三：衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)

對危及生命的心律失常：多考慮對患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性治療過分積極，有時會欲速不達(dá)或弄巧成原則四：兼顧治療與預(yù)防

心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少復(fù)發(fā)。根本措施包括：-加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療-控制誘發(fā)因素-結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作在緊急處理后應(yīng)對心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物，如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療原則五：心律失常本身的處理

血液動力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類：-心率快慢-心律是否規(guī)整-QRS波時限寬窄-QRS波群形態(tài)是單形還是多形-QT間期是否延長-P、QRS波是否相關(guān)

終止心律失常

改善癥狀原則六：急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時才考慮一、室上性心動過速（SVT）（一）臨床特點(diǎn)突發(fā)突止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時或數(shù)日，部分病人發(fā)作時可伴有暈厥先兆或暈厥（二）心電圖特點(diǎn)

理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P'波常不易明辨，故將兩者統(tǒng)稱為室上性。心律絕對規(guī)則，頻率多在150-240次/分，QRS波與竇性者相同，但若有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時可見寬大畸形，ST-T可有繼發(fā)性改變（圖-1）一、室上性心動過速（SVT）圖1室上性心動過速一、室上性心動過速（SVT）（三）急救處理

可先用簡單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制，對于無效或效果不良者可采用藥物治療用藥原則切忌多種抗心律失常藥物同時使用一、室上性心動過速（SVT）（三）急救處理1.機(jī)械刺激迷走神經(jīng)的方法

（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐

（2）深吸氣后屏氣再用力做呼氣運(yùn)動（Valsava法）

（3）頸動脈竇按摩：病人取仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10秒，如無效再按摩左側(cè)（切忌兩側(cè)同時按摩）

（4）壓迫眼球：囑患者眼球向下，用拇指壓迫一側(cè)眼球上部10-15秒，如無效可試另一側(cè)（青光眼或高度近視者禁忌）一、室上性心動過速（SVT）（三）急救處理2、抗心律失常藥物的應(yīng)用

（1）維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)1次

（2）普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5分鐘），10-20分鐘后無效可重復(fù)1次

（3）三磷酸腺苷（ATP）：一種強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑，10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內(nèi)注射完畢，3-5分鐘后未復(fù)律者可重復(fù)1次

（4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時后無效可再給0.2-0.4mg（室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁忌）以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥一、室上性心動過速（SVT）（三）急救處理3、食道心房調(diào)搏術(shù)可用于任何室上性心動過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食道心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì)一、室上性心動過速（SVT）（三）急救處理4、電復(fù)律藥物無效且發(fā)生明顯血流動力學(xué)障礙者，可考慮同步直流電復(fù)律，能量不超過30焦耳。洋地黃中毒者禁忌特殊情況下室上性心動過速的治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)，也可選洋地黃類藥物伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食道調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選孕婦：需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食道調(diào)搏終止室上性心動過速。血液動力學(xué)不穩(wěn)定時可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或不能應(yīng)用時，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用二、室性心動過速（VT）（一）臨床特點(diǎn)突發(fā)突止，發(fā)作時心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時間，短暫發(fā)作時（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)，包括氣緊、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥二、室性心動過速（VT）（二）心電圖特點(diǎn)（與室上性心動過速的區(qū)別）連續(xù)3個或3個以上的室性異位搏動，QRS波群寬大畸形，QRS時限大于0.12秒，心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/分，可有繼發(fā)性ST-T改變，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位，遇合適機(jī)會可發(fā)生心室奪獲（圖2）二、室性心動過速（VT）圖2室性心動過速二、室性心動過速（VT）（三）急救處理爭取在最短時間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律的準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要的病因治療二、室性心動過速（VT）（三）急救處理1.利多卡因

首選藥物，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時2.普羅帕酮（心律平）

以1.0-1.5mg/min靜脈滴注維持

禁忌癥：重度心衰、嚴(yán)重心動過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等二、室性心動過速（VT）（三）急救處理3.普魯卡因酰胺

100mg靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復(fù)1次，直至心律失常被控制或總量達(dá)1000mg，有效后以1-4mg/min靜脈滴注維持。在靜脈應(yīng)用過程中，如出現(xiàn)血壓下降應(yīng)立即停止注射4.胺碘酮

3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止。一般一日量不超過300-450mg。主要禁忌癥有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、低血鉀等二、室性心動過速（VT）（三）急救處理5.苯妥英鈉

最佳適應(yīng)征為洋地黃中毒者?？捎?00-250mg加入注射用水20-40ml中緩慢靜注（5分鐘以上），必要時10分鐘后可重復(fù)靜注100mg，總量2小時內(nèi)不宜超過500mg，一日量不超過1000mg。禁忌證：低血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴(yán)重心動過緩等6.溴芐胺

5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8分鐘），必要時隔15-30分鐘重復(fù)。主要副作用：惡心、嘔吐、嚴(yán)重低血壓。禁忌證：嚴(yán)重心衰、休克等二、室性心動過速（VT）（三）急救處理7.電復(fù)律

對室速伴有明顯血流動力學(xué)障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時間超過2小時者有指征應(yīng)用同步直流電復(fù)律，初次能量為5焦耳，轉(zhuǎn)復(fù)不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因、溴芐胺后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無效時宜用低能量電復(fù)律三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）（一）臨床特點(diǎn)較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長發(fā)生，機(jī)理與折返有關(guān)，因心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死常見病因：各種原因所致的QT間期延長綜合征、嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）（二）心電圖特點(diǎn)基礎(chǔ)心律時QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合。室速常由長間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧-on-T）誘發(fā)。發(fā)作時心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每次連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)（圖3）三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）圖3尖端扭轉(zhuǎn)型室速三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）（三）急救處理1.獲得性病因者（間歇依賴性）（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂低鉀可使細(xì)胞膜對鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等，1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨

三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）（三）急救處理1.獲得性病因者（間歇依賴性）（2）異丙腎上腺素

1-4ug/min靜脈滴注，隨時調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作（3）TdP發(fā)作時，可試用Ib類抗心律失常藥物（如利多卡因、苯妥英鈉），禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）（三）急救處理1.獲得性病因者（間歇依賴性TdP）（4）TdP持續(xù)發(fā)作時，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律（5）對頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動過緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾時，宜安裝永久心臟起搏器三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）（三）急救處理2.先天性病因者（腎上腺素能依賴性）（1）β受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30mg，日3次口服。β受體阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長，但QTc可能縮短。治療效果以長期隨訪不再有暈厥發(fā)作來衡量，而QT間期可能并不明顯縮短三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）（三）急救處理2.對屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性）（2）對上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器（3）患者應(yīng)避免劇烈體力活動及精神刺激，禁用延長心室復(fù)極藥物（抗菌藥、H1受體拮抗劑、抗精神病藥物）和兒茶酚胺類藥物四、心室撲動與顫動（VF.Vf）（一）臨床特點(diǎn)心室撲動與顫動是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時或處理不當(dāng)可使患者在短時間內(nèi)致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)四、心室撲動與顫動（VF.Vf）（二）心電圖特點(diǎn)1.心室撲動

無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認(rèn)在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時限不如室撲寬（圖4）四、心室撲動與顫動（VF.Vf）圖4心室撲動四、心室撲動與顫動（VF.Vf）（二）心電圖特點(diǎn)2.心室顫動

形狀不同、大小各異、極不均勻的快速頻率波形，頻率多在250-500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅＜0.2mV）,預(yù)示病人存活機(jī)會極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較?。▓D5）四、心室撲動與顫動（VF.Vf）圖5心室顫動四、心室撲動與顫動（VF.Vf）（三）急救處理1.緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進(jìn)行電除顫，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功2.在沒有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應(yīng)立即單手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)之基本生命支持五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常（一）臨床特點(diǎn)又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。預(yù)激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴(yán)重心律失常五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常（二）心電圖特點(diǎn)1.預(yù)激綜合征合并室上性心動過速（1）順向型房室折返性心動過速

呈反復(fù)發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時QRS波群可增寬），常伴有QRS波電交替和（或）心動周期長短交替

（2）逆向型或預(yù)激性房室折返性心動過速

心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應(yīng)引起注意五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常（二）心電圖特點(diǎn)2.預(yù)激綜合征并發(fā)房顫大致可分為房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)勢型、旁路前傳優(yōu)勢型和中間型三種。其中旁路前傳優(yōu)勢型患者因旁路前傳能力強(qiáng)或因誤用了房室結(jié)阻滯劑（洋地黃類、β阻滯劑、鈣離子抗劑）使房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳封閉，沖動僅能或主要經(jīng)旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，心室率極快（大于200次/分），QRS波群呈完全預(yù)激形，極少數(shù)呈部分預(yù)激或室上性，血流動力學(xué)改變較明顯，易誘發(fā)室顫而危及生命(圖6)五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常圖6預(yù)激綜合征并發(fā)房顫五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常（三）急救處理1．藥物治療（1）主要作用于房室結(jié)的藥物

通過延長房室結(jié)的不應(yīng)期，終止順向型折返性心動過速。常用普萘洛爾、ATP、洋地黃、維拉帕米等

但對逆向型折返性心動過速和旁路下傳為主的房顫，普萘洛爾、ATP常無效或可使病情加重而不用，洋地黃縮短旁路有效不應(yīng)期，應(yīng)禁用；維拉帕米也因加速旁路前傳和誘發(fā)室顫而禁用五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常（三）急救處理1．藥物治療（2）主要作用于旁路的藥物其共同特征是延長旁路有效不應(yīng)期，主要用于沖動經(jīng)旁路下傳的快速性心律失常如逆向型房室折返性心動過速和房顫。目前認(rèn)為應(yīng)首選普羅帕酮（1.0-1.5mg/kg靜注，20分鐘后可重復(fù)）或普魯卡因酰胺（50-100mg靜注，5-10分鐘1次，直到有效或總量達(dá)1000mg）?？岫∩杏锌s短房室結(jié)有效不應(yīng)期的作用，可用于伴SSS者，用法為：0.2g口服，每2小時1次，共用5次。1-2天無效，增至0.3或0.4g，每2小時1次，共用5次五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常（三）急救處理1．藥物治療（3）作用于房室結(jié)和旁路的藥物

常用Ⅰc類和Ⅲ類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴快速心律失常的首選藥物。胺碘酮的劑量為5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常（三）急救處理2．直流電復(fù)律

是緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明顯血流動力學(xué)障礙應(yīng)首選電復(fù)律，對藥物療效不佳或缺乏有效藥物時，亦可用電復(fù)律，電擊能量一般選100-150焦耳六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常（一）臨床特點(diǎn)主要包括急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。這類心律失常往往對患者血流動力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，有可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常（二）心電圖特點(diǎn)1．竇房阻滯

Ⅱ度竇房阻滯系在規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)，比稱MorbizⅡ型；另一種竇房傳導(dǎo)逐漸延緩，直到出現(xiàn)一次漏搏，由于每次竇房傳導(dǎo)時間增量遞減，故P-P間隔反而逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（文氏現(xiàn)象），稱為MorbizI型。Ⅲ度竇房阻滯表現(xiàn)為較正常P-P間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P-QRS均不出現(xiàn)，長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系，其與竇性靜止較難鑒別（圖7）六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常圖7

Ⅱ度竇房阻滯

六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常（二）心電圖特點(diǎn)2．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

又稱MorbizⅡ型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L），幾個P波之后脫落一個ORS波，呈3:2、4:3等傳導(dǎo)阻滯。Ⅱ度Ⅱ型易發(fā)展成Ⅲ度（圖8）圖8

Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常（二）心電圖特點(diǎn)3．高度房室傳導(dǎo)阻滯連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群脫漏者稱之，例如3:1、4:1房室傳導(dǎo)阻滯（圖9）

圖9高度房室傳導(dǎo)阻滯

六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常（二）心電圖特點(diǎn)4．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS波無固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，QRS波群形態(tài)取決于起搏點(diǎn)部位，頻率20-40次/分。心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，即為房顫合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（圖10）

六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常圖10

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常（三）急救處理救治原則是盡量提高緩慢的心率，促進(jìn)傳導(dǎo)，以改善或保證重要器官的血供；同時還要針對病因治療及消除誘因，包括停用致心動過緩及傳導(dǎo)阻滯的有關(guān)藥物、糾正電解質(zhì)失調(diào)等六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常（三）急救處理1．藥物治療

（1）異丙腎上腺素

1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右，該藥適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，有較強(qiáng)心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用

（2）阿托品

1-2mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，也可以0.5-1mg皮下注射或靜脈注射。臨床主要用于迷走神經(jīng)張力過高引起的心動過緩及各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯。不良反應(yīng)有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常（三）急救處理1．藥物治療

（3）糖皮質(zhì)激素

地塞米松10-20mg靜脈滴注，用于急性竇房結(jié)功能不全或急性房室傳導(dǎo)阻滯，有利于病變的恢復(fù)

（4）堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）

改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性、促進(jìn)傳導(dǎo)、增強(qiáng)心肌細(xì)胞對擬交感藥物反應(yīng)的作用，尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常（三）急救處理2．心臟起搏器治療

急性竇房結(jié)功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，應(yīng)及時給予臨時人工心臟起搏。對于經(jīng)藥物治療無效的各種嚴(yán)重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植入永久性起搏器治療七、心房顫動（一）臨床特點(diǎn)房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率不快時可無癥狀，但大多數(shù)病人有心悸、眩暈、胸部不適、氣短等癥狀，心室率超過150次/分時可誘發(fā)心絞痛或心力衰竭。房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性甚大，栓子主要來自左心房，多在左心耳七、心房顫動（二）心電圖特點(diǎn)

P波消失，代以f波（房顫波）；f波頻率在350-600次/分，且大小不均、形態(tài)不同、間隔不等；心室率極不規(guī)則，通常在100-160次/分之間；QRS波形一般正常，當(dāng)心室率過快，可發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增快變形七、心房顫動三、治療—轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果—對于容易復(fù)律及維持竇律者一定積極復(fù)律及維持竇律—對于不容易復(fù)律及維持竇律者不要勉強(qiáng)注：房顫持續(xù)時間>48h,復(fù)律前需抗凝1、抗凝原則“前三后四”

轉(zhuǎn)律前抗凝三周，轉(zhuǎn)律后抗凝四周2、緊急轉(zhuǎn)律或行RFA

必須行食道超聲保證心房內(nèi)無血栓七、心房顫動一、電復(fù)律

適應(yīng)癥:1、房顫伴血液動力學(xué)障礙

→WPW伴房顫：室率快伴血壓下降

→急性左心衰竭

→低血壓

→休克2、藥物復(fù)律無效七、心房顫動二、藥物復(fù)律

常用復(fù)律藥物:Ⅰc類—普羅帕酮，Ⅲ類—胺碘酮、決奈達(dá)龍、伊布利特、索他洛爾1、普羅帕酮

適應(yīng)證:無明顯心力衰竭，無器質(zhì)性心臟病，高血壓無明顯左心肥厚

用法：靜脈1.5-2.5mg/kg，10-20min，必要時重復(fù)1-2次，總量不超過300mg/h?？诜S持竇律150-200mg3-4次/日

療效：30-50％頓服普羅帕酮，適應(yīng)于發(fā)作不頻繁，但癥狀重，沒有必要長期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)；450mg/次（體重<70kg）、600mg/次（體重>70kg），療效與靜脈相似七、心房顫動2、胺碘酮

適應(yīng)證:心衰合并房顫，高血壓合并明顯左室肥厚，冠心病合并房顫，房顫導(dǎo)管消融術(shù)后，預(yù)激綜合征合并房顫，其他藥物無效

用法:靜脈5mg/kg,10min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服0.2gtid×7d,0.2gbid×7d；維持量:0.1-0.2g/dPS:80歲以上高齡老人

靜脈150mg入100ml液，30-60min靜點(diǎn)→0.5mg/min×12-36h

注:在所有抗心律失常藥物中最強(qiáng)，但毒性作用也最大。（用藥期間需監(jiān)測甲功、肝功、肺功等）心臟毒性一般表現(xiàn)為心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等，很少致室性心律失常;心外六大毒性作用:甲亢、甲低、肺纖維化、眼睛、肝臟、消化道七、心房顫動3、決奈達(dá)龍：與胺碘酮電生理作用、抗心律失常譜相同，但不含碘，可大大減少毒副作用，作用時間短，半衰期短，服用劑量大：400mgbid。療效并不優(yōu)于胺碘酮，但安全性明顯優(yōu)于胺碘酮，禁用于嚴(yán)重心力衰竭患者（增加死亡率）;適用于對胺碘酮不耐受及禁忌者4、伊布利特：新型Ⅲ類抗心律失常藥物，口服無效，靜脈：1mg慢推（10分鐘），無效10-30分鐘后再推1mg，總量2mg。特點(diǎn)：給藥簡單、轉(zhuǎn)律起效快（給藥20分鐘內(nèi)）、成功率高（達(dá)80％以上）、總的不良反應(yīng)低（心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8％），低血鉀時禁用心臟電復(fù)律技術(shù)

心臟電復(fù)律技術(shù)

概念：指短時間內(nèi)經(jīng)胸或直接向心臟通過高壓強(qiáng)電流（4-7kv），人為地使所有心肌纖維瞬間同時除極，此時如果竇房結(jié)恢復(fù)起搏點(diǎn)作用，則可轉(zhuǎn)為竇性心律。最早是用于心室顫動的治療，故又稱為心臟電除顫

心臟電復(fù)律技術(shù)

1、同步電復(fù)律：利用患者心電圖的R波來觸發(fā)放電（50-200J），使電流在心動周期的絕對不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放，可以避免誘發(fā)室顫2、非同步電復(fù)律：在任何時間放電，用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動和心室撲動（單相波200-360J、雙相波150-200J）同步電復(fù)律：方法：由患者R波觸發(fā)放電，放電時間在R波降支上（或R波開始30s處）意義：避免放電擊中心臟易損期，導(dǎo)致室顫非直流電復(fù)律（電除顫）：方法：在心動周期任一時刻放電主要適用于心室顫動、撲動注意！室顫或室撲+同步方式=不放電影響除顫成功率的因素時間是影響除顫成功的首要因素除顫每拖延一分鐘，生還機(jī)會下降10%

影響除顫成功率的因素

電極位置是影響除顫成功率的第二因素兩個電極的安置必需使心臟（首要是心室）位于電流的路徑中心，使電流能流過整個心臟

影響除顫成功率的因素

經(jīng)胸阻抗是影響除顫成功率的第三因素1、阻抗：是對于電流的一種阻力2、高阻抗：減少了心臟所接受到的電流值3、影響的因素：（1）皮膚的狀況（2）電極的大?。?）電極與皮膚的接觸（4）電擊次數(shù)

影響除顫成功率的因素

波形與能量除顫成功與否與波形（單向波與雙向波）、選擇的能量（本質(zhì)為電流）等有關(guān)同等能量下雙向波比單向波終止室顫的成功率更