曲馬多的臨床應(yīng)用-肛腸科

曲馬多的臨床應(yīng)用二、常見不良反應(yīng)的預(yù)防和處理一、曲馬多的臨床應(yīng)用主要內(nèi)容

曲馬多廣泛應(yīng)用于臨床疼痛治療（PMS研究）曲馬多緩釋片右旋曲馬多抑制去甲腎上腺素再攝取&μ受體激動(dòng)劑加強(qiáng)下行抑制、阻斷上行傳導(dǎo)左旋曲馬多抑制5-羥色胺再攝取加強(qiáng)下行抑制、抗抑郁雙重鎮(zhèn)痛協(xié)同增效曲馬多作用機(jī)制曲馬多--快速緩解疼痛，療效穩(wěn)定睡眠質(zhì)量對(duì)于手術(shù)、創(chuàng)傷后恢復(fù)至關(guān)重要于紅等，曲馬多緩釋片治療慢性疼痛的療效觀察《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》，2002.10.7第八版。曲馬多緩釋片--顯著改善睡眠質(zhì)量曲馬多--有效控制肛腸術(shù)后痛張東升,奇曼丁藥物在肛腸類疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用.2007,234-236曲馬多—安全性良好張東升,奇曼丁藥物在肛腸類疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用.2007,234-236P<0.05WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則注意具體細(xì)節(jié)，關(guān)注危險(xiǎn)因素劑量個(gè)體化按階梯給藥按時(shí)給藥：慢性疼痛使用控緩釋制劑口服首選規(guī)范疼痛的治療1.WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.WorldHealthOrganization,Geneva,19862.M.Franketal.ProgressofMedicine117(1999),no.10,40-41根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則：中度以上疼痛應(yīng)使用中樞類及弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物[1,2]

急性疼痛主要由創(chuàng)傷、手術(shù)引起，包括術(shù)后痛、分娩痛、外傷痛或運(yùn)動(dòng)傷痛[1]、燒傷、燙傷痛、晚期癌痛、急性神經(jīng)痛等，多為中度以上的疼痛[2]。1.阮祥才余守章.急性疼痛服務(wù)新進(jìn)展

2.ZmoraZoharetal.TheJournalofTraumaInjury,Infection,andCriticalCare.2001;51:769-772二、常見不良反應(yīng)的預(yù)防和處理一、曲馬多的臨床應(yīng)用主要內(nèi)容

每10名患者中不到一名報(bào)告有副作用

65歲以上或以下的患者對(duì)于曲馬多耐受性均良好大多數(shù)副作用均是輕度或中度的在德國進(jìn)行了730名醫(yī)生參加的3個(gè)規(guī)格的曲馬多緩釋片(100,150,200mg)用于3153病例的調(diào)查。幾乎50%的患者有著運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病引起的疼痛20%的患者患癌痛輕度:27.2%中度:32.0%重度:28.2%102345惡心頭昏嘔吐嗜睡便秘疲倦出汗口干瘙癢其他3.41.51.10.50.50.50.40.30.31.7曲馬多緩釋片無副作用93.5%6.5%

*NossolS.etal.IntJClinPract1998;52(2):115-121*Multipleresponsespossible曲馬多緩釋片上市后監(jiān)測(cè)

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耐受性良好的鎮(zhèn)痛藥

15Source:GrünenthalDrugSafetyDatabase33rdECDDreview

濫用/依賴的報(bào)告極低而臨床使用數(shù)量大幅增長(zhǎng)

1980年—2005年全球曲馬多濫用/依賴和使用數(shù)量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用曲馬多極少發(fā)生成癮/依賴，安全性好FDA調(diào)查顯示，藥物或酒精濫用史是曲馬多成癮的主要危險(xiǎn)因素?fù)?jù)FDA文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，約10萬人當(dāng)中有一例成癮者，曲馬多成癮的患者當(dāng)中，有77％的患者有其他藥物或酒精的濫用史。DrugandAlcoholDependence57（1999）7－22.SweDIS數(shù)據(jù)顯示，藥物或酒精濫用史是曲馬多成癮的主要危險(xiǎn)因素瑞典藥物信息系統(tǒng)(SweDIS)中曲馬多成癮的報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析表明，從1995年至2006年的12年內(nèi)曲馬多成癮的病例僅有104例。其中69%的曲馬多成癮患者有藥物或酒精濫用史2。

MicaelaTjaderbornMMScetal.Tramadoldependence:asurveyofspontaneouslyreportedcasesinSweden.2009;18:1192-1198.成癮性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：快、高、反復(fù)劑型達(dá)峰時(shí)間血藥峰濃度結(jié)論曲馬多即釋劑1.67h402ng/l服用后血藥濃度迅速升高，較易出現(xiàn)藥物成癮曲馬多緩釋劑4.94h194ng/l血藥峰濃度比即釋劑型低，成癮風(fēng)險(xiǎn)更低。曲馬多即釋劑曲馬多緩釋劑曲馬多藥物釋放曲線圖我們檢索了關(guān)于曲馬多濫用/成癮的所有文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)一篇關(guān)于曲馬多緩釋劑引發(fā)藥物濫用/成癮的報(bào)告！鹽酸曲馬多緩釋片在健康中國人體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)及相對(duì)生物利用度研究.

惡心、嘔吐的預(yù)防和處理一過性、非器質(zhì)性不良反應(yīng)可耐受性，一般3-5天可耐受惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)存在個(gè)體差異對(duì)服用曲馬多引起的惡心、嘔吐的正確認(rèn)識(shí):引起術(shù)后惡心、嘔吐的常見原因病人因素：女性高于男性，不吸煙者、有運(yùn)動(dòng)眩暈史、PONV史、術(shù)前焦慮、肥胖易發(fā)生PONV.麻醉因素：麻醉恢復(fù)期及淺麻醉狀態(tài)或清醒患者吸痰易引起PONV；麻醉藥劑量越大或手術(shù)麻醉時(shí)間越長(zhǎng)，更易發(fā)生PONV。麻醉時(shí)間持續(xù)30－90min,PONV17%,150-200min,PONV46%.手術(shù)因素：

一般手術(shù)對(duì)胃腸道及內(nèi)分泌的影響;

特殊手術(shù)影響如胃腸道、腹腔鏡檢查、急診手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、耳鼻喉科手術(shù)《術(shù)后惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素分析及防治〉；張靜，徐建國；<<醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)>>2004年第17卷第07期術(shù)后因素：

麻醉藥的殘留作用疼痛阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛（也有人認(rèn)為阿片藥緩解了疼痛

從而降低了PONV發(fā)生率）

恢復(fù)期胃腸功能紊亂

進(jìn)食

移動(dòng)或活動(dòng)

缺氧和低血壓

其他如留置胃管引起術(shù)后惡心、嘔吐的常見原因《術(shù)后惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素分析及防治〉；張靜，徐建國；<<醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)>>2004年第17卷第07期

患者術(shù)后常見惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、皮疹及尿潴留BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.

肌肉注射PCA010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)靜硬膜外21.9%16.2%20.7%

嘔吐一項(xiàng)針對(duì)超過100,000患者術(shù)后的調(diào)查3.4%16.1%14.8%

皮疹尿潴留13.4%15.2%29.1%阿片類鎮(zhèn)痛藥給藥方式：采取預(yù)防措施

11處理惡心、嘔吐的臨床經(jīng)驗(yàn)：

預(yù)防措施：在處方曲馬多的同時(shí)給予止吐藥：-胃復(fù)安：5-10mg/次，每日3次來預(yù)防（提前服用）。-服藥第一周，每次同時(shí)服用維生素B6兩片（10mg/每片）-服用曲馬多的同時(shí)，服用地塞米松5—10mg/次，每日2次。-臨床經(jīng)驗(yàn)：腫瘤科的醫(yī)生會(huì)聯(lián)合應(yīng)用胃復(fù)安和地塞米松預(yù)防化

療藥物引起的惡心嘔吐如果出現(xiàn)惡心：-評(píng)估惡心的其他原因-考慮使用止吐藥（如丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇、甲氧

氯普胺2排尿困難的預(yù)防和處理：

-熱敷、按摩膀胱區(qū)；導(dǎo)尿便秘的預(yù)防和處理

1預(yù)防措施非常重要預(yù)防性用藥:刺激性瀉藥+大便軟化劑增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理

1曲馬多緩釋片是具有獨(dú)特雙重鎮(zhèn)痛作用的鎮(zhèn)痛藥，與NASIDS不同，它不會(huì)抑制前列腺素的合成，不會(huì)引起類似的胃腸嚴(yán)重副作用如潰瘍、出血等。2曲馬多緩釋片的吸收是非PH依賴，實(shí)驗(yàn)證明，曲馬多緩釋片在正常的PH值（1.0-7.2）范圍內(nèi)藥物釋放不受影響。因此，以上患者均可使用。胃酸分泌過多或過少以及胃、十二指腸潰瘍患者是否可服用曲馬多緩釋片？可以可以AGS關(guān)于老年患者對(duì)乙酰氨基酚的使用對(duì)乙酰氨基酚應(yīng)被考慮用于持續(xù)疼痛的初始及持續(xù)治療，特別是用于骨骼肌肉痛，因?yàn)槠浏熜Ш桶踩砸呀?jīng)得到證實(shí)(高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦)絕對(duì)禁忌癥：肝臟衰竭(高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦)相對(duì)禁忌癥和注意：肝功能不全，慢性酗酒/酒精依賴(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦)

最大推薦日劑量為不超過4g/24小時(shí)，且該劑量包括”隱藏來源”的藥物如復(fù)合制劑中的藥物成分(中度質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦)AGSPanelonPharmacologicalManagementofPersistentPaininOlderPersons.PharmacologicalManagementofPersistentPaininOlderPersons.Availableat/education/final_recommendations.pdf.Accessedon1/30/10.一份匯總了美國22個(gè)專業(yè)醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)表明，從1998年至2003年，對(duì)乙酰氨基酚已成為美國導(dǎo)致急性肝功能衰竭的最主要原因1。對(duì)乙酰氨基酚已成為美國導(dǎo)致急性肝功能衰竭的最主要原因

1、AnneM.Larsonetal,Acetaminophen-InducedAcuteLiverFailure:ResultsofaUnitedStatesMulticenter,ProspectiveStudy.HEPATOLOGY,V