醫(yī)療服務(wù)合同書(shū)范本

醫(yī)療服務(wù)合同書(shū)范本合同編號(hào)：__________地址：【醫(yī)院地址】聯(lián)系方式：【醫(yī)院聯(lián)系電話】性別：【患者性別】年齡：【患者年齡】聯(lián)系方式：【患者聯(lián)系電話】鑒于甲方為具備合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為需要接受醫(yī)療服務(wù)的患者，甲乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)的事宜，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容【具體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容】1.2甲方應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范操作，保障乙方的合法權(quán)益。第二條醫(yī)療費(fèi)用及支付方式2.1乙方向甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用包括：【具體費(fèi)用內(nèi)容】2.2乙方同意按照甲方規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用。2.3甲方應(yīng)向乙方提供正規(guī)發(fā)票，乙方有權(quán)要求甲方開(kāi)具收費(fèi)收據(jù)。第三條醫(yī)療服務(wù)時(shí)間及地點(diǎn)3.1甲方應(yīng)按照約定時(shí)間提供醫(yī)療服務(wù)，如有特殊情況需調(diào)整，甲方應(yīng)提前通知乙方。3.2乙方可根據(jù)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)時(shí)間，自行安排就診時(shí)間。3.3醫(yī)療服務(wù)地點(diǎn)為：【醫(yī)院名稱(chēng)】。第四條醫(yī)療保密及隱私保護(hù)4.1甲方應(yīng)對(duì)乙方在就診過(guò)程中提供的個(gè)人信息和病歷資料嚴(yán)格保密，不得泄露給第三方。4.2甲方不得將乙方病情及治療情況透露給未經(jīng)乙方同意的第三方。4.3甲方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保密和隱私保護(hù)的內(nèi)部管理，確保乙方的隱私權(quán)不受侵犯。第五條違約責(zé)任5.1甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合約定的，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，乙方有權(quán)要求甲方退還已支付的醫(yī)療費(fèi)用。5.2乙方未按照約定時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)拒絕提供醫(yī)療服務(wù)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。5.3甲乙雙方因違反本合同約定而給對(duì)方造成損失的，應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決6.1甲乙雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為：【具體有效期】。7.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________日期：【簽訂日期】乙方（簽字）：__________日期：【簽訂日期】（本頁(yè)無(wú)，僅為合同編號(hào)和占位）一、附件列表：1.甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件2.乙方身份證明復(fù)印件3.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用明細(xì)清單4.醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)5.醫(yī)療保密及隱私保護(hù)協(xié)議6.醫(yī)療服務(wù)時(shí)間安排表7.甲方聯(lián)系方式確認(rèn)函二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定時(shí)間提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定的，屬于甲方違約。2.乙方未按照約定時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用，屬于乙方違約。3.甲乙雙方未履行保密義務(wù)或泄露對(duì)方隱私的，屬于違約行為。4.其他違反本合同約定的行為。三、法律名詞及解釋?zhuān)?.醫(yī)療服務(wù)：指甲方根據(jù)乙方的病情和需求，提供的診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療活動(dòng)。2.醫(yī)療費(fèi)用：指乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中應(yīng)支付的費(fèi)用，包括診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等。3.違約行為：指合同一方未履行合同義務(wù)或履行義務(wù)不符合約定的行為。4.隱私保護(hù)：指甲方對(duì)乙方在就診過(guò)程中提供的個(gè)人信息和病歷資料進(jìn)行保密，不得泄露給第三方。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.甲方未按約定時(shí)間提供醫(yī)療服務(wù)：乙方應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，要求甲方盡快提供醫(yī)療服務(wù)。如甲方仍不履行，乙方有權(quán)要求退還已支付的醫(yī)療費(fèi)用。2.乙方未按約定時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用：甲方有權(quán)拒絕提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方盡快支付。如乙方仍不支付，甲方有權(quán)依法追討欠款。3.醫(yī)療保密及隱私泄露：乙方發(fā)現(xiàn)甲方泄露其隱私，有權(quán)要求甲方停止泄露并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。如甲方違反保密義務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方賠償損失。4.其他問(wèn)題：甲乙雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為具備合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)。2