子宮腺肌癥的治療策略

子宮腺肌癥的治療策略

TreatmentConsiderationforAdenomyosis揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科郁林子宮腺肌癥（Adenomyosis，ADS）定義子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在子宮肌層彌漫性或局限性生長兩種截然不同組織學(xué)類型：彌漫性子宮腺肌?。簝?nèi)膜的腺體和/或間質(zhì)侵入子宮肌層

局限性子宮腺肌病或者腺肌瘤：由內(nèi)膜和肌肉組織組成的局限性腫瘤

子宮腺肌癥發(fā)病率和臨床癥狀發(fā)病率多發(fā)生40-50歲和<39歲的年齡段在進(jìn)行子宮切除術(shù)婦女中，子宮腺肌癥的平均發(fā)病率約為20%-30%三大臨床癥狀痛經(jīng)（30%）、月經(jīng)過多（50%）和不孕不育80%的子宮腺肌癥合并其他病理改變合并疾病%子宮肌瘤35-55盆腔內(nèi)異癥6-20子宮息肉2.3子宮內(nèi)膜增生7.0子宮內(nèi)膜不典型增生3.5子宮內(nèi)膜腺癌1.4子宮腺肌癥診療熱點(diǎn)思考JZ帶在子宮腺肌癥發(fā)生發(fā)展中有何重要作用？選擇手術(shù)或藥物治療需考慮哪些因素？藥物治療中如何選擇GnRha與LNG-IUS？子宮腺肌癥診療熱點(diǎn)思考JZ帶在子宮腺肌癥發(fā)生發(fā)展中有何重要作用？選擇手術(shù)或藥物治療需考慮哪些因素？藥物治療中如何選擇GnRha與LNG-IUS？子宮腺肌癥發(fā)病機(jī)制的理論子宮腺肌癥的發(fā)生的可能相關(guān)因素妊娠、刮宮、人工流產(chǎn)及分娩子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔操作他莫昔芬、煙草遺傳免疫因素等子宮腺肌癥血管生成激素因素內(nèi)在子宮內(nèi)膜與肌層的轉(zhuǎn)換免疫相關(guān)因素宮內(nèi)或者新生兒因素JZ帶的功能受損子宮連接帶（JZ)內(nèi)膜表層內(nèi)膜基底層內(nèi)膜下層子宮肌層T2MR子宮成像子宮內(nèi)膜肌層交界EMI（endometrial-myometriainterface）又稱子宮連接帶(uterinejunctionalzone，JZ)。MRI成像下可見3層：最內(nèi)層（內(nèi)膜黏膜層）高強(qiáng)度信號中間層（內(nèi)膜下層）低強(qiáng)度信號JZ或EMI最外層(外肌層）:中強(qiáng)度信號子宮腺肌癥與子宮連接帶結(jié)構(gòu)功能異常相關(guān)與子宮內(nèi)膜外層不同，子宮連接帶的結(jié)構(gòu)和功能受卵巢激素調(diào)節(jié)而發(fā)生周期性變化子宮連接帶主管非孕期的子宮收縮，有利于精子輸送、種植、月經(jīng)排出子宮腺肌癥與子宮連接帶的結(jié)構(gòu)與功能的異常有關(guān)MR與3D超聲下，健康年輕女性≤5mm，腺肌癥患者明顯增厚（>12mm）腺肌癥存在子宮連接帶的收縮異常（方向、強(qiáng)度、頻率紊亂）經(jīng)量增多和痛經(jīng)：月經(jīng)期宮底-宮頸方向收縮波消失，無序強(qiáng)烈蠕動，不能有效關(guān)閉血管引起經(jīng)量增多，持續(xù)高內(nèi)壓力增高表現(xiàn)為痛經(jīng)不孕：排卵期宮頸-宮底方向收縮波異常，影響精子輸送子宮腺肌癥診療熱點(diǎn)思考JZ帶在子宮腺肌癥發(fā)生發(fā)展中有何重要作用？選擇手術(shù)或藥物治療需考慮哪些因素？藥物治療中如何選擇GnRha與LNG-IUS？年輕腺肌癥患者面臨的主要問題緩解癥狀的同時(shí)能保留子宮生育需求年輕腺肌癥患者癥狀不孕保留子宮子宮腺肌癥的治療需考慮多因素

來選擇手術(shù)或者藥物治療子宮腺肌癥的治療手術(shù)治療子宮切除子宮腺肌癥病灶切除子宮內(nèi)膜切除或電凝術(shù)子宮動脈栓塞術(shù)高強(qiáng)度超聲聚焦藥物治療GnRHaCOCLNG-IUSDienogest達(dá)那唑NSAIDS應(yīng)視疾病的嚴(yán)重程度、患者的年齡及有無生育要求而定年輕且要求保留子宮的患者子宮腺肌癥診療熱點(diǎn)思考JZ帶在子宮腺肌癥發(fā)生發(fā)展中有何重要作用？選擇手術(shù)或藥物治療需考慮哪些因素？藥物治療中如何選擇GnRha與LNG-IUS？THANKYOUSUCCESS2024/6/1115可編輯目前中國內(nèi)異癥指南

對子宮腺肌癥治療的推薦期待治療手術(shù)治療藥物治療介入治療輔助生育治療：GnRHa,3-6月+助孕治療治療方案需要考慮:癥狀年齡生育需求對年輕、希望保留子宮者

應(yīng)用LNG-IUS左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）是目前治療腺肌癥的常用方法，可有效改善癥狀對于宮腔增大的患者不宜放置常合并月經(jīng)過多，使用后的脫落和下移多見充分告知體重增加和陰道淋漓出血或閉經(jīng)的副作用放置LNG-IUS前可使用GnRHa預(yù)處理與LUG-IUS比較，GnRHa顯著縮小子宮體積研究設(shè)計(jì)60例子宮腺肌癥患者隨機(jī)分組，GnRHa

30例，30例，比較治療前和治療后二維超聲評估子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度等結(jié)論縮小子宮體積方面，GnRHa更顯著（P<0.0001）在薄化子宮內(nèi)膜厚度方面，二者相似(P=0.633)GnRHa顯著改善腺肌癥患者慢性盆腔痛，優(yōu)于內(nèi)異癥組P=0.48P<0.05一項(xiàng)回顧性研究，GnRHa治療3個(gè)月后，兩組疼痛評分均顯著下降，腺肌癥組慢性盆腔痛的改善程度優(yōu)于EM組，差異有顯著性GnRHa聯(lián)合LNG-IUS

顯著改善腺肌癥患者的子宮大小共納入21例子宮體積增大的腺肌癥患者評價(jià)GnRHa聯(lián)合LNG-IUS治療子宮顯著增大的腺肌癥患者的療效主要終點(diǎn)：子宮體積、月經(jīng)量、痛經(jīng)的改善GnRHa聯(lián)合LNG-IUS

可顯著改善腺肌癥患者的經(jīng)量和痛經(jīng)子宮腺肌病內(nèi)分泌藥物的治療目的

——緩解疼痛、縮小病灶疼痛相關(guān)縮小卵巢囊腫縮小子宮體積副作用/長期應(yīng)用安全性痛經(jīng)慢性盆腔痛GnRHa++++++Notsuitable口服避孕藥++-+Notsuitable+曼月樂++-NotsuitableNotsuitable++注：++非常好+良好-無效小結(jié)：子宮腺肌癥的長期藥物治療

GnRHa聯(lián)合LNG-IUSGnRHaLNG-IUS左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器療效顯著緩解疼痛薄化子宮內(nèi)膜，治療月經(jīng)過多顯著縮小子宮有效緩解疼痛薄化子宮內(nèi)膜，治療月經(jīng)過多副作用低雌激素血癥不規(guī)則出血，環(huán)脫落下移閉經(jīng)經(jīng)濟(jì)方便性短期使用費(fèi)用貴長期治療經(jīng)濟(jì)其他與反加療法聯(lián)用，可以延長使用時(shí)間GnRHa聯(lián)合左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器優(yōu)勢互補(bǔ)，相輔相成的長期治療選擇GnRHa聯(lián)合COC或曼月樂

用于腺肌病子宮增大明顯或疼痛癥狀嚴(yán)重者《

復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識》（15版）對重度痛經(jīng)的內(nèi)異癥患者，可以先使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療3～6個(gè)月，之后可使用COC進(jìn)行后續(xù)治療。子宮內(nèi)膜異位囊腫或深部浸潤型內(nèi)異癥手術(shù)后使用COC或GnRH-a3～6個(gè)月并后續(xù)使用COC，可預(yù)防術(shù)后疼痛和內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)。治療子宮腺肌病相關(guān)疼痛和月經(jīng)量增多，治療原則同內(nèi)異癥。《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》（15版）藥物治療：用法同內(nèi)異癥治療。對于年輕、希望保留子宮者使用口服避孕藥或LNG-IUS；子宮增大明顯或疼痛癥狀嚴(yán)重者，可應(yīng)用GnRH-a治療3～6個(gè)月后，再使用口服避孕藥或LNG-IUS。對于有生育要求的子宮腺肌病患者，可選擇藥物治療（GnRH-a）或保守性手術(shù)加藥物治療后積極行輔助生殖技術(shù)治療。對于無生育要求者，可選擇藥物治療長期控制癥狀或保守性手術(shù)加藥物治療，也可切除子宮。TakeHomeMessageJZ帶MR與3D超聲下，腺肌癥患者明顯增厚（>12mm）腺肌癥存在子宮連接帶的收縮異常手術(shù)or藥物綜合考慮患者年齡、生育需求、癥狀、合并疾病GnRHa/LNG-IUSGnRHa聯(lián)合LNG-IUS