醫(yī)保工作考核評(píng)估表

縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)分表,,,,,

項(xiàng)目,考核內(nèi)容和要求,分值,考核評(píng)分辦法,得分,備注

組織管理（170分）,懸掛基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)志牌。,5,未按要求懸掛統(tǒng)一制式標(biāo)志牌的不得分；不規(guī)范的扣2分；利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)標(biāo)志牌（標(biāo)識(shí)、資質(zhì)）,,

,,,進(jìn)行商業(yè)宣傳的除本項(xiàng)不得分外，另扣10分，并視其情節(jié)輕重予以暫停結(jié)算、暫停協(xié)議等處理，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回，同時(shí)根據(jù)具體情況進(jìn)行扣減或行政處罰。,,

,設(shè)置固定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄。,5,未設(shè)置的不得分；宣傳內(nèi)容缺失的每1項(xiàng)扣2分，扣完為止。,,

,設(shè)置舉報(bào)箱，公布咨詢(xún)與投訴電話(huà)。,5,現(xiàn)場(chǎng)檢查。未設(shè)置的不得分；內(nèi)容不全的、信息錯(cuò)誤的每1項(xiàng)扣2分，扣完為止。,,

,有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險(xiǎn)工作。,5,現(xiàn)場(chǎng)檢查。要求有崗位分工、職責(zé)規(guī)定等文件資料。無(wú)相關(guān)佐證資料的此項(xiàng)不得分。,,

,黨建工作與業(yè)務(wù)工作、醫(yī)保工作深度融合。,5,現(xiàn)場(chǎng)檢查。要求有組織領(lǐng)導(dǎo)工、職責(zé)規(guī)定、會(huì)議記錄等文件資料。無(wú)相關(guān)佐證資料的此項(xiàng)不得分。,,

,"成立醫(yī)?？?并根據(jù)工作需要配備專(zhuān)職人員。",5,現(xiàn)場(chǎng)檢查。要求有崗位分工、職責(zé)規(guī)定等文件資料。無(wú)相關(guān)佐證資料的此項(xiàng)不得分。,,

,醫(yī)?？乒ぷ鲌?chǎng)地、辦公設(shè)施落實(shí)到位。,5,現(xiàn)場(chǎng)檢查。要求有專(zhuān)門(mén)的基本醫(yī)保經(jīng)辦場(chǎng)地、窗口、電腦、打印機(jī)等，且場(chǎng)地排布、設(shè)施建設(shè)符合醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦需求。不符合要求的每項(xiàng)扣2分，扣完為止。,,

,制定與醫(yī)保政策配套的內(nèi)部管理制度、工作制度、學(xué)習(xí)制度等。,5,現(xiàn)場(chǎng)檢查有關(guān)資料。無(wú)相關(guān)資料的、制度未落實(shí)到日常工作的此項(xiàng)不得分；項(xiàng)目不全的每項(xiàng)扣2分，扣完為止。,,

,醫(yī)保管理人員職責(zé)分工明確。,5,現(xiàn)場(chǎng)檢查有關(guān)資料。無(wú)相關(guān)佐證資料的此項(xiàng)不得分。,,

組織管理（170分）,"定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,采取各種形式宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。",10,"查看有關(guān)學(xué)習(xí)資料,現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查、提問(wèn)工作人員。沒(méi)有學(xué)習(xí)資料的扣2分，工作人員業(yè)務(wù)不熟的扣3分，扣完為止。",,

,醫(yī)保工作有年初工作計(jì)劃、階段性工作總結(jié)、信息通報(bào)等相關(guān)資料。,10,現(xiàn)場(chǎng)檢查有關(guān)資料，每缺1項(xiàng)資料扣2分，扣完為止。,,

,對(duì)日常工作中查處的冒名頂替住院、因意外傷害等其他原因拒付費(fèi)用有文字記錄。,10,現(xiàn)場(chǎng)檢查有關(guān)資料，無(wú)相關(guān)記錄每項(xiàng)扣2分，扣完為止。,,

,有科室/醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保政策檢查管理記錄臺(tái)帳。,10,現(xiàn)場(chǎng)檢查有關(guān)資料，無(wú)相關(guān)記錄扣2分，扣完為止。,,

,對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作中突出問(wèn)題及原因進(jìn)行分析，并制定整改措施、及時(shí)進(jìn)行整改。,20,現(xiàn)場(chǎng)檢查有關(guān)資料，無(wú)總體安排的此項(xiàng)不得分；結(jié)合平時(shí)工作打分占5分；相關(guān)資料占15分，無(wú)相關(guān)記錄的每項(xiàng)扣2分，扣完為止。,,

,對(duì)群眾投訴的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并有記錄及處理結(jié)果。,15,現(xiàn)場(chǎng)檢查有關(guān)資料，結(jié)合日常管理打分。全年無(wú)群眾投訴、信訪(fǎng)和上級(jí)交辦記錄的不扣分；,,

,,,有群眾投訴、信訪(fǎng)和上級(jí)交辦記錄的，每1次（例）扣5分；醫(yī)院方面未建立信訪(fǎng)、投訴登記薄的扣2分；無(wú)相關(guān)處理記錄的扣5分，實(shí)行倒扣制。,,

,設(shè)立醫(yī)?；颊邟焯?hào)、結(jié)算等窗口。,10,現(xiàn)場(chǎng)檢查有關(guān)資料。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有服務(wù)窗口和管理制度、服務(wù)規(guī)范。無(wú)相關(guān)設(shè)施、制度的不得分；相關(guān)設(shè)施、制度不健全的，每項(xiàng)扣2分，扣完為止。,,

,"按要求參加醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知的各種會(huì)議，及時(shí)報(bào)送各類(lèi)報(bào)表、文件、資料,每月報(bào)送醫(yī)保工作信息2篇。",20,重點(diǎn)考核領(lǐng)導(dǎo)及經(jīng)辦人員對(duì)醫(yī)保工作的配合支持，結(jié)合平時(shí)工作打分，按通知要求不參加會(huì)議1次扣2分，不按時(shí)報(bào)送報(bào)表、文件、資料、工作信息1次扣2分，扣完為止。,,

,加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理,20,現(xiàn)場(chǎng)檢查有關(guān)資料，無(wú)總體安排的此項(xiàng)不得分；結(jié)合平時(shí)工作打分占5分；相關(guān)資料占5分，無(wú)相關(guān)記錄的每項(xiàng)扣2分；每月門(mén)診報(bào)銷(xiāo)審核占10分，資料不全的每項(xiàng)扣2分，扣完為止。,,

政策落實(shí)(210分),全面落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)、醫(yī)保扶貧等保障政策。,30,現(xiàn)場(chǎng)檢查相關(guān)政策文件和工作安排記錄，結(jié)合日常工作開(kāi)展情況和資料完整程度，每項(xiàng)政策落實(shí)不到位、政策文件不全的扣5分，扣完為止。,,

,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定的定額標(biāo)準(zhǔn)、住院人次控制指標(biāo)，例均住院費(fèi)用、住院人次控制在協(xié)議規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。,30,例均住院費(fèi)用超過(guò)協(xié)議規(guī)定的此項(xiàng)不得分；住院人次每超過(guò)協(xié)議規(guī)定1個(gè)百分點(diǎn)扣3分，扣完為止。,,

,嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格管理、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得自立收費(fèi)項(xiàng)目，不得超標(biāo)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照收費(fèi)。,20,現(xiàn)場(chǎng)檢查有關(guān)資料與日常監(jiān)管相結(jié)合，有1次（例）違規(guī)者此項(xiàng)不得分。,,

,縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者自費(fèi)藥品費(fèi)用分別控制在10%、5%以?xún)?nèi)。,10,現(xiàn)場(chǎng)抽查有關(guān)資料與日常監(jiān)管相結(jié)合，每違規(guī)1例扣2分，實(shí)行倒扣制。,,

,及時(shí)更新公布公示檢查、治療、藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。,10,現(xiàn)場(chǎng)檢查公示情況，公示內(nèi)容不全每項(xiàng)扣2分；公示不及時(shí)每次扣2分；無(wú)公示此項(xiàng)不得分。,,

,及時(shí)向參?；颊咛峁┟咳召M(fèi)用清單，出院時(shí)提供住院費(fèi)用總清單。,10,現(xiàn)場(chǎng)檢查與問(wèn)卷調(diào)查相結(jié)合，每違規(guī)1例扣1分，實(shí)行倒扣制。,,

,按規(guī)定的結(jié)算方式及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送參保患者費(fèi)用明細(xì)表，項(xiàng)目完整準(zhǔn)確。,20,結(jié)合平時(shí)工作打分，每違規(guī)1次（例）扣2分，扣完為止。,,

,認(rèn)真做好參保職工、居民門(mén)診特殊病種、門(mén)診“兩病”和治療項(xiàng)目的審核審批工作。,10,現(xiàn)場(chǎng)檢查，結(jié)合日常審核，每發(fā)現(xiàn)有1例違規(guī)的扣2分。實(shí)行倒扣制。,,

,嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)制度和醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，庫(kù)存藥品合格、安全有效。,20,現(xiàn)場(chǎng)檢查藥品購(gòu)銷(xiāo)存系統(tǒng)，抽查價(jià)格執(zhí)行和庫(kù)存情況，發(fā)現(xiàn)有1例違規(guī)行為的或過(guò)期藥品的，此項(xiàng)不得分。,,

,藥品供應(yīng)充足，藥品目錄內(nèi)甲、乙類(lèi)藥品備藥率達(dá)到85%以上。,20,現(xiàn)場(chǎng)抽查，達(dá)到85%以上得20分，85%以下得10分。,,

,合理使用抗菌藥品，抗菌藥品費(fèi)占總費(fèi)用的比例符合衛(wèi)健行政部門(mén)要求。,10,參考衛(wèi)健行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定打分。,,

,按照平政發(fā)〔2019〕35號(hào)文件精神，嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度,20,現(xiàn)場(chǎng)檢查轉(zhuǎn)診記錄和報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)，每發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)情況扣2分，扣完為止。,,

"基金使用管理（410

分）",公開(kāi)醫(yī)保患者就醫(yī)流程。,5,現(xiàn)場(chǎng)檢查有關(guān)資料，資料不全的不得分。,,

,醫(yī)保病人入院后，醫(yī)?？茟?yīng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地將其信息記錄，并上傳到醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。,5,現(xiàn)場(chǎng)檢查有關(guān)資料，并結(jié)合平時(shí)掌握情況打分。,,

,住院患者在床率必須達(dá)到100%。,10,結(jié)合日常監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)檢查，每發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例扣2分，實(shí)行倒扣制。,,

,醫(yī)?？茖?duì)住院病人嚴(yán)格進(jìn)行身份核對(duì)，參保職工、居民就診住院時(shí)應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名就診和冒名住院，嚴(yán)禁掛床住院、分解住院。,40,1.發(fā)現(xiàn)冒名住院、掛床住院的，此項(xiàng)不得分。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)?？乒ぷ饔涗?，對(duì)住院病人進(jìn)行抽查，記錄不全的每例扣2分；有分解住院每1例扣2分，實(shí)行倒扣制。,,

,嚴(yán)禁向參保患者轉(zhuǎn)嫁醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付的違法違規(guī)違約資金。,20,"現(xiàn)場(chǎng)檢查,結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查，每違規(guī)1例扣2分，實(shí)行倒扣制。",,

,結(jié)算賬單與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用一致，不得串換記賬，不搭車(chē)多記多收。,20,現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查，每違規(guī)1例扣2分，實(shí)行倒扣制。,,

,不得將自費(fèi)藥品替換甲、乙類(lèi)藥品進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。,30,現(xiàn)場(chǎng)檢查，出現(xiàn)違規(guī)此項(xiàng)不得分;每違規(guī)1例扣5分，實(shí)行倒扣制。,,

,嚴(yán)禁偽造醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、處方、病歷等醫(yī)療文書(shū)，將虛假費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。,50,現(xiàn)場(chǎng)檢查，結(jié)合平時(shí)審核情況，有1項(xiàng)違規(guī)者不得分。,,

,是否存在住院期間門(mén)診購(gòu)藥、門(mén)診檢查情況。,20,現(xiàn)場(chǎng)檢查與問(wèn)卷調(diào)查相結(jié)合，每發(fā)現(xiàn)1例扣2分，實(shí)行倒扣制。,,

,是否執(zhí)行出院帶藥規(guī)定：急性疾病限3天量，慢性疾病限7天量，最長(zhǎng)不超過(guò)2周量。,20,現(xiàn)場(chǎng)檢查有關(guān)資料，每發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例扣2分，實(shí)行倒扣制。,,

,醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，病歷記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，無(wú)偽造、涂改情況。,20,"現(xiàn)場(chǎng)檢查有關(guān)資料,每發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例扣2分，實(shí)行倒扣制。",,

,檢查、治療和用藥與病情相符，與醫(yī)囑記錄、收費(fèi)相符，住院日期與用藥量一致。,20,"現(xiàn)場(chǎng)檢查有關(guān)資料,每發(fā)現(xiàn)不合格1例扣2分，實(shí)行倒扣制。",,

"基金使用管理（410

分）",醫(yī)保病人住院管理做到床頭牌、病歷記載、網(wǎng)絡(luò)信息三者一致。,20,現(xiàn)場(chǎng)檢查，標(biāo)識(shí)不清、三者不一致者每人次扣2分，扣完為止。,,

,門(mén)診特殊慢性病和“兩病”報(bào)銷(xiāo)程序、處方、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。,20,"現(xiàn)場(chǎng)檢查與日常審核相結(jié)合,每發(fā)現(xiàn)不合格1例扣2分，扣完為止。",,

,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保三項(xiàng)目錄“”，是否存在重復(fù)檢查、重復(fù)治療、過(guò)度醫(yī)療、重復(fù)用藥、超范圍用藥等違規(guī)情況。,50,現(xiàn)場(chǎng)抽查與日常審核相結(jié)合，每違規(guī)1例扣2分，實(shí)行倒扣制。,,

,按規(guī)定完整保存病歷。,10,現(xiàn)場(chǎng)檢查，每發(fā)現(xiàn)不合格1例扣2分，實(shí)行倒扣制。,,

,按規(guī)定程序?yàn)椴∪宿k理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。,10,現(xiàn)場(chǎng)檢查與問(wèn)卷調(diào)查、日常經(jīng)辦相結(jié)合，每發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例扣2分，扣完為止。,,

,按規(guī)定建立基金管理制度，設(shè)立基金專(zhuān)賬，程序規(guī)范，嚴(yán)禁截留、挪用所屬機(jī)構(gòu)墊付基金和患者報(bào)銷(xiāo)基金。,20,現(xiàn)場(chǎng)檢查與問(wèn)卷調(diào)查、日常經(jīng)辦相結(jié)合，每發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例扣2分，扣完為止。,,

,積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并如實(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。,10,結(jié)合平時(shí)工作打分，每違規(guī)1次扣2分。,,

,是否落實(shí)新冠肺炎疫情防控醫(yī)療保障政策，設(shè)立基金專(zhuān)賬，預(yù)撥基金是否使用規(guī)范。,10,現(xiàn)場(chǎng)查看基金專(zhuān)賬及相關(guān)病歷資料，每發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例扣2分，扣完為止。,,

醫(yī)保扶貧（80）,按規(guī)定設(shè)立專(zhuān)責(zé)小組和醫(yī)保扶貧辦公室。按照黨委政府和醫(yī)保局工作安排部署，及時(shí)召開(kāi)會(huì)議制定工作方案并實(shí)施。,20,考核對(duì)醫(yī)保扶貧工作的重視程度，是否將該項(xiàng)工作列入院黨支部重要工作日程，以查看文件資料、會(huì)議記錄為主，缺一次扣2分。,,

,按照結(jié)對(duì)幫扶機(jī)制要求落實(shí)了幫扶責(zé)任及幫扶責(zé)任人，對(duì)村級(jí)醫(yī)保扶貧工作進(jìn)行指導(dǎo)幫扶。,10,現(xiàn)場(chǎng)檢查與問(wèn)卷調(diào)查、日常督查相結(jié)合，每發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例扣2分，扣完為止。,,

,按要求全面落實(shí)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)報(bào)和“先診療后付費(fèi)”政策，積極配合開(kāi)展醫(yī)保扶貧工作。,20,現(xiàn)場(chǎng)檢查是否設(shè)立“一站式”窗口，結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查，參考投訴情況及平時(shí)掌握情況，每發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)行為扣5分（特殊情況不在此列）。,,

,按照醫(yī)保扶貧政策要求，全面落實(shí)“全參保、全資助、全報(bào)銷(xiāo)（政策范圍內(nèi)）”。,20,現(xiàn)場(chǎng)檢查有關(guān)資料，并結(jié)合平時(shí)掌握情況，每發(fā)現(xiàn)一例政策未執(zhí)行到位的扣2分，實(shí)行倒扣制。,,

,醫(yī)保扶貧資料齊全，規(guī)范存檔，能按時(shí)上報(bào)各種表冊(cè)和日常工作完成進(jìn)展情況,10,現(xiàn)場(chǎng)檢查相關(guān)資料，結(jié)合平時(shí)工作督查情況，凡是資料不齊全、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、上報(bào)不及的，每出現(xiàn)一次扣2分。,,

信息系統(tǒng)建設(shè)(130分),建成全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的異地結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)異地參保人員住院直接結(jié)算，平?jīng)鍪杏騼?nèi)人員持卡門(mén)診正常刷卡購(gòu)藥。,20,"實(shí)現(xiàn)異地住院結(jié)算的不扣分；不能進(jìn)行異地結(jié)算的,此項(xiàng)不得分；阻擾異地備案病人直接結(jié)算的每例扣5分，實(shí)行倒扣制。（鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)此項(xiàng)分值列入村級(jí)監(jiān)管考核范疇）",,

,縣、鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部安裝“三合一”讀卡器，按政策要求10月20日全面啟用社?？ńY(jié)算報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。,20,"現(xiàn)場(chǎng)檢查與問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)設(shè)備未安裝到位、不能進(jìn)行社保卡結(jié)算的,此項(xiàng)不得分。",,

,定期維護(hù)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。能及時(shí)排除系統(tǒng)故障，有應(yīng)急措施，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。,10,結(jié)合平時(shí)工作打分。,,

,在醫(yī)保專(zhuān)網(wǎng)內(nèi)結(jié)算有關(guān)費(fèi)用。,30,結(jié)合平時(shí)工作，未達(dá)到要求的此項(xiàng)不得分。,,

,按期完成三大目錄對(duì)