注釋版 急性上消化道出血診治

上消化道出血診治處理參照《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)(2015)》制作定義：指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等）病變引起的急性出血

胃十二指腸消化性潰瘍（20%～50%）、胃十二指腸糜爛（8%～15%）、糜爛性食管炎（5%～15%）、賁門粘膜撕裂（8%～15%）、動(dòng)靜脈畸形/GAVE（胃竇血管擴(kuò)張癥）(5%)、其他（Dieulafoy病變、上消化道惡性腫瘤等）少見少見，見下頁非靜脈曲張性出血（80%-90%）：靜脈曲張性出血分類：概述Dieulafoy病變恒徑動(dòng)脈綜合征是引起消化道尤其是上消化道大出血的原因之一。主要癥狀是反復(fù)發(fā)作性嘔血和柏油樣大便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克；出血前無明顯上腹部不適和疼痛，亦無消化道潰瘍病史和家族遺傳史。大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人多以嘔血黑便為主要表現(xiàn)，也有以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診此共識(shí)的重點(diǎn)是針對(duì)上消化道出血患者的病情評(píng)估、穩(wěn)定循環(huán)和初始的藥物止血治療。并推薦使用本共識(shí)中的流程對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、治療和管理概述急性上消化道出血的分類根據(jù)出血速度及病情輕重出血量少，生命體征平穩(wěn)；治療原則：密切觀察病情變化，給予抑酸、止血等對(duì)癥處理，擇期進(jìn)行病因診斷和治療一般性急性上消化道出血危險(xiǎn)性急性上消化道出血在24ｈ內(nèi)上消化道大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功能障礙

臨床占比15%～20%危險(xiǎn)性急性上消化道出血根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室內(nèi)鏡檢查指標(biāo)高危進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層這種早期危險(xiǎn)分層有助于對(duì)患者在最初72ｈ內(nèi)早期干預(yù)和密切監(jiān)測(cè)后獲益，以及患者在內(nèi)鏡診治后可安全出院低危危險(xiǎn)性急性上消化道出血——常見病因急性消化性潰瘍出血食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)侵蝕大血管的惡性腫瘤出血合并凝血功能障礙的出血慢性肝病出血以上多為累及較大血管的出血*凝血功能障礙(INR＞1.5)是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)性急性上消化道出血——臨床表現(xiàn)大量嘔血(伴血塊)與黑便(血便)失血性周圍循壞衰竭癥狀出血量

＞400ｍL→頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等＞700ｍL→上述癥狀顯著，并且暈厥、肢體厥冷、皮膚蒼白、血壓下降等＞1000ｍL→休克氮質(zhì)血癥：腸源性氮質(zhì)血癥（）

腎前性氮質(zhì)血癥

腎性氮質(zhì)血癥發(fā)熱(T＜38.5℃)血象變化：RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積初期可無變化，

數(shù)小時(shí)后可持續(xù)降低。（腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物的腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。）腎性氮質(zhì)血癥是當(dāng)腎臟病患者慢性腎功能不全階段，血中尿素氮、肌酐均超過正常范圍，這一時(shí)期稱為氮質(zhì)血癥期，或稱尿毒癥前期。急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估典型癥狀（嘔血、黑便伴或不伴有周圍循環(huán)功能衰竭）不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）胃內(nèi)容物、糞便隱血陽性急性上消化道出血急診診治流程——緊急評(píng)估患者意識(shí)喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇意識(shí)判斷A.氣道B.呼吸C.循環(huán)急性上消化道出血急診診治流程——緊急評(píng)估意識(shí)判斷對(duì)未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)判斷Glassgow評(píng)分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對(duì)呼吸道采取保護(hù)措施意識(shí)狀態(tài)評(píng)分表（Glassgow評(píng)分）眼睛運(yùn)動(dòng)語言肢體運(yùn)動(dòng)6按要求活動(dòng)肢體5準(zhǔn)確對(duì)答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對(duì)題疼痛躲避運(yùn)動(dòng)3呼喚時(shí)可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時(shí)可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜眼無語言無運(yùn)動(dòng)A.氣道氣道是否通暢，出現(xiàn)氣道阻塞時(shí)應(yīng)當(dāng)采取必要措施保持氣道開放B.呼吸患者的呼吸、頻率、呼吸節(jié)律是否正常，是否有呼吸窘迫的表現(xiàn)（如三凹征），是否有氧合不良（末梢發(fā)紺或血氧飽和度下降等），必要時(shí)實(shí)施人工通氣支持。吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明顯凹陷。C.循環(huán)及時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、毛血管再充盈時(shí)間，以估計(jì)失血量，判斷血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定液體復(fù)蘇心率＞100次/分，收縮壓＜90mmHg（或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時(shí)水平下降＞30mmHg），四肢末梢厥冷，出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克表現(xiàn)及持續(xù)的嘔血或便血。急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置常規(guī)OMI吸氧（Oxygen）監(jiān)護(hù)（Monitoring）建立靜脈通路（Intravanous）常規(guī)處理心電圖、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重出血的病人，開放兩條或以上靜脈通路，必要時(shí)行中心靜脈穿刺置管，積極配血，液體復(fù)蘇意識(shí)障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄每小時(shí)尿量患者絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸意識(shí)清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人下胃管時(shí)慎重，避免操作加重出血急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品容量復(fù)蘇(先晶體后膠體)病情危重時(shí)，輸液、輸血相繼或同時(shí)進(jìn)行。以下情況考慮輸血：

收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降30mmHg;

Hb＜70g/L；血細(xì)胞比容＜25%（共識(shí)原文也是70g）心率＞120次/分。（報(bào)銷是60g）輸注庫存血較多時(shí)每輸600ml血時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)肝硬化或急性胃粘膜損傷的患者，盡可能采用新鮮血液;對(duì)活動(dòng)性出血和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者不要輸注血小板；對(duì)活動(dòng)性出血和血小板計(jì)數(shù)＜50*10^9/L的患者輸注血小板；纖維蛋白原濃度＜1g/L或活化部分凝血酶原時(shí)間＞1.5倍正常值的患者，給予新鮮冰凍血漿。輸血急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置收縮壓90～120mmHg；脈搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神志清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。大量失血患者輸血達(dá)到80g/L，血細(xì)胞比容25～30%為宜，以免誘發(fā)再出血。門脈高壓食管靜脈曲張出血患者血容量恢復(fù)要謹(jǐn)慎，避免過度輸血或輸液；避免僅用生理鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多引起急性肺水腫積極補(bǔ)液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注。血容量充足及輸血目標(biāo)限制性液體復(fù)蘇與液體控制血管活性藥物的使用（腎上腺素去甲異丙多巴胺酚妥拉明）急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥（首選）、三腔二囊管、急診內(nèi)鏡、介入、手術(shù)治療初始藥物治療病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)

靜脈應(yīng)用生長抑素（奧曲肽）＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）血管加壓素（抗利尿激素）＋抗生素病因明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置初始藥物治療生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物常用藥物血管加壓素及其類似物

1長效尿崩停2垂體后葉粉鼻吸入劑3尿崩靈4神經(jīng)垂體素水劑5抗利尿素紙片6神經(jīng)垂體素噴霧劑7脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置生長抑素作用機(jī)制臨床應(yīng)用生長抑素是由14個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等1肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一2急性非靜脈曲張出血的治療急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置生長抑素特點(diǎn)可迅速有效控制急性上消化道出血預(yù)防早期再出血的發(fā)生有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率對(duì)于高危患者，選用高劑量生長抑素可改善患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置生長抑素用法用法高?；颊呤讋┝?50μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250μg/h靜脈滴注（或泵入），療程5天（鹽42ml+奧曲肽6mg泵入4ml/h）高劑量輸注（500μg/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置生長抑素類似物生長抑素類似物生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物奧曲肽對(duì)非靜脈曲張出血的治療作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí)奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置抑酸藥物：提高胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血與預(yù)防再出血，同時(shí)治療消化性潰瘍。常用的PPI針劑有埃索美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的H2RA針劑有雷尼替丁、法莫替丁等血管加壓素及其類似物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等，可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應(yīng)較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等），臨床上多聯(lián)合使用硝酸酯類減少不良反應(yīng)，故常限定靜脈持續(xù)使用血管加壓素時(shí)間不應(yīng)超過24h?？咕幬铮焊斡不毙造o脈曲張破裂出血者活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌素有助于止血，并可減少早期再出血及感染。可使用喹諾酮類抗菌素，對(duì)喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類。止血藥物：止血藥物的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置三腔二囊管壓迫止血可有效控制出血復(fù)發(fā)率高，有吸入性肺炎、氣道阻塞等并發(fā)癥，藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)治療創(chuàng)造條件根據(jù)病情8～24h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24h，一般先放氣觀察24h，若無出血即可拔管急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置急診內(nèi)鏡檢查和治療可應(yīng)盡快完成內(nèi)鏡檢查，且藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式治療時(shí)機(jī)：相對(duì)12h內(nèi)出現(xiàn)的靜脈曲張破裂出血，成功復(fù)蘇后24h內(nèi)早期內(nèi)鏡檢查適合大多數(shù)患者。在出血24h內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，無嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢查。對(duì)有高危征象的患者應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行；對(duì)懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者應(yīng)在住院后12h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查。急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置介入治療無法控制的患者應(yīng)及早考慮推薦等待介入治療期間可采用藥物止血（生長抑素+PPI）以提高介入成功率，降低再出血發(fā)生率急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置外科手術(shù)治療以上多種措施仍不能控制的出血患者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)外科分流手術(shù)可有效降低再出血率，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，與內(nèi)鏡及藥物治療相比并不能改善生存率急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估急性上消化道出血急診診治流程——二次評(píng)估

在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開始后；或初次評(píng)估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進(jìn)行二次評(píng)估——全面評(píng)估病史

詳細(xì)詢問病史有助于對(duì)出血病因的初步判斷全面查體重點(diǎn)注意血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或

門脈高壓體征、直腸指診實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血細(xì)胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲病史全面查體實(shí)驗(yàn)室輔助檢查急性上消化道出血急診診治流程——二次評(píng)估病情嚴(yán)重程度的評(píng)估病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一分級(jí)失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊＞1.5上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)注：休克指數(shù)=心率/收縮壓急性上消化道出血急診診治流程——二次評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估

臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血34521嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色或轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血急性上消化道出血急診診治流程——三次評(píng)估再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Rockall評(píng)分臨床上多采用Rockall評(píng)分（羅卡爾評(píng)分）系統(tǒng)來進(jìn)行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估Blatchford評(píng)分該評(píng)分基于簡單的臨床與實(shí)驗(yàn)室變量，無需內(nèi)鏡檢查且敏感性高，適合在急診早期應(yīng)用Child-Pugh分級(jí)Child-Pugh分級(jí)是評(píng)價(jià)肝硬化門靜脈高壓癥病人肝儲(chǔ)備功能的最常用手段．有重要的預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值Child-Pugh分級(jí)急性上消化道出血急診診治流程——三次評(píng)估器官功能障礙評(píng)估（一）心血管功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.收縮壓＜100mmHg2.平均動(dòng)脈壓＜70mmHg3.發(fā)生休克、室性心動(dòng)過速或室顫。符合以上三項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診