重癥支氣管哮喘的分級(jí)診斷和治療

重癥支氣管哮喘的分級(jí)診斷和治療1整理課件支氣管擴(kuò)張劑70年代和80年代初的哮喘認(rèn)識(shí)

“痙攣學(xué)說(shuō)”

哮喘主要是支氣管痙攣舒張支氣管平滑肌是最重要的2整理課件80年代和90年代初的哮喘認(rèn)識(shí)

“炎癥學(xué)說(shuō)”哮喘是Th2驅(qū)動(dòng)的嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為主的氣道炎癥吸入糖皮質(zhì)激素3整理課件平滑肌功能障礙氣道炎癥炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)/活化粘膜水腫細(xì)胞的增殖上皮損傷基底膜增厚支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性增生炎癥介質(zhì)釋放長(zhǎng)效

2受體激動(dòng)劑糖皮質(zhì)激素現(xiàn)在認(rèn)為哮喘本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌功能障礙

治療策略：抗炎+解痙聯(lián)合治療4整理課件臨床表現(xiàn)

一、癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。5整理課件有時(shí)咳嗽可為唯一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。有些表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難。(運(yùn)動(dòng)性哮喘)。6整理課件二、體征有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng);非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱(chēng)為寂靜胸(silentchest)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無(wú)異常。7整理課件

臨床特征(1)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重;(2)時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重;(3)季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重;(4)可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。往往可根據(jù)臨床特點(diǎn)并結(jié)合支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或PEFR變異率監(jiān)測(cè)而作出診斷。8整理課件實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(一)痰液檢查較多嗜酸性粒細(xì)胞。(二)呼吸功能檢查

l.通氣功能檢測(cè)：在哮喘發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙。

9整理課件2．支氣管激發(fā)試驗(yàn)，激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺,如FEV1下降>20％，可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。3．支氣管舒張?jiān)囼?yàn)沙丁胺醇等，如FEVl較用藥前增加>15％，且其絕對(duì)值增加>200ml，可診斷為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。10整理課件4．PEF及其變異率測(cè)定若晝夜(或凌晨與下午)PEF變異率≥20％，11整理課件(三)動(dòng)脈血?dú)夥治鰢?yán)重發(fā)作時(shí)可PaO2降低。PaC02下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重，缺氧加重并出現(xiàn)C02潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。12整理課件(四)胸部X線(xiàn)檢查在哮喘發(fā)作早期可見(jiàn)兩肺透亮度增加,呈過(guò)度充氣狀態(tài)；要注意氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。13整理課件2.在體試驗(yàn)①皮膚變應(yīng)原測(cè)試：用于指導(dǎo)避免變應(yīng)原接觸和脫敏治療②吸入變應(yīng)原測(cè)試：該檢驗(yàn)有一定的危險(xiǎn)性，在體試驗(yàn)應(yīng)盡量防止發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。14整理課件(五)特異性變應(yīng)原的檢測(cè)1.體外檢測(cè)可檢測(cè)患者的特異性IgE15整理課件2.在體試驗(yàn)①皮膚變應(yīng)原測(cè)試：用于指導(dǎo)避免變應(yīng)原接觸和脫敏治療②吸入變應(yīng)原測(cè)試：該檢驗(yàn)有一定的危險(xiǎn)性，在體試驗(yàn)應(yīng)盡量防止發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。16整理課件診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣，物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。17整理課件4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③晝夜PEF變異率≥20％。符合l～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。18整理課件支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí)1．急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。

2．慢性持續(xù)期在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、咳嗽、胸悶等）19整理課件3．緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上20整理課件鑒別診斷一、心源性哮喘常見(jiàn)于左心衰竭二、喘息型慢性支氣管炎實(shí)際上為慢性支氣管炎合并哮喘三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)見(jiàn)于熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、外源性變應(yīng)性肺泡炎等。21整理課件并發(fā)癥:氣胸、縱隔氣腫、肺不張；慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病；22整理課件哮喘急性發(fā)作定義哮喘急性發(fā)作：氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進(jìn)行性加重，常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征。GINA200223整理課件哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)*輕度發(fā)作*中度發(fā)作*重度發(fā)作*危重發(fā)作24整理課件哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)一般情況：

體位精神狀態(tài)說(shuō)話(huà)方式出汗心血管體征：心率奇脈呼吸系統(tǒng)：

呼吸頻率氣促輔助呼吸肌參與運(yùn)動(dòng)及三凹征喘鳴音吸入β2激動(dòng)劑后PEFR占正常預(yù)計(jì)值或平常最高值%

血?dú)夥治鼋Y(jié)果25整理課件哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)26整理課件哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)27整理課件哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)28整理課件哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(4)29整理課件哮喘急性發(fā)作治療目的

盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥盡快恢復(fù)肺功能，達(dá)到完全緩解預(yù)防下一步惡化或再次發(fā)作建立長(zhǎng)期治療方案，爭(zhēng)取達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定30整理課件哮喘急性發(fā)作主要治療措施*

緩解氣道痙攣*抗炎*其它：去除誘因、防治感染、稀化痰液及排痰、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂（注意低鉀補(bǔ)充）、禁用鎮(zhèn)靜劑等。31整理課件平喘藥物分類(lèi)長(zhǎng)期控制藥（抗炎藥）吸入糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效茶堿類(lèi)色酮類(lèi)全身使用糖皮質(zhì)激素

快速緩解藥速效

2激動(dòng)劑短效茶堿M受體阻斷劑全身使用糖皮質(zhì)激素32整理課件哮喘急性發(fā)作期治療一線(xiàn)治療藥物

速效2-激動(dòng)劑腎上腺皮質(zhì)激素二線(xiàn)治療藥物

抗膽堿能藥物茶堿33整理課件吸入速效

2受體激動(dòng)劑基本結(jié)構(gòu)：兒茶酚胺類(lèi)藥物腎上腺素能受體：α，β1

和β2α：血管β1：心臟β2：支氣管，肌肉34整理課件藥物分代與特點(diǎn)35整理課件Β2受體激動(dòng)劑分類(lèi)(Politiek法)起效速度急救藥物4類(lèi)起效快，作用時(shí)間短吸入特布他林吸入沙丁胺醇3類(lèi)起效慢，作用時(shí)間短口服特布他林口服沙丁胺醇口服福莫特羅快速緩慢2類(lèi)起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)吸入沙美特羅口服班布特羅短長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間維持藥1類(lèi)起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)吸入福莫特羅36整理課件哮喘急性發(fā)作的處理首選高劑量、高頻度霧化吸入速效

2激動(dòng)劑。

高劑量：沙丁胺醇（全樂(lè)寧）每次0.15mg/kg（0.5%霧化溶液0.03ml/kg)，最大量5mg/次；叔丁喘寧（博利康尼）0.3mg/kg(0.25%

霧化溶液0.1ml/kg),最大量10mg/次。高頻度：嚴(yán)重發(fā)作可每20min一次，甚至持續(xù)霧化吸入(0.5mg/kg/h)。定量氣霧劑（MDI）+貯霧罐：

輕度發(fā)作：沙丁胺醇?xì)忪F劑0.2-0.4mg/次，q4–8h,

嚴(yán)重發(fā)作：0.1mg(1Puff)/kg,最大量10Puff/次。37整理課件

2受體激動(dòng)劑的常見(jiàn)副作用肌肉痙攣、震顫心率加快、心律失常其它：低鉀血癥、頭痛等38整理課件Chest.2003Jun;123(6):1817-24.CardiovascularsafetyofsalmeterolinCOPD.

FergusonGT,Funck-BrentanoC,FischerT,DarkenP,ReisnerC.

DESIGN:Randomized,double-blind,parallelgroup,multiple-dosestudies,whichincludedsalmeterol,50microgbid,andplaceboarms.Atotalof1,443patientsreceivedplacebo,1,410patientsreceivedsalmeterolThemediandurationoftreatmentwas24weeks(range,12to52weeks).

Bothgroupshadasimilarincidenceofcardiovascularevents(8%)TherewereNOepisodesofsustainedventriculartachycardia,andNOclinicallysignificantdifferenceswereobservedin:24-hheartrate,ventricularandsupraventricularectopicevents,qualitativeECGs,QTintervals,orvitalsignsbetweenthesalmeterol,50microgbid,groupandtheplacebogroup.39整理課件治療劑量的Β2受體激動(dòng)劑是安全的40整理課件腎上腺皮質(zhì)激素重要的平喘藥：針對(duì)哮喘的主要發(fā)病環(huán)節(jié)41整理課件糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨唑細(xì)胞

樹(shù)突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體

細(xì)胞因子介質(zhì)

滲漏

２受體

腺體分泌

數(shù)量（凋亡）

細(xì)胞因子

數(shù)量

細(xì)胞因子

數(shù)量42整理課件皮質(zhì)類(lèi)固醇作用的分子學(xué)機(jī)制皮質(zhì)類(lèi)固醇脂類(lèi)皮質(zhì)素-1

2腎上腺受體糖皮質(zhì)激素受體（GR）信息核糖核酸mRNA細(xì)胞因子粘附分子酶類(lèi)細(xì)胞核糖皮質(zhì)激素應(yīng)答成份糖皮質(zhì)激素應(yīng)答成份類(lèi)固醇應(yīng)答的靶基因－（GC-GR復(fù)合物）++GRE-GRE細(xì)胞膜43整理課件吸入激素可以增加呼吸道粘膜

B2-受體數(shù)量?2-受體密度0.400.300.200.10基線(xiàn)BDP100μg3天*p<0.04Baranluk,etal.199744整理課件激素減少?2-受體功能下調(diào)淋巴細(xì)胞?2-受體密度0.40.30.20.1沙丁胺醇1600μg/天

2周基線(xiàn)對(duì)照強(qiáng)的松50mg*

p<0.05Tanetal199745整理課件哮喘急發(fā)時(shí)全身使用激素的指征中重度發(fā)作吸入

2激動(dòng)劑后緩解不理想

(PEF:60-80%pred)患者已長(zhǎng)期服用激素前一次發(fā)作需用激素有哮喘致呼衰的病史脆性哮喘46整理課件常用激素制劑的特點(diǎn)：47整理課件支氣管舒張作用血藥濃度血藥濃度平喘作用激素的藥物濃度與平喘作用的時(shí)間差48整理課件甲基強(qiáng)的松龍起效最快！49整理課件激素的用量有爭(zhēng)議重癥、危重哮喘發(fā)作：足量，及時(shí)。

甲基強(qiáng)的松龍：成人：80~160mg/次兒童：每次1-1.5mg/kg/次,q6h.

氫化可的松：成人：200-300mg/次兒童：4mg/kg/次,q6h.中度發(fā)作：強(qiáng)的松40-60mg/天(兒童1-2mg/kg/d)個(gè)體化50整理課件全身使用激素的療程個(gè)體化重癥、危重哮喘：完全緩解后2-4天開(kāi)始減量停藥，成人10-14天，兒童3-7天。中度哮喘發(fā)作：成人4-7天，3-4天。51整理課件選擇性阻斷膽堿能M受體，

M1--阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支

M3—平滑肌細(xì)胞cAMP

緩解氣道平滑肌痙攣抑制反射性支氣管收縮抗膽堿藥作用機(jī)制52整理課件常用藥物

異丙托溴胺（溴化異丙托品，愛(ài)喘樂(lè)）：

0.025%霧化溶液1～2ml/次（<4y:0.25～

0.5ml/次,>4y:0.5～1ml/次）。

53整理課件抗膽堿藥臨床地位次選藥物,不推薦單獨(dú)使用常與β2受體激動(dòng)劑同時(shí)應(yīng)用用于較嚴(yán)重的哮喘54整理課件010206012018024030036005101520253035404550愛(ài)喘樂(lè)喘樂(lè)寧聯(lián)合用藥時(shí)間（分鐘）FEV1改變百分比β2受體激動(dòng)劑+抗膽堿能藥物增強(qiáng)平喘作用延長(zhǎng)作用時(shí)間不增加不良反應(yīng)55整理課件異丙托溴銨+沙丁胺醇:基本原理舒張氣道的機(jī)制不同作用于氣道的部位不同作用時(shí)間不同56整理課件副交感神經(jīng)交感神經(jīng)1膽堿能受體拮抗劑2β2受體激動(dòng)劑激動(dòng)β2受體抑制乙酰膽堿與M受體結(jié)合細(xì)胞膜舒張氣道作用機(jī)制舒張57整理課件

M受體

分布于大中氣道

M受體阻斷劑阻斷M受體支氣管舒張

β2受體

分布于小氣道

β2受體激動(dòng)劑興奮β2受體支氣管舒張

氣道受體分布β2受體M受體58整理課件0153060100180200 300 400分 FEV1%改善率302520151050

異丙托溴銨沙丁胺醇

藥物作用時(shí)間異丙托溴銨：15分鐘起效，持續(xù)6-8小時(shí)沙丁胺醇：3-5分鐘起效，持續(xù)3-4小時(shí)59整理課件茶堿在哮喘急發(fā)中的臨床地位?60整理課件

茶堿類(lèi)抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度，松弛支氣管平滑肌?？诜o藥：包括氨茶堿和控(緩)釋茶堿，其安全有效濃度為6-15ug／m161整理課件靜脈注射氨茶堿首次劑量為4-6mg/kg注射速度不超過(guò)0.25mg／(kg·min)，靜脈滴注維持量為0.6—0.8mg／(kg·h)日注射量一般不超過(guò)1.0g。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。62整理課件其他治療:硫酸鎂63整理課件其他治療:BIBAP64整理課件哮喘長(zhǎng)期控制治療方案(成人)

GINA2002年嚴(yán)重度Step1間歇發(fā)作 每日控制用藥無(wú)需用藥

其他選擇方案

65整理課件哮喘長(zhǎng)期控制治療方案(成人)

GINA2002年嚴(yán)重度Step2輕度持續(xù) 每日控制用藥吸入激素(200-500

g

BDP或等劑量

其他選擇方案緩釋茶堿，或

色甘酸鈉，或

白三烯調(diào)節(jié)劑66整理課件嚴(yán)重度Step3中度持續(xù) 每日控制用藥吸入激素(200-1000

gBDP或等劑量)加上長(zhǎng)效吸入型

2受體激動(dòng)劑

其他選擇方案吸入激素(500-1000

gBDP或等劑量)加上緩釋茶堿

或吸入激素(500-1000

gBDP或等劑量)加上口服長(zhǎng)效

2受體激動(dòng)劑

或吸入高劑量激素(>1000

gBDP或等劑量)

或吸入激素(500-1000

gBDP或等劑量)加上白三烯調(diào)節(jié)劑哮喘長(zhǎng)期控制治療方案(成人)

GINA2002年67整理課件哮喘長(zhǎng)期控制治療方案(成人)

GINA2002年嚴(yán)重度Step4重度持續(xù) 每日控制用藥吸入激素(>1000

gBDP或等劑量)加上長(zhǎng)效吸入型

2受體激動(dòng)劑根據(jù)病情需要，加用以下一種或幾種藥物緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效口服

2受體激動(dòng)劑口服激素其他選擇方案68整理課件哮喘急性發(fā)作的處理：醫(yī)院治療初步評(píng)價(jià)?病史，體格檢查（聽(tīng)診,有無(wú)輔助呼吸肌肉動(dòng)用，心率，呼吸頻率，PEF或FEV1,SpO2或動(dòng)脈血?dú)?，以及其它需要的化?yàn))初步治療?吸入速效β2受體激動(dòng)劑，通常用霧化吸入。Q20minX3次?吸氧，使得SpO2≥90%(兒童≥95%)?如果沒(méi)有立即的效果，或病人最近有口服糖皮質(zhì)激素，或是嚴(yán)重發(fā)作，就全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?鎮(zhèn)靜劑有禁忌再次評(píng)價(jià)體格檢查,PEF或FEV1,SpO2，以及其它需要的化驗(yàn)GINA200269整理課件中度發(fā)作?PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的

60-80%?體格檢查:中度體征，動(dòng)用輔助呼吸肌肉?每60min吸入β2-受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物?考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?如果有效繼續(xù)治療1~3小時(shí)重度發(fā)作?