心臟外科學(xué)進(jìn)展

第一頁(yè)，共153頁(yè)。心臟外科技術(shù)的發(fā)展Thefirstsuccessfulcardiorhaphy（1896.9.7）（第一位進(jìn)行心臟修補(bǔ)）LudwigRehn（German）第二頁(yè)，共153頁(yè)。

PioneeroftheFirstMitralValvulotomy

1925年，HenrySouttar經(jīng)左心耳二尖瓣狹窄交界分離術(shù)HenrySouttar(England)第三頁(yè)，共153頁(yè)。ThefirstsuccessfullyoperationofPDARobertGross（USA）RobertGross1938年在波士頓兒童醫(yī)院成功地為一名5歲女孩施行了動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)第四頁(yè)，共153頁(yè)。Thefirstsuccessfulclinicaluseofaheart-lungmachineJohnGibboon(USA)Gibbon和他的同事為一個(gè)19歲的小姑娘，在CPB下進(jìn)行了ASD修補(bǔ)術(shù)。這個(gè)患者在手術(shù)前半年的時(shí)間的里發(fā)生3次心衰；全部體外循環(huán)時(shí)間為26分鐘，術(shù)后病人順利恢復(fù)，從此將心臟外科劃分為兩個(gè)時(shí)代。

第五頁(yè)，共153頁(yè)。第六頁(yè)，共153頁(yè)。靈感來(lái)自于最基本的工作美國(guó)的一名叫JohnGibbon的年輕的外科醫(yī)生，為打開(kāi)心臟禁區(qū)的大門(mén)做出了杰出的貢獻(xiàn)。1931年，28歲的Gibbon在麻省總醫(yī)院外科實(shí)習(xí)時(shí)，分管一位53歲的女病人。該患者施行了膽囊切除術(shù)后15天后，因上腔靜脈血栓的形成的而發(fā)生了致命的肺栓塞，病人的右心功能迅速衰竭出現(xiàn)了極度缺氧?！扒虚_(kāi)肺動(dòng)脈，取出血栓”這是在當(dāng)時(shí)史無(wú)前例的手術(shù)。

當(dāng)時(shí)的外科主任Churchill決定，除非證明病人的死亡迫在眉睫，否者不能施行手術(shù)。Gibbon的任務(wù)是密切觀察和記錄病情的變化。在觀察病情時(shí)，

Gibbon突然產(chǎn)生了奇怪的想法：

“如果能有一臺(tái)機(jī)器把郁積在病人靜脈的血液引到體外進(jìn)行氧合，然后輸回病人的動(dòng)脈，就可以緩解病人的缺氧，同時(shí)可以使醫(yī)生在阻斷回心血流的情況下，安全地切開(kāi)肺靜脈，取出血栓，從而挽救病人的生命。”——這就是體外循環(huán)的最初的構(gòu)想1953年5月6日是一個(gè)值得紀(jì)念的日子：

Gibbon和他的同事為一個(gè)19歲的小姑娘，在CPB下進(jìn)行了ASD修補(bǔ)術(shù)。這個(gè)患者在手術(shù)前半年的時(shí)間的里發(fā)生3次心衰；全部體外循環(huán)時(shí)間為26分鐘，術(shù)后病人順利恢復(fù)。從此將心臟外科劃分為兩個(gè)時(shí)代。

第七頁(yè)，共153頁(yè)。Textbook&TheoryInterventionalcardiologyDiagnosticInstrumentsEvolutionofCardiology:WilliamHarvey

DrugbasedtherapeuticsLaennec第八頁(yè)，共153頁(yè)。EvolutionofCardiacSurgery第九頁(yè)，共153頁(yè)。Today!第十頁(yè)，共153頁(yè)。心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害、心肌炎或心肌??；心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加如貧血、甲亢→心力衰竭的發(fā)病機(jī)制第十一頁(yè)，共153頁(yè)。心臟病的外科治療冠心病瓣膜病先心病大血管外科終末心衰的外科治療第十二頁(yè)，共153頁(yè)。冠心病治療方式

冠心病治療介入治療手術(shù)治療PTCAStent藥物治療CABGonpumpOPCABMIDCABVedio-assistedCABGPort-accessCABGRoboticCABG第十三頁(yè)，共153頁(yè)。CABG的發(fā)展歷程firstCABG,1962

Dr.Sabiston全靜脈橋化CABG,1967

Dr.Favaloro動(dòng)脈橋地位的確定,1986

Dr.Loop

FirstCABGinChina,1974

Dr.GuoJia-Qiang,FuWaiHospital第十四頁(yè)，共153頁(yè)。CABG所面臨的挑戰(zhàn)和發(fā)展FirstPTCA,1977

Dr.GruentzingFirstStentforCAD,1987

Dr.Sigwart

DrugElutingStents

Now

……..第十五頁(yè)，共153頁(yè)。

PCIvsIsolatedCABGinUK

(1991-2000)CABG面臨的挑戰(zhàn)之一：介入技術(shù)的不斷進(jìn)步和器械的改良第十六頁(yè)，共153頁(yè)。

更多的高齡患者更多的二次CABG術(shù)后患者更多的介入治療術(shù)后患者更多的危重癥缺血性心肌病患者CABG面臨的挑戰(zhàn)之二：接受CABG患者人群特點(diǎn)的改變：

OlderandSickerPatientswithMoreComplexDisease隨著年齡增長(zhǎng)，CABG手術(shù)死亡率的變化第十七頁(yè)，共153頁(yè)。病例數(shù)平均隨訪時(shí)間再次血管化死亡或Q波心梗死亡率支架組488例兩年21％*9％5％**CABG組500例6％10％2％TheStentorSurgerytrial（SOS）比較結(jié)果歐洲、加拿大53個(gè)中心988例StablesR.Lancet2002;360:965*p<0.0001**p<0.01CABG與藥物治療比較的臨床試驗(yàn)結(jié)果CABG相對(duì)于藥物治療

和PTCA的優(yōu)勢(shì)CABG的優(yōu)勢(shì)第十八頁(yè)，共153頁(yè)。CABG的優(yōu)勢(shì)—來(lái)自國(guó)內(nèi)的單中

心大樣本對(duì)比研究1886CABGVS.1834drug-elutingstentsConclusion：Inacohortofpatientswithmultivesseldisease,CABGwasassociatedwithlowerratesofdeath,myocardialinfarction,andtarget-vesselrevascularizationthandrug-elutingstents第十九頁(yè)，共153頁(yè)。

老方式＋技術(shù)改進(jìn)＋新器械新趨勢(shì)？CABG的發(fā)展第二十頁(yè)，共153頁(yè)。提高療效全動(dòng)脈化CABG減少創(chuàng)傷

off-pumpCABG

全內(nèi)鏡下CABG

HybridCABG

RobertCABG………現(xiàn)代科技進(jìn)步給予的機(jī)遇

細(xì)胞移植

HollyGraft……..

未來(lái)幾年冠心病外科的技術(shù)演變趨勢(shì)：第二十一頁(yè)，共153頁(yè)。全動(dòng)脈化（TACB):提高CABG療效的有效途徑提高遠(yuǎn)期移植橋通暢率繼續(xù)保持CABG對(duì)于PCI的優(yōu)勢(shì)

一、如何使CABG的療效更好（1）LAD移植LIMA橋，其余部位橈動(dòng)脈橋移植與靜脈橋移植術(shù)后3年的生存率比較

Zachariasetal.Circulation2004March第二十二頁(yè)，共153頁(yè)。一、如何使CABG的療效更好（2）

一項(xiàng)188例OPCAB和DES(Cypher）

18個(gè)月的隨訪研究表明：盡管全動(dòng)脈化OPCAB組患者術(shù)前病情更重但二次住院治療率更低但生活質(zhì)量更好目前仍缺乏TACB與DES療效比較的隨機(jī)分組的臨床實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道TACBVS.DES第二十三頁(yè)，共153頁(yè)。微創(chuàng)化是未來(lái)CABG技術(shù)發(fā)展的主流之一Off-PumpCABG：

技術(shù)日趨成熟，在國(guó)內(nèi)個(gè)別中心已經(jīng)逐漸成為單純CABG的主流這是一項(xiàng)安全而有效的手術(shù)。但可能并不具備以往認(rèn)為的諸多優(yōu)勢(shì)并不是每個(gè)外科醫(yī)師都適合開(kāi)展，并不是每個(gè)患者都可以實(shí)施，必須謹(jǐn)記：

二、如何使CABG的創(chuàng)傷更少（1）患者最需要的移植橋的通暢率，而不是單純體外循環(huán)的避免第二十四頁(yè)，共153頁(yè)。EndoscopicGraftHarvestingPateletal.AnnThoracSurg2004TraditionalveinharvestingVS.二、如何使CABG的創(chuàng)傷更少（2）第二十五頁(yè)，共153頁(yè)。電視胸腔鏡輔助下的CABG二、如何使CABG的創(chuàng)傷更少（3）優(yōu)點(diǎn)：有良好的視野完全游離IMA及離斷所有分支，避免冠脈竊血現(xiàn)象獲取足夠長(zhǎng)度的血管，避免血管扭轉(zhuǎn)及張力不需切斷肋骨不需為取內(nèi)乳動(dòng)脈而延長(zhǎng)胸壁切口

第二十六頁(yè)，共153頁(yè)。RoboticAssistedCABG：未來(lái)MICAB的基本技術(shù)平臺(tái)在全球已經(jīng)有超過(guò)3000例的臨床應(yīng)用機(jī)器人輔助的全內(nèi)鏡下手術(shù)（TECAB)將成為未來(lái)MICAB的主流和心臟外科的基本技術(shù)平臺(tái)相關(guān)的配套器械的不斷發(fā)展和完善正在加速這個(gè)進(jìn)程Earlypost-operationresultafterTECAB二、如何使CABG的創(chuàng)傷更少（4）第二十七頁(yè)，共153頁(yè)。未來(lái)發(fā)展高清晰度的三維視野靈活的操縱系統(tǒng)智能反饋系統(tǒng)遠(yuǎn)程手術(shù)創(chuàng)造性的思維已有成就1997年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1999年首例病人2001年Mohr(德國(guó)）35例通暢率95.4%Prasad（美國(guó)）19例通暢率100%機(jī)器人技術(shù)（RoboticAssistedCABG）第二十八頁(yè)，共153頁(yè)。HybridCABG:學(xué)科融合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)不同中心不同隨訪期內(nèi)單支LAD病變不同術(shù)式后再狹窄率比較3years6months5yearsMIDCAG/VACAB(內(nèi)乳動(dòng)脈－左前降支)二、如何使CABG的創(chuàng)傷更少（5）PTCA(其他血管病變)第二十九頁(yè)，共153頁(yè)。+Hybrid技術(shù)肯定的方面LIMA通暢率高（優(yōu)于PTCA）避免了體外循環(huán)和主動(dòng)脈根部的操作創(chuàng)傷小，患者易于接受適應(yīng)證尚有爭(zhēng)議年輕病人，估計(jì)將來(lái)病變進(jìn)展需要再次血管化高齡病人合并有其他病癥不能耐受體外循環(huán)的病人Hybrid第三十頁(yè)，共153頁(yè)。三、引導(dǎo)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究，實(shí)施輔助的心肌再生

細(xì)胞移植celltransplantation原理細(xì)胞分泌多種血管生長(zhǎng)因子“組織繃帶”的作用直接參與心肌收縮2000年開(kāi)始應(yīng)用于臨床細(xì)胞分離心肌內(nèi)注射細(xì)胞培養(yǎng)第三十一頁(yè)，共153頁(yè)。方興未艾的心肌再生手段由于方法簡(jiǎn)單，易于操作，自2000年來(lái)全球已經(jīng)又300余例患者接受了細(xì)胞移植治療在細(xì)胞來(lái)源、移植途徑、細(xì)胞分化等問(wèn)題上仍存在很大的爭(zhēng)議其療效正等待更大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)的證實(shí)

“CABG+HeartCellTherapy”

很可能成為未來(lái)外科治療彌漫性冠心病的有效手段之一細(xì)胞移植celltransplantation第三十二頁(yè)，共153頁(yè)。四、

現(xiàn)代科技進(jìn)步帶來(lái)的機(jī)遇（1）新型血管吻合器的應(yīng)用：未來(lái)一臺(tái)CABG手術(shù)可以無(wú)需任何手工的血管吻合ForDistalAnastomosisForProximalAnastomosis新型血管吻合器的應(yīng)用：使未來(lái)全內(nèi)鏡下CABG開(kāi)展得到更好的技術(shù)支持第三十三頁(yè)，共153頁(yè)。HOLLYGraftSystem

極富有想象力的移植橋體系采取6mmePTEE材料為移植橋

Graft從升主動(dòng)脈至上腔靜脈，然后沿途向狹窄冠脈遠(yuǎn)端供血

2005年開(kāi)始臨床使用四、

現(xiàn)代科技進(jìn)步帶來(lái)的機(jī)遇（1）第三十四頁(yè)，共153頁(yè)。

通過(guò)心室內(nèi)支架，直接向狹窄冠脈的遠(yuǎn)端供血

TheADVANTAGEstudy

（2003－present）

歐洲4個(gè)心臟中心對(duì)I期28位患者進(jìn)行介入下支架植入臨床實(shí)驗(yàn),

VPASS心室內(nèi)支架：一種即可介入也可外科植入的新型血運(yùn)重建手段四、

現(xiàn)代科技進(jìn)步帶來(lái)的機(jī)遇（3）第三十五頁(yè)，共153頁(yè)。第三十六頁(yè)，共153頁(yè)。心臟病的外科治療冠心病瓣膜病先心病大血管外科終末心衰的外科治療第三十七頁(yè)，共153頁(yè)。瓣膜病的常見(jiàn)病因瓣膜性心臟病的常見(jiàn)病因風(fēng)濕性退行性先天性缺血性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率時(shí)間風(fēng)濕性瓣膜病退行性瓣膜病缺血性及其他發(fā)展趨勢(shì)第三十八頁(yè)，共153頁(yè)。1980年1990年2000年

高血壓5.6%7.7%11.0%冠心病33.7%36.5%53.3%風(fēng)心病44.2%35.8%16.7%1980、1990、2000年中國(guó)10,795例心力衰竭病人的病因分布中國(guó)心力衰竭和瓣膜病的發(fā)展變化第三十九頁(yè)，共153頁(yè)。瓣膜病治療技術(shù)發(fā)展和心力衰竭患者基數(shù)的增長(zhǎng)1CardiologyRoundtablesestimatebasedonexpertinterviews2Projectionbasedonforecastedgrowthinpopulation,age45andaboveSource:AgingAmerica:TrendsandProjections,1991Edition,U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,Washinton,DC,1991.CHF病例數(shù)(百萬(wàn))1990估計(jì)值12010估計(jì)值122030推測(cè)值2歐美發(fā)達(dá)國(guó)家第四十頁(yè)，共153頁(yè)。瓣膜病治療技術(shù)的發(fā)展未來(lái)？1923年Eliott

Cutler閉式二尖瓣交界切開(kāi)術(shù)1952

Hufnagel--AVR1996

ChitwoodMini-invasiveMVP1998CarpentierRoboticMVP2002AlainCaibierTAVI里程碑人物第四十一頁(yè)，共153頁(yè)。瓣膜病治療器械的發(fā)展閉式擴(kuò)張人工瓣膜成形技術(shù)微創(chuàng)器械TAVI時(shí)間第四十二頁(yè)，共153頁(yè)。瓣膜置換

常規(guī)技術(shù)微創(chuàng)技術(shù)瓣膜成形介入治療瓣膜球囊擴(kuò)張經(jīng)皮瓣膜修補(bǔ)經(jīng)皮瓣膜植入瓣膜病的治療方式第四十三頁(yè)，共153頁(yè)。05101520瓣膜置換后時(shí)間100806040200機(jī)械瓣%生物瓣生存率

1008060402000481216%生物瓣機(jī)械瓣死亡率P=0.02P=0.39瓣膜置換后時(shí)間人工瓣膜的選擇第四十四頁(yè)，共153頁(yè)。100806040200%P=0.00010246810121416瓣膜功能障礙100806040200%出血0246810121416機(jī)械瓣生物瓣機(jī)械瓣生物瓣瓣膜置換后時(shí)間瓣膜置換后時(shí)間P=0.0001Hammermeisteretal.,JACC:2000機(jī)械瓣or生物瓣？第四十五頁(yè)，共153頁(yè)。1008060402000246810121416機(jī)械瓣生物瓣瓣膜置換后時(shí)間P=0.004再次手術(shù)Hammermeisteretal.,JACC:2000機(jī)械瓣or生物瓣？第四十六頁(yè)，共153頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)結(jié)構(gòu)故障少無(wú)須再次手術(shù)缺點(diǎn)需終身抗凝抗凝相關(guān)并發(fā)癥優(yōu)異的血流動(dòng)力學(xué)無(wú)需抗凝治療瓣膜鈣化瓣膜衰敗需再次手術(shù)生物瓣or機(jī)械瓣？VS.不需抗凝的機(jī)械瓣或安全的抗凝藥物發(fā)展更為耐久的生物瓣；經(jīng)皮植入，可多次植入。第四十七頁(yè)，共153頁(yè)。瓣膜的使用原則選擇機(jī)械瓣年齡<65歲并發(fā)房顫有血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)首次感染性心內(nèi)膜炎的患者選擇生物瓣年齡>65歲不伴有房顫無(wú)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行三尖瓣置換時(shí)具有生育要求的年輕女性患者第四十八頁(yè)，共153頁(yè)。瓣膜置換瓣膜成形介入治療瓣膜球囊擴(kuò)張經(jīng)皮瓣膜修補(bǔ)經(jīng)皮瓣膜置入瓣膜病的治療方式第四十九頁(yè)，共153頁(yè)。無(wú)癥狀二尖瓣反流(MR)–5-10年嚴(yán)重的MR–年死亡率

5%嚴(yán)重MR患者的猝死率高NYHA分級(jí)很差左心室射血分?jǐn)?shù)很低房顫嚴(yán)重

MR(不論何種病因

)→

手術(shù)

！二尖瓣返流的概述GrigioniF.JACC199934;7:2078-85OttoC.NEnglJMed2001,345;10:740-6第五十頁(yè)，共153頁(yè)。分型瓣葉活動(dòng)描述修補(bǔ)技術(shù)Ia正常瓣環(huán)擴(kuò)張瓣環(huán)成形術(shù)Ib瓣葉穿孔IIa過(guò)度腱索延長(zhǎng)Gore-Texor縮短術(shù)IIb腱索斷裂IIc乳頭肌梗死

/延長(zhǎng)Gore-Texor縮短術(shù)IIIa受限瓣葉縮短或粘合或腱索融合心包補(bǔ)片口角成形術(shù)腱索,乳頭肌開(kāi)窗術(shù)IIIb左心室功能異?；騽?dòng)脈瘤導(dǎo)致瓣葉圈合IV不定乳頭肌功能失調(diào)

二尖瓣返流的病理生理學(xué)第五十一頁(yè)，共153頁(yè)。二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全的原因退行性變二尖瓣關(guān)閉不全缺血性二尖瓣返流風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全第五十二頁(yè)，共153頁(yè)。二尖瓣關(guān)閉不全---成形？or置換？

血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定

維持心室的功能

避免使用人工瓣膜

不會(huì)出現(xiàn)血栓栓塞和出血

感染機(jī)率降低修補(bǔ)

vs

置換

技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要！

院內(nèi)死亡率1.4%修補(bǔ)

vs21%置換

P=0.065年再次手術(shù)率修補(bǔ)

14%vs置換3%P=0.003缺血性二尖瓣返流中二尖瓣修補(bǔ)和二尖瓣置換的比較第五十三頁(yè)，共153頁(yè)。

中國(guó)二尖瓣手術(shù)的回顧北京上海年份

1976-971978-03患者45053416女性

(%)52.439.6年齡40.540.0風(fēng)濕性

(%)8092二尖瓣

(%)54.3100機(jī)械瓣100100死亡率

(%)3.83.310年存活率

(%)9394出血

&血栓

%1.590.85風(fēng)濕性二尖瓣返流重建手術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后（29年）SylvainChauvaud,MD;Jean-Fran?oisFuzellier隨訪12年（最長(zhǎng)29年）：每年8618例患者。10年的實(shí)際存活率為89±19%，20年為82±18%。每年血栓栓塞事件的發(fā)生率為0.4%（33例），其中3例患者死亡。10年內(nèi)無(wú)需再次手術(shù)的患者占82±19%，20年為55±25%。再次手術(shù)的主要原因?yàn)槎獍赀M(jìn)行性纖維化中國(guó)二尖瓣成形的潛力第五十四頁(yè)，共153頁(yè)。二尖瓣成形的主要方法（1）-瓣環(huán)成形術(shù)主要適用于I型病變，瓣葉形態(tài)、活動(dòng)正常和瓣環(huán)擴(kuò)大者二尖瓣瓣環(huán)的3D圖像第五十五頁(yè)，共153頁(yè)。二尖瓣成形的主要方法（1）瓣環(huán)成形術(shù)Carpentier成形環(huán)第五十六頁(yè)，共153頁(yè)。二尖瓣成形的主要方法（2）

后瓣葉-公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)修補(bǔ)術(shù)前瓣葉–技術(shù)難度更高，結(jié)果差異較大如后瓣葉切除過(guò)多，可行sliding技術(shù)

第五十七頁(yè)，共153頁(yè)。二尖瓣成形的主要方法（3）人工腱索和腱索轉(zhuǎn)移技術(shù)

適用于腱索延長(zhǎng)或斷裂患者，瓣葉過(guò)度活動(dòng)。第五十八頁(yè)，共153頁(yè)。二尖瓣成形的主要方法（3）人工腱索和腱索轉(zhuǎn)移技術(shù)

第五十九頁(yè)，共153頁(yè)。Edgetoedge二尖瓣成形的主要方法（4）方法簡(jiǎn)單，適用于各種原因造成的二尖瓣前葉脫垂，主要原理是使脫垂的二尖瓣前葉使用后瓣腱索，并減少瓣口面積，相當(dāng)于腱索轉(zhuǎn)移技術(shù)。此法可經(jīng)皮介入修補(bǔ)，目前技術(shù)較為成熟第六十頁(yè)，共153頁(yè)。自體心包補(bǔ)片瓣膜修補(bǔ)術(shù)二尖瓣成形的主要方法（5）經(jīng)常適用于瓣葉穿孔，目前部分作者應(yīng)用于風(fēng)心二狹瓣葉過(guò)度攣縮者。第六十一頁(yè)，共153頁(yè)。三尖瓣反流認(rèn)識(shí)的概述二尖瓣手術(shù)患者術(shù)后所伴隨的TR并未得到足夠的重視,二尖瓣手術(shù)術(shù)后TR將減輕或消失的觀點(diǎn)至今仍影響著臨床實(shí)踐二尖瓣手術(shù)后重度TR并非罕見(jiàn),有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為10%～

16%外科處理二尖瓣病變僅僅能降低后負(fù)荷,它并不能有效解決三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張及影

響前負(fù)荷或右心室功能第六十二頁(yè)，共153頁(yè)。MVR術(shù)后遠(yuǎn)期功能性TR的可能機(jī)制持續(xù)性右室和三尖瓣環(huán)擴(kuò)大持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓可能引起右室擴(kuò)大和功能障礙MVR術(shù)后瓣膜仍存在狹窄或反流的病變,使肺動(dòng)脈壓升高和右室功能

不斷損害,導(dǎo)致功能性TR風(fēng)濕性瓣膜病病人的反復(fù)風(fēng)濕活動(dòng)累及心肌,使心肌發(fā)生纖維化改變,

致右室功能不全加重,引起TRMVR術(shù)后遠(yuǎn)期,嚴(yán)重心律失?？芍掠沂夜δ芙档?致使TR術(shù)中或術(shù)后的右室缺血可能使右室功能障礙第六十三頁(yè)，共153頁(yè)。三尖瓣的應(yīng)用解剖三尖瓣是由附著于纖維環(huán)的三個(gè)瓣葉構(gòu)成：前瓣葉、后瓣葉和隔瓣葉膈葉后葉前葉毗鄰的重要解剖結(jié)構(gòu)：冠狀竇、房室結(jié)和右冠狀動(dòng)脈后葉瓣環(huán)可擴(kuò)張至原來(lái)長(zhǎng)度的80％前葉瓣環(huán)可擴(kuò)張至原來(lái)長(zhǎng)度的40％膈葉瓣環(huán)可擴(kuò)張至原來(lái)長(zhǎng)度的10％瓣環(huán)擴(kuò)張第六十四頁(yè)，共153頁(yè)。三尖瓣反流病因及病理生理RHDIschemicDCMMSMRLeftatrialsizeLeftatrialpressureAtrialfibrillationPulmonaryhypertensionTricuspidannulusdilationRVdilation&dysfunctionOriganicTVdiseaseTricuspidregurgitationDCM:dilatedcardiomyopathy;MR:mitralregurgitation;MS:mitralstenosis;RHD:rheumaticheartdisease;RV:rightventricle;TV:tricuspidvalve.第六十五頁(yè)，共153頁(yè)。三尖瓣反流的治療時(shí)機(jī)繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄患者同時(shí)進(jìn)行或未進(jìn)行三尖瓣手術(shù)的比較結(jié)果處理二尖瓣病變時(shí)應(yīng)該積極的處理三尖瓣病變第六十六頁(yè)，共153頁(yè)。三尖瓣反流的治療方式治療方法三尖瓣瓣膜成形三尖瓣瓣膜置換第六十七頁(yè)，共153頁(yè)。三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)---DeVegaDeVega瓣環(huán)成形術(shù)主要是縫合擴(kuò)大的前后瓣環(huán)，將附著于右心室游離壁的瓣環(huán)縮小，從而糾正三尖瓣的關(guān)閉不全。DeVega術(shù)式及改進(jìn)方式第六十八頁(yè)，共153頁(yè)。三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)---Kay法在三尖瓣的3個(gè)瓣葉中，前瓣的面積最大，是維持三尖瓣關(guān)閉的主要部分。二瓣化手術(shù)將后瓣環(huán)閉合后可以充分利用前瓣的關(guān)閉功能消除關(guān)閉不全Katircioglu等報(bào)導(dǎo)Kay二瓣化成形術(shù)治療功能性TR效果良好，再手術(shù)率低，臨床心功能改善明顯Katircioglu，etal.Treatmentoffunctionaltricuspidregurgitationbybicuspidalizationannuloplastyduringmitralvalve.JHeartValveDis，1997，6（6）：631-635第六十九頁(yè)，共153頁(yè)。三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)---Clover技術(shù)將瓣葉游離緣的中心部分縫合，形成三葉草行的瓣膜，作者提出在創(chuàng)傷后、變性或與右室擴(kuò)張或功能不全相關(guān)的復(fù)雜TV病變中，三葉草技術(shù)是治療反流的有效方法。Clover技術(shù)---“三葉草”技術(shù)第七十頁(yè)，共153頁(yè)。人造瓣環(huán)成形術(shù)

硬環(huán)

Capentier—Edwards彈性環(huán)

Duran環(huán)軟環(huán)

Cosgrore-Edwards

打結(jié)時(shí)不變形去掉支架后可變形環(huán)的種類第七十一頁(yè)，共153頁(yè)。人造瓣環(huán)成形術(shù)優(yōu)勢(shì)

在三尖瓣環(huán)有嚴(yán)重?cái)U(kuò)張且合并中度以上肺動(dòng)脈高壓的患者中使用非瓣環(huán)成形方法,有較高的中、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和再次手術(shù)率。來(lái)自加拿大多倫多大學(xué)總院493例DeVega成形,209例使用成形瓣環(huán)后隨訪25年，成形環(huán)組的長(zhǎng)期生存率、并發(fā)癥發(fā)生率及再次手術(shù)率都顯著優(yōu)于DeVega成形組重度三尖瓣反流建議使用人造瓣環(huán)成形第七十二頁(yè)，共153頁(yè)。瓣膜置換瓣膜成形介入治療瓣膜球囊擴(kuò)張經(jīng)皮瓣膜修補(bǔ)經(jīng)皮瓣膜置入瓣膜病的治療方式第七十三頁(yè)，共153頁(yè)。介入治療—心瓣膜病狹窄性疾病

肺動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄返流性疾病

二尖瓣返流肺動(dòng)脈瓣返流主動(dòng)脈瓣返流

三尖瓣返流｝經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換(動(dòng)物實(shí)驗(yàn))瓣膜成型術(shù)、瓣膜置換｝球囊擴(kuò)張、瓣膜置換第七十四頁(yè)，共153頁(yè)。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)CoreValveEdwardsSapienTHV經(jīng)股動(dòng)脈(TF)經(jīng)心尖(TA)第七十五頁(yè)，共153頁(yè)。導(dǎo)管為本的主動(dòng)脈瓣設(shè)計(jì)的發(fā)展TheDavisvalve(1965)TheAndersenvalve(1992)兩個(gè)導(dǎo)管系統(tǒng)經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)管

經(jīng)心尖導(dǎo)管支架*可以重新放置與解剖結(jié)構(gòu)相適應(yīng)主動(dòng)脈瓣*生物瓣

(豬)可折疊現(xiàn)在的JenaClip?生物瓣膜輸送系統(tǒng)++第七十六頁(yè)，共153頁(yè)。相關(guān)并發(fā)癥：支架瓣膜脫落、瓣周漏、冠狀動(dòng)脈口堵塞；二尖瓣損傷、動(dòng)脈損傷、腦卒中等最大的血流動(dòng)力學(xué)問(wèn)題：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全肯定的方面避免了體外循環(huán)創(chuàng)傷小，患者易于接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)的存在的問(wèn)題經(jīng)心尖第七十七頁(yè)，共153頁(yè)。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣植入術(shù)第七十八頁(yè)，共153頁(yè)。經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)第七十九頁(yè)，共153頁(yè)。心臟病的外科治療冠心病瓣膜病先心病大血管外科終末心衰的外科治療第八十頁(yè)，共153頁(yè)。先心病背景我國(guó)現(xiàn)狀新生兒/每年：約1600萬(wàn)先心病發(fā)病率：8‰每年新生先心病患兒：14萬(wàn)目前全國(guó)手術(shù)量4～5萬(wàn)/年病因外界環(huán)境因素：宮內(nèi)感染（風(fēng)疹、流行性感冒、腮腺炎）放射線接觸、高齡孕婦，吸煙飲酒遺傳因素營(yíng)養(yǎng)因素與國(guó)外先進(jìn)中心的差距起步較晚：70年代中期專業(yè)診療隊(duì)伍治療情況：國(guó)外：＜1歲50%；復(fù)雜60～70%，死亡率1.5%國(guó)內(nèi)：簡(jiǎn)單90%；大中心＜1歲20～30%，復(fù)雜25%

死亡率＜3%第八十一頁(yè)，共153頁(yè)。先心病分類構(gòu)成第八十二頁(yè)，共153頁(yè)。紫紺型先心病分類構(gòu)成第八十三頁(yè)，共153頁(yè)。非紫紺型先心病分類構(gòu)成第八十四頁(yè)，共153頁(yè)。

概述發(fā)病率1/1500占先心病的6％～10％

手術(shù)死亡率接近零

非紫紺型先心病外科治療經(jīng)典外科手術(shù)體外循環(huán)直視下修補(bǔ)介入房間隔缺損封堵術(shù)十余年歷史中等大小中央型房間隔缺損新技術(shù)雜交技術(shù)外科手術(shù)+介入治療針對(duì)于嬰幼兒房間隔缺損（ASD）第八十五頁(yè)，共153頁(yè)。解剖房間隔的下部合并二尖瓣前葉裂癥狀表現(xiàn)與房缺大小和二尖瓣返流大小有關(guān)治療外科手術(shù)（體外下修補(bǔ)）非紫紺型先心病部分性心內(nèi)膜墊缺損（原發(fā)孔型房缺）第八十六頁(yè)，共153頁(yè)。占先心病20％分類：膜周肌部干下多發(fā)非紫紺型先心病室間隔缺損（VSD）

手術(shù)限制性室缺（直徑小于5mm）-暫不手術(shù)巨大室缺（非限制性）體外循環(huán)下修補(bǔ)手術(shù)徑路右房肺動(dòng)脈右室流出道介入室缺封堵術(shù)第八十七頁(yè)，共153頁(yè)。占先心病10％動(dòng)脈導(dǎo)管治療生后1天～

4周自然閉合1歲以前有自發(fā)閉合可能＜1歲出現(xiàn)心衰/反復(fù)肺炎/粗大PDA

------手術(shù)治療＞1歲確診即應(yīng)手術(shù)

------手術(shù)或介入治療非紫紺型先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉第八十八頁(yè)，共153頁(yè)。非紫紺型先心病主動(dòng)脈縮窄和弓中斷可合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良側(cè)支形成PDA供血或側(cè)支供血手術(shù)方法病變主動(dòng)脈切除、端端吻合（病變局限）人工血管旁路（成人）加寬成形第八十九頁(yè)，共153頁(yè)。Ebstein畸形解剖:

三尖瓣下移畸形房化右室伴右心發(fā)育不良重癥患兒伴右室發(fā)育不良嬰兒期出現(xiàn)重度心衰死亡率高嬰兒期需要急診手術(shù)非紫紺型先心病第九十頁(yè)，共153頁(yè)。法魯氏四聯(lián)癥(TOF)室間隔缺損肺動(dòng)脈狹窄右室肥厚主動(dòng)脈騎跨紫紺型先心病癥狀手術(shù)時(shí)機(jī)6～10月就應(yīng)外科手術(shù)＜3月缺氧發(fā)作急診手術(shù)手術(shù)方案一期根治手術(shù)體肺分流手術(shù)第九十一頁(yè)，共153頁(yè)。肺動(dòng)脈瓣狹窄(PS)病理生理：右心室排血受阻重度狹窄患者三尖瓣和右心室常常發(fā)育不良伴三尖瓣關(guān)閉不全右心房擴(kuò)大治療策略新生兒期重度狹窄急診外科手術(shù)

（肺動(dòng)脈瓣切開(kāi)+體肺分流）嬰兒期擇期手術(shù)（單純切開(kāi)）幼兒期介入治療

（球囊切開(kāi)）外科手術(shù)

（肺動(dòng)脈瓣切開(kāi)+流出道疏通）紫紺型先心病第九十二頁(yè)，共153頁(yè)。病理生理主動(dòng)脈起自右室肺動(dòng)脈起自左室大循環(huán)小循環(huán)各自獨(dú)立依賴動(dòng)脈導(dǎo)管和房缺交通兩個(gè)循環(huán)手術(shù)治療策略單純TGA生后2周內(nèi)手術(shù)

手術(shù)成功率＞90%TGA合并大室缺生后3月內(nèi)手術(shù)

手術(shù)成功率＞80%單純TGA就診超過(guò)1月左室功能退化

左室鍛煉+二期動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（TGA）紫紺型先心病第九十三頁(yè)，共153頁(yè)。TGA新生兒，ASD小,PDA閉合第九十四頁(yè)，共153頁(yè)。肺動(dòng)脈閉鎖(PAA)紫紺型先心病病理解剖肺動(dòng)脈瓣閉鎖不同程度的右心室、三尖瓣發(fā)育不全室間隔完整肺動(dòng)脈及分支多正常(85％在出生后半年內(nèi)死亡)手術(shù)膜樣閉鎖穿刺擴(kuò)張或切開(kāi)體肺分流矯治手術(shù)Fantan類手術(shù)第九十五頁(yè)，共153頁(yè)。6月內(nèi)死亡率65%1年死亡率75%生后3個(gè)月后出現(xiàn)不可逆的肺動(dòng)脈高壓出生后2—6周手術(shù)最佳永存動(dòng)脈干紫紺型先心病手術(shù)第九十六頁(yè)，共153頁(yè)。心臟病的外科治療冠心病瓣膜病先心病大血管外科終末心衰的外科治療第九十七頁(yè)，共153頁(yè)。胸主動(dòng)脈瘤的外科治療概述病因分類

動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈囊性中層壞死（馬凡綜合征）創(chuàng)傷性細(xì)菌性感染

梅毒-----彈性纖維破壞

先天性主動(dòng)脈瘤定時(shí)炸彈第九十八頁(yè)，共153頁(yè)。胸主動(dòng)脈瘤的外科治療概述-分類病理分類

真性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)分類

梭形主動(dòng)脈瘤囊形主動(dòng)脈瘤混合型主動(dòng)脈瘤第九十九頁(yè)，共153頁(yè)。傳統(tǒng)主動(dòng)脈夾層的分型Stanford(A,B)Debakey(Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ)主動(dòng)脈夾層可發(fā)生于任何部位的主動(dòng)脈，有1或多個(gè)原發(fā)破口升主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓降主動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層的分型第一百頁(yè)，共153頁(yè)。StanfordA型主動(dòng)脈夾層手術(shù)為主StanfordB型主動(dòng)脈夾層內(nèi)科治療介入治療外科手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層的治療方法第一百零一頁(yè)，共153頁(yè)。主動(dòng)脈夾層的外科治療發(fā)展趨勢(shì)1956年DeBakey,Cooley同種異體主動(dòng)脈移植20世紀(jì)80年代開(kāi)始的開(kāi)放式人工血管手術(shù)雜交手術(shù)發(fā)展趨勢(shì)：創(chuàng)傷小深低溫體外循環(huán)的避免開(kāi)放手術(shù)和介入技術(shù)的相結(jié)合血管材料，手術(shù)器械的改進(jìn)第一百零二頁(yè)，共153頁(yè)。傳統(tǒng)分期孫氏分期主動(dòng)脈夾層的分期及發(fā)病率急性?shī)A層：2周以內(nèi)慢性?shī)A層：大于2周急性?shī)A層：72h以內(nèi)慢性?shī)A層：大于72h

發(fā)病率我國(guó)發(fā)病率遠(yuǎn)高于以前預(yù)計(jì)發(fā)病率，估計(jì)高達(dá)20/10萬(wàn)—50/10萬(wàn)，而北美估計(jì)為5/10萬(wàn)左右。病程兇險(xiǎn)！

前48h內(nèi)，每一小時(shí)1%，1周內(nèi)70%，1月內(nèi)90%死亡率！StanfordA第一百零三頁(yè)，共153頁(yè)。1.根據(jù)主動(dòng)脈根部病變情況,分為A1、A2、A3型,并據(jù)此規(guī)范近心端主動(dòng)脈的處理方法,夾層剝離的遠(yuǎn)端范圍不影響此分型。A1型:主動(dòng)脈竇部正常型,竇管交界和其近端正?；騼H有一個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫,無(wú)明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;A2型:主動(dòng)脈竇部輕度受累型,主動(dòng)脈竇部直徑<3.5cm,夾層累及右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致其開(kāi)口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫,有1個(gè)或2個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕～中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;A3型:主動(dòng)脈竇部重度受累型,竇部直徑>5.0cm,或3.5～5.0cm但竇管交界結(jié)構(gòu)因內(nèi)膜撕裂而破壞,有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。按部位分型---阜外醫(yī)院孫氏細(xì)化主動(dòng)脈夾層分型第一百零四頁(yè)，共153頁(yè)。按部位分型---阜外醫(yī)院孫氏細(xì)化主動(dòng)脈夾層分型第一百零五頁(yè)，共153頁(yè)。2.根據(jù)主動(dòng)脈弓部病變情況,分為C型、S型。C型:復(fù)雜型(complextype),符合下列任意一項(xiàng)者:①原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端,夾層逆行剝離至升主動(dòng)脈或近端主動(dòng)脈弓部;②弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成(直徑>5.0cm);③頭臂動(dòng)脈有夾層剝離;④病因?yàn)轳R凡綜合征。S型:單純型(simpletype),原發(fā)內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈,不合并C型的任何病變。按部位分型---阜外醫(yī)院孫氏細(xì)化主動(dòng)脈夾層分型第一百零六頁(yè)，共153頁(yè)。StanfordA型主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈破裂

主動(dòng)脈夾層致死的首要原因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全近端夾層主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率在70%～90%重要臟器供血障礙

嚴(yán)重者可引起臟器缺血壞死，造成臟器功能衰竭

危害—前48h內(nèi)，每一小時(shí)1%死亡率！治療方法--急診手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)--發(fā)現(xiàn)即手術(shù)適應(yīng)癥診斷癥狀CTA經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲第一百零七頁(yè)，共153頁(yè)。StanfordA型主動(dòng)脈夾層的外科治療手術(shù)方法

Bentall手術(shù)--Carbrol手術(shù)--David手術(shù)升主動(dòng)脈替換術(shù);主動(dòng)脈弓置換術(shù)升主動(dòng)脈加主動(dòng)脈弓置換術(shù)主動(dòng)脈根部加全主動(dòng)脈弓置換加改良象鼻手術(shù)

根據(jù)主動(dòng)脈夾層的內(nèi)膜破口動(dòng)脈夾層累及的范圍假腔的位置深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注保護(hù)腦、脊髓！第一百零八頁(yè)，共153頁(yè)。近心端的處理方法—升主動(dòng)脈置換

夾層未累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口及主動(dòng)脈竇，主動(dòng)脈瓣無(wú)關(guān)閉不全第一百零九頁(yè)，共153頁(yè)。近心端的處理方法—主動(dòng)脈瓣修補(bǔ)加升主動(dòng)脈置換夾層累及主動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈瓣環(huán)，造成主動(dòng)脈瓣交界撕脫，引起輕、中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第一百一十頁(yè)，共153頁(yè)。近心端的處理方法—主動(dòng)脈根部替換(Bentall或Carbol手術(shù))重度主動(dòng)脈關(guān)閉不全者或慢性主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈竇擴(kuò)張明顯或主動(dòng)脈根部瘤繼發(fā)夾層第一百一十一頁(yè)，共153頁(yè)。弓部的處理方法—半弓置換

破口位于升主動(dòng)脈，弓部夾層位于小彎側(cè)，頭臂干血管未受累

升主動(dòng)脈置換或右半弓置換第一百一十二頁(yè)，共153頁(yè)。破口位于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓，頭臂干血管有夾層主動(dòng)脈弓置換弓部的處理方法—全主動(dòng)脈弓置換第一百一十三頁(yè)，共153頁(yè)。弓部的處理方法—雜交和介入技術(shù)探索階段不同區(qū)域不同方法雜交開(kāi)槽開(kāi)窗煙囪分支第一百一十四頁(yè)，共153頁(yè)。降主動(dòng)脈的處理方法—術(shù)中改良象鼻植入或支架植入破口位于降主動(dòng)脈，逆行剝離至升主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓置換或術(shù)中支架如果破口遠(yuǎn)離左鎖骨下動(dòng)脈，可術(shù)后經(jīng)股動(dòng)脈放支架第一百一十五頁(yè)，共153頁(yè)。象鼻手術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)1983年,Borst教授發(fā)明用于治療此類疾病的象鼻手術(shù)方式，但該技術(shù)仍有缺陷與不足。象鼻技術(shù)

人工血管“象鼻”植入困難象鼻扭結(jié)閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端器官灌流不足象鼻隨血流拍打可導(dǎo)致血栓脫落引起周圍器官栓塞甚至引起截癱可能第一百一十六頁(yè)，共153頁(yè)。KatoM,etal.Circulation1996;94(Suppl-II):188-93

在1996年，KatoM,etal.2002年，TomohiroMizuno引進(jìn)在“象鼻”人工血管遠(yuǎn)端配以支架固定，達(dá)到防止象鼻擺動(dòng)引起血栓脫落及血管扭結(jié)的危險(xiǎn)。

在2004年，孫立忠等將軟象鼻“骨骼化”形成“支架象鼻”，達(dá)到增加假腔閉合率，簡(jiǎn)化手術(shù)，降低死亡率的目的。TomohiroMizuno,etal.EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery22(2002)504–509Li-ZhongSun,etal.TheJournalofThoracicandCardiovascularSurgery2006;131:107-113象鼻手術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)第一百一十七頁(yè)，共153頁(yè)。第一百一十八頁(yè)，共153頁(yè)。傳統(tǒng)治療策略內(nèi)科保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥外科手術(shù)存在問(wèn)題外科手術(shù)死亡率高32.1%內(nèi)科保守長(zhǎng)期隨訪結(jié)果不理想10年生存率30–55%新技術(shù)應(yīng)用改變治療策略介入治療StanfordB積極的干預(yù)治療急性期治療策略內(nèi)科保守介入治療外科手術(shù)介入治療指征外科手術(shù)指征方法B型治療現(xiàn)狀如何改善B型夾層預(yù)后第一百一十九頁(yè)，共153頁(yè)。降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位主動(dòng)脈弓部有無(wú)受累分型依據(jù)StanfordB型夾層細(xì)化分型第一百二十頁(yè)，共153頁(yè)。根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部

位將其分成三個(gè)亞型

B1型（降主動(dòng)脈近端型）降主動(dòng)脈近端擴(kuò)張中—遠(yuǎn)端直徑接近正常B2型（全胸降主動(dòng)脈型）整個(gè)胸降主動(dòng)脈都擴(kuò)張腹主動(dòng)脈直徑接近正常B3型（全胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈型）胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈都擴(kuò)張C型—ComplexType夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈或遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部S型—SimpleType遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端分型依據(jù)—弓部有無(wú)受累第一百二十一頁(yè)，共153頁(yè)。分型的意義—確定治療手段B1S型介入治療其余手術(shù)治療術(shù)前術(shù)后第一百二十二頁(yè)，共153頁(yè)。B1型部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)＋遠(yuǎn)端支架植入術(shù)B2型部分胸降主動(dòng)脈替換＋遠(yuǎn)端血管成形術(shù)血管壁質(zhì)量很差的2型：全胸降主動(dòng)脈替換術(shù)B3型全胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈替換術(shù)分型的意義—選擇手術(shù)方法第一百二十三頁(yè)，共153頁(yè)。B2型—全胸降主動(dòng)脈替換術(shù)B1型-部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)B3型—胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)所有BC型和部分B3S型—深低溫停循環(huán)第一百二十四頁(yè)，共153頁(yè)。微創(chuàng)手術(shù)治療

瓣膜外科

冠心病外科先心外科大血管外科心臟外科的微創(chuàng)手術(shù)治療第一百二十五頁(yè)，共153頁(yè)。心臟外科的微創(chuàng)手術(shù)治療為何微創(chuàng)？患方創(chuàng)傷小，恢復(fù)快出血少，輸血少切口小，更美觀陰影小，更自信醫(yī)方住院日降低輸血量降低病人量增加美譽(yù)度增加醫(yī)患雙方“雙贏”第一百二十六頁(yè)，共153頁(yè)。開(kāi)展微創(chuàng)，首先要樹(shù)立正確的微創(chuàng)理念！前提不犧牲良好暴露不降低操作質(zhì)量不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)最大限度減小對(duì)胸壁機(jī)構(gòu)的破壞最大限度減小對(duì)機(jī)體功能的破壞最大限度減小對(duì)患者心理的影響第一百二十七頁(yè)，共153頁(yè)。機(jī)器人手術(shù)--達(dá)芬奇系統(tǒng)器械如何開(kāi)始？---微創(chuàng)手術(shù)器械第一百二十八頁(yè)，共153頁(yè)。微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣手術(shù)

胸骨上段切口AVR右胸骨旁第三肋間橫切口AVRdaVinci機(jī)器人輔助SuturelessAVR第一百二十九頁(yè)，共153頁(yè)。2007年，CohnLH等報(bào)道1996年7月-2006年2月，1005例經(jīng)胸骨上段切口ＭＶＲ?平均住院天數(shù)6天?圍手術(shù)期死亡率1.9%?5年生存率91%?10年生存率88%?結(jié)論：微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)安全可靠結(jié)果分析---安全可靠第一百三十頁(yè)，共153頁(yè)。右胸前外側(cè)切口二尖瓣手術(shù)腔鏡輔助下瓣膜手術(shù)全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)微創(chuàng)二尖瓣置換手術(shù)第一百三十一頁(yè)，共153頁(yè)。胸腔鏡下二尖瓣置換第一百三十二頁(yè)，共153頁(yè)。微創(chuàng)二尖瓣置換手術(shù)現(xiàn)狀歐美四大心臟外科中心MVP現(xiàn)狀第一百三十三頁(yè)，共153頁(yè)。小兒心臟外科的微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)、小創(chuàng)外科手術(shù)應(yīng)用滿意矯治同時(shí)，減少手術(shù)創(chuàng)傷非傳統(tǒng)路徑進(jìn)胸小切口與介入相結(jié)合胸腔鏡輔助外科治療VS.接受介入治療發(fā)展的挑戰(zhàn)雜交技術(shù)的發(fā)展術(shù)中封堵側(cè)支封堵術(shù)中球囊擴(kuò)張第一百三十四頁(yè)，共153頁(yè)。影像、介入和外科醫(yī)生在同一空間下工作進(jìn)入新世紀(jì)國(guó)際先心病治療先進(jìn)行列第一百三十五頁(yè)，共153頁(yè)。成功心臟外科微創(chuàng)手術(shù)的標(biāo)志患者Happy：身體恢復(fù)快，心理創(chuàng)傷小醫(yī)生Enjoy：暴露滿意，操作不困難，學(xué)習(xí)曲線短第一百三十六頁(yè)，共153頁(yè)。心臟病的外科治療冠心病瓣膜病先心病大血管外科終末心衰的外科治療第一百三十七頁(yè)，共153頁(yè)。心衰的分期From()第一百三十八頁(yè)，共153頁(yè)。AB

CDD期：終末期心力衰竭正規(guī)藥物治療仍不能控制，需要特殊的治療冠心病左心功能低下（LVEF<35％）