嚴重肝病的支持療法研究進展

嚴重肝病的支持療法

研究進展1整理課件ppt概述肝衰竭氮攝入問題脂肪乳劑使用問題肝硬化的營養(yǎng)學BCAA療法的評價和選擇寢前小餐（LES）的研究肝病治療中的營養(yǎng)管理易善復對嚴重肝病的支持作用水電酸堿失衡的防治總結內容2整理課件ppt概述營養(yǎng)療法總論

3整理課件ppt

4整理課件ppt表8急性肝衰竭患者的存活率系列例數(shù)時間（年）內科治療存活OLT后存活未行OLT死亡匹茲堡1771983~199514%49%37%ALFSG2011998~200036%29%35%ALFSG（AcuteLiverFailureStudyGroup）：急性肝衰竭研究小組（美國）StockmannHBAC,etal.EurJGastroenterolHepatol,2002,14:195營養(yǎng)療法總論

5整理課件ppt嚴重肝病的范圍急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢性肝衰竭嚴重肝炎（severehepatitis）失代償性肝硬化營養(yǎng)療法總論

6整理課件ppt導致營養(yǎng)不良的高危人群體重嚴重喪失：低于理想體重≥10%，6個月內體重改變≥10%高代謝狀態(tài)：高熱、甲亢、大面積燒傷、敗血癥、外科大手術骨折及惡性腫瘤等營養(yǎng)素丟失增加：腸瘺、開放性創(chuàng)傷、燒傷、慢性失血、潰瘍滲血、腹瀉及嘔吐等慢性疾?。禾悄虿?、心腦血管疾病、慢性肝炎、慢性腎炎、風濕病、長期昏迷及精神病等胃腸道疾患：吸收不良、短腸綜合征、嚴重嘔吐腹瀉、胃腸道瘺、胃或腸切除及胰腺炎等某些藥物及治療手段：如化療等營養(yǎng)療法總論

7整理課件ppt65kg男性40kg（61.1%）11kg（17%）9kg（13.8%）4kg（6.1%）1kg（1.5%）8整理課件ppt嚴重肝病營養(yǎng)管理的重要性我國肝衰竭大部分發(fā)生在慢性肝病基礎上，主要有慢乙肝、酒精肝等，肝硬化或肝纖維化常見，其肝衰竭發(fā)復發(fā)生，病程長，營養(yǎng)不足問題突出由于多器官衰竭(MOF)，內環(huán)境嚴重紊亂營養(yǎng)不足又反過來影響肝再生營養(yǎng)療法總論

9整理課件ppt10整理課件ppt11整理課件ppt不同肝硬化階段的蛋白合成指數(shù)比較

RoongpisuthipongC,etal.Nutrition,2001,17:761-765.營養(yǎng)療法總論

12整理課件ppt男女肝硬化患者嚴重肌團及脂肪缺失的比較

白柱：中臂圍灰柱：三頭肌皮褶厚度AlberinoF,etal.Nutrition,2001,17:445-450.營養(yǎng)療法總論

13整理課件pptFig.Theroleofprimarymalnutritionandsecondarymalnutrition營養(yǎng)療法總論

14整理課件ppt肝衰竭氮攝入問題氮攝入15整理課件ppt肝病的蛋白質代謝氨基酸代謝異常BCAA/AAA下降其它氨基酸，如蛋氨酸、色氨酸、谷氨酰胺、丙氨酸等多有上升BCAA/AAA的克分子比在正常人為3.0~3.5，急性病毒性肝炎為2.3，肝昏迷時為1.0以下氮攝入16整理課件ppt肝病的蛋白質代謝：低白蛋白血癥肝臟是合成Alb的惟一場所，每日合成約10g，體內總量約500g，半衰期為20日左右肝病早期Alb改變-急性肝病：Alb正?；蚵杂邢陆?慢性肝病：Alb下降與肝病嚴重程度平行氮攝入17整理課件ppt肝病的蛋白質代謝：低白蛋白血癥后果腹水形成誘發(fā)肝腎綜合征影響機體對創(chuàng)傷的修復能力氮攝入18整理課件ppt肝衰竭氮攝入問題

劇癥肝炎與慢性肝功能衰竭不同，常見血清氨基酸顯著增高肝衰竭時常見尿素循環(huán)障礙，輸入大量氨基酸液可致血氨增高，加重肝性腦病TB:DB（反映肝細胞功能）及BUN（反映尿素循環(huán)）出現(xiàn)低值時氮質負荷宜加以控制

氮攝入19整理課件ppt脂肪乳劑使用問題脂肪乳劑20整理課件ppt脂肪乳劑使用問題：支持意見Forbes等認為FHF患者使用脂肪乳劑是安全的將LCT與MCT-LCT用于進展期慢性肝衰竭患者，結果提示慢性肝衰竭患者使用脂肪乳劑也是安全的已證明伴有或不伴有肝衰竭的膿毒癥患者可有效代謝脂肪乳劑

脂肪乳劑21整理課件ppt脂肪乳劑使用問題：反對意見肝衰竭時肉毒鹼活性降低，難以完成LCT攝取轉化MCT毒性較強，不能單獨使用FHF時Kupffer細胞功能障礙，處理脂肪乳劑能力降低提出此類制劑使用應列為禁忌

脂肪乳劑22整理課件ppt脂肪乳劑的使用禁忌證嚴重酸中毒、低滲性脫水、低血鉀、水過多腎功能衰竭凝血功能嚴重障礙酮癥酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷

肝內膽汁淤積冠心病和急性心肌梗死脂質代謝障礙

肝腎功能不全急性出血壞死性胰腺炎脂肪乳劑23整理課件ppt24整理課件ppt25整理課件ppt圖我科15例重型肝炎患者輸注力保肪寧甘油三酯變化

脂肪乳劑26整理課件ppt圖我科10例非肝病患者輸注力保肪寧甘油三酯變化

脂肪乳劑27整理課件ppt脂肪乳劑使用頻度問題Wilfred建議在肝衰竭患者輸注20%脂肪乳劑500ml，2/周，既可減少并發(fā)癥，又不會有損肝功能

我科：脂肪乳劑250ml，2/周，更為安全輸注不宜過快脂肪乳劑28整理課件ppt肝硬化的營養(yǎng)學肝硬化營養(yǎng)學Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:S4729整理課件ppt碳水化合物代謝障礙糖原貯存障礙胰島素耐受增加肝性糖尿病糖原生成障礙代謝增加蛋白代謝障礙低白蛋白血癥滲透壓降低物質轉運障礙傷口痊愈延遲凝血因子減少出血傾向氨基酸代謝障礙肝性腦病脂肪代謝障礙脂肪吸收障礙多價不飽和脂肪酸濃度減低低膽固醇血癥血清LDL濃度增加脂溶性維生素貯存減低脂溶性維生素運輸障礙維生素A、D、E及K減低水貯留有效循環(huán)血漿容量降低腎小球濾過率（GFR）降低Na重吸收增加5-HT增加及ADH分解減少緩激肽-腎素系統(tǒng)活性降低雌激素滅活減少肝硬化圖1肝硬化的營養(yǎng)學背景Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:S47肝硬化營養(yǎng)學30整理課件ppt圖2肝病患者的AAA水平比較Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:S47肝硬化營養(yǎng)學31整理課件ppt圖3肝病患者的BCAA水平比較Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:S47肝硬化的營養(yǎng)學32整理課件ppt圖4肝病患者的BCAA/AAA克分子

濃度比較（Fisher’sration）Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:S47肝硬化營養(yǎng)學33整理課件ppt圖5血中氨基酸動力學變化Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:S47肝硬化的營養(yǎng)學34整理課件ppt圖6肝硬化患者血BCAA降低的原因糖作為能源的貯備減少BCAA消耗增加因能源替換所致能源生成（ATP）減少碳水化合物代謝障礙（外周胰島素抵抗）肌肉中氨的處理和代謝肌肉中含有眾多BCAA代謝酶高氨血癥高胰島素血癥BCAA攝入肌肉增多Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:S47肝硬化營養(yǎng)學35整理課件ppt圖7肝硬化及其相關代謝性疾病患者

的糖原代謝障礙發(fā)生機制肝實質細胞數(shù)減少兩餐之間糖耗量減少糖原合成減少餐間進一步增加血糖濃度快相能量貯備脂肪動員血游離脂肪酸及酮體濃度增加胰腺胰島素分泌增加外周組織中胰島素耐受不健康的糖耐受蛋白分解代謝增加低蛋白血癥肌團減少負氮平衡肝硬化營養(yǎng)學Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:S4736整理課件ppt圖9失代償性肝硬化患者的營養(yǎng)療法肝硬化營養(yǎng)學Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:S4737整理課件ppt圖10肝硬化不同階段血清金屬離子濃度的比較肝硬化營養(yǎng)學Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:S4738整理課件ppt圖11慢性肝病患者血清鋅/銅濃度之比肝硬化營養(yǎng)學Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:S4739整理課件ppt圖12慢性肝病患者血清金屬和金屬蛋白濃度與金屬蛋白的相關關系金屬蛋白CaMgPFeCuZn前白蛋白****白蛋白*****轉鐵蛋白**銅藍蛋白**α2-微球蛋白視網膜結合蛋白**肝硬化營養(yǎng)學Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:S4740整理課件ppt圖13慢性肝病患者血清鋅濃度與Fischer比相平行肝硬化營養(yǎng)學Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:S4741整理課件ppt圖14慢性肝病患者血清鋅濃度與P-Ⅲ-P呈反比Arakawa.Y,etal.HepatolRes,2004,30S:S55肝硬化營養(yǎng)學42整理課件ppt圖15慢性肝病血清硫酸鋅超負荷試驗Arakawa.Y,etal.HepatolRes,2004,30S:S55肝硬化營養(yǎng)學43整理課件ppt圖16慢性肝病患者硫酸鋅負荷試驗Arakawa.Y,etal.HepatolRes,2004,30S:S55肝硬化營養(yǎng)學

44整理課件pptBCAA療法的評價和選擇BCAA療法KatoA,etal.HepatolRes,2004,30S:S3145整理課件pptFig.TheBCAA-AAAhypothesisBCAA療法46整理課件ppt支鏈氨基酸療法的利弊

糾正BCAA/AAA，減少血氨生成，抑制蛋白分解代謝高橋:BCAA治療組存活率較低，多為一過性療效，有效者BCAA及AAA均較低日本厚生省:1994年有92%劇癥肝炎使用了BCAA制劑，1998年則降至60%BCAA療法有重新評價的必要BCAA療法47整理課件ppt支鏈氨基酸療法的利弊(II)目前對劇癥肝炎患者使用BCAA制劑的看法-首先應針對腸道內產氨細菌進行治療-BCAA增高時予以BCAA制劑可能無效-亞急性病例宜以BCAA制劑與復合氨基酸制劑合用-根據(jù)血漿游離氨基酸、血氨及BUN掌握BCAA制劑的使用與否，PTA≤10%時不宜使用

BCAA療法48整理課件ppt表肝硬化病人的蛋白及氨基酸代謝蛋白代謝：合成減少而分解增高-營養(yǎng)不良-肌團減少-負氮平衡-低白蛋白血癥尿素合成減少-高氨血癥-蛋白不耐受-血漿游離氨基酸失衡BCAAs減少-AAAs增加-甲硫氨酸增加KatoA,etal.HepatolRes,2004,30S:S31BCAA療法49整理課件ppt圖1不同Child-Pugh分類肝硬化

患者的T.Bil、Alb及PT比較KatoA,etal.HepatolRes,2004,30S:S31BCAA療法50整理課件ppt圖2不同child-Pugh分類肝硬化患者的前白蛋白、視網膜結合蛋白（RBP）及轉鐵蛋白比較KatoA,etal.HepatolRes,2004,30S:S31BCAA療法51整理課件ppt圖3不同Child-Pugh分類肝硬化患者的BCAA、酪氨酸及BTR（BCAA:酪氨酸）比較KatoA,etal.HepatolRes,2004,30S:S31BCAA療法52整理課件ppt圖4BCAA顆粒制劑對不同child-Pugh

肝硬化病人Alb的影響KatoA,etal.HepatolRes,2004,30S:S31BCAA療法53整理課件ppt圖5BCAA顆粒制劑對不同轉氨酶水平

肝硬化病人Alb的影響KatoA,etal.HepatolRes,2004,30S:S31BCAA療法54整理課件ppt圖6有無水腫和腹水的失代償性

肝硬化病人生化結果比較KatoA,etal.HepatolRes,2004,30s:s34BCAA療法55整理課件ppt圖7肝衰竭病人使用BCAA顆粒劑及腸道營養(yǎng)2月后的Alb、BTR（BCAA:酪氨酸）、RBC及B-NH3變化KatoA,etal.HepatolRes,2004,30s:s35BCAA療法56整理課件ppt肝硬化營養(yǎng)障礙特點肝臟糖原貯備減少糖耐量降低長期負氮平衡而致肌肉萎縮蛋白不耐癥而致血氨增高氨基酸失衡：BCAA降低和AAA增高能量消耗亢進多價不飽脂肪酸缺乏脂溶性維生素（如Vit-A、D、K等）及微量元素（如亞鉛、硒等）缺乏肝硬化營養(yǎng)57整理課件pptArakawa.Y,etal.HepatolRes,2004,30S:S5558整理課件ppt不同類型和病期的營養(yǎng)管理肝硬化院內兩夜三日檢查處理程序第一日普通飲食第二日行RQ測定，以評價清晨饑餓狀態(tài)，當晚入睡前開始增頻飲食第三日晨再測RQ，以評估治療飲食效果。通過上述有關肝硬化患者營養(yǎng)狀況及治療飲食測評，對其出院后治療飲食提供指導意見

肝硬化營養(yǎng)59整理課件ppt常規(guī)治療飲食(標準飲食：1800千卡，蛋白質60g)

早餐中餐晚餐

6時12時18時

增頻治療飲食(低蛋白標準飲食：1400千卡，蛋白質33g加口服氨基酸制劑100g:420千卡，蛋白質27g)

氨基酸制劑早餐中餐晚餐氨基酸制劑(清晨)（入睡前）

6時12時18時

RQ測定

圖含氨基酸制劑的肝硬化治療飲食

肝硬化營養(yǎng)60整理課件ppt肝硬化患者營養(yǎng)療法

－寢前小餐（LES）的研究肝硬化營養(yǎng)TsuchiyaM,etal.HepatolRes,200661整理課件ppt表肝硬化患者營養(yǎng)療法程序TsuchiyaM,etal.HepatolRes,2006肝硬化營養(yǎng)62整理課件pptTsuchiyaM,etal.HepatolRes,2006肝硬化營養(yǎng)圖11或2袋寢前小餐（LES）前后非蛋白呼吸商（非蛋白呼吸商（npRQ））的比較63整理課件ppt圖21或2袋LES前后脂肪氧化率的比較TsuchiyaM,etal.HepatolRes,2006肝硬化營養(yǎng)64整理課件ppt圖31或2袋LES前后碳水化合物氧化率的比較TsuchiyaM,etal.HepatolRes,2006肝硬化營養(yǎng)65整理課件ppt圖4LES（1或2袋）前后靜息能耗/基礎代謝率（REE/BMR）的比較TsuchiyaM,etal.HepatolRes,2006肝硬化營養(yǎng)66整理課件pptTsuchiyaM,etal.HepatolRes,2006肝硬化營養(yǎng)圖5LES（1或2袋）前后支鏈氨基酸/酪氨酸的比較67整理課件ppt圖6LES（1或2袋）治療前后血糖的AUC的比較TsuchiyaM,etal.HepatolRes,2006肝硬化營養(yǎng)68整理課件ppt圖7不同Child-Pugh值患者LES

（1或2袋）前后非蛋白呼吸商（npRQ）的比較TsuchiyaM,etal.HepatolRes,2006肝硬化營養(yǎng)69整理課件ppt圖8LES治療后肌酐高峰指數(shù)

（CHI）和非蛋白呼吸商（npRQ）的關系TsuchiyaM,etal.HepatolRes,2006肝硬化營養(yǎng)70整理課件ppt圖9LES治療前后1周肌酐高峰指數(shù)

（CHI）和非蛋白呼吸商（npRQ）的關系TsuchiyaM,etal.HepatolRes,2006肝硬化營養(yǎng)71整理課件ppt肝病治療中的營養(yǎng)管理營養(yǎng)管理72整理課件ppt肝病治療中的營養(yǎng)原則只有對肝功能不全的病人進行特殊的飲食干預進餐次數(shù)增加(夜里加餐)提供充足的脂肪：脂肪消化不良者除外避免蛋白質攝入過多(>80g/d)或過少(<50g/d)：營養(yǎng)管理73整理課件ppt肝性腦病實踐指導：營養(yǎng)療法急性HE：首日禁食蛋白飲食，短期（4日）禁食不必要慢性HE：蛋白加雙糖飲食可增強機體對蛋白的耐受植物和奶制品蛋白可提供更高熱卡，前者還可提供大量的纖維素，有利于維護結腸正常菌群及酸化腸道蛋白攝入量

1~1.5g/d/kg主張口服BCAA制劑醋酸鋅220mg，口服2/日；可減少二價陽離子的吸收營養(yǎng)管理74整理課件pptFHF病例的熱量相關問題

顯著肝壞死期間肝臟的糖利用能力降低動脈血酮體比(AKBR)≤0.7：肝細胞內線粒體可利用葡萄糖≥0.7：優(yōu)先消費脂肪酸，導致酮體生成增多嚴重肝功能不全-熱量攝入減少-內源性脂肪動員-糖原利用減少-蛋白分解代謝加強主張每日按25~30千卡/kg體重進行補充

營養(yǎng)管理75整理課件ppt不同類型和病期的營養(yǎng)管理急性重癥型

營養(yǎng)管理以食物療法為主高蛋白和高熱量攝入，熱量為35千卡/kg，氮質為0.2g/kg注意如輸液中熱量過高可抑制食欲以乳果糖或硫酸新霉素預防肝性腦病

營養(yǎng)管理76整理課件ppt不同類型和病期的營養(yǎng)管理劇癥肝炎急性型

予以葡萄糖為主的輸液療法而無氮質負荷熱量從25千卡/kg漸增至35千卡/kg以胰島素調節(jié)血糖濃度血漿交換和血液透析濾過后測氨基酸分析BCAA呈低值，而AAA呈高值，可予以BCAA制劑BCAA和AAA均呈低值可予BCAA制劑加復合氨基酸制劑一般從小劑量開始，在監(jiān)測血氨及肝性腦病的同時逐漸增加

營養(yǎng)管理77整理課件ppt不同類型和病期的營養(yǎng)管理劇癥肝炎亞急性型與LOHF經反復人工肝治療肝性腦病有效肝再生功能不全：營養(yǎng)管理不善感染致死較多見：良好的營養(yǎng)狀況是預防感染的重要基礎肝移植：依賴于營養(yǎng)管理營養(yǎng)管理78整理課件ppt不同類型和病期的營養(yǎng)管理急性肝功能不全的恢復期

肝細胞再生明顯，營養(yǎng)學上處于高代謝狀態(tài)盡可能進食高蛋白(以植物蛋白為主）、高熱量飲食預防脂肪肝：注意控制體重

營養(yǎng)管理79整理課件ppt其他問題維生素及微量元素的補充也應注意血漿交換后和肝衰竭中、晚期補充白蛋白尤為重要有關酸、堿、水、電解介質等營養(yǎng)管理應細致認真營養(yǎng)管理80整理課件ppt易善復對嚴重肝病的支持作用81整理課件ppt病毒、藥物、污染、酒精、不健康食物、脂肪等損傷因子是目前引起肝臟損害（脂肪肝和肝炎）的主要原因易善復82整理課件ppt肝損傷包括肝細胞損傷肝細胞損傷機制及防治藥物研究進展。實用藥物與臨床，2005；8（6):44-46易善復83整理課件ppt各種損傷因子侵襲肝細胞胞膜空泡形成脂滴逐漸增大、聚集，引起肝細胞脂肪變肝細胞損傷一定引起肝細胞膜損傷GoresGJ,etal.Hepatology1990;11(4):690-8易善復84整理課件ppt損傷引起胞膜空泡融合，胞膜破裂脂質堆積，脂肪變，胞膜破裂GoresGJ,etal.Hepatology1990;11(4):690-8易善復85整理課件ppt肝功能損傷肝細胞對有害物質的耐受性下降解毒功能受損膜結合的酶(脂代謝酶和解毒酶)活性下降代謝功能受損肝細胞中ALT/AST溢出各種病因均導致肝細胞膜結構的破壞ALTAST胞膜破裂磷脂丟失,脂質雙層結構破壞血液中ALT/AST升高劉建軍等。醫(yī)學綜述2001；7（2）：107－8易善復86整理課件ppt細胞膜磷脂丟失結構破壞肝細胞受損肝細胞膜損傷各種病因侵襲肝臟肝細胞膜破裂肝功能損傷ALT/AST升高恢復肝功能，

修復肝細胞膜至關重要易善復87整理課件ppt易善復:人體必需的磷脂,

肝細胞膜、亞細胞膜的基本構架

易善復(多烯磷脂酰膽堿PPC)LieberCS,etal.Alcohol2004;34:9-19易善復88整理課件ppt易善復，進入肝臟,補充丟失的磷脂易善復(多烯磷脂酰膽堿PPC)LieberCS,etal.Alcohol2004;34:9－19易善復89整理課件ppt易善復(PPC)恢復肝細胞膜的完整結構LieberCS,etal.Alcohol2004;34:9－19胡國平等。中國循證醫(yī)學雜志2005年第5卷第7期543-8易善復90整理課件ppt易善復不僅有效修復肝細胞膜且對恢復肝功能至關重要恢復肝細胞膜的完整結構ALTAST血液中ALT/AST降低阻止ALT/AST溢出恢復肝細胞膜屏障作用抵御了肝細胞對有害物質的耐受性提高了營養(yǎng)物質和電解質跨膜交換,增加了酶類活性解毒功能改善代謝功能改善易善復____有效恢復肝功能胡國平等。中國循證醫(yī)學雜志2005年第5卷第7期543-8易善復91整理課件ppt恢復細胞膜完整結構恢復肝臟功能修復受損肝臟細胞易善復(PPC)補充丟失磷脂易善復——

修復肝細胞膜，有效恢復肝功能易善復92整理課件ppt肝損傷的主要病因、表現(xiàn)和機制肝損傷的主要原因-損傷因子：藥物、病毒、酒精等-其他危險因素：高脂飲食、糖代謝紊亂肝損傷的主要表現(xiàn)：肝細胞脂肪變性肝細胞脂肪變性的主要機制：肝細胞膜的損傷，膜磷脂丟失易善復93整理課件ppt易善復——

修復肝細胞膜，有效恢復肝功能人體必需磷脂，肝細胞膜、亞細胞膜的基本骨架修復肝細胞膜，重建肝細胞膜結構從根本上遏制ALT/AST溢出，降低血清

ALT/AST不反彈有效促進肝功能恢復

-恢復肝細胞內酶的活性，改善代謝功能

-加強肝細胞對有害物質的耐受性

-提高解毒功能易善復94整理課件ppt易善復適應證急性或慢性肝炎肝硬化肝性昏迷肝中毒癥由各種原因引起的肝臟脂肪變性，膽汁淤積易善復95整理課件ppt水電酸堿失衡的防治96整理課件ppt總體糾正水、電解質紊亂是防治酸堿失衡的重要手段呼堿：治療原發(fā)病是防治呼堿的主要措施代堿：消除醫(yī)源性因素如合理使用利尿劑、皮質激素和堿性藥物代酸：防治各種并發(fā)癥如感染、肝腎綜合征和上消化道出血酸堿失衡的防治97整理課件ppt三重酸堿失衡（TABA）的處理

治療非常棘手，目前尚無理想的方法pH正常或接近正常時以治療原發(fā)病為主可酌情輸注生理鹽水，以緩沖酸堿血癥，促進未測定的陰離子（UA）的排泄注意電解質紊亂的糾正切忌盲目使用酸性或堿性藥物，以免引