支氣管哮喘,危重診療規(guī)范2019版

支氣管哮喘，危重診療規(guī)范（2019年版）一、適用對象第一診斷為：支氣管哮喘，危重（ICD-10：J46.x02）二、診斷依據(jù)根據(jù)《中華結(jié)核和呼吸雜志》重癥哮喘診斷與處理中國專家共識診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)，（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組2017年11期），《中國重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)教材》重癥哮喘的診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（管向東陳德昌嚴(yán)靜主編，人民衛(wèi)生出版社，2019年，第3版）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者氣短（休息時），體位（端坐呼吸），說話方式（單字），精神狀態(tài)（焦慮、煩躁、嗜睡、意識模糊），出汗（大汗淋漓）；呼吸頻率30次/分，脈率120次/分，三凹征，哮鳴音（響亮、彌漫、無）PaO2<60mmHgPaCO2>45mmHg,SPO2≤90%，PH<7.35需要辨別因為吸入技術(shù)差，依從性差及持續(xù)過敏原暴露等因素引起的未受控制的哮喘。三、治療方案的選擇根據(jù)《中華結(jié)核和呼吸雜志》重癥哮喘診斷與處理中國專家共識診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)，（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組2017年11期），《中國重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)教材》重癥哮喘的診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（管向東陳德昌嚴(yán)靜主編，人民衛(wèi)生出版社，2019年，第3版）。四、計劃住院天數(shù)為10天內(nèi)五、計劃住院總費用為6萬元內(nèi)六、住院期間檢查項目1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、動脈血氣分析、DIC全項；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜；（3）X線胸片、心電圖；（4）螺旋CT。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：肺血管造影。七、治療方案與藥物選擇1.支持對癥治療：1.1糖皮質(zhì)激素：重癥哮喘患者常需要同時給予高劑量ICS和口服激素治療。(1)ICS：一般而言，哮喘患者吸人糖皮質(zhì)激素劑量越大，抗炎作用越強(qiáng)。對于激素依賴性哮喘患者，吸入大劑量激素可減少口服激素維持劑量，從而減少激素的全身不良反應(yīng)。治療重癥哮喘時選用環(huán)索奈德具有較好的療效和安全性。但I(xiàn)CS劑量過大，可能引起增加腎上腺抑制和兒童生長延遲等不良反應(yīng)。(2)口服激素：已經(jīng)使用大劑量ICS維持治療，哮喘癥狀仍未控制的重癥哮喘患者常需加用口服激素作為維持治療。對于激素依賴性哮喘患者，應(yīng)確定最低維持劑量，長期口服糖皮質(zhì)激素。有文獻(xiàn)報道，每日給予≤7．5mg的潑尼松或其等效劑量對成人重癥哮喘有效。盡管有學(xué)者建議采用生物標(biāo)志物指導(dǎo)激素的臨床應(yīng)用，但根據(jù)痰嗜酸粒細(xì)胞和(或)FeNO水平指導(dǎo)重癥哮喘的治療價值仍存有爭議。全身糖皮質(zhì)激素的使用與骨折和白內(nèi)障風(fēng)險增加相關(guān)。全身激素應(yīng)用后的體重增加不利于哮喘的控制。因此，長期使用全身激素和大劑量ICS時，應(yīng)對患者的體重、血壓、血糖、眼、骨密度和哮喘兒童的生長狀況進(jìn)行監(jiān)測；(3)肌內(nèi)注射長效激素：文獻(xiàn)報道肌內(nèi)注射長效激素曲安西龍3ml可用于激素不敏感性重癥哮喘患者的治療。但是，其不良反應(yīng)包括抑制腎上腺皮質(zhì)和使患者易于產(chǎn)生依賴性，應(yīng)避免濫用。1.2β2受體激動劑：許多重癥哮喘患者盡管接受ICS聯(lián)合短效β2：受體激動劑(SABA)和(或)長效β2受體激動劑(LABA)治療，仍存在持續(xù)的慢性氣流阻塞。在聯(lián)合LABA的基礎(chǔ)上逐步增加ICS劑量可能進(jìn)一步改善哮喘的控制。皮下注射特布他林有助于控制重癥哮喘的發(fā)作和減少住院。重癥哮喘的治療中，LABA(沙美特羅或福莫特羅)聯(lián)合ICS的復(fù)方吸人制劑的療效明顯優(yōu)于單藥。目前臨床上較為廣泛應(yīng)用的ICS和LABA的復(fù)方吸人制劑包括布地奈德／福莫特羅(320／9μg)、氟替卡松／沙美特羅(500／50μg)和丙酸倍氯米松／福莫特羅(100／6μg)。1.3抗膽堿能藥物：短效抗膽堿藥異丙托溴銨氣霧劑可減輕重癥哮喘患者的氣喘癥狀，并能減少因β2受體激動劑過量使用所致的震顫和心悸等不良反應(yīng)。對于已經(jīng)應(yīng)用中～高劑量ICS伴(或不伴)LABA的重癥哮喘患者，長效抗膽堿藥(LAMA)噻托溴銨可減少氣體陷閉，減少急性加重，改善肺功能。LABA／LAMA／ICS的三藥復(fù)方吸入劑(布地奈德、福莫特羅、噻托溴銨)已經(jīng)在一些國家用于哮喘治療1.4茶堿：對于重癥哮喘患者，茶堿聯(lián)合ICS治療可使哮喘容易控制。對于吸煙伴激素不敏感的哮喘患者，茶堿聯(lián)合低劑量ICS可明顯提高呼氣峰流速和哮喘控制程度。但該藥在重癥哮喘中的地位尚無研究報道。1.5白三烯調(diào)節(jié)劑：重癥哮喘患者中的研究結(jié)果顯示，ICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑對改善肺功能具有一定療效。但阿司匹林過敏個體與非阿司匹林過敏者相比，是否對白三烯調(diào)節(jié)劑的反應(yīng)性更好。1.6免疫抑制劑和抗代謝藥物：臨床試驗結(jié)果顯示，甲氨蝶呤可以顯著減少口服激素依賴性哮喘患者口服激素的劑量。連續(xù)治療4～5個月后，可使El服激素劑量平均減少50％。這些藥物具有一定的不良反應(yīng)，只能在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。屬于此類的其他藥物包括靜脈注射免疫球蛋白、氨苯砜(depsone)、秋水仙堿(colchicine)、羥氯喹(hydroxychloroquine)和環(huán)孢素A等。由于缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，這些藥物的療效和安全性尚不明確，不宜常規(guī)使用。1.7其他藥物：(1)大環(huán)內(nèi)酯類：服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如克拉霉素、阿奇霉素等)可減輕中性粒細(xì)胞為主的氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，有助于重癥哮喘的治療，但為避免對其產(chǎn)生耐藥和藥物不良反應(yīng)(耳毒性、QT間期延長)，加上治療獲益的不確定性，故不推薦將其用于重癥哮喘的治療。(2)抗真菌藥：抗真菌藥用于伴過敏性支氣管肺曲霉病(ABPA)反復(fù)發(fā)作的重癥哮喘患者，可減少急性發(fā)作風(fēng)險和改善癥狀。而對于不合并ABPA的重癥哮喘患者不推薦使用抗真菌藥，一方面是為了避免抗真菌藥與其他藥物之問的相互作用、藥物不良反應(yīng)及醫(yī)療費用的增加，另一方面是因其臨床獲益的不確定性。1.8新的治療藥物和方法評價：(一)生物靶向藥物：哮喘的慢性氣道炎癥主要是由Th2免疫反應(yīng)過度增強(qiáng)所驅(qū)動。Th2反應(yīng)過度增強(qiáng)的表現(xiàn)有體內(nèi)IL4、IL．5、IL一13、IgE水平升高和氣道內(nèi)嗜酸性細(xì)胞增多等表現(xiàn)。重癥哮喘，生物靶向治療藥物帶來了新的希望。1．抗IgE單抗：能夠特異性地與IgE的FceRI位點結(jié)合，從而阻斷IgE與肥大細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞等靶細(xì)胞結(jié)合，抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞的活化和脫顆粒。奧馬珠單抗(Omalizumab)是用于哮喘治療的抗IgE單抗，奧馬珠單抗可以減少重癥哮喘的急性發(fā)作率，也可以在一定程度上改善生活質(zhì)量、哮喘癥狀和肺功能等。新版GINA則推薦將過去的第5步治療改稱為“疊加”治療，即不單獨用于哮喘治療，只是在ICS／LABA等常規(guī)控制藥物基礎(chǔ)上的治療選擇。奧馬珠單抗治療的劑量需要根據(jù)患者血清IgE水平及體重來確定合適的給藥劑量和頻率。每次給藥的劑量為70—600mg皮下注射治療，每2～4周注射1次。長期使用奧馬珠單抗治療的安全性良好，也不增加注射后發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險。主要不良反應(yīng)為注射部位的局部反應(yīng)。需要重視的是注射后的過敏反應(yīng)，有個別報道注射后發(fā)生危及生命。1.9并發(fā)癥的處理：（1）低血壓：低血壓是重癥哮喘機(jī)械通氣經(jīng)常發(fā)生，治療在開始時應(yīng)該以呼吸暫停試驗來排除動態(tài)過度充氣，在呼吸暫停試驗時，血壓改善，中心靜脈壓降低，則強(qiáng)烈提示動態(tài)過度充氣是低血壓的原因，應(yīng)該減慢機(jī)械通氣的頻率，當(dāng)然補(bǔ)液也是需要。（2）氣胸：在重癥哮喘患者中發(fā)生氣胸的常見原因是機(jī)械通氣引起的過高動態(tài)過度充氣和中性靜脈導(dǎo)管插入時的意外，一旦確定，立即行胸腔閉式引流。（3）胃腸道出血：治療可應(yīng)用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑等。（4）乳酸酸中毒：主要原因是缺氧，無氧性肌肉活動和應(yīng)用β2受體激動劑。因此，乳酸產(chǎn)物被認(rèn)為系β2受體激動劑直接刺激糖酵解途徑，代謝反應(yīng)主要是肌肉內(nèi)的無氧代謝。應(yīng)密切監(jiān)測血清乳酸水平。2.支氣管熱成形術(shù)支氣管熱成形術(shù)(bronchialthermoplasty，BT)是一項新的在支氣管鏡下進(jìn)行的非藥物治療技術(shù)，被用于哮喘治療領(lǐng)域，此技術(shù)能夠減少氣道平滑肌(airwaysmoothmuscle，ASM)的數(shù)量、降低ASM收