糖尿病與心衰的機制

糖尿病合并心衰的機制探討內容糖尿病合并心衰的流行現(xiàn)狀糖尿病介導心衰進展的潛在機制心衰介導糖尿病發(fā)生的潛在機制糖尿病合并心衰，

內分泌和心內科醫(yī)生面對的雙重挑戰(zhàn)一項回顧性隊列研究，共納入8231例2型糖尿病患者和8845例非糖尿病患者，且年齡和性別相當，無充血性心力衰竭（CHF）。自1997年1月起觀察72個月，評估其CHF的發(fā)生率情況。一項來自組織程序啟動救生治療心力衰竭住院患者（OPTIMIZE-HF）的報告，共納入259家醫(yī)院48612例患者，包括一個預先設定10%的亞組患者進行60-90天的隨訪數(shù)據。對有糖尿病和無糖尿病進行數(shù)據分析。評估糖尿病對心衰住院患者的特性及其結局影響。合并心衰顯著增加糖尿病患者的死亡率一項針對2型糖尿病患者的心血管結果的多個大型前瞻性隨機對照研究，分別進行對照分析，評估糖尿病患者中的心血管結果心衰情況。無心衰合并心衰累積發(fā)生率天風險數(shù)無心衰合并心衰天LIFE研究RENAAL研究HR=5·98(95%CI3·90–9·17)p<0·0001HR=3.99(95%CI3·02–5·25)p<0·0001合并糖尿病顯著降低心衰患者的生存率一項多中心，前瞻性隊列研究（RICA：國家注冊的心力衰竭）,，共納入1082例患者（平均年齡77.6±8.5）其中490例患者有糖尿病，592例患者有保留的左室射血分數(shù)（LVEF）。隨訪一年，評估2型糖尿病的全因死亡與心衰住院的之間的關聯(lián)。累積生存率時間（天）非糖尿病患者23%2型糖尿病患者31.3%P<0.0011年的全因死亡率隨著HbA1C升高，糖尿病合并CHF患者的預后更差一項坎地沙坦在心衰的分析：評估其降低死亡率和發(fā)病率的（CHARM）程序研究，共納入2412例受試者（其中糖尿病前期患者907例）心衰使用坎地沙坦，隨訪中位數(shù)34個月。評價在糖尿病和非糖尿病有CHF癥狀的患者中HbA1c水平與心血管事件（心血管死亡，心衰住院，CHF死亡）的關系。主要終點心血管死亡心衰惡化死亡心衰合并糖尿病患者（n=907）HR(95%CI)1.15(1.08-1.22)1.10(1.01-1.20)1.13(1.05-1.22)1.11(1.03-1.20)0.81.01.21.41.60.91.11.31.51.7HbA1c每增加1%的風險率糖尿病心衰內容糖尿病合并心衰的流行現(xiàn)狀糖尿病介導心衰進展的潛在機制心衰介導糖尿病發(fā)生的潛在機制為什么糖尿病和心衰常共存糖尿病慢性心力衰竭糖尿病是心衰的主要病因之一一項隊列研究，來自

Framingham

心臟和

Framingham

后代研究的入組人群，對其中

5143例無心衰的40-89歲的人群進行隨訪，平均隨訪14.1年，392例新發(fā)心衰，評估心衰發(fā)生的危險因素及病程。HTN：高血壓，MI：心肌梗死；VHD：心臟瓣膜疾病，LVH：左心室肥大，AP：心絞痛在中國，近1/5的心衰歸咎于糖尿病北京301醫(yī)院對1993-2007年因CHF住院的6949例患者進行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病與非糖尿病相比，糖尿病增加心衰風險對VALUE研究中的

15245高?；颊咂骄S訪4.2年，評估糖尿病發(fā)展對VALUE受試患者預后的影響。至致死或非致死性心衰時間（天）基線糖尿?。╪=5250）新發(fā)糖尿?。╪=1298）無糖尿?。╪=9995）首次事件患者比例00.100.090.080.070.060.050.040.030.020.01VALUE研究HR=2.79;P<0.001HR=1.41;P=0.0168HR=1(參考)與一般人群相比，糖尿病患者心衰發(fā)生率更高一項以人口為基礎的隊列研究，對12,272例新發(fā)2型糖尿病患者（之前沒有HF）進行為期9年的隨訪。評估在新發(fā)2型糖尿病患者中的心衰風險發(fā)生率情況。RR=12.8(95%CI:8.2-20.0)RR=3.6(95%CI:2.9-4.4)RR=1.8(95%CI:1.5-2.2)HbA1C每增加1%，心衰發(fā)生率增加23%研究入組了608例T2DM患者，中位隨訪6年采用多重Cox回歸模型評估基線HbA1c與未來心衰住院率的相關性經年齡、性別、BMI、收縮壓、eGFR和ln[BNP(pg/mL)校正HbA1C每增加1%，心衰發(fā)生風險1.23(95%CI1.1–1.37)糖尿病介導心衰發(fā)展的潛在機制高葡萄糖暴露，即使時間很短，也產生氧化應激，并引發(fā)細胞受損，例如壞死或凋亡糖代謝異常，導致附著于心肌細胞的內皮細胞損傷，以及內皮功能障礙可能參與了CHF的惡化胰島素抵抗導致的心肌能量消耗可能會引起心功能不全糖尿病介導心衰的潛在機制

——內皮功能障礙糖尿病胰島素缺乏或抵抗甲狀腺激素缺乏內皮功能障礙血小板聚集內皮素水平↑去甲腎上腺水平↑甲狀腺激素↓AngII水平↑心衰代謝異常交感神經系統(tǒng)激活5-HT水平↑激素失調RAS系統(tǒng)激活糖尿病介導心衰的潛在機制

——氧化應激糖尿病胰島素缺乏或抵抗激素失調高血糖高血脂微血管痙攣和心肌缺血氧化應激肌膜損傷肌漿網損傷肌原纖維損傷線粒體損傷心衰亞細胞重構糖尿病介導心衰的潛在機制

——能量代謝障礙糖尿病激素失調細胞內Ca2+超載基因表達的改變能量利用障礙心功能障礙蛋白水解酶的激活線粒體內Ca2+積累線粒體重構能量產生下降肌原纖維重構內容糖尿病合并心衰的流行現(xiàn)狀糖尿病介導心衰進展的潛在機制心衰介導糖尿病發(fā)生的潛在機制為什么糖尿病和心衰常共存糖尿病慢性心力衰竭與非心衰患者相比，

心衰患者的糖尿病風險顯著增加分析58,056例非糖尿病成年人電子病歷，評估基于基線時是否患有心衰等情況下的糖尿病5年發(fā)病率。隨訪時間（年）糖尿病累積發(fā)生率/1,000患者·年心衰患者13.6/1,000患者·年（95%CI11.6-15.9）非心衰患者9.2/1,000患者·年（95%CI8.8-9.6）RR=1.48[95%CI1.27–1.73隨心衰嚴重程度的增加，糖尿病發(fā)生率顯著升高糖尿病的累積發(fā)生率隨訪時間（天）重度心衰中度心衰輕度心衰無心衰Log-ranktest:P<0.0001一項丹麥全國性的隊列研究，納入50,874例首次心梗出院的患者，評估HF嚴重程度與發(fā)展為糖尿病的關系。心衰介導糖代謝異常的潛在機制CHF是一種胰島素抵抗狀態(tài)，可能是導致非胰島素依賴糖尿病的主要危險因素之一CHF患者AngiotensinII升高，從而減低胰島素敏感性和削弱β細胞功能CHF患者的游離脂肪酸和兒茶酚胺水平升高，可增加線粒體解偶聯(lián)蛋白的表達水平和降低GLUT4的表達，從而促進葡萄糖的攝取患者使用的β受體阻滯劑或利尿劑，可導致糖尿病或IGTCHF患者常減少體育鍛煉，這可增加IGT或糖尿病風險心衰介導糖代謝異常的潛在機制

——胰島素抵抗心力衰竭胰島素抵抗血糖不耐受或糖尿病↑TNF-α↑去甲腎上腺素↑肝糖↓胰島素敏感性↑血漿游離脂肪酸水平↓肌肉的葡萄糖攝取↑血漿游離脂肪酸水平↓GLUT-4和PPAR-γ合成和功能↓胰島素受體底物(IRS)合成

下調胰島素受體↓胰島素刺激的葡萄糖轉運心衰介導糖代謝異常的潛在機制

——AngiotensinII水平升高胰島素抵抗↑血管緊張素II游離脂肪酸胰島素受體糖尿病心力衰竭心衰介導糖代謝異常的潛在機制

——β細胞功能衰竭心力衰竭激活交感神經系統(tǒng)去甲腎上腺素釋放血管收縮↑骨骼肌胰島素抵抗脂解作用↑脂肪組織胰島素抵抗↓葡萄糖利用↑血糖↑β細胞胰島素分泌↑游離脂肪酸β細胞凋亡β細胞疲勞糖尿病糖毒性脂毒性心衰介導糖代謝異常的潛在機制

——心衰治療的常用藥物對CHARM研究入組的7601例CHF患者中1620例基線時無糖尿病的患者隨訪2.8年，采用logistic回歸分析評估其基線特征與隨訪期間進展為糖尿病的相關性。多重logistic回歸分析在CHF患者中進展至糖尿病的危險因素Waldx2P值OR(95%CIs)A1C51.6<0.00011.78(1.52–2.08)BMI26.6<

0.00011.64(1.36–1.98)血肌酐9.70.00180.68(0.54–0.87)ALT4.90.02691.15(1.02–1.31)年齡3.90.04760.81(0.65–1.00)利尿劑治療8.60.00334.81(1.69–13.69)地高辛治療5.20.02