心力衰竭病理、疾病分期分類及急性心衰竭病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療要點(diǎn)

臨床心力衰竭病理、疾病分期分類及急性心衰竭病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療要點(diǎn)心衰是一種由不同病因?qū)е碌呐R床綜合征，其病理生理機(jī)制存在差異，而非一種特定的疾病。既往各權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)對心衰的定義各不相同，有些側(cè)重于臨床綜合征的診斷特征，而有些更偏重血液動力學(xué)和生理學(xué)特征。心力衰竭是一種臨床綜合征，其癥狀和/或體征由心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起，并由利鈉肽（BNP）水平升高和/或肺部或全身充血的客觀證據(jù)所證實(shí)。定義中的心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常包括：射血分?jǐn)?shù)（EF）<50％，心腔異常擴(kuò)大，E/E'>15，中/重度心室肥厚，或中/重度瓣膜狹窄或反流。利鈉肽（如BNP和NT-proBNP）是診斷心衰不可或缺的組成部分，特別是在診斷不確定時。

心力衰竭分期A期（心衰風(fēng)險期）患者有心衰風(fēng)險但目前或既往無心衰癥狀或體征，且沒有心臟病的結(jié)構(gòu)或生物標(biāo)志物證據(jù)。患有高血壓、動脈粥樣硬化性心血管疾病、糖尿病、肥胖、已知接觸過心臟毒性物質(zhì)、有心肌病或遺傳性心肌病陽性家族史的患者屬于這一類。這些患者并不是都會發(fā)生心衰，但可能需要進(jìn)行危險因素干預(yù)。B期（心衰前期）患者目前或既往無心衰癥狀或體征，但存在結(jié)構(gòu)性心臟病或心功能異常或利鈉肽水平升高的證據(jù)。結(jié)構(gòu)性心臟?。鹤笮氖曳屎?、心腔擴(kuò)大、室壁運(yùn)動異常、心肌組織異常（如，心肌水腫、CMRT2或LGE成像顯示的瘢痕/纖維化異常）、瓣膜性心臟病。心臟功能異常：左心室或右心室收縮功能降低，有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查中充盈壓增加的證據(jù)，舒張功能異常。利鈉肽水平升高或心肌肌鈣蛋白水平升高，尤其是在暴露于心臟毒性物質(zhì)的情況下。C期（心衰期）患者目前或既往存在由心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起的心衰癥狀和/或體征。D期（晚期心力衰竭）患者在休息時有嚴(yán)重的心衰癥狀和/或體征，盡管接受了指南指導(dǎo)的管理和治療（GDMT），但仍反復(fù)住院，為難治性或?qū)DMT不耐受，需要接受高級治療，如考慮心臟移植、機(jī)械循環(huán)支持或姑息治療。心力衰竭分類新版共識根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）提出了新的心衰分類：?射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%；?射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF41-49%；?射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%；?射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）：基線LVEF≤40%，LVEF較基線水平提高超過10個百分點(diǎn)，且再次測量時LVEF＞40%。心功能分級1、NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)2、Killip分級3、急性左心衰Forrester法分級急性左心衰臨床程度分級急性心力衰竭分類急性左心衰竭：臨床上急性左心衰竭最為常見：急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、舒張受限或心臟負(fù)荷加重,造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加,出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫,嚴(yán)重者表現(xiàn)為組織器官灌注不足的心源性休克。

急性右心衰竭：某些原因使右室心肌收縮力急劇下降或右室的前后負(fù)荷突然加重,從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。全心衰是左右心同時出現(xiàn)衰竭表現(xiàn)。臨床多數(shù)情況是右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭而形成全心衰竭，當(dāng)右心衰竭出現(xiàn)之后，右心排血量減少，左心衰竭的呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。急性左心衰病因1、原發(fā)性心肌損害：與冠心病有關(guān)的心肌梗死，特別是急性廣泛前壁心肌梗死，乳頭肌和腱索斷裂，室間隔破裂穿孔、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔，腱索斷裂所致瓣膜性急性反流等。2、心律失常：原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常；3、心臟負(fù)荷異常：高血壓血壓急劇升高，輸血，輸液過多，過快等。發(fā)病機(jī)制心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。肺水腫早期可因交感神經(jīng)的激活，血壓可升高，但隨著病情持續(xù)進(jìn)展，血壓將逐步下降。臨床表現(xiàn)左心衰竭：以肺瘀血及心排血量降低表現(xiàn)為主。(1)呼吸困難：①勞力性呼吸困難：勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，運(yùn)動使回心血量增加，左心房壓力增高，加重肺淤血。②夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者熟睡后因憋氣突然驚醒，被迫采取坐位，可伴呼吸急促，陣咳，咯泡沫樣痰，可伴有哮鳴音，又稱“心源性哮喘”。③端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定程度，平臥時回心血量增加且橫膈上抬，使呼吸更加困難，患者不能平臥。④急性肺水腫：又稱“心源性哮喘”，是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。(2)咳嗽咳痰：開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時減輕，多為白色漿液性泡沫狀痰，是肺泡和支氣管黏膜瘀血所致，偶有痰中帶血絲。長期慢性瘀血肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，一旦破裂可引起大咯血。乏力、疲倦、頭暈、心悸：是心排血量不足和器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。(4)少尿及腎功能損害癥狀：血液進(jìn)行再分配時腎的血流量明顯減少可出現(xiàn)少尿。長期慢性的腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。(5)肺部濕性啰音：由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性啰音?；颊呷缛?cè)臥位則下垂的一側(cè)哆音較多(移動性啰音)。隨著病情由輕到重，肺部哆音可從局限于肺底部直至全肺。(6)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性左心衰竭的患者一般均有心臟擴(kuò)大、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。輔助檢查輔助檢查主要包括以下四個輔助檢查：特異性檢查①

心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋白：是心肌損傷標(biāo)記物，嚴(yán)重心衰患者可有肌鈣蛋白升高。肌紅蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶：上述心肌損傷標(biāo)記物同時升高，結(jié)合患者癥狀、心電圖，首先考慮急性冠脈綜合征，不排除其他情況如心肌炎等可能。②BNP和NT-proBNP：有助于心衰的診斷和療效評估，后者受年齡和腎功能影響較大。慢性心衰的排除界值為BNP＜35pg/ml，NT-proBNP＜125pg/ml；急性心衰的排除界值為BNP＜100pg/ml，NT-proBNP＜300pg/ml；急性心衰的診斷界值：BNP≥300pg/ml；NT-proBNP≥450pg/ml（＜50歲），≥900pg/ml（50-75歲），≥1800pg/ml（＞75歲）。心電圖檢查心電圖是心衰患者的基礎(chǔ)檢查，能提供以下信息：①心律、心率心律失常在心電圖中可直接體現(xiàn)；②心肌損害、缺血情況是否存在ST-T改變；③左室肥大V5或V6導(dǎo)聯(lián)R波增高＞25mm，V5/V6導(dǎo)聯(lián)R波加

V1/V2導(dǎo)聯(lián)S波＞35mm，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置；④左房肥大P波雙峰⑤右室肥大心電軸右偏，V1導(dǎo)聯(lián)R波增高，V1和V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V6導(dǎo)聯(lián)深S波，有時呈右束支傳導(dǎo)阻滯⑥

右房肥大P波高尖超聲心動圖檢查超聲心動圖對心衰患者的檢查至關(guān)重要。①

心包超聲可識別心包積液、鈣化②

心臟結(jié)構(gòu)心腔大小、心肌肥厚、心臟幾何形狀③

瓣膜關(guān)閉不全、狹窄④

功能室壁運(yùn)動、射血分?jǐn)?shù)、區(qū)分收縮功能和舒張功能障礙⑤

估測肺動脈高壓根據(jù)三尖瓣反流情況估測肺動脈收縮壓⑥

識別射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）左房容積指數(shù)

＞

34ml/㎡，左室質(zhì)量指數(shù)≥115（男）或95（女）g/㎡胸部X線檢查①

出現(xiàn)以下征象，結(jié)合癥狀體征，提示心衰可能心臟擴(kuò)大肺淤血/肺水腫：肺門血管影模糊、蝶形肺門；彌漫性肺內(nèi)大片陰影②

胸片還可提供其他信息：胸腔積液：少量時肋膈角變鈍，大量時可見弧形積液平面，嚴(yán)重心衰時可伴胸腔積液原有肺部疾?、圩⒁釾線胸片正常并不能排除心衰治療措施一般治療：?體位：坐位或半臥位，雙腿下垂；?吸氧：純氧或高流量吸氧，SPQ2達(dá)95%以上，呼吸機(jī)，泡沫消除劑；

（2）藥物治療：①嗎啡：?嚴(yán)重的急性左心衰尤其是伴有焦慮和呼吸困難的病人，應(yīng)早期使用嗎啡；?嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動脈擴(kuò)張，同時減慢心率；?3-5mgiv15min可重復(fù)；?5-10mg皮下或肌肉注射；?顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用②利尿劑：?首選呋塞米，托拉塞米，布美他尼等袢利尿劑；?通過血管擴(kuò)張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管楔壓；?注意低鉀低鈉低氯及堿中毒；③擴(kuò)血管藥：選擇原則：若以肺水腫、肺充血位置，無明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴(kuò)張劑（硝酸甘油）；以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重，宜選用動脈擴(kuò)張劑（硝普鈉）；兩者兼有，宜選用動靜脈擴(kuò)張劑（硝普鈉）；

a.硝酸甘油：?主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷；?大劑量時有擴(kuò)張小動脈降低心臟后負(fù)荷作用；?首選靜脈給藥；?用藥至肺水腫癥狀緩解或動脈收縮壓降至90-95mmHg，原有高血壓者下降不宜超過原血壓20%；

b.硝普鈉：?直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動脈及靜脈；?作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時間短；?需據(jù)血壓及癥狀隨時調(diào)整劑量，最大劑量300-400ug/min；

c.酚妥拉明：?α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力高的病人；?需根據(jù)血壓反應(yīng)調(diào)整劑量；?注意心率增快；（目前使用相對少）

d.烏拉地爾：?外周及中樞雙重作用；?用于高血壓、急性心梗所致心力衰竭；?不用于二尖瓣嚴(yán)重狹窄所致的肺水腫；

e.重組人腦利納肽（rhBNP）：?屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，是一種兼具多重作用的新型抗心衰藥物；?主要作用是擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠脈），從而減低前后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用下提高CO；?具有利尿、排納、抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的多重作用；

④強(qiáng)心劑：a.洋地黃類：西地蘭（注意血鉀情況），地高辛；b.非洋地黃類：米力農(nóng)，多巴酚丁胺，左西孟旦；

⑤氨茶堿：?明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周圍血管擴(kuò)張、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難；?在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時可用；?安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時不宜使用；（3）其它輔助治療：主動脈內(nèi)球囊反博，限外濾過法，輔助循環(huán)。急性右心衰病因右心衰竭的病因包括伴有右心室受累的原發(fā)性心肌病、右心室心肌缺血和梗死、各種引起右心室容量負(fù)荷增加的疾病（先天性心臟病、瓣膜性心臟?。┮约皦毫ω?fù)荷增加的疾病（左心疾病在內(nèi)的各種原因引起的肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄）。發(fā)病機(jī)制心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。肺水腫早期可因交感神經(jīng)的激活，血壓可升高，但隨著病情持續(xù)進(jìn)展，血壓將逐步下降。臨床表現(xiàn)右心衰主要表現(xiàn)為右心排出血量減少和體循環(huán)靜脈淤血。1、右心排血量減少表現(xiàn)右心排血量減少可繼發(fā)左心功能下降，造成肺循環(huán)淤血，引起呼吸困難。而繼發(fā)于左心功能不全的右心衰竭，肺循環(huán)淤血反而會減輕，呼吸困難的癥狀也會減輕。體循環(huán)靜脈淤血表現(xiàn)2.1消化道癥狀對于右心衰的患者而言，右心回流血液受阻伴隨的體循環(huán)靜脈壓升高，頸靜脈怒張需除外腔靜脈系統(tǒng)疾病（如上腔靜脈綜合征等），但頸靜脈壓升高的征象又是右心衰竭與其他非心源性水腫的主要鑒別點(diǎn)。會導(dǎo)致內(nèi)臟（胃腸道、肝、膽等）瘀血，從而影響消化，誘發(fā)食欲不振等癥狀。還有一些患者可能出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐、便秘、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。

2.2

夜尿增多右心衰患者，由于心排血量降低，體循環(huán)瘀血，有效循環(huán)血量減少，會讓腎血流不足，從而導(dǎo)致24小時總尿量減少。但臥床休息時，由于回心血量相對增加，心輸出量增多，從而引起夜尿增多。

2.3

水腫外周水腫可能由多種原因?qū)е?，如肝臟疾病、腎臟疾病、低蛋白血癥、甲狀腺功能減退、腔靜脈或下肢靜脈疾病和藥物作用（如CCB）等。水腫多從足踝、小腿等開始，還可以出現(xiàn)胸水和腹水等。

2.4腹腔積液右心衰竭導(dǎo)致的漿膜腔積液（腹水和胸腔積液等）多為漏出液，積液的性質(zhì)以及積液細(xì)菌培養(yǎng)、脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于鑒別感染、腫瘤、自身免疫病等其他病因。治療措施1.治療原則針對右心功能衰竭的不同階段，給予相應(yīng)的措施積極預(yù)防和治療；首先考慮積極治療導(dǎo)致右心功能衰竭的原發(fā)疾??；優(yōu)化減輕右心的前負(fù)荷、后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力；維持竇性節(jié)律、房室同步和左右心室同步。2.康復(fù)治療專業(yè)康復(fù)治療：包括呼吸鍛煉和運(yùn)動治療，可以增加患者的運(yùn)動耐量和生活信心，提高生活質(zhì)量。健康教育：心理與精神治療。3.抗凝治療右心衰患者因體循環(huán)瘀血、血流緩慢、常臥床、活動量少，很容易合并靜脈血栓的形成，甚至發(fā)生肺血栓栓塞，因此需要抗凝治療，使用低分子肝素，口服華法林等。使用華法林時要定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），建議INR維持在1.5~2.5。4.利尿劑利尿劑可消除水鈉潴留，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善運(yùn)動耐量。恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物治療取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。禁忌證：無液體潴留的癥狀及體征；痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；已知對某種利尿劑過敏