失血性休克病人的評估及護理護理查房

失血性休克病人的評估及處理概念低血容量性休克主要由于各種原因引起短時間內(nèi)大容量出血及體液丟失，使有效循環(huán)血量降低所致(護理查房)其中由于急性大量出血所致引起的休克稱為失血性休克(護理查房)失血性休克在外科休克中很常見(護理查房)

休克的臨床表現(xiàn)

分期程度神志口渴

皮膚黏膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計失血量休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦的表情，精神緊張明顯開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正?；蛏愿撸鎻垑涸龈?，脈壓小正常正常<20%(<800ml)休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)涼100~120次/分收縮壓為90~70mmhg，脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩尿少20%~40%(800~1600ml)重度意識模糊，神志不清，昏迷非常明顯顯著蒼白，肢端青紫厥冷速而細弱，或模糊不清收縮壓<70mmhg或測不到毛細血管充盈更遲緩表淺靜脈塌陷尿少或無尿>40%(>1600ml)評估：

“一看”（1）看神志：休克早期，腦組織缺氧尚輕，傷員興奮、煩躁、焦慮或激動(護理查房)隨病情發(fā)展，腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠、意識模糊，至晚期則昏迷(護理查房)（2）看面頰、口唇和皮膚色澤：當周圍小血管收縮、微血管血流量減少，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血、色澤青紫(護理查房)（3）看毛細血管充盈時間：正常者可在1S內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時，則充盈時間延長(護理查房)評估：“二摸”（1）摸脈搏：休克代償期，周圍血管收縮，心率增快(護理查房)收縮壓下降前可以摸脈搏增快，這是早期診斷的主要依據(jù)(護理查房)（2）摸肢端溫度：周圍血管收縮，皮膚血流減少，肢端溫度降低，四肢冰冷(護理查房)評估：“三測壓”：血壓：臨床上常用脈率/收縮壓（mmHg）計算休克指數(shù)，幫助判定休克的輕重(護理查房)指數(shù)為0.5表示多無休克，>1.0-1.5有休克，>2.0為嚴重休克(護理查房)CVP：正常值為5-10cmH2O，CVP<5cmH2O時，表示血容量不足，高于15cmH2O時，則表示心功能不全、筋脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增高(護理查房)高于20cmH2O時，則存在充血性心力衰竭(護理查房)評估：“四尿量”：正常人尿量約50ml/h，休克時，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標(護理查房)

輔助檢查1.周圍血檢查2.動脈血氣分析3.動脈血乳酸鹽測定4.血漿電解質(zhì)測定5.DIC測定6.中心靜脈壓（cvp)7.肺毛細血管楔壓（PCWP）8.心排血量（CO）和心臟指數(shù)（CI）

處理原則迅速補充血容量，積極處理原發(fā)病以控制出血1.補充血容量：可先在45分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液1000~2000ml，觀察血壓回升情況，再決定是否補充新鮮血或濃縮紅細胞(護理查房)2.止血：在補充血容量同時，迅速控制出血(護理查房)可先采取非手術(shù)方法止血，無法止血再及早實施手術(shù)止血(護理查房)護理診斷及醫(yī)護合作性問題1.體液不足與大量失血、失液有關(guān)2.心輸出血量減少與體液不足、循環(huán)血量減少或心功能不全有關(guān)3.組織灌注量改變與大量失血、失液引起循環(huán)血量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)4.氣體交換受損與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關(guān)5.有感染的危險與免疫力降低有關(guān)6.體溫過低與外周組織血流量減少、大量輸入低溫庫存血有關(guān)7.有受傷的危險與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)護理措施㈠補充血容量，恢復有效循環(huán)血量1.專人護理

2.建立靜脈通路（建立2條）3.合理補液先快速輸入晶體，后膠體（根據(jù)血壓及血流動力學監(jiān)測情況調(diào)整輸液速度）4.記錄出入量5.嚴密觀察病情變化㈡改善組織灌注1.休克體位

2.抗休克褲的使用3.血管活性藥物的應用㈢增強心肌功能

㈣保持呼吸道通暢

1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度(護理查房)（遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導管給氧時用40%~50%氧濃度，每分鐘6~8ml的氧流量(護理查房)必要時氣管插管或切開(護理查房)）2.昏迷病人，頭偏一側(cè)，及時清理分泌物㈤預防感染1.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程(護理查房)2.遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素(護理查房)3.協(xié)助病人咳嗽、咳痰(護理查房)及時清理呼吸道；必要時用a-糜蛋白酶作霧化吸入，防肺部感染(護理查房)4.保持環(huán)境清潔，病情允許時，勤翻身拍背，防壓瘡(護理查房)㈥調(diào)節(jié)體