肺癌的介入治療及護理

肺癌的介入治療及護理目的與要求掌握肺癌介入治療的護理措施和健康教育1熟悉肺癌介入治療的護理評估2熟悉肺癌介入治療的操作技術3了解肺癌介入治療的適應癥及禁忌癥4肺癌的病因（一）吸煙FHIT基因大氣污染肺部慢性疾病、感染遺傳職業(yè)因素癌基因抑癌基因的變更P53肺癌的病因（二）肺癌的分類按部位分:中心型四周型按生物學分:小細胞肺癌（SCLC）：(15-20%)非小細胞肺癌(NSCLC)：(80-85%)鱗癌腺癌大細胞癌腺鱗癌其它肺癌的病癥發(fā)生開展表現(xiàn)肺癌形成無病癥累及小支氣管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸悶胸痛堵塞支氣管氣促發(fā)熱胸膜播散胸水非特異性病癥:食欲不振體重下降肺癌的病癥外侵和轉移病癥上腔靜脈綜合征Horner’sSyndromePancoast’sSyndrome肺癌伴隨病癥肺性骨關節(jié)病類癌綜合征男性乳房發(fā)育肺癌的診斷重視主訴胸正側位片痰細胞學胸水胸穿胸部CT支纖鏡胸腔鏡縱隔鏡淋巴結腫大細針穿刺經皮肺穿刺活檢肺癌的X線表現(xiàn)肺癌的CT表現(xiàn)中心型肺癌肺癌支氣管動脈造影表現(xiàn)病例1患者1，男性，48歲，咳嗽3月，痰中帶血1月，支氣管鏡活檢示：鱗癌（中低分化）。行右側支氣管動脈造影示：術前（圖A及B）顯示右肺門上部血供明顯增多，有明顯的腫瘤染色，右上肺不張。經兩次支氣管動脈插管灌注化療后（圖C）腫瘤明顯縮小，血供及腫瘤染色明顯削減，右上肺不張好轉。病例2患者2，男性，67歲，咳嗽伴痰中帶血1月余。支氣管鏡活檢示：小細胞肺癌圖A：右支氣管動脈造影圖B、C：微導管超選擇供瘤動脈，示：腫瘤動脈增粗、扭曲、分支血管紊亂并見腫瘤染色圖D：經栓塞治療造影示：腫瘤血管及腫瘤染色消逝，共干的肋間動脈顯影正常病例3患者3，男性，77歲，咳嗽6月余，聲音嘶啞3月，CT檢查示：左上肺中心型肺癌，痰細胞學檢查找到腺癌細胞行左側支氣管動脈造影（圖A、B）示：左側肺門部血供明顯增多，有明顯的腫瘤染色肺癌的試驗室檢查痰液細胞學檢查：可供給組織細胞類型，屢次痰細胞學檢查可提高診斷率支氣管鏡檢查：中心型肺癌確實診經皮穿刺活檢：支氣管鏡檢查不能確診且遠離大血管的可疑肺癌病灶肺癌介入治療適應證

晚期不能手術的肺癌，無遠處轉移者肺癌手術治療前局部化療肺癌術后復發(fā)者與放射治療相結合

肺癌介入治療禁忌癥有一般血管插管及比照劑應用的禁忌證者嚴峻心肝腎功能障礙，不能耐受化療的患者嚴峻出血傾向碘過敏者術前準備術前應做碘過敏試驗，術前3天賜予抗生素，必要時術前禁食4小時器械和藥品準備穿刺針、導管、導絲、導管鞘、比照劑、抗癌藥物等。盡可能運用非離子型比照劑，以削減可能發(fā)生的神經損傷及病人反響手術操作過程125I放射性粒子TPS治療支配系統(tǒng)肺癌粒子植入術中留意事項化療灌注留意事項栓塞時應留意事項化療灌注留意事項灌注藥物速度：ml/min藥物灌注過程中留意病人反響及肢體功能狀況注入藥物時，若患者咳嗽較嚴峻，可經導管注入2％利多卡因lml～2ml，咳嗽可馬上緩解返回栓塞時應留意事項肺癌血供較豐富，無脊髓動脈共干及交通支導管進入供血動脈較深栓塞前確定要再次確定導管頭位置注射栓塞劑只能運用lml容量注射器注射完畢留意去除導管內剩余栓塞劑栓塞術后再次造影時，應在栓塞術后5～10分鐘后進行，并將導管頭退回支氣管動脈開口旁邊術后處理

撥出導管后，穿刺點局部壓迫15～30分鐘肌注非那根及止吐藥并充分補液以減輕藥物引起的副作用一般術后12～24小時撤除止血包扎，視察3天至1周出院并發(fā)癥及其處理一般血管穿刺插管的并發(fā)癥：局部出血、血腫，血管栓塞

對癥處理常見并發(fā)癥脊髓損傷:由于支氣管動脈與脊髓動脈有吻合，高濃度的對比劑或藥物損傷脊髓,發(fā)生率低，后果嚴重正確識別對癥處理預防方法運用非離子型比照劑灌注前確定要作支氣管動脈造影，正確識別肋間動脈和脊髓動脈支氣管動脈呈樹枝狀分支，而肋間動脈節(jié)段性分布，脊髓動脈顯影呈“發(fā)卡”樣支氣管動脈注入藥物時病人有刺激嗆咳，藥物注入肋間動脈則因起胸痛插管預防肺癌介入護理護理評估

1護理診斷/問題

2預期目標

3護理措施

4健康教育

6護理評價

5護理評估（一）術前評估:1、了解患者的一般狀況，如一般資料，家族史，既往史2、了解疾病的性質、開展程度和耐受狀況，如主要病癥，全身表現(xiàn)，協(xié)助檢查3、心理社會評估護理評估（二）術后評估：1．術中狀況：術中用藥、輸液狀況、插管、并發(fā)癥及搶救狀況等2．術后狀況：生命體征，穿刺處變更3．心理認知狀況：病人和家屬看法，對介入治療術后健康教化的了解和駕馭程度及心理變更狀況4．康復狀況：有無并發(fā)癥，評估疾病的預后護理診斷/問題（一）1．焦慮/恐驚病情重，對介入治療術不了解，擔憂預后2．低效性呼吸形態(tài)腫瘤堵塞支氣管、肺膨脹不全、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低和肺動靜脈瘺導致的血氧不飽和等有關。3．窒息的危急大量咯血4．養(yǎng)分失調高代謝狀態(tài)、機體攝入削減、呼吸障礙、消耗增加護理診斷/問題（二）5．難過腫瘤侵及神經、腫瘤壓迫、介入治療栓塞6．學問缺乏疾病防治學問，介入治療術的目的及留意事項7．潛在并發(fā)癥穿刺部位、血栓形成或栓塞、異位栓塞、栓塞綜合征、截癱、肋間皮膚壞死、支氣管大面積壞死引起大出血、局部肺梗死、化療藥副作用等預期目標（一）1．病人的焦慮、恐驚程度減輕，能正確面對疾病，主動參與治療與護理。2．病人維持正常的呼吸型態(tài)。3．病人不發(fā)生窒息，或發(fā)生窒息后能剛好去除血塊，解除窒息。4．病人的養(yǎng)分失調狀況得到改善。預期目標（二）5．病人的難過緩解，舒適感增加。6．病人對疾病的有關學問、介入治療方法、目的有所了解，對介入治療后的留意事項能復述。7．病人的并發(fā)癥得到剛好覺察、限制或無并發(fā)癥發(fā)生。護理措施術前護理

1術后護理

2術前護理減輕焦慮1改善肺泡的通氣與換氣功能

2預防術后感染3咯血的護理

4改善營養(yǎng)狀況

5減輕焦慮理解憐憫患者的感受，耐性傾聽患者的訴說對患者提出的問題，應賜予明確、有效、主動的說明向病人介紹手術的目的、方法、大致過程、協(xié)作要點及留意事項，可能發(fā)生的并發(fā)癥說明介入手術的重要性、優(yōu)越性和平安性發(fā)動親屬給病人以心理和經濟方面的全力支持改善肺泡的通氣與換氣功能戒煙吸煙阻礙纖毛的活動和清潔功能，不利于痰液排出維持呼吸道通暢激勵病人進行有效咳嗽輕拍患者背部幫助排痰超聲霧化咯血的護理賜予吸氧，靜脈滴注止血藥物取半坐臥位，削減疲憊，并有利于呼吸大咯血時賜予頭低腳高俯臥位，剛好去除口腔內的血塊，改善通氣，以防窒息關切愛護病人，減輕恐驚，必要時賜予冷靜劑做好氣管插管、氣管切開等搶救準備咯血不止不宜搬動病人改善養(yǎng)分狀況高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食保持口腔清潔增進食欲必要時靜脈輸注養(yǎng)分藥物術后護理體位護理1嚴密觀察生命體征2穿刺部位觀察與護理3下肢血液循環(huán)的檢測4并發(fā)癥的觀察與護理

5體位護理患者需臥床休息24小時穿刺側肢體平伸制動12小時，12小時后可在床上稍微活動，24小時后可下床活動下床后應避開下蹲、增加腹壓的動作肢體制動期間，指導病人在床上翻身，以減輕病人不適嚴密視察生命體征術后4～6小時嚴密視察體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命征穩(wěn)定穿刺部位視察與護理穿刺處繃帶加壓包扎24小時或砂袋壓迫6小時視察穿刺部位有無滲血、出血，有無血腫形成有出血應馬上用雙手壓迫并通知醫(yī)生進行處理下肢血液循環(huán)的檢測警惕動脈血栓形成或動脈栓塞的發(fā)生視察雙下肢皮膚顏色、溫度、感覺、肌力及足背動脈搏動狀況是否出現(xiàn)皮膚顏色蒼白、皮溫下降、感覺異樣、肌力減退及足背動脈搏動消逝等現(xiàn)象遵醫(yī)囑運用血管擴張劑及神經養(yǎng)分藥物，并配和物理治療并發(fā)癥的視察與護理脊髓損傷

1栓塞后綜合征

2肋間皮膚壞死和支氣管大面積壞死

3誤栓

4化療藥的副作用5脊髓損傷

最嚴峻并發(fā)癥緣由臨床表現(xiàn)護理肺性骨關節(jié)病親密視察患者雙下肢體的運動、感覺、肌力及有無尿潴留的發(fā)生生理鹽水作腦脊液換洗運用血管擴張劑應用地塞米松或甘露醇脫水治療中醫(yī)針刺治療栓塞后綜合征支氣管動脈栓塞化療術治療后常見的并發(fā)癥緣由臨床表現(xiàn)護理應用敏感抗生素及退熱藥囑病人留意休息，賜予高蛋白、高熱量、高維生素、養(yǎng)分豐富易消化的飲食作好病人的心理護理，減輕焦慮肋間皮膚壞死和支氣管大面積壞死支氣管動脈供血范圍護理視察：有無咳嗽、咽下難過、胸痛、咯血、肋間痛及胸部皮膚有無感覺異樣、皮溫及顏色的變更出現(xiàn)問題：剛好報告醫(yī)生遵醫(yī)囑應用擴血管藥物咯血者遵醫(yī)囑應用止血藥和血管加壓素，做好護理咽下難過者宜進軟食和流質誤栓腦栓塞最常見，發(fā)生率約10％視察病人有無腦栓塞的病癥：失語、偏癱等出現(xiàn)問題：剛好報告醫(yī)生溶栓，必要時手術取出栓子化療藥的副作用胃腸道反響，表現(xiàn)為口干、食欲不振、惡心、嘔吐骨髓抑制局部反響護理評價心理狀況是否維持正常的呼吸型態(tài)有否發(fā)生窒息養(yǎng)分狀況難過病癥介入治療方法、術后并發(fā)癥的了解程度并發(fā)癥的覺察和處理健康教化（一）主動治療原發(fā)病早期診斷讓病人了解吸煙的危害，勸其戒煙加強養(yǎng)分，合理休息，增加體質，勸其戒酒健康教化（二）避開出入公共場所或與上呼吸道感染者接近居住環(huán)境治療過程中應留意血象的變更，定期返院復查血細胞和肝腎功能動靜脈瘺介入治療術后的病人要留意休息、削減活動肺血管疾病栓塞術大咯血介入治療咯血量大于300ml/24小時時稱為大咯血死亡率高達50％～100％。死因主要是窒息，其次是休克治療包括外科手術及內科治療支氣管動脈栓塞治療咯血已作為臨床常用的治療方法之一，且收到明顯效果病因肺結核支氣管擴張肺癌塵肺曲霉菌球以及囊性纖維化等發(fā)病機理病變干脆侵擾肺血管壁，導致裂開出血一些慢性肺部病變發(fā)生時，血管壁薄弱，易裂開出血臨床病癥與體征咯血是—種病癥，其原有疾病除咯血外，還有相應的臨床病癥與體征肺結核：午后低熱、乏力、消瘦、盜汗等支氣管擴張：呼吸道感染反復發(fā)作史、慢性咳嗽，咳膿性痰塵肺：有職業(yè)史肺癌影像學檢查胸部正側位片多能明確病因和病變部位纖維支氣管鏡檢查、支氣管動脈造影能明確出血部位和出血的量支氣管動脈造影表現(xiàn)為：供血的支氣管動脈增粗，病變區(qū)血管增多、擴張、局部呈團狀、網(wǎng)狀或叢狀、支氣管動脈與肺動、靜脈有分流現(xiàn)象，比照劑外溢至支氣管腔內或病灶內適應證急性大咯血(>300ml/24h)，經內科治療無效者。反復大咯血，不適宜手術或拒絕手術者。經手術治療又復發(fā)者。隱匿性咯血禁忌證有支氣管動脈造影禁忌者如有嚴峻出血傾向、感染傾向、比照劑過敏、重要臟器衰竭、全身一般狀況差等，以及不能平臥者。插管、造影時覺察導管不能深化靶血管口或靶血管與脊髓動脈交通，可能引起脊髓傷致使截癱者。術前準備保持呼吸道通暢，必要時連續(xù)吸氧向患者簡述手術過程，削減驚惶心理能出現(xiàn)的并發(fā)癥及危急性告知病人家屬爭取支持與理解吸痰機連接完好，以備隨時可以用，專人負責準備氣管切開包，必要時行氣管切開搶救車內藥物備齊，以便急需栓塞材料器械準備操作技術常規(guī)雙側股動脈區(qū)域消毒并鋪消毒巾穿刺側股動脈四周局部麻醉行Seldinger方法穿刺成功后放置5F～6F導管鞘經導管鞘送入5F～6F豬尾巴導管于動脈弓處行動脈造影明確診斷后，盡量將導管頭插入支氣管動脈，反復“冒煙”證明無返流及無脊髓動脈顯影后方可進行栓塞治療術后處理3天抗炎治療，預防感染發(fā)生親密視察有無誤栓病癥出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼感、肋間痛、吞咽難過等病癥，主要因縱膈和肋間組