全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位原因分析及處理

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位原因分析、預(yù)防及治療全髖置換術(shù)后脫位全髖置換術(shù)后的常見并發(fā)癥造成早期失敗翻修的首要原因之一回顧性分析15年間745例翻修病例（北卡羅來納）早期失?。?年內(nèi)）291例（39%）隨著材料與技術(shù)的進步，因松動翻修的比例，因脫位翻修的比例

DobzyniakM,FehringTK,OdumS.Earlyfailureintotalhiparthroplasty.ClinOrthopRelatRes,2006,447:76-78.時間:10/1,2005–11/31,2006翻修的原因:在美國，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（脫位）和機械性松動是全髖翻修最常見的指征KevinJ.Bozicetal.TheJournalofBone&JointSurgery,Volume91,Issue1HealthcareCostandUtilizationProjectNationwideInpatientSampledatabase.(USA)

不穩(wěn)定/脫位(22.5%)

機械性松動(19.7%)

感染(14.8%)SwedishHipArthroplastyRegister時間：2005-2010年61,743位患者;78,098例全髖1,302例(1.7%)翻修

NilsPHaileretal.ActaOrthopaedica2012;83(5):442–448406例(0.5%):感染399例(0.5%):脫位213例(0.3%):無菌性松動146例(0.2%):假體周圍骨折138例(0.2%):其他原因

占翻修手術(shù)的30%!

術(shù)后脫位的發(fā)生率：1.5%-5%

Medicarenationalsampledataset(USA)1998-2007年39,271例全髖置換術(shù)術(shù)后脫位:1868(4.76%)

0-2yrs:3.84%(n=1506)2-10yrs:0.92%(n=362)ArthurL.Malkanietal.TheJournalofArthroplastyVol.25No.6Suppl.12010

TheNationalJointRegistryforEnglandandWales247,546THATimerange:2005--2009S.S.Jamesonetal.JBoneJointSurg[Br]2011;93-B:876-80.PhillipsCBetal.JBoneJointSurgAm.2003Jan;85-A(1):20-6.Medicareclaimsdata(USA)

77%的脫位發(fā)生在術(shù)后8周內(nèi)1995-199658,521例全髖

脫位發(fā)生的時間：大部分在0-2年內(nèi)

Medicarenationalsampledataset(USA)

1998-2007年39,271例全髖置換術(shù)術(shù)后脫位：1868(4.76%)

0-2yrs:3.84%(n=1506)2-10yrs:0.92%(n=362)大多數(shù)脫位

(80.6%)

發(fā)生在術(shù)后

0-2

years

ArthurL.Malkanietal.TheJournalofArthroplastyVol.25No.6Suppl.12010Timerange:1989--200462,000THAsR.M.DMeeketal.ClinicalMedicine&Research.Volume6,Number1:17-23

ScottishNationalArthroplastyProject3-12months2years脫位原因分析脫位的原因手術(shù)因素手術(shù)入路假體設(shè)計股骨頭直徑假體位置軟組織張力撞擊醫(yī)生手術(shù)量患者因素性別年齡診斷認知和神經(jīng)肌肉功能患者的依從性多因素全髖術(shù)后脫位的DORR分類姿勢性脫位軟組織性脫位假體位置不良軟組織+位置不良手術(shù)因素——入路Meta-analysis(MasonisJLetal.,2002)13,203例初次全髖置換不同手術(shù)入路的脫位發(fā)生率：后外側(cè)入路:3.23%

行關(guān)節(jié)囊修補的后外側(cè)入路：2.03%

前外側(cè)入路:2.18%經(jīng)轉(zhuǎn)子入路:1.27%

直接外側(cè)入路:0.55%MasonisJLetal.ClinOrthopRelatRes2002;405:46手術(shù)因素——入路后側(cè)入路真的是troublemaker嗎？后方軟組織修復(fù)Meta-analysisPellicietalGoldsteinetalWhiteetal否4.46%4.1%4.8%2.8%是0.49%0%0.7%0.6%修復(fù)后方軟組織對后側(cè)入路術(shù)后脫位率的影響Kwon,MichaelSetal.ClinicalOrthopaedics&RelatedResearch.447:pp34-38手術(shù)因素——入路對11項研究的薈萃分析（脫位率）：前外側(cè)入路:0.70%

直接外側(cè)入路:1.01%

行后方軟組織修復(fù)的后側(cè)入路:0.43%

--三種入路脫位率相當(dāng)充分的后方軟組織修復(fù)能夠顯著降低后側(cè)入路的脫位風(fēng)險手術(shù)因素——假體設(shè)計手術(shù)因素——股骨頭直徑ArthurL.Malkanietal.TheJournalofArthroplastyVol.25No.6Suppl.12010Medicarenationalsampledataset

(USA)

1998–2007;39,271THA

手術(shù)因素——假體位置手術(shù)因素——假體位置手術(shù)因素——假體位置手術(shù)因素——軟組織張力ArthurL.Malkanietal.TheJournalofArthroplastyVol.25No.6Suppl.12010

Medicarenationalsampledataset（USA）

(USA)1998–200739,271THA手術(shù)因素——醫(yī)生手術(shù)量患者因素——性別過去認為女性脫位發(fā)生率是男性的2倍ScottishNationalArthroplastyProject，KaiserPermanenteTotalJointRegistry，MayoClinic(USA)的數(shù)據(jù)：女性相對風(fēng)險高于男性SwedishHipArthroplastyRegister，California(USA)的數(shù)據(jù)：男性相對風(fēng)險高于女性患者因素——年齡Medicarenationalsampledataset(USA)患者因素——年齡文獻報道，70歲以上患者的脫位風(fēng)險高于年輕患者可能是由于高齡患者肌力及肌肉活動控制能力減弱、易跌倒、對術(shù)后注意事項依從性較差而造成NelsonF.SooHooetal.ClinOrthopRelatRes(2010)468:2363–2371DANIELJ.BERRYetal.JBJS.86-A2004--與骨性關(guān)節(jié)炎相比，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者全髖術(shù)后脫位的風(fēng)險更高。BheeshmaRavietal.ARTHRITIS&RHEUMATISM.2012,3839–3849Metaanalysis患者因素——術(shù)前診斷SwedishHipArthroplastyRegister時間：2005-201061,743例患者78,098例全髖置換股骨頸骨折、股骨頭壞死患者因術(shù)后脫位而需要進行翻修的風(fēng)險較骨性關(guān)節(jié)炎增高NilsPHaileretal.ActaOrthopaedica2012;83(5):442–448患者因素——術(shù)前診斷R.M.DMeeketal.ClinicalMedicine&Research.Volume6,Number1:17-23

ScottishNationalArthroplastyProject1989–2004年;62,000例全髖患者因素——術(shù)前診斷患者因素——認知和神經(jīng)肌肉功能障礙發(fā)生率:單次脫位的患者：

22%多次反復(fù)脫位的患者：75%包括：兒麻后遺癥腦卒中后遺癥帕金森病…………脫位的預(yù)防脫位的預(yù)防重建、恢復(fù)肢體長度與偏距正確的假體安裝位置、角度大直徑股骨頭清除骨性撞擊術(shù)中穩(wěn)定性評估后方軟組織修復(fù)高?；颊呋顒臃秶闹笇?dǎo)與合理限制偏心距(Offset)股骨偏心距：股骨頭中心到股骨縱軸的垂直距離外展肌的動力臂維持軟組織張力和髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素重建、恢復(fù)肢體長度與偏距髖關(guān)節(jié)的偏心距（HipOffset)髖關(guān)節(jié)偏心距≠股骨偏心距關(guān)注髖臼（臼杯）偏心距acetabularorcupoffset，AO如何恢復(fù)offset及肢體長度術(shù)前評估及模板測量術(shù)中評估髖臼假體的旋轉(zhuǎn)中心點是不是恢復(fù)正常，參考髖臼假體下緣和橫韌帶的關(guān)系股骨假體旋轉(zhuǎn)中心點是否恢復(fù)正常，參考股骨頭假體中心點和股骨大轉(zhuǎn)子的關(guān)系大轉(zhuǎn)子尖和股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的關(guān)系很重要術(shù)前計劃中就要確定這種關(guān)系高?平?低?高平低單看股骨側(cè)，大轉(zhuǎn)子頂點和股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的關(guān)系恢復(fù)了但髖臼旋轉(zhuǎn)中心點上移了造成了患肢術(shù)后肢體短縮因此如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)髖臼旋轉(zhuǎn)中心點有上移或下移，股骨假體也應(yīng)相應(yīng)的吊高或下沉以獲得雙下肢等長術(shù)中評估用手指感覺臀中肌張力直接比較兩肢體長度----不是很可靠將髕骨和足跟置于同一水平觸摸髂脛束張力Drop-kicktest將髖關(guān)節(jié)置中立位，屈曲膝關(guān)節(jié)至90度，如果肢體過長，放松膝關(guān)節(jié)時，膝關(guān)節(jié)有自行伸直活動Shucktest髖關(guān)節(jié)中立位牽拉下肢，頭臼分離0.5–1cm左右正確的假體安裝角度髖臼假體位置優(yōu)化 活動度/穩(wěn)定性

45~55度外展

15~20度前傾 根據(jù)解剖髖臼定位和方向解剖標志橫韌帶髖臼周緣的骨性結(jié)構(gòu)真髖臼底器械定位髖臼假體固定桿的方向特殊疾病和體位手柄作為前傾和外展的標尺髖臼前傾髖臼俯傾正確的假體安裝角度股骨假體聯(lián)合前傾角McKibbinB.Anatomicalfactorsinthestabilityofthehipjointinthenewborn.JBoneJointSurgBr1970;52(1):148LucasDH,ScottRD.TheRanawatsign.Aspecificmaneuvertoassesscomponentpositioningintotalhiparthroplasty.JOrthopTech1994;2:59WidmerKH,ZurfluhB.Compliantpositioningoftotalhipcomponentsforoptimalrangeofmotion.JOrthopRes.2004Jul;22(4):815-21.WidmerKH,ZurfluhB.Compliantpositioningoftotalhipcomponentsforoptimalrangeofmotion.JOrthopRes.2004Jul;22(4):815-21.WidmerKH,ZurfluhB.Compliantpositioningoftotalhipcomponentsforoptimalrangeofmotion.JOrthopRes.2004Jul;22(4):815-21.聯(lián)合前傾角——TheRanawat’sSign大直徑股骨頭清除骨性撞擊因素ComputerizedVirtualSurgeryDemonstratesWhereAcetabularRimOsteophytesMostReduceRangeofMotionFollowingTotalHipArthroplasty,HSSJ(2013)9:223–228減少撞擊-骨贅的清除術(shù)中髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性測試髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)的修復(fù)脫位的治療脫位的治療——評估病史：初次？反復(fù)脫位？導(dǎo)致脫位的動作有無并存疾病、酒精或藥物濫用患者的依從性體格檢查：神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)下肢的位置：屈曲內(nèi)收？外展外旋？X線：CT檢查：脫位的治療治療前需要回答的幾個問題：假體安裝位置是否正確軟組織張力是否充分是否有嚴重磨損、松動脫位的原因？脫位的治療保守治療早期、初次脫位假體位置良好良好的鎮(zhèn)靜、麻醉正確的手法復(fù)位后外展位支具固定2/3患者不再脫位脫位的治療91例初次脫位與58例反復(fù)脫位患者閉合復(fù)位后支具固定或者不固定支具固定組與非支具固定組發(fā)生再次脫位的概率無顯著性差異脫位的治療——手術(shù)治療手術(shù)治療指征：閉合復(fù)位失敗反復(fù)脫位陳舊性脫位假體位置不良軟組織張力不足脫位的治療——手術(shù)治療針對脫位的原因單純切開復(fù)位清除骨贅等撞擊因素糾正假體位置不良——部分或全部翻修恢復(fù)軟組織張力——增大偏心距和高度限制性臼杯Dual-Mobility杯單獨更換帶增高邊內(nèi)襯ToomeySDJBoneJointSurgAm2001;83-A:152