膜性腎病病例討論

1例膜性腎病合并尿路感染病例討論匯報人：指導(dǎo)老師：2021年03月05日病例概述治療過程問題討論總結(jié)與思考01病例概述2年前2018年04月03日2020年08月03日2021年01月29日患者女性，因雙下肢水腫就診，查尿蛋白3+，白蛋白26.9g/L，膽固醇9.84mmol/L，復(fù)查血生化仍示低蛋白血癥伴高脂血癥，24小時尿蛋白5.17g，繼發(fā)性腎病因素未見明顯異常01病例概述腎穿病理示：膜性腎病I期，遂予甲潑尼龍40mg/d+環(huán)磷酰胺0.8g/月治療，末次沖擊后查24小時尿蛋白:4.38g，考慮腎病復(fù)發(fā)，甲潑尼龍加量至16mg，建議出院后繼續(xù)行CTX沖擊，后因肺部感染及疫情原因患者未行CTX沖擊入院查尿蛋白：0.11g/24h，評估病情完全緩解，予甲潑尼龍減量至4mg抑制免疫維持至今半月前患者自覺小便泡沫較前增多，伴有腰酸、乏力，無浮腫、小便量減少，2021-01-29門診復(fù)查尿蛋白：3.19g/24h，考慮膜性腎病復(fù)發(fā)，遂擬“膜性腎病”收治入院既往史1既往史2個人史婚育及家族史幼年有腎炎史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)9年前有闌尾切除術(shù)，高血壓病史2年余焦慮狀態(tài)病史1年余1年前行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)01病例概述否認“糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認其他重大外傷及輸血史；否認食物、藥物過敏史生于原籍，否認疫水疫區(qū)接觸史否認吸煙史、飲酒史婚育史:已絕經(jīng)，適齡婚育，育有1子，家人體健家族史:否認家族性遺傳病及傳染病史01入院診斷入院初步診斷為：1.膜性腎病I期2.高血壓患者膜性腎病診斷明確，患者在使用甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，腎病綜合征曾完全緩解，近半月腎病綜合征復(fù)發(fā)入院完善血尿糞常規(guī)、生化全套、血磷脂酶A2受體抗體評估病情甲潑尼龍加量至24mg/d抑制免疫，輔以護胃、補鈣、調(diào)脂、降壓等對癥治療02治療過程02初始治療藥理作用藥物劑量服法膜性腎病治療甲潑尼龍片24mgqd，po碳酸鈣D3片1粒qd,po高血壓治療纈沙坦氨氯地平片80mgbid，po鹽酸阿羅洛爾片10mgbid，po降血脂治療阿托伐他汀鈣片20mgqn，po護胃艾司奧美拉唑鎂腸溶片20mgqd，po01月31日（第二天）

初始治療方案02治療過程體征患者仍覺腰酸，稍感乏力，無其他不適，雙下肢不腫輔助檢查電解質(zhì)(01-31):K:3.67mmol/L，Ca:2.16mmol/L，P:1.19mmol/L肝腎功能(01-31):肌酐：52μmol/L，尿素:4.1mmol/L，尿酸:370μmol/L，TG:1.86mmol/L↑

，CHO:4.17mmol/L，白蛋白:34.2g/L↓，AST:11U/L，ALT:11U/L，CRP:4.2mg/L，GLU:4.89mmol/L輔助檢查血常規(guī)(01-31):WBC:3.7×109/L，RBC：3.80×1012/L，血紅蛋白:124g/L，血小板計數(shù):234×109/L尿常規(guī)(01-31):尿白細胞酯酶：陰性，尿蛋白:1+，紅細胞:9/μl，白細胞:34/μl治療患者膜性腎病復(fù)發(fā)，暫時予甲潑尼龍24mg/d抑制免疫，待24小時尿蛋白定量回報后

調(diào)整治療方案2.患者腰酸，同時尿常規(guī)示白細胞稍高，尿培養(yǎng)02月01日（第三天）

02治療過程體征血壓128/75mmHg，患者今日仍有腰酸，雙下肢無浮腫，無其他不適輔助檢查尿液(02-01):尿微量白蛋白：2293.2mg/L↑24小時尿蛋白：4.77g↑24小時尿量：1800ml治療患者血肌酐正常，考慮腎病復(fù)發(fā)，同意后予甲潑尼龍（12mg/d）聯(lián)合他克莫司1.5mgq12h口服治療方案2.過程中需監(jiān)測他克莫司藥物濃度02月02日（第四天）

02治療過程02月03日（第五天）

體征患者仍有腰酸，無尿頻、尿急、尿痛不適，血壓128/75mmHg，雙下肢無浮腫輔助檢查尿常規(guī)(02-02):尿蛋白:2+，尿白細胞酯酶：陰性，白細胞:20/μl中段尿(02-03):解脲支原體，人型支原體治療1.患者尿常規(guī)提示白細胞稍高，中段尿培養(yǎng)提示解脲支原體、

人型支原體，考慮泌尿道感染2.根據(jù)藥敏結(jié)果加用阿奇霉素片0.25gqd抗感染治療，

動態(tài)復(fù)

查尿常規(guī)變化02治療過程02月06日

（第八天）體征患者腰酸較前明顯好轉(zhuǎn)，無排尿不適，下肢不腫輔助檢查尿常規(guī)(02-06):尿蛋白:+-，紅細胞:17/μl，白細胞:4/μl治療1.患者尿路感染，治療后，復(fù)查尿檢已轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)維持治療2.患者腰椎CT提示腰椎間盤突出，骨科會診后建議隨訪觀察02治療過程02月08日（第十天）

體征患者無發(fā)熱、腰酸腰痛等，雙下肢無浮腫輔助檢查血常規(guī)(02-07):WBC:5.8×109/L，RBC:3.92×1012/L，HGB:122g/L，PLT:240×109/L電解質(zhì)(02-07):K:3.29mmol/L，Ca:2.20mmol/L，P:1.09mmol/L，肝腎功能(02-07):肌酐:48μmol/L，尿素:4.1mmol/L，尿酸：307μmol/L，

TG:2.00mmol/L，CHO:4.04mmol/L，白蛋白:30.8g/L↓，AST:12U/L，ALT:14U/L,

CRP:4.4mg/L，GLU:4.04mmol/L尿常規(guī)(02-07):尿白細胞酯酶：陰性，尿蛋白:1+，紅細胞:9/μl，白細胞:1/μl尿液(02-07):24小時尿蛋白:1.90g抗磷脂酶A2受體抗體：13.70RU/mL他克莫司（02-08）:7.03ng/mL治療1.目前服藥滿1周，復(fù)查他克莫司血藥濃度達標(biāo)，復(fù)查尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰2.經(jīng)過治療后，患者病情平穩(wěn)，泌尿道感染好轉(zhuǎn)，無其他不適主訴，辦理出院02治療總結(jié)藥物1.301.3102.0102.0202.0302.0402.0502.0602.0702.08甲潑尼龍片碳酸鈣D3片纈沙坦氨氯地平片鹽酸阿羅洛爾片阿托伐他汀鈣片艾司奧美拉唑鎂腸溶片他克莫司膠囊阿奇霉素片03問題討論關(guān)鍵詞內(nèi)容一內(nèi)容二膜性腎病治療方案是否合理泌尿道感染治療是否合理03問題討論（MN治療方案是否合理）根據(jù)電鏡表現(xiàn)，MN分為四期：I期：GBM無明顯增厚,足突廣泛“融合”,GBM外側(cè)上皮細胞下有小塊的電子致密物沉積Ⅱ期：GBM彌漫增厚,上皮細胞下有較大塊的電子致密物沉積,它們之間有GBM反應(yīng)性增生形成的釘突Ⅲ期：電子致密物被增生的GBM包繞,部分開始被吸收而呈現(xiàn)出大小、形狀、密度各不一致的電子致密物和透亮區(qū)Ⅳ期：GBM明顯增厚,大部分電子致密物被吸收而表現(xiàn)為與GBM密度接近病理是以腎小球基底膜（GBM）上皮細胞下免疫復(fù)合物沉積伴GBM彌漫增厚為特征的一組疾病膜性腎?。∕N）是中老年患者中常見的腎病類型，發(fā)病高峰年齡為40-50歲，男女比例約為2:1發(fā)病率03問題討論（MN治療方案是否合理）Managementandtreatmentofglomerulardiseases(part1):conclusionsfromaKidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)ControversiesConference.KidneyInternational.Volume95,Issue2,February2019,Pages268-280.膜性腎病的分類1.原發(fā)性膜性腎病病因不清（70%）2.家族性膜性腎病僅有很少的家族性聚集的報道,并未明確致病

基因3.繼發(fā)性膜性腎病，約占膜性腎病的30%(1)感染:乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、血吸蟲、HIV

幽門螺桿菌等(2)自身免疫病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、橋本病、結(jié)

節(jié)病、干燥綜合征等(3)腫瘤:各種實體瘤及淋巴瘤等(4)藥物及重金屬:青霉胺、硫普羅寧(tiopronin)、金、汞,較少見

非甾體類消炎藥(雙氯芬酸等)及卡托普利等03問題討論（MN治療方案是否合理）惡性腫瘤胸部X線或CT掃描腎臟超聲用藥史HBV、HCV、HIV抗核抗體等初發(fā)MN：評估MN患者的相關(guān)情況KDIGOCLINICALPRACTICEGUIDELINEONGLOMERULARDISEASES（2020）03問題討論（MN治療方案是否合理）初發(fā)MN：評估腎功能患者24小時蛋白尿4.77gPLA2R：13.70RU/mL03問題討論（MN治療方案是否合理）原發(fā)性MN治療：所有原發(fā)性MN和蛋白尿患者都應(yīng)得到最佳的支持治療免疫抑制治療應(yīng)限于被認為有進行性腎損傷風(fēng)險的患者使用CNI將縮短蛋白尿的周期。在高進展風(fēng)險的患者中，建議使用CNI治療用CNI治療6-12個月，快速停藥與高復(fù)發(fā)率有關(guān)

沒有足夠的證據(jù)表明利妥昔單抗在標(biāo)準(zhǔn)劑量下可以阻止腎衰竭的發(fā)生在治療開始后3個月和6個月對PLA2Rab水平監(jiān)測可能有助于評估膜性腎病患者的治療反應(yīng)，并可用于指導(dǎo)治療的調(diào)整03問題討論（MN治療方案是否合理）環(huán)磷酰胺可以重復(fù)，然而，必須考慮最大耐受劑量：如果需要保存生育能力，累積劑量不應(yīng)超過10g?？偫鄯e劑量不應(yīng)超過25g，以限制惡性腫瘤的風(fēng)險特殊情況：MN初始治療后復(fù)發(fā)03問題討論（MN治療方案是否合理）文敏,黨西強.他克莫司與環(huán)孢素A治療難治性腎病綜合征療效的meta分析[J].臨床兒科雜志,2018,10:791-795.03問題討論（MN治療方案是否合理）ComplicationsofImmunosuppressioninGlomerularDisease.CJASN.2018;13(8):1264-1275.高血壓，高脂血癥在環(huán)孢素中多見，葡萄糖耐受不良、神經(jīng)毒性則多見于他克莫司，此外，他克莫司還與高鉀代謝性酸中毒和高血壓相關(guān)腎毒性是CNI應(yīng)用面臨的主要問題徐平,何雨荻,于澤銘等.環(huán)孢素A和他克莫司治療特發(fā)性膜性腎病的有效性及安全性比較:網(wǎng)狀Meta分析[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2018,40(01):41-51.03問題討論（MN治療方案是否合理）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNI）的在腎移植中的腎毒性比較結(jié)果：

與CSA相比，TAC時代顯示出更低的排斥反應(yīng)并減少了早期免疫介導(dǎo)的腎小管損害（P<0.001）結(jié)論：以TAC為基礎(chǔ)的治療似乎優(yōu)于CSA，早期CNI腎毒性較小，排斥反應(yīng)較少，但慢性小動脈毒性相當(dāng)他克莫司食物代謝誘導(dǎo)劑代謝抑制劑不良反應(yīng)空腹時，他克莫司吸收速率和程度最大，飲食會降低其生物利用度，尤其是高脂飲食抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類的紅霉素、HIV蛋白酶抑制劑、HCV蛋白酶抑制劑利福平、苯妥英、卡馬西平、異煙肼等他克莫司是CYP3A4酶抑制劑、主要在肝臟代謝，絕大部分經(jīng)糞便排泄其半衰期長，個體差異大，需要定期監(jiān)測血藥濃度除腎毒性外，可能會有心臟異常、新發(fā)糖尿病、高鉀血癥、高血壓等不良反應(yīng)出現(xiàn)03問題討論（MN治療方案是否合理）03問題討論（MN治療方案是否合理）王海燕，腎臟病學(xué)第3版03問題討論（MN治療方案是否合理）膜性腎病患者凝血功能障礙與是否出現(xiàn)腎病綜合征有關(guān)劉蕾,樂偉波,劉志紅等.特發(fā)性膜性腎病凝血功能障礙與血小板功能亢進的關(guān)聯(lián)[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2017,26(02):108-112+152.03問題討論（MN治療方案是否合理）引起IMN高凝狀態(tài)的可能原因

一、MN時GBM通透性增加,大量蛋白丟失

引起的低蛋白血癥刺激肝臟代償性合

成蛋白及脂肪增加導(dǎo)致高脂血癥,引起

血液高凝二、低蛋白血癥使血漿成分外滲導(dǎo)致有效

循環(huán)血容量不足,血液黏稠度增加三、MN長期使用糖皮質(zhì)激素,刺激凝血活

性,加重血栓、栓塞并發(fā)癥的傾向高凝狀態(tài)作為一種危險因素可促使原發(fā)病的惡性發(fā)展以及血栓栓塞癥的發(fā)生,導(dǎo)致微血栓的形成,加速腎小球微血管循環(huán)障礙，從而加速腎小球硬化尹友生,潘鎼.特發(fā)性膜性腎病血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防與治療[J].中華腎病研究電子雜志,2015,06:14-17.魯春蕾,劉昌華.特發(fā)性膜性腎病并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的研究進展[J].中華腎病研究電子雜志,2020,05:220-223.03問題討論（MN治療方案是否合理）雙下肢無水腫24小時尿蛋白:4.77g白蛋白:34.2g/LTG:1.86mmol/LCHO:4.17mmol/L入院時出院前03問題討論（泌尿道感染治療）中國女性尿路感染診療專家共識2017常見病原菌以革蘭陰性桿菌為主，大腸埃希菌是首位的病原菌，其次是革蘭陽性菌、克雷伯菌及假單胞菌常見菌女性尿路感染是女性常見的感染性疾病，女性每年尿路感染的發(fā)病率近10%尿路感染女性尿路感染是指發(fā)生在女性，由病原微生物在腎臟、輸尿管、膀胱和尿道異常繁殖所致的急性或慢性炎癥定義03問題討論（泌尿道感染治療）排除復(fù)雜尿路感染下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）常見癥狀為尿頻、尿急、尿痛等上尿路感染（腎盂腎炎、輸尿管炎）則以腎區(qū)疼痛、發(fā)熱較為多見患者有腰酸表現(xiàn)，偏向于上尿路感染尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）——復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染診斷03問題討論（泌尿道感染治療）03問題討論（泌尿道感染治療）支原體歸屬于柔膜體綱，支原體目，原體科;其下分為支原體屬、脲原體屬。能夠從人體分離出的支原體共有16種，其中7種對人體有致病性常見的與泌尿生殖道感染有關(guān)的支原體有解脲支原體

、人型支