主動脈璧間血腫護(hù)理查房課件

主動脈璧間血腫護(hù)理查房參加人員：心外科實習(xí)生及帶教老師目錄：1、相關(guān)知識

2、病史匯報

3、護(hù)理

4、出院指導(dǎo)

患者病例匯報相關(guān)知識主動脈壁間血腫〔intramuralhemorrhageandhematoma,IMH〕指主動脈壁內(nèi)出血或主動脈壁內(nèi)局限血腫形成.沒有主動脈夾層的內(nèi)膜片，無真假兩腔，不與主動脈腔相通連，增厚的主動脈壁呈新月形或環(huán)形≥5mm。是一種特殊類型的主動脈夾層。1920年Krukenberg首先描述IMH為“夾層沒有內(nèi)膜破口〞

流行病學(xué)約8-15%的急性主動脈綜合征是主動脈壁間血腫，通過各種影像檢查發(fā)現(xiàn)疑診主動脈夾層的病人中壁間出血和血腫的比例約10-30%，診斷主動脈夾層的病人中尸解10%為壁間血腫多見于老年人〔平均年齡70歲〕，伴長期高血壓和高血壓合并癥，如卒中和腹主動脈瘤，而典型夾層病人更年輕些〔平均56歲〕和典型夾層一樣，男性多于女性病

因：主動脈中層囊性壞死和滋養(yǎng)血管破裂或“主動脈壁堵塞〞，血液溢出至中膜外層靠近外膜的局部，斑塊破裂高血壓、胸部鈍擊傷和巨細(xì)胞性動脈炎其他如糖尿病、妊娠、大量連續(xù)的吸煙史或腹主動脈疾病等也常見于IMH病人，

慢性高血壓〔84%〕和馬凡綜合征〔12%〕是兩個主要相關(guān)因素

其發(fā)病原因是多因素的發(fā)病機理：

IMH與AD同樣具有破裂的傾向。IMH不同于AD的是：主動脈內(nèi)膜完整，在主動脈管腔與血腫之間沒有直接的血流交通。IMH最終多會進(jìn)展為AD，但是其中確切的機理還不是很清楚。綜合起來有兩種情況:①沒有主動脈壁內(nèi)膜的中斷，由主動脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管的自發(fā)破裂形成；②由于動脈粥樣斑塊的內(nèi)膜碎裂和穿透潰瘍鄰近出血，在動脈壁中層蔓延形成。高血壓及主動脈壁的粥樣硬化改變被認(rèn)為是最主要的易感因素。病理特點：

在病理學(xué)特點上，IMH與AD是不同的：IMH位于中膜與外膜之間，無內(nèi)膜破裂，內(nèi)膜可有或無動脈粥樣硬化改變。血腫的存在將使主動脈管壁更加脆弱而易破裂，當(dāng)其向內(nèi)破裂時將形成典型的AD，向外擴張形成動脈瘤，嚴(yán)重者可向外破裂穿通主動脈壁。分型：目前把AD的Stanford分型運用于IMH分型中StanfordA型：累及升主動脈StanfordB型：未累及升主動脈,僅累及胸主動脈及以遠(yuǎn)主動脈的臨床表現(xiàn)：和典型夾層一樣，幾乎所有病人都有相同表現(xiàn)突發(fā)的急性胸或背痛，局部病人表現(xiàn)為腹痛，其疼痛可以表現(xiàn)為銳性的切割樣痛、撕裂樣痛或鈍痛，病人對疼痛的描述可能因人而異，〔主動脈夾層病人疼痛的特點在于其轉(zhuǎn)移或擴展性胸痛?！吃谧畛跆弁春罂赡軙S之一個無痛階段，持續(xù)幾小時到幾天，然后局部病人再次疼痛。這種無痛間隔后的復(fù)發(fā)疼痛是一個不祥之兆，通常預(yù)示即將破裂。個別病人無病癥伴隨癥狀：高血壓

(但有25%的病人收縮壓<100mmHg，低血壓和休克由急性嚴(yán)重主動脈瓣返流或夾層破裂、心包填塞或左室功能不全造成)約42%的IMH病人有主動脈返流，查體可以發(fā)現(xiàn)舒張期心臟雜音心包滲出見于60%到100%升主動脈受累病人胸膜滲出見于47%到50%的病人可以有主動脈周圍或縱隔滲出輔助檢查：IMH診斷確實立主要依靠影像學(xué)檢查CTMRITTE〔經(jīng)胸超聲心動圖〕TEE〔經(jīng)食道超聲〕血管內(nèi)超聲主動脈造影輔助檢查：IMH在CT表現(xiàn)CT下壁間血腫定義為新月形或環(huán)行主動脈壁增厚>0.5cm，可伴有內(nèi)膜鈣化斑內(nèi)移分層的外觀縱向延伸1-20cm，無內(nèi)膜片或內(nèi)膜裂口新鮮的壁間血腫密度強于臨近主動脈壁，通常CT值在60-70HU當(dāng)局部或完全血栓形成那么表現(xiàn)為密度增強的多層表現(xiàn)增強CT可以清楚顯示新月形或環(huán)行增厚的主動脈壁CT敏感性83-94%，特異性87-100%輔助檢查：TTE〔經(jīng)胸超聲心動圖〕診斷敏感性35-80%，特異性39-96%?？梢酝瑫r了解有無主動脈瓣返流。超聲多普勒可以區(qū)分假腔內(nèi)前向、后向或延遲血流。輔助檢查：TEE〔經(jīng)食道超聲〕診斷IMH的要點包括：1.局部主動脈壁增厚；2.壁間無回聲腔；3.沒有夾層膜、交通血流或多普勒血流信號；4.內(nèi)膜鈣化內(nèi)移。5.TEE診斷的敏感性為98%，特異性63-96%。6.TEE主要的限制在于檢查者的經(jīng)驗，檢查范圍限于胸主動脈和近端腹主動脈，腹腔干以下難以看到。食管靜脈曲張者不能做。輔助檢查：血管內(nèi)超聲：IMH表現(xiàn)為主動脈壁增厚，包括無回聲區(qū)〔造成主動脈壁分層的影像〕或主動脈壁內(nèi)回聲不均勻的結(jié)構(gòu)。輔助檢查主動脈造影：由于沒有內(nèi)膜破口，所以主動脈造影對IMH的診斷意義不大，但仔細(xì)而全面的檢查有助于我們排除主動脈潰瘍或微小局限夾層繼發(fā)的壁間血腫。診斷：主動脈壁間血腫的診斷主要根據(jù)影象學(xué)資料，主動脈壁因出血呈現(xiàn)別離的多層表現(xiàn)或主動脈壁增厚>0.5cm。在斷層影象上主動脈壁呈新月形或環(huán)形增厚改變。治療：

一般治療

1、止痛：嗎啡與鎮(zhèn)靜劑

2、

血壓監(jiān)測3、減少體位變化治療：

藥物治療目的是降低左室收縮力，從而降低主動脈脈搏波的射血速度

，在不影響生命器官灌注的前提下血壓降得越低越好。

減低疼痛、控制血壓和心率治療：介入治療

主張：對疼痛、血壓難以控制、假腔對真腔有一定壓迫或有各種破裂先兆的Ｂ型主動脈壁間血腫采取積極的腔內(nèi)覆膜支架治療。預(yù)后：IMH的自然史和AD相似，并發(fā)癥率和死亡率和受累部位有關(guān)。除了內(nèi)膜破裂轉(zhuǎn)變?yōu)锳D破裂和/或急性心包填塞外，還可以向深部穿破主動脈壁導(dǎo)致破裂或假性動脈瘤形成。

心包、胸腔或縱隔滲出非常重要，預(yù)示將要破裂，應(yīng)當(dāng)積極干預(yù)二、舒適的改變：與動脈缺血有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):疼痛緩解。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時4~6h重復(fù)一次。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。護(hù)理評價：疼痛緩解。三、恐懼、焦慮：與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且病癥較重有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：減輕恐懼、焦慮情緒護(hù)理措施：根據(jù)患者的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)心。護(hù)理評價:恐懼、焦慮情緒減輕。四、便秘：與疾病需要絕對臥床休息有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：緩解便秘。護(hù)理措施：給予營養(yǎng)豐富、高纖維素、清淡易消化飲食；協(xié)助床上適當(dāng)活動，保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑合理使用通便劑。護(hù)理評價：便秘病癥減輕。五、組織灌注量改變：與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：改善組織灌注量。護(hù)理措施：每4h觸摸并比照四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。監(jiān)測每小時尿量，每1~2d檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時行腎功能替代治療。護(hù)理評價：組織灌注量得以改善。三、舒適度改變：與長期臥床有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：使患者舒適。護(hù)理措施：臥床期間定時給患者按摩下肢肌肉，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動及主動功能鍛煉。密切觀察下肢皮膚顏色及溫度、足背動脈搏動，有無肢體麻木、疼痛等病癥，如出現(xiàn)栓塞應(yīng)給予溶栓治療。護(hù)理評價：患者感覺舒適。出院指導(dǎo)1用藥：按醫(yī)囑堅持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整劑量；2飲食：囑低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、高蛋白飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；3休息：指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合，無從事重體力勞動及劇烈的體育運動；注意保暖，及時增減衣物防止