重要評估工具的有效應用

關于重要評估工具的有效應用醫(yī)學課件1醫(yī)學課件2

護理程序的發(fā)展

1955年:第一次提出護理程序的概念1960年:包括評估、計劃、評價三步驟1967年：分評估、計劃、實施、評價

四部分1973年：分為評估、診斷、計劃、實施、

評價五部分第2頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件3What’snursing?第3頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件41980年ANA護理定義

護理是診斷和處理人類對現(xiàn)存的和潛在的健康問題所產生的反應?！钡?頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件5診斷是通過觀察、交談、護理體格檢查、

查閱病歷、醫(yī)療記錄、護理記錄以及有關書籍資料等全面了解病人后找出病人現(xiàn)存的和潛在的健康問題，這個全面了解病人的過程就是評估，評估找出的護理問題就是診斷，根據(jù)診斷所采取的護理措施實施過程便是處理，實施后得出的結果便是反應。第5頁,共68頁，星期六，2024年，5月第6頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件7護理工作方法護理程序評估診斷計劃實施評價第7頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件8評估是護理工作的靈魂部、廳及院檢查標準中要求護士

“七了解”，強調的就是護理評估

的重要《335起護理不良事件分析及對策》一文中指出：主要原因是患者評估不足和溝通不良。第8頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件9如何開展每天工作首先明確護理評估是第一步。評估也是最重要的一步。不管你是管床責任護士，還是沒有

具體床位的總責任/組長/辦公/治

療護士，都要用這樣的方法工作。第9頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件10護理評估的實踐第10頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件11病人入院護理評估單A日常生活能力評定量表（BI)B病人跌倒/墜床危險評估C病人壓瘡風險評估D護理評估實踐:評估工具第11頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件12入院患者護理評估單的應用入院患者護理評估單是護士對患者在入院前一段時間的身體狀況，心理狀態(tài)及社會適應能力的評估，它為護士收集資料起到引導，規(guī)范和約束的作用。護士對患者情況掌握的越全面，越客觀，其護理行為就越準確，越有針對性。第12頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件13入院患者護理評估單的應用目的：為加強對患者護理風險的評估，提高對患者的護理管理及護理質量。第13頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件14入院患者護理評估單的應用方法：設計客觀、合理、簡要，適用于住院患者護理評估的評估單，包括入院患者護理評估單，住院患者跌倒/墜床危險評估單，住院病人壓瘡風險評估與防治申報表及住院患者安全告知書。第14頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件15入院患者護理評估單的應用結論：應用住院患者護理評估單發(fā)揮了對患者健康評估的指導作用，強化了護士的護理安全意識，有效降低住院患者護理問題的發(fā)生率。第15頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件16入院患者護理評估單的應用入院患者護理評估項目包括基本資料，生理評估，安全評估。入院護理評估單.doc第16頁,共68頁，星期六，2024年，5月ADL評定（Barthel指數(shù)評定量表）日常生活活動(activitiesofdailyliving,ADL)：指一個人為滿足日常生活的需要每天所進行的必要活動。Barthel指數(shù)（BI）評定量表.doc醫(yī)學課件17第17頁,共68頁，星期六，2024年，5月18Barthel指數(shù)(BI)的應用情況

在國外的應用情況在國外文獻中，Barthel指數(shù)評估量表被用于評定腦卒中患者、骨折患者、多發(fā)性硬化癥患者、老人院患者等群體的日常生活能力，作為藥物療效判定、康復效果評定、跌倒風險預測的指標之一第18頁,共68頁，星期六，2024年，5月在國內的應用情況在國內用于測評日常生活能力的文獻中，57%用BI作為評價工具，23.6%用MBI。李奎成等(2009)對近30年來國內BI和MBI的使用情況進行系統(tǒng)回顧，得出“BI和MBI是日常生活活動(ADL)評定及療效判定的重要指標”的結論。19Barthel指數(shù)(BI)的應用情況

第19頁,共68頁，星期六，2024年，5月Barthel指數(shù)評定量表(BI)

項目 完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1.進食10502.洗澡503.修飾504.穿衣10505.控制大便10506.控制小便10507.如廁10508.床椅轉移1510509.平地行走15105010.上下樓梯105020第20頁,共68頁，星期六，2024年，5月進食---用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子/勺子/叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽。l0分：可獨立進食（在合理的時間內獨立進食準備好的食物）5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人21Barthel指數(shù)(BI)

第21頁,共68頁，星期六，2024年，5月洗澡5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成0分：在洗澡過程中需他人幫助22Barthel指數(shù)(BI)

修飾---包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨立完成0分：需他人幫助第22頁,共68頁，星期六，2024年，5月穿衣---包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。l0分：可獨立完成5分：需部分幫助（能自己穿/脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分：需極大幫助或完全依賴他人23Barthel指數(shù)(BI)

第23頁,共68頁，星期六，2024年，5月第24頁,共68頁，星期六，2024年，5月如廁---包括起坐、擦凈、整理衣褲、沖水等過程l0分：可獨立完成5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分：需極大幫助或完全依賴他人25Barthel指數(shù)(BI)

第25頁,共68頁，星期六，2024年，5月床椅轉移l5分：可獨立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：需極大幫助（較大程度上依賴于他人攙扶和幫助）0分：完全依賴他人26Barthel指數(shù)(BI)

第26頁,共68頁，星期六，2024年，5月平地行走l5分：可獨立在平地上行走10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）0分：完全依賴他人27Barthel指數(shù)(BI)

第27頁,共68頁，星期六，2024年，5月上下樓梯l0分：可獨立上下樓梯5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人28Barthel指數(shù)(BI)

第28頁,共68頁，星期六，2024年，5月29292929總分：各項得分相加程度：輕、中、重100分：生活自理61~99分：輕度功能障礙41~60分：中度功能障礙≤40分：重度功能障礙Barthel指數(shù)(BI)

第29頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件30跌倒/墜床風險評估跌倒風險評估依據(jù)護理部下發(fā)的住院患者跌倒風險評估表進行評估得出分數(shù)，病人跌倒墜床危險評估申報表.doc如果評分≧45分，為跌倒/墜床高?；颊撸柽M行有效的跌倒/墜床預防。第30頁,共68頁，星期六，2024年，5月跌倒/墜床風險評估評估的時機：1、臨床上有跌倒危險的病人入院時評估；2、患者病情發(fā)生變化時評估；3、使用藥物治療：指用麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦慮抗精神病藥時評估；4、≥45分每周至少評估1-2次；5、患者轉到其他科室時需評估；6、跌倒后需評估第31頁,共68頁，星期六，2024年，5月跌倒/墜床風險評估Morse評分表臨床使用中存在的問題1、有跌倒/墜床史：患者不愿說出自己跌倒過,有不服老的心理,有的因記憶力下降已忘記,因此評估時最好詢問與患者長期生活在一起的家屬或照顧者。2、超過1個醫(yī)學診斷：有的患者對自己疾病并不了解或了解不全面,正確的方法是查看病歷或詢問醫(yī)生。醫(yī)學課件32第32頁,共68頁，星期六，2024年，5月跌倒/墜床風險評估3、靜脈治療：部分護士表示不理解評估的含義,即為何患者輸液治療增加跌倒的風險,原因是患者輸液增加了尿量及排尿的次數(shù),而尿頻能增加跌倒風險；患者在下床如廁時由于有輸液管道約束活動受到影響,一側肢體輸液不能活動,在遇到危險時也不能保護自己,而這些原因都有可能增加跌倒的風險。4、使用拐杖助行：部分患者在家使用拐杖或其他助行器,只是未帶入醫(yī)院。醫(yī)學課件33第33頁,共68頁，星期六，2024年，5月跌倒/墜床風險評估5、扶靠家具行走：不能只靠詢問，還要觀察。有的患者自信回答不需要輔助用具可以自己行走，而讓患者下床行走時,患者卻一邊走一邊用手扶床尾和墻。6、雙下肢乏力：雙下肢虛弱乏力的患者并不一定出現(xiàn)肌力及功能下降,而可能因年老、疾病或臥床時間長久未下地行走等原因影響體能感覺到雙下肢力量不足。醫(yī)學課件34第34頁,共68頁，星期六，2024年，5月跌倒/墜床風險評估7、殘疾和功能障礙：包括視力、聽力、智力及肢體殘疾，以及暫時性的功能障礙。8、認知障礙：包括對自身能力的正確評估和對宣教知識的理解記憶，以及患者的依從性。醫(yī)學課件35第35頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件36預防跌倒/墜床發(fā)生的管理方法預防患者跌倒的主要措施是運用跌倒風險評估工具，識別跌倒高風險患者，以便及早采取措施降低風險，而不是在跌倒發(fā)生后再做出反應。第36頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件37根據(jù)患者整體情況及墜床/跌倒危險評分實得分，制定護理措施，預防跌倒/墜床發(fā)生的管理方法第37頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件38對存在隱患和中、高度危機的患者發(fā)放安全告知書住院告知書.jpg，詳細講解其中的內容，患者和家屬理解同意后護患雙方簽字，認真記錄護理記錄和交班報告，做好交接班工作。住院期間責任護士會根據(jù)患者的個體差異有針對性的做好安全指導，病情變化時及時重新評估，并完成相關預防措施，保證患者安全。預防跌倒/墜床發(fā)生的管理方法第38頁,共68頁，星期六，2024年，5月壓瘡風險評估正確評估壓瘡相關因素并實施針對性護理，是提高護理效果的關鍵。對病人發(fā)生壓瘡的危險因素做出定性，定量的綜合分析。積極主動評估病人的情況是預防壓瘡的關鍵。國際上常用并得到公認的評估表有：Braden評估表、諾頓評估表、安德森評估表、杰克遜評估表、卡賓評估表。但應用最為廣泛的是Braden評估表。研究表明，采用Braden評分法針對危險因素采取措施預防壓瘡，使壓瘡的發(fā)生率下降50%-60%。第39頁,共68頁，星期六，2024年，5月第40頁,共68頁，星期六，2024年，5月第41頁,共68頁，星期六，2024年，5月第42頁,共68頁，星期六，2024年，5月臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術后患者營養(yǎng)不良危重病患者意識不清患者Braden評分法適用于

第43頁,共68頁，星期六，2024年，5月測評頻度首次評估：患者入院后2小時內由責任護士評估記錄，填寫壓瘡風險評估與防治申報表。評分結果≤12分需填寫高危壓瘡登記表。再次評估：⑴評分結果10-14分每周1次評分，≤9分每周至少2次評分，見壓瘡易患風險的判定與管理。填寫壓瘡危險因素動態(tài)評估表⑵病情變化時要隨時評估。第44頁,共68頁，星期六，2024年，5月評估方法(1)觀察患者對疼痛刺激的反應⑵觀察二便控制情況、潮濕度⑶觀察意識和瞳孔變化⑷觀察患者半臥位或坐輪椅時有無下滑現(xiàn)象(5)檢查患者皮膚溫度，痛覺及其彈性(6)肢體在平面上的移動能力和空間范圍的活動能力分析(7)觀察、詢問病人進食情況。醫(yī)學課件45第45頁,共68頁，星期六，2024年，5月評估方法討論患者的主要問題統(tǒng)計Braden計分項的計分值判斷患者壓瘡風險程度，采取相應護理措施。醫(yī)學課件46第46頁,共68頁，星期六，2024年，5月醫(yī)學課件47判斷壓瘡發(fā)生的危險性：輕度危險：15-16分（年齡≥70歲者分值提升至15-18分為輕度危險）中度危險：13-14分高度危險：10-12分極高度危險：≤9分第47頁,共68頁，星期六，2024年，5月應用Braden評分注意事項評分力求客觀，準確。對高危人群及時告知患者及家屬并簽名，對預防措施進行合理分工，每日指導檢查一次，不正確的及時糾正。如果患者病情好轉，由臥床轉為能夠起床活動，則每周復評一次；如果計分顯示無危險而且病情穩(wěn)定者，可終止評分，出院時評定結果：有無壓瘡發(fā)生。住院期間病情加重者2小時內進行評分，按計分結果進行分級預防。當病人轉科時，應需要寫交接記錄：Braden評分結果和皮膚完好狀態(tài)Braden評分是為了充分利用有限的護理資源達到更好的預防效果，因此需要動態(tài)觀察計分結果，修正措施。第48頁,共68頁，星期六，2024年，5月預防措施輕度危險（15-16分）中度危險（13-14分）

高度危險（≤12分）⑴每2-4小時翻身一次⑵幫助患者進行最大限度的身體移動⑶保護受壓部位，使用減壓裝置⑷處理危險因素的存在⑸告知患者及家屬⑹報告護士長⑴每2小時翻身一次⑵30度角側臥并使用泡沫敷料或軟枕，保護受壓部位，處理危險因素⑶根據(jù)病情進行身體移動⑷告知患者及家屬并簽名⑸報告護士長并每周評分1次案1⑴每1-2小時翻身一次⑵

（2）-（4）與中度危相同險⑸填寫壓瘡預警報告表24小時內上報護理部⑹每周進行評分2次⑺床頭掛防壓瘡警示卡⑻嚴格進行床邊交接制度案2第49頁,共68頁，星期六，2024年，5月效果評價臨床護士應用Braden評分是否及時Braden評分結果是否符合患者的情況Braden評分結果是否指導臨床護士采取了恰當?shù)念A防措施及措施落實情況Braden評分≤12分有無及時填寫壓瘡風險評估表上報科護士長，科護士長核實上報的情況是否與訪視情況相符患者及家屬是否了解壓瘡預防相關知識進行預防措施后有無壓瘡的發(fā)生發(fā)生壓瘡后有無上報并請會診對潛在的問題提出有關的注意事項第50頁,共68頁，星期六，2024年，5月案例1患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。Braden評分：措施：第51頁,共68頁，星期六，2024年，5月1.感知能力

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應。大部分受限：對疼痛有反應，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言表達不舒適或痛覺能力受損＞1/2體表面積。輕度受限：對指令性語言有反應，但不能總是用語言表達不舒適，或有1-2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無損害：對指令性語言有反應，無感覺受損。第52頁,共68頁，星期六，2024年，5月2.潮濕程度患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。

偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。

罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。第53頁,共68頁，星期六，2024年，5月3.活動能力患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。臥床 ：被限制在床上。坐椅子：步行活動嚴重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和／或 必須借助椅子或輪椅活動。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設施或獨立行走。大部分時間在床上或椅子上。經常步行：在白天清醒時室外步行每日至少2次，室內步行至少每2小時一次。第54頁,共68頁，星期六，2024年，5月4.移動能力患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經常改變或獨立地改變體位。 輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經常移動且獨立進行。不受限：可獨立進行主要的體位改變，且經常隨意改變。第55頁,共68頁，星期六，2024年，5月5.營養(yǎng)攝取能力

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。非常差：從未吃過完整的一餐;罕見每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補充；禁食和或一直喝清流質或靜脈輸液＞5天?？赡懿蛔悖汉币姵酝暌徊?；一般僅吃所供食物的1/2；蛋白質攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質飲食或鼻飼飲食。充足：大多數(shù)時間所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白質共達4人份；偶爾少吃一餐，但常常會加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天通常吃≥4人份的肉類；不要求加餐。第56頁,共68頁，星期六，2024年，5月6.摩擦力和剪切力

患者男性，85歲，有腦中風，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。存在問題：需要協(xié)助才能移動病人；移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起會發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時經常出現(xiàn)向下滑動；肌肉痙攣，收縮或躁動不安時會產生持續(xù)存在的摩擦力。潛在問題：很費力地移動病人會增加摩擦；在移動病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動去抵抗床單，椅子，約束帶或其他裝置所產生的阻力；在床上或椅子上大部分時間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動。不存在問題：在床上或椅子里能夠獨立移動；移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；在床上和椅子上的所有內都能保持良好的體位。第57頁,共68頁，星期六，2024年，5月案例1患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。Braden評分：9分措施：高度危險預防護理措施補充營養(yǎng)控制血糖，避免疾病的發(fā)生第58頁,共68頁，星期六，2024年，5月案例2患者女性，47歲，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，現(xiàn)呈昏迷狀態(tài)，非常虛弱，有氣管插管，通過靜脈補液，全腸外營養(yǎng)，有大便失禁，每日3次，有導尿管，骶尾部有壓瘡。Braden評分：措施：第59頁,共68頁，星期六，2024年，5月1.感知能力

患者女性，47歲，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，現(xiàn)呈昏迷狀態(tài)，非常虛弱，有氣管插管，通過靜脈補液，全腸外營養(yǎng)，有大便失禁，每日3次，有導尿管，骶尾部有壓瘡。完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應。大部分受限：對疼痛有反應，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言表達不舒適或痛覺能力受損＞1/2體表面積。輕度受限：對指令性語言有反應，但不能總是用語言表達不舒適，或有1-2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無損害：對指令性語言有反應，無感覺受損。第60頁,共68頁，星期六，2024年，5月2.潮濕程度患者女性，47歲，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，現(xiàn)呈昏迷狀態(tài)，非常虛弱，有氣管插管，通過靜脈補液，全腸外營養(yǎng)，有大便失禁，每日3次，有導尿管，骶尾部有壓瘡。持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕。 非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。

偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。

罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。第61頁,共68頁，星期六，2024年，5月3.活動能力患者女性，47歲，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，現(xiàn)呈昏迷狀態(tài)，非常虛弱，有氣管插管，通過靜脈補液，全腸外營養(yǎng)，有大便失禁，每日3次，有導尿管，骶尾部有壓瘡。臥床 ：被限制在床上。坐椅子：步行活動嚴重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和／或 必須借助椅子或輪椅活動。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設施或獨立行走。大部分時間在床上或椅子上。經常步行：在白天清醒時室外步行每日至少2次，室內步行至少每2小時一次。第62頁,共68頁，星期六，2024年，5月4.移動能力患者47歲，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，現(xiàn)呈昏迷狀態(tài)，非常虛弱，有氣管插管，通過靜脈補液，全腸外營養(yǎng)，有大便失禁，每日3次，有導尿管，