門急診病歷書寫內(nèi)容及要求

關(guān)于門急診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷書寫基本要求門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，應(yīng)包括主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及處理意見等記錄。門診病歷是處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要依據(jù)。門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。門（急）診病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，不可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第2頁,共35頁，星期六，2024年，5月門（急）診病歷書寫基本要求實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫應(yīng)當使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。第3頁,共35頁，星期六，2024年，5月門（急）診病歷書寫分類首診記錄：首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)為首次就診，內(nèi)容主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。第4頁,共35頁，星期六，2024年，5月復(fù)診記錄患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同?？凭驮\。主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對三次復(fù)診仍未明確診斷者，當班醫(yī)師應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診或收住院治療。第5頁,共35頁，星期六，2024年，5月留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由相關(guān)醫(yī)師書寫。第6頁,共35頁，星期六，2024年，5月?lián)尵然颊卟v記錄對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名；記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)簽名。第7頁,共35頁，星期六，2024年，5月死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結(jié)果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。第8頁,共35頁，星期六，2024年，5月門急診病歷重點要求一般項目病史采集體格檢查輔助檢查診斷處理第9頁,共35頁，星期六，2024年，5月一般項目門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、住址等。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。第10頁,共35頁，星期六，2024年，5月病史采集主訴現(xiàn)病史既往史第11頁,共35頁，星期六，2024年，5月主訴主要癥狀或體征+時間不超過20字能產(chǎn)生第一診斷第12頁,共35頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)病史簡明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時間要與主訴時間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時間、緩解的方法；伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；第13頁,共35頁，星期六，2024年，5月既往史特殊即往病史與本次病變有關(guān)的病史無特殊需注明第14頁,共35頁，星期六，2024年，5月體格檢查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動度等）與本病有鑒別意義的陰性體征第15頁,共35頁，星期六，2024年，5月輔助檢查記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。第16頁,共35頁，星期六，2024年，5月診斷按規(guī)范書寫診斷病名不用癥狀代替診斷按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，應(yīng)在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”第17頁,共35頁，星期六，2024年，5月處理詳細記錄處理意見（包括必要的輔助檢查等）；處理過程、處理效果；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。處理后注意事項等；第18頁,共35頁，星期六，2024年，5月簽名全名；字體清楚，易辨認；試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名。第19頁,共35頁，星期六，2024年，5月醫(yī)療機構(gòu)名稱門(急)診病歷首頁姓名性別年齡民族婚否工作單位（住址）：職業(yè)：藥物過敏史：科別：初、復(fù)診時間：年月日時分主訴：現(xiàn)病史（發(fā)病時間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過等）：

既往史：體檢（陽性體征及必要的陰性體征）：

輔助檢查結(jié)果：

初步診斷：

治療意見：醫(yī)師簽名:

共××頁第1頁第20頁,共35頁，星期六，2024年，5月

醫(yī)療機構(gòu)名稱門（急）診病歷續(xù)頁

科別：初、復(fù)診時間：年月日時分

共××頁第×頁第21頁,共35頁，星期六，2024年，5月知情同意書特殊檢查、特殊治療知情同意書門（急）診手術(shù)知情同意書第22頁,共35頁，星期六，2024年，5月特殊檢查、特殊治療知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。第23頁,共35頁，星期六，2024年，5月知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。門急診患者的知情同意書由執(zhí)行科室保存,操作人員必須核驗知情同意書。第24頁,共35頁，星期六，2024年，5月二、處方書寫基本規(guī)范1、處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書，須由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具。2、患者一般情況下,臨床診斷需要寫清晰、完整,并與病歷記載相一致。3、麻醉藥品和精神藥品應(yīng)在取得麻醉藥品和精神藥品簽字權(quán)之后方可開具。4、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。第25頁,共35頁，星期六，2024年，5月二、處方書寫基本規(guī)范5、藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文名稱書寫，禁用商品名、藥品縮寫名稱或代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，如肌肉注射（im）、每天1次（qd），不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。6、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。7、西藥和中成藥要分別開具處方，液體與藥品要分開開具處方，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當單獨開具處方。第26頁,共35頁，星期六，2024年，5月二、處方書寫基本規(guī)范8、患者年齡應(yīng)當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當填寫日、月齡，必要時要注明體重。9、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。10、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。第27頁,共35頁，星期六，2024年，5月處方格式1.急診處方箋2.麻醉、第一類精神藥品處方箋3.第二類精神藥品處方箋4.處方箋（普通處方箋）5.兒科處方箋6.醫(yī)保處方箋第28頁,共35頁，星期六，2024年，5月費別自費公費保險其他

急診處方/ID號：XXXXXX機構(gòu)名稱急診處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日

有

效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分第29頁,共35頁，星期六，2024年，5月費別自費公費保險其他

麻、精一處方/ID號：：XXXXXX機構(gòu)名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

患者身份證號代辦人姓名代辦人身份證號

R

當日有效醫(yī)師

（簽章）年月日審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分

第30頁,共35頁，星期六，2024年，5月費別自費公費保險其他

精二處方/ID號：：XXXXXX機構(gòu)名稱第二類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫(yī)師

年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分

第31頁,共35頁，星期六，2024年，5月費別自費公費保險其他

普通處方/ID號：：XXXXXX機構(gòu)名稱處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分第32頁,共35頁，星期六，2024年，5月費別自費公費保險其他

兒科處方/ID號：：XXXXXX機構(gòu)名稱兒科處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分第33頁,共35頁，星期六，2024年，5月醫(yī)療證編號