蜱傳疾病的若干問

蜱人粒細(xì)胞無形體病病毒性出血熱概況發(fā)熱伴血小板減少綜合征診治指南（見另一PPT）附：大別山熱蜱咬傷可致許多病。1994年美國(guó)報(bào)告蜱咬傷而致的首例無形體病，其后該國(guó)每年有600~800例報(bào)告。中華內(nèi)科雜志2010年第8期報(bào)告了山東省2009年7~8月發(fā)生的3例，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，之后經(jīng)中國(guó)疾控中心對(duì)其入院時(shí)保存的血液標(biāo)本進(jìn)行人粒細(xì)胞無形體IFA（間接免疫熒光抗體）IgM、IgG檢查，證實(shí)為無形體病。我國(guó)曾發(fā)布《人粒細(xì)胞無形體病預(yù)防控制技術(shù)指南》（試行）2007年5月信陽報(bào)告首例疑似病例至2010年9月8日在河南已積累發(fā)病557例。因?yàn)樵摬〉呐R床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道的人粒細(xì)胞無形體病相似，初步定名為疑似無形體病。2010年9月10日新華社報(bào)道：蓬萊11人死亡，安徽4前發(fā)現(xiàn)首例，河南2007發(fā)現(xiàn)首例，荊州有死亡病例，南京5年內(nèi)發(fā)現(xiàn)24例，黑龍江每年都有病例發(fā)生。近3年來，與美國(guó)和澳大利亞有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，一直沒有在病人體內(nèi)檢出無形體.近期，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心在病人血液中檢出布尼亞病毒。2010年10月10日衛(wèi)生部發(fā)布了《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南。蜱屬于寄螨目、蜱總科。成蟲在軀體背面有殼質(zhì)化較強(qiáng)的盾板，通稱為硬蜱，屬硬蜱科；無盾板者，通稱為軟蜱，屬軟蜱科。全世界已發(fā)現(xiàn)的約800（921）余種，計(jì)硬蜱科約700多種，軟蜱科約150種，納蜱科1種。我國(guó)已記錄的硬蜱科約100種，軟蜱科10種。蜱是許多種脊椎動(dòng)物體表的暫時(shí)性寄生蟲，是一些人獸共患病的傳播媒介和貯存宿主。蟲體橢圓形，未吸血時(shí)腹背扁平，背面稍隆起，成蟲體長(zhǎng)2～10mm；飽血后脹大如赤豆或蓖麻子狀，大者可長(zhǎng)達(dá)30mm，表皮革質(zhì)，背面或具殼質(zhì)化盾板。蟲體分顎體和軀體兩部份。1.硬蜱顎體（圖19－2）也稱假頭，位于軀體前端，從背面可見到，由顎基、螯肢、口下板及須肢組成。顎基與軀體的前端相連接，是一個(gè)界限分明的骨化區(qū)，呈六角形、矩形或方形；雌蜱的顎基背面有1對(duì)孔區(qū)，有感覺及分泌體液幫助產(chǎn)卵的功能。螯肢1對(duì)，從顎基背面中央伸出，是重要的刺割器?？谙掳?塊，位于螯肢腹面，與螯肢合攏時(shí)形成口腔?？谙掳甯姑嬗械过X，為吸血時(shí)固定于宿主皮膚內(nèi)的附著器官。螯肢的兩側(cè)為須肢，由4節(jié)組成，第4節(jié)短小，嵌出于第3節(jié)端部腹面小凹陷內(nèi)。圖19－2全溝硬蜱雌蟲顎體雌蜱的顎基背面有1對(duì)孔區(qū)，有感覺及分泌體液幫助產(chǎn)卵的功能螯肢1對(duì)，從顎基背面中央伸出，是重要的刺割器口下板1塊，位于螯肢腹面，與螯肢合攏時(shí)形成口腔?？谙掳甯姑嬗械过X，為吸血時(shí)固定于宿主皮膚內(nèi)的附著器官螯肢的兩側(cè)為須肢，由4節(jié)組成，第4節(jié)短小，嵌出于第3節(jié)端部腹面小凹陷內(nèi)軀體（圖19－3）呈袋狀，大多褐色，兩側(cè)對(duì)稱。雄蜱背面的盾板幾乎覆蓋著整個(gè)背面，雌蜱的盾板僅占體背前部的一部分，有的蜱在盾板后緣形成不同花飾稱為緣垛（festoon）。圖19－3全溝硬蜱成蟲前面腹面（圖19－4）有足4對(duì)，每足6節(jié)，即基節(jié)、轉(zhuǎn)節(jié)、股節(jié)、脛節(jié)、后跗節(jié)和跗節(jié)?；?jié)上通常有距。足Ⅰ跗節(jié)背緣近端部具哈氏器（Haller‘sorgan），有嗅覺功能，末端有爪1對(duì)及墊狀爪間突1個(gè)。生殖孔位于腹面的前半，常在第Ⅱ、Ⅲ對(duì)足基節(jié)的水平線上。肛門位于軀體的后部，常有肛溝。氣門一對(duì)，位于足Ⅳ基節(jié)的后外側(cè)，氣門板寬闊。雄蜱腹面有幾丁質(zhì)板，數(shù)目因蜱的屬種而不同。圖19－4硬蜱雄蟲腹面2.軟蜱顎體（圖19－5）在軀體腹面，從背面看不見。圖19－5軟蜱（乳突鈍緣蜱）顎基背面無孔區(qū)。軀體背面無盾板，體表多呈顆粒狀小疣，或具皺紋、盤狀凹陷。氣門板小，位于基節(jié)Ⅳ的前上方。生殖孔位于腹面的前部，兩性特征不顯著。肛門位于體中部或稍后，有些軟蜱尚有肛前溝和肛后中溝及肛后橫溝，分別位于肛門的前后方。各基節(jié)都無距刺，跗節(jié)雖有爪，但無爪墊。成蟲及若蟲足基節(jié)Ⅰ～Ⅱ之間有基節(jié)腺的開口?；?jié)腺液的分泌，有調(diào)節(jié)水分和電解質(zhì)及血淋巴成分的作用。在吸血時(shí)，病原體也隨基節(jié)腺液的分泌污染宿主傷口而造成感染，例如鈍緣蜱屬的一些種類。硬蜱與軟蜱形態(tài)特征的鑒別、比較見表19－1.表19-1硬蜱與軟蜱形態(tài)特征的鑒別與比較

硬蜱軟蜱1.顎體在軀體前端，從背面能見在軀體前部腹面，從背面不能見2.顎基背面有1對(duì)孔區(qū)無孔區(qū)3.須肢較短，第4節(jié)嵌在第3節(jié)上，各節(jié)運(yùn)動(dòng)不靈活較長(zhǎng)，各節(jié)運(yùn)動(dòng)很靈活4.軀體背面有盾板，雄者大，雌者小無盾板。體表有許多小疣，或具皺紋、盤狀凹陷5.基節(jié)腺退化或不發(fā)達(dá)發(fā)達(dá)。足基節(jié)Ⅰ、Ⅱ之間，通常有1對(duì)基節(jié)腺開口6.雌雄蜱區(qū)別雄蜱體小盾板大，遮蓋整個(gè)蟲體背面；雌蜱體大盾板小，僅遮蓋背部前面區(qū)別不明顯發(fā)育過程分卵、幼蟲、若蟲和成蟲四個(gè)時(shí)期。成蟲吸血后交配落地，爬行在草根、樹根、畜舍等處，在表層縫隙中產(chǎn)卵。產(chǎn)卵后雌蜱即干死，雄蜱一生可交配數(shù)次。卵呈球形或橢圓形，大小約0.5～1mm，色淡黃至褐色，常堆集成團(tuán)。在適宜條件下卵可在2～4周內(nèi)孵出幼蟲。幼蟲形似若蟲，但體小，有足3對(duì)，幼蟲經(jīng)1～4周蛻皮為若蟲。硬蜱若蟲只一期，軟蜱若蟲經(jīng)過1～6期不等。若蟲有足4對(duì)，無生殖孔（圖19－6）。再到宿主身上吸血，落地后再經(jīng)1～4周蛻皮而為成蟲。圖19－6全溝硬蜱幼蟲與若蟲硬蜱完成一代生活史所需時(shí)間由2個(gè)月至3年不等；多數(shù)軟蜱需半年至兩年。硬蜱壽命自1個(gè)月到數(shù)十個(gè)月不等；軟蜱的成蟲由于多次吸血和多次產(chǎn)卵，一般可活5、6年至數(shù)十年。蜱在生活史中有更換宿主的現(xiàn)象，根據(jù)其更換宿主的次數(shù)可分為四種類型：①單宿主蜱：發(fā)育各期都在一個(gè)宿主體上，雌蟲飽血后落地產(chǎn)卵。如微小牛蜱（Boophilus

microplus）。②二宿主蜱：幼蟲發(fā)育為若蟲在一個(gè)宿主體上，而成蟲在另一個(gè)宿主體上寄生。如殘緣璃眼蜱（Hyaloma

detritum）。③三宿主蜱：幼蟲、若蟲、成蟲分別在3個(gè)宿主體上寄生。如全溝硬蜱、草原革蜱。90％以上的硬蜱為三宿主蜱，蜱媒疾病的重要媒介大多是三宿主蜱（圖19－7）。圖19－7三宿主硬蜱（全溝硬蜱）發(fā)育類型④多宿主蜱：幼蟲、各齡若蟲和成蟲以及雌蜱每次產(chǎn)卵前都需尋找宿主寄生吸血，每次飽血后離去。通常軟蜱都屬多宿主蜱。1.產(chǎn)卵和孳生地硬蜱多生活在森林、灌木叢、開闊的牧場(chǎng)、草原、山地的泥土中等。軟蜱多棲息于家畜的圈舍、野生動(dòng)物的洞穴、鳥巢及人房的縫隙中。雌蜱受精吸血后產(chǎn)卵，硬蜱一生產(chǎn)卵一次，飽血后在4～40天內(nèi)全部產(chǎn)出，可產(chǎn)數(shù)百至數(shù)千個(gè)，因種而異。軟蜱一生可產(chǎn)卵多次，一次產(chǎn)卵50～200個(gè)，總數(shù)可達(dá)千個(gè)。2.吸血習(xí)性與宿主關(guān)系蜱的幼蟲、若蟲、雌雄成蟲都吸血。宿主包括陸生哺乳類、鳥類、爬行類和兩棲類，有些種類侵襲人體。多數(shù)蜱種的宿主很廣泛，例如全溝硬蜱的宿主包括哺乳類200種，鳥類120種和少數(shù)爬行類，并可侵襲人體。這在流行病學(xué)上有重要意義。硬蜱多在白天侵襲宿主，吸血時(shí)間較長(zhǎng)，一般需要數(shù)天。軟蜱多在夜間侵襲宿主，吸血時(shí)間較短，一般數(shù)分鐘到1小時(shí)。蜱的吸血量很大，各發(fā)育期飽血后可脹大幾倍至幾十倍，雌硬蜱甚至可達(dá)100多倍。蜱在宿主的寄生部位常有一定的選擇性，一般在皮膚較薄，不易被搔動(dòng)的部位。例如全溝硬蜱寄生在動(dòng)物或人的頸部、耳后、腋窩、大腿內(nèi)側(cè)、陰部和腹股溝等處。微小牛蜱多寄生于牛的頸部肉垂和乳房，次為肩胛部。波斯銳緣蜱多寄生在家禽翅下和腿腋部。3.分布與活動(dòng)硬蜱多分布在開闊的自然界，如森林、灌木叢、草原、半荒漠地帶。而不同蜱種的分布又與氣候、土壤、植被和宿主有關(guān)，如全溝蜱多見于高緯度針闊混交林帶，而草原革蜱則生活在半荒漠草原，微小牛蜱分布于農(nóng)耕地區(qū)。在同一地帶的不同蜱種，其適應(yīng)的環(huán)境有所不同，如黑龍江林區(qū)的蜱類，全溝蜱多于針闊混交林帶，而嗜群血蜱（Haemaphysalis

concinna）則多見于林區(qū)的草甸。軟蜱棲息隱蔽的場(chǎng)所，包括獸穴、鳥巢及人畜住處的縫隙里。蜱類尋覓宿主的方式：蜱的嗅覺敏銳，對(duì)動(dòng)物的汗臭和CO2很敏感，當(dāng)與宿主相距15m時(shí)，即可感知，由被動(dòng)等待到活動(dòng)等待，一旦接觸宿主即攀登而上。如棲息在森林地帶的全溝硬蜱，成蟲尋覓宿主時(shí)，多聚集在小路兩旁的草尖及灌木枝葉的頂端等候，當(dāng)宿主經(jīng)過并與之接觸時(shí)即爬附宿主；棲息在荒漠地帶的亞東璃眼蜱，多在地面活動(dòng)，主動(dòng)尋覓宿主；棲息在牲畜圈舍的蜱種，多在地面或爬上墻壁、木柱尋覓宿主。蜱的活動(dòng)范圍不大，一般為數(shù)十米。宿主的活動(dòng)，特別是候鳥的季節(jié)遷移，對(duì)蜱類的散播起著重要作用。4.季節(jié)消長(zhǎng)和越冬氣溫、濕度、土壤、光周期、植被、宿主等都可影響蜱類的季節(jié)消長(zhǎng)及活動(dòng)。在溫暖地區(qū)多數(shù)種類的蜱在春、夏、秋季活動(dòng)，如全溝硬蜱成蟲活動(dòng)期在4～8月，高峰在5～6月初，幼蟲和若蟲的活動(dòng)季節(jié)較長(zhǎng)，從早春4月持續(xù)至9～10月間，一般有兩個(gè)高峰，主峰常在6～7月，次峰約在8～9月間。在炎熱地區(qū)有些種類在秋、冬、春季活動(dòng)，如殘緣璃眼蜱。軟蜱因多在宿主洞巢內(nèi)，故終年都可活動(dòng)。蜱多數(shù)在棲息場(chǎng)所越冬，硬蜱可在動(dòng)物的洞穴、土塊、枯枝落葉層中或宿主體上越冬。軟蜱主要在宿主住處附近越冬。越冬蟲期因種類而異。有的各蟲期均可越冬，如硬蜱屬中的多數(shù)種類；有的以成蟲越冬，如革蜱屬中的所有種類；有的以若蟲和成蟲越冬，如血蜱屬和軟蜱中的一些種；有的以若蟲越冬，如殘緣璃眼蜱；有的以幼蟲越冬，如微小牛蜱。1.全溝硬蜱（Ixodes

persulcatus）盾板褐色，須肢為細(xì)長(zhǎng)圓筒狀，顎基的耳狀突呈鈍齒狀。肛溝在肛門之前呈倒U字形，足Ⅰ基節(jié)具一細(xì)長(zhǎng)內(nèi)距。是典型的森林蜱種，是針闊混交林優(yōu)勢(shì)種。成蟲在4～6月活動(dòng)，幼蟲和若蟲在4～10月出現(xiàn)。三宿主蜱，三年完成一世代發(fā)育。以未吸血的幼蟲、若蟲和成蟲越冬。成蟲寄生于大型哺乳動(dòng)物，經(jīng)常侵襲人；幼蟲和若蟲寄生于小型哺乳動(dòng)物及鳥類。分布于東北和內(nèi)蒙古、甘肅、新疆、西藏等地。是我國(guó)森林腦炎的主要媒介，并能傳播Q熱和北亞蜱傳立克次體?。ㄓ址Q西伯利亞蜱傳斑疹傷寒）。2.草原革蜱（Dermacentor

nuttalli）盾板有琺瑯樣斑，有眼和緣垛；須肢寬短，顎基矩形，足Ⅰ轉(zhuǎn)節(jié)的背距短而圓鈍。是典型的草原種類，多棲息于干旱的半荒漠草原地帶。成蜱春季活動(dòng)，幼蜱、若蜱夏秋季出現(xiàn)。屬三宿主蜱，一年一世代，以成蟲越冬。成蟲寄生于大型哺乳類，有時(shí)侵襲人；幼蟲和若蟲寄生于各種嚙齒動(dòng)物。分布于東北、華北、西北和西藏等地區(qū)。是北亞蜱傳立克次體病的主要媒介，也可傳播布氏桿菌病。3.亞東璃眼蜱（Hyalomma

asiaticum

kozlovi）盾板紅褐色，有眼和緣垛，須肢為長(zhǎng)圓筒狀，第二節(jié)顯著伸長(zhǎng)；足淡黃色，各關(guān)節(jié)處有明顯的淡色環(huán)；雄蟲頸溝明顯呈深溝狀，氣門板呈煙斗狀。棲息于荒漠或半荒漠地帶。成蟲出現(xiàn)在春夏季。屬三宿主蜱，一年大約發(fā)育一代，主要以成蟲越冬。成蟲主要寄生于駱駝和其它牲畜，也能侵襲人，幼蟲和若蟲寄生于小型野生動(dòng)物。分布于吉林、內(nèi)蒙古以及西北等地區(qū)。為新疆出血熱傳播媒介。4.乳突鈍緣蜱（Ornithodoros

papillipes）體表顆粒狀，肛后橫溝與肛后中溝相交處幾乎成直角（圖19－5）。生活于荒漠和半荒漠地帶。多宿主蜱。棲息于中小型獸類的洞穴或巖窟內(nèi)。乳突鈍緣蜱寄生在狐貍、野兔、野鼠、刺猬等中小型獸類，也常侵襲人。分布于新疆、山西，傳播回歸熱和Q熱。重要蜱種傳播疾病全溝硬蜱森林腦炎、Q熱、北亞蜱傳立克次體?。ㄓ址Q西伯利亞蜱傳斑疹傷寒）。草原革蜱北亞蜱傳立克次體病、布氏桿菌病亞東璃眼蜱新疆出血熱乳突鈍緣蜱回歸熱、Q熱表幾種重要蜱種傳播的疾病王世文（中國(guó)疾控中心病毒所主任）：今年5月份，衛(wèi)生部在河南、湖北進(jìn)行監(jiān)測(cè)的時(shí)候，監(jiān)測(cè)到“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”發(fā)病，該綜合征與患者被蜱叮咬有關(guān)。目前我國(guó)已知蜱可攜帶83種病毒、14種細(xì)菌、17種回歸熱螺旋體、32種原蟲等。蜱在叮刺吸血時(shí)多無痛感，但由于螯肢、口下板同時(shí)刺入宿主皮膚，可造成局部充血、水腫、急性炎癥反應(yīng)，還可引起繼發(fā)性感染。有些硬蜱在叮刺吸血過程中唾液分泌的神經(jīng)毒素可導(dǎo)致宿主運(yùn)動(dòng)性纖維的傳導(dǎo)障礙，引起上行性肌肉麻痹現(xiàn)象，可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡，稱為蜱癱瘓（tickparalysis）。多見于兒童，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將蜱除去，癥狀即可消除。此病在東北和山西曾有人體病例報(bào)告。（1）森林腦炎：是一種由森林腦炎病毒引起的神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，為森林區(qū)的自然疫源性疾病。我國(guó)主要的病媒蜱種為全溝硬蜱，病毒在蜱體內(nèi)可長(zhǎng)期保存，可經(jīng)各變態(tài)期及經(jīng)卵傳至下一代或第三、四代，并可在蜱體內(nèi)越冬。本病多發(fā)生在5～8月，在我國(guó)主要分布于黑龍江和吉林兩省林區(qū)，患者主要是伐木工人。此外，四川、河北、新疆、云南等省和自治區(qū)也有病例發(fā)生。（2）新疆出血熱：是一種蜱媒急性傳染病，是荒漠牧場(chǎng)的自然疫源性疾病。病原為一種蜱媒RNA病毒。疫區(qū)牧場(chǎng)的綿羊及塔里木兔為主要傳染源，急性期病人也可傳染。傳播媒介主要為亞東璃眼蜱，病原體可在蜱體內(nèi)保存數(shù)月，并經(jīng)卵傳遞。本病除經(jīng)蜱傳播外，羊血經(jīng)皮膚傷口，及醫(yī)務(wù)人員接觸急性期病人新鮮血液后，也可感染發(fā)病。在我國(guó)流行于新疆，患者主要是牧民，發(fā)病高峰期為4～5月份。（3）蜱媒回歸熱：又稱地方性回歸熱，是由鈍緣蜱傳播的自然疫源性螺旋體病，不規(guī)則間歇發(fā)熱為其主要臨床特征。我國(guó)新疆有該病流行，其病原體，在南疆村鎮(zhèn)型的為伊朗包柔氏螺旋體（Borrelia

persica），乳突鈍緣蜱為傳播媒介；北疆荒野型的為拉氏包柔氏螺旋體（B.latyshevyi），特突鈍緣蜱為傳播媒介。病原體可經(jīng)卵傳遞。乳突鈍緣蜱可經(jīng)卵傳遞8代，并能貯存14年。動(dòng)物傳染源主要是鼠類，病人也可作為本病的傳染源。（4）萊姆?。何覈?guó)于1985年夏在黑龍江海林縣林區(qū)首次發(fā)現(xiàn)。病原體是伯氏包柔螺旋體（B.burgdorferi）。它是一種由硬蜱傳播的自然疫源性疾病，好發(fā)于春、夏季。我國(guó)主要媒介是全溝硬蜱，某些野生小型嚙齒動(dòng)物為貯存宿主。本病分布廣泛，在五大洲20多個(gè)國(guó)家都有病例報(bào)告。我國(guó)已證實(shí)有20省、市、自治區(qū)有本病流行。（5）Q熱：病原體為貝氏立克次體（Coxiella

burneti）。本病臨床特點(diǎn)為起病急驟。常在野生動(dòng)物（嚙齒類）與家畜之間傳播流行，牛、羊?yàn)槿梭wQ熱的主要傳染源。感染方式主要由呼吸道吸入傳播，也可通過消化道及蜱的叮咬、糞便污染傷口而感染。病原體能在蜱體內(nèi)長(zhǎng)期存在，并經(jīng)卵傳遞，如乳突鈍緣蜱可貯存病原體2～10年。本病分布遍及世界各地，在我國(guó)已有十幾個(gè)省、市、自治區(qū)證實(shí)有Q熱存在。在流行區(qū)已發(fā)現(xiàn)微小牛蜱、亞東璃眼蜱和鈴頭血蜱（Haemaphysalis

companulata）自然感染。（6）北亞蜱傳立克次體?。河址Q西伯利亞蜱傳斑疹傷寒。病原體為西伯利亞立克次體（Rickettsia

sibirica）。小嚙齒動(dòng)物為主要傳染源，草原革蜱為其主要媒介，邊緣革蜱（Dermacentor

marginatus）也能傳播。病原體可經(jīng)卵傳遞，在蜱體內(nèi)可存活2年。病原體可通過蜱的叮刺或蜱糞污染而感染。我國(guó)新疆、內(nèi)蒙、黑龍江有本病存在。（7）細(xì)菌性疾?。候缒軅鞑ヒ恍┘?xì)菌性疾病，如鼠疫、布氏桿菌病、野兔熱。蜱能長(zhǎng)時(shí)間保存一些病原菌，并經(jīng)卵傳遞。例如鼠疫桿菌在草原革蜱成蟲體內(nèi)可保存509天；兔熱桿菌在拉合爾鈍緣蜱（O.lahorensis）體內(nèi)可存活200～700天，故蜱在保存這些病的自然疫源中起一定作用。疾病病原體傳媒蜱傳染源森林腦炎森林腦炎病毒全溝硬蜱新疆出血熱蜱媒RNA病毒亞東璃眼蜱綿羊、塔里木兔蜱媒回歸熱螺旋體鈍緣蜱鼠類萊姆病伯氏包柔螺旋體全溝硬蜱野生小型嚙齒動(dòng)物Q熱貝氏立克次體乳突鈍緣蜱牛、羊北亞蜱傳立克次體病西伯利亞立克次體草原革蜱、邊緣革蜱小嚙齒動(dòng)物野兔熱兔熱桿菌拉合爾鈍緣蜱鼠疫鼠疫桿菌草原革蜱表幾種疾病的病原體、傳媒及傳染源人粒細(xì)胞無形體?。℉umangranulocyticanaplasmosis，HGA）是由嗜吞噬細(xì)胞無形體（Anaplasmaphagocytophilum，曾稱為“人粒細(xì)胞埃立克體，Humangranulocyticehrlichiae”）侵染人末梢血中性粒細(xì)胞引起，以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的蜱傳疾病。自1994年美國(guó)報(bào)告首例人粒細(xì)胞無形體病病例以來，近年來美國(guó)每年報(bào)告的病例約600~800人。2006年，我國(guó)在安徽省發(fā)現(xiàn)人粒細(xì)胞無形體病病例，其他部分省份也有疑似病例發(fā)生。該病臨床癥狀與某些病毒性疾病相似，容易發(fā)生誤診，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。嗜吞噬細(xì)胞無形體屬于立克次體目、無形體科、無形體屬。無形體科是一類主要感染白細(xì)胞的專性細(xì)胞內(nèi)寄生革蘭陰性小球桿菌。其中對(duì)人致病的病原體主要包括：無形體屬（Anaplasma）的嗜吞噬細(xì)胞無形體——人粒細(xì)胞無形體病埃立克體屬（Ehrlichia）的查菲埃立克體（E.chaffeensis）——人單核細(xì)胞埃立克體病（Humanmonocyticehrlichiosis,HME）埃文氏埃立克體（E.ewingii）——埃文氏埃立克體感染新立克次體屬（Neorickettsia）的腺熱新立克次體（N.sennetsu——腺熱新立克次體病。沃巴哈屬？

立克次體目傳統(tǒng)立克次體新發(fā)立克次體立克次體科無形體科立克次體屬恙蟲病東方體屬無形體屬埃立克體屬新立克次體屬沃巴哈屬嗜吞噬細(xì)胞無形體*腺熱埃立克體*斑疹傷寒群斑點(diǎn)熱群查菲埃立克體*伊文埃立克體*圖立克次體分類及人類致病的重要屬群1994年，美國(guó)在多例急性發(fā)熱病人的中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)埃立克體樣包涵體。1995年，Goodman等從病人的血標(biāo)本分離到該種嗜粒細(xì)胞病原體，將它非正式命名為人粒細(xì)胞埃立克體，其所致疾病稱為人粒細(xì)胞埃立克體病。后經(jīng)16SrRNA基因序列的系統(tǒng)發(fā)育分析，發(fā)現(xiàn)該種嗜粒細(xì)胞病原體與無形體屬最相關(guān)，因此，將其歸于無形體屬的一個(gè)新種，命名為嗜吞噬細(xì)胞無形體，其所致疾病也改稱為人粒細(xì)胞無形體病。1.形態(tài)結(jié)構(gòu)及培養(yǎng)特性嗜吞噬細(xì)胞無形體呈球狀多型性，革蘭氏染色陰性，主要寄生在粒細(xì)胞的胞質(zhì)空泡內(nèi)，以膜包裹的包涵體形式繁殖。用Giemsa法染色，嗜吞噬細(xì)胞無形體包涵體在胞質(zhì)內(nèi)染成紫色，呈桑葚狀（圖-1）。圖1人血液中性粒細(xì)胞內(nèi)無形體包涵體（X1000,JSDumler）嗜吞噬細(xì)胞無形體為專性細(xì)胞內(nèi)寄生菌，缺乏經(jīng)典糖代謝途徑，依賴宿主酶系統(tǒng)進(jìn)行代謝及生長(zhǎng)繁殖，主要侵染人中性粒細(xì)胞。嗜吞噬細(xì)胞無形體的體外分離培養(yǎng)使用人粒細(xì)胞白血病細(xì)胞系（HL-60），主要存在于HL-60細(xì)胞內(nèi)與膜結(jié)構(gòu)相連的空泡內(nèi)，生長(zhǎng)繁殖迅速。其感染的空泡內(nèi)無查菲埃立克體感染所形成的纖維樣結(jié)構(gòu)。嗜吞噬細(xì)胞無形體早期的形態(tài)多為圓形、密度較大的網(wǎng)狀體，后期菌體變小且密度增大。嗜吞噬細(xì)胞無形體的外膜比查菲埃立克體外膜有更多的皺折（圖-2）。圖2電鏡下的無形體包涵體（X21960,JSDumler）2.遺傳及表型特征嗜吞噬細(xì)胞無形體的基因組為1,471,282個(gè)堿基對(duì)，G+C含量為41.6%，含有1,369個(gè)編碼框（ORF）。特征性基因?yàn)閙sp2以及AnkA基因，100%的菌株具有msp2，70%的菌株具有AnkA基因。1.宿主動(dòng)物與傳播媒介動(dòng)物宿主持續(xù)感染是病原體維持自然循環(huán)的基本條件。國(guó)外報(bào)道，嗜吞噬細(xì)胞無形體的儲(chǔ)存宿主包括白足鼠等野鼠類以及其他動(dòng)物。在歐洲，紅鹿、牛、山羊均可持續(xù)感染嗜吞噬細(xì)胞無形體。國(guó)外報(bào)道，嗜吞噬細(xì)胞無形體的傳播媒介主要是硬蜱屬的某些種（如肩突硬蜱、篦子硬蜱等）。我國(guó)曾在黑龍江、內(nèi)蒙古及新疆等地的全溝硬蜱中檢測(cè)到嗜吞噬細(xì)胞無形體核酸。我國(guó)的儲(chǔ)存宿主、媒介種類及其分布尚需做進(jìn)一步調(diào)查。2.傳播途徑（1）主要通過蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的宿主動(dòng)物后，再叮咬人時(shí)，病原體可隨之進(jìn)入人體引起發(fā)病。（2）直接接觸危重病人或帶菌動(dòng)物的血液等體液，有可能會(huì)導(dǎo)致傳播，但具體傳播機(jī)制尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。國(guó)外曾有屠宰場(chǎng)工人因接觸鹿血經(jīng)傷口感染該病的報(bào)道。（3）氣溶膠（中華內(nèi)科雜志2010年第8期644頁）。3.人群易感性人對(duì)嗜吞噬細(xì)胞無形體普遍易感，各年齡組均可感染發(fā)病。高危人群主要為接觸蜱等傳播媒介的人群，如疫源地（主要為森林、丘陵地區(qū)）的居民、勞動(dòng)者及旅游者等。與人粒細(xì)胞無形體病危重患者密切接觸、直接接觸病人血液等體液的醫(yī)務(wù)人員或其陪護(hù)者，如不注意防護(hù)，也有感染的可能。4.地理分布和發(fā)病季節(jié)特點(diǎn)目前，已報(bào)道有人粒細(xì)胞無形體病的國(guó)家有美國(guó)、斯洛文尼亞、法國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、澳大利亞、意大利及韓國(guó)等，但僅美國(guó)和斯洛文尼亞分離到病原體。根據(jù)國(guó)外研究，該病與萊姆病的地區(qū)分布相似，我國(guó)萊姆病流行區(qū)亦應(yīng)關(guān)注此病。我國(guó)已有報(bào)道黑龍江、內(nèi)蒙及新疆等地的全溝硬蜱中檢測(cè)到人粒細(xì)胞無形體核酸。我國(guó)初步血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，天津地區(qū)該病流行率為8.8%，而海南農(nóng)村地區(qū)高達(dá)39.7%。該病全年均有發(fā)病，發(fā)病高峰為5-10月（與蜱滋生高峰密切相關(guān)）。不同國(guó)家的報(bào)道略有差異，多集中在當(dāng)?shù)仳缁顒?dòng)較為活躍的月份。病理改變包括：多臟器周圍血管淋巴組織炎癥浸潤(rùn)；壞死性肝炎；脾及淋巴結(jié)單核吞噬系統(tǒng)增生；主要與免疫損傷有關(guān)。嗜吞噬細(xì)胞無形體感染中性粒細(xì)胞后，可影響宿主細(xì)胞基因轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞凋亡，細(xì)胞因子產(chǎn)生紊亂、吞噬功能缺陷，進(jìn)而造成免疫病理損傷。潛伏期一般為7-14天（平均9天）。急性起病，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達(dá)40℃以上）。全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛。約一半患者有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等消化道癥狀。部分患者伴有咳嗽、咽痛?？沙霈F(xiàn)意識(shí)障礙。體格檢查可見表情淡漠，相對(duì)緩脈，少數(shù)病人可有淺表淋巴結(jié)腫大及皮疹。嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染中毒性休克、肝炎、心肌炎、機(jī)會(huì)感染、急性腎衰、急性呼吸窘迫綜合征、DIC及多臟器功能衰竭等?？捎欣^發(fā)細(xì)菌、病毒及真菌等感染表現(xiàn)。少數(shù)病人可因嚴(yán)重的血小板減少及凝血功能異常，出現(xiàn)皮膚、肺、消化道等出血表現(xiàn)。重癥不及時(shí)救治，可因呼吸衰竭、急性腎衰等多臟器功能衰竭以及彌漫性血管內(nèi)凝血死亡。老年患者、免疫缺陷患者及進(jìn)行激素治療者感染本病后病情多較危重。血常規(guī)：白細(xì)胞、血小板減少可作為早期診斷的重要線索。病人發(fā)病第一周即表現(xiàn)有白細(xì)胞減少，多為1.0-3.0×109/L；血小板降低，多為30-50×109/L?？梢姰愋土馨图?xì)胞。尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管形尿。血生化檢查：肝、腎功能異常；心肌酶譜升高；少數(shù)患者出現(xiàn)血淀粉酶、尿淀粉酶和血糖升高。部分患者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高?？捎醒娊赓|(zhì)紊亂，如低鈉、低氯、低鈣等。少數(shù)病人還有膽紅素及血清蛋白降低。如延誤治療，患者可出現(xiàn)：機(jī)會(huì)性感染敗血癥中毒性休克中毒性心肌炎急性腎衰急性呼吸窘迫綜合癥彌漫性血管內(nèi)凝血多臟器功能衰竭直接影響病情和預(yù)后。該病對(duì)抗病毒藥或大部分抗生素?zé)o效，而對(duì)四環(huán)素類有效，但由于缺乏典型臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)易誤診致死發(fā)展為多器官衰竭導(dǎo)致死亡，故重點(diǎn)是診斷問題。依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。（一）流行病學(xué)史1.發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬或接觸暴露史；2.在有蜱活動(dòng)的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史；或直接接觸過危重患者的體液等。（二）臨床表現(xiàn)急性起病，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達(dá)40℃以上）、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個(gè)別重癥病例可出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血，伴多臟器損傷、彌漫性血管內(nèi)凝血等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1.血常規(guī)及生化檢查（1）早期外周血象白細(xì)胞、血小板降低，嚴(yán)重者呈進(jìn)行性減少，異型淋巴細(xì)胞增多。（2）部分患者末梢血涂片（瑞士染色）鏡檢中性粒細(xì)胞內(nèi)可見桑葚狀包涵體。（3）ALT和/或AST升高。2.血清及病原學(xué)檢測(cè)（1）急性期血清間接免疫熒光抗體（IFA）檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無形體IgM陽性（抗體滴度≥1:256）。（2）急性期血清IFA檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無形體IgG陽性。（3）恢復(fù)期血清IFA檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無形體IgG滴度較急性期有4倍及以上升高。（4）全血或血細(xì)胞標(biāo)本PCR檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無形體特異性核酸陽性，且序列分析證實(shí)與嗜吞噬細(xì)胞無形體的同源性達(dá)99%以上。（5）分離到病原體。疑似病例：具有上述（一）、（二）項(xiàng)和（三）項(xiàng)1項(xiàng)中的（1）、（3）。部分病例可能無法獲得明確的流行病學(xué)史。臨床診斷病例：疑似病例同時(shí)具備（三）項(xiàng)1項(xiàng)中的（2），或（三）項(xiàng)2項(xiàng)中的（1）或（2）。確診病例：疑似病例或臨床診斷病例同時(shí)具備（三）項(xiàng)2項(xiàng)中（3）、（4）、（5）中的任一項(xiàng)。（一）與其他蜱傳疾病、立克次體病的鑒別：人單核細(xì)胞埃立克體?。℉ME）、斑疹傷寒、恙蟲病、斑點(diǎn)熱、Q熱以及萊姆病等。（二）與發(fā)熱、出血及酶學(xué)指標(biāo)升高的感染性疾病的鑒別：主要是病毒性出血性疾病，如流行性出血熱、登革熱等。（三）與發(fā)熱、血白細(xì)胞、血小板降低的胃腸道疾病的鑒別：傷寒、急性胃腸炎、病毒性肝炎。（四）與發(fā)熱及血白細(xì)胞、血小板降低或有出血傾向的內(nèi)科疾病的鑒別：主要是血液系統(tǒng)疾病，如血小板減少性紫癜，粒細(xì)胞減少、骨髓異常增生綜合征?？赏ㄟ^骨髓穿刺及相應(yīng)病原體檢測(cè)進(jìn)行鑒別。（五）與發(fā)熱伴多項(xiàng)酶學(xué)指標(biāo)升高的內(nèi)科疾病鑒別：主要是免疫系統(tǒng)疾病，如皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱?？赏ㄟ^自身抗體等免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行鑒別。（六）其他：如支原體感染、鉤端螺旋體病、鼠咬熱、藥物反應(yīng)等。及早使用抗生素，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)疑似病例可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。一般慎用激素類藥物，以免加重病情。（一）病原治療。1.四環(huán)素類抗生素（1）強(qiáng)力霉素為首選藥物，應(yīng)早期、足量使用。成人口服：0.1g/次，１日２次，必要時(shí)首劑可加倍。８歲以上兒童常用量：首劑４mg/kg；之后，每次２mg/kg，１日２次。一般病例口服即可，重癥患者可考慮靜脈給藥。（2）四環(huán)素口服：成人常用量為0.25-0.5g/次，每6小時(shí)1次；8歲以上兒童常用量為一日25-50mg/kg，分4次服用。靜脈滴注：成人一日1-1.5g，分2-3次給藥；8歲以上兒童為一日10-20mg/kg，分2次給藥，每日劑量不超過1g。住院患者主張靜脈給藥。四環(huán)素毒副作用較多，孕婦和兒童慎用。強(qiáng)力霉素或四環(huán)素治療療程不少于7天。一般用至退熱后至少3天，或白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)回升，各種酶學(xué)指標(biāo)基本正常，癥狀完全改善。早期使用強(qiáng)力霉素或四環(huán)素等藥物，一般可在24-48小時(shí)內(nèi)退熱。也可使用氯霉素。因人粒細(xì)胞無形體病臨床表現(xiàn)無特異性，尚缺乏快速的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，可對(duì)疑似病例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，一般用藥3-4天仍不見效者，可考慮排除人粒細(xì)胞無形體病的診斷。2．利福平：兒童、對(duì)強(qiáng)力霉素過敏或不宜使用四環(huán)素類抗生素者，選用利福平。成人450-600mg，兒童10mg/kg，每日一次口服。3．喹諾酮類：如左氧氟沙星等?；前奉愃幱写龠M(jìn)病原體繁殖作用，應(yīng)禁用。（二）一般治療?；颊邞?yīng)臥床休息，高熱量、適量維生素、流食或半流食，多飲水，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。（二）一般治療。患者應(yīng)臥床休息，高熱量、適量維生素、流食或半流食，多飲水，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。對(duì)病情較重患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；體弱或營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營(yíng)養(yǎng)、新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療，以改善全身機(jī)能狀態(tài)、提高機(jī)體抵抗力。（三）對(duì)癥支持治療。1.對(duì)高熱者可物理降溫，必要時(shí)使用藥物退熱。2.對(duì)有明顯出血者，可輸血小板、血漿。3.對(duì)合并有彌漫性血管內(nèi)凝血者，可早期使用肝素。4.對(duì)粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子。5.對(duì)少尿患者，應(yīng)堿化尿液，注意監(jiān)測(cè)血壓和血容量變化。對(duì)足量補(bǔ)液后仍少尿者，可用利尿劑。如出現(xiàn)急性腎衰時(shí)，可進(jìn)行相應(yīng)處理。6.心功能不全者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，可用強(qiáng)心藥、利尿劑控制心衰。7.應(yīng)慎用激素。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，人粒細(xì)胞無形體病患者使用糖皮質(zhì)激素后可能會(huì)加重病情并增強(qiáng)疾病的傳染性，故應(yīng)慎用。對(duì)中毒癥狀明顯的重癥患者，在使用有效抗生素進(jìn)行治療的情況下，可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于一般病例，按照蟲媒傳染病進(jìn)行常規(guī)防護(hù)。在治療或護(hù)理危重病人時(shí)，尤其病人有出血現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。做好病人血液、分泌物、排泄物及其污染環(huán)境和物品的消毒處理。體溫正常、癥狀消失、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正?；蛎黠@改善后，可出院。據(jù)國(guó)外報(bào)道，病死率低于1%。如能及時(shí)處理，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。如出現(xiàn)敗血癥、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性腎衰、呼吸窘迫綜合癥、彌漫性血管內(nèi)凝血及多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，易導(dǎo)致死亡。本文簡(jiǎn)單介紹病毒性出血熱（VHF）的概況重點(diǎn)介紹我國(guó)尚未發(fā)現(xiàn)，但易于輸入傳播VHF。1.1名稱概念（1）出血熱一般是指以出血、休克及高病死率為特征的發(fā)熱性疾病，可由多種不同病因引起。（2）出血熱作為疾病名稱命名僅見于由不同病毒科病毒引起的一組自然疫源性疾病，因其病原均為病毒，故稱病毒性出血熱（viralhemorrhagicfevers，VHF）。（3）出血熱多為20世紀(jì)30年代后新發(fā)現(xiàn)和被命名的。最早被命名為出血熱的疾病為流行性出血熱（現(xiàn)稱腎綜合征出血熱，HFRS）。注：1982年WHO將具有發(fā)熱、出血和腎臟損害為特征的病毒性疾病統(tǒng)稱為腎綜合征出血熱（HFRS），包括我國(guó)的流行性出血熱、朝鮮出血熱、前蘇聯(lián)的出血性腎炎、芬蘭的流行性腎病及前南斯拉夫的流行性腎炎等。（4）其它未以出血熱命名而被列入VHF的疾病，尚有里夫特谷熱（RiftValleyfever）、科薩努爾森林病（Kyasanurforestdisease）、基孔肯雅病、馬爾堡病毒病及拉沙熱。其中，基孔肯雅病及馬爾堡病毒病現(xiàn)在亦多改稱出血熱。此外，早在幾個(gè)世紀(jì)前（1648）被發(fā)現(xiàn)的黃熱病也被列入病毒性出血熱。（5）有的出血熱引起相對(duì)較輕的疾病，但大多數(shù)出血熱都伴有休克及高病死率的嚴(yán)重疾病。有些傳播途徑多樣化，可以由人傳人，可以經(jīng)接觸或經(jīng)氣溶膠傳播，易于實(shí)現(xiàn)，從而可能被選作生物作戰(zhàn)劑或被用于生物恐怖活動(dòng)。1.2分類病毒性出血熱按臨床特征分為有腎綜合征和無腎綜合征兩類，而按傳播機(jī)制則又可分為動(dòng)物源性、蜱媒、蚊媒、螨媒及未明5類（表1）。應(yīng)當(dāng)指出，此分類尚不完善，有待對(duì)其中部分疾病的發(fā)病機(jī)制和傳播機(jī)制進(jìn)一步充分了解后加以修改、補(bǔ)充和完善。2.1病原類型病毒性出血熱主要是由節(jié)肢動(dòng)物或嚙齒動(dòng)物傳播的病毒引起，這些病毒分屬5個(gè)科7個(gè)屬，見表2。發(fā)熱伴血小板減少綜合征新病毒布尼亞病毒2.2病原特征不同的VHF由不同科、屬、或型別的病毒引起，各種出血熱病毒在形態(tài)、大小及性狀上存在程度不同的差異，免疫性能更是差別懸殊，但也有許多共同點(diǎn)：（1）都是有包膜的RNA病毒。包膜含脂質(zhì)，對(duì)脂溶劑及去污劑敏感，在外環(huán)境不穩(wěn)定。（2）都具有自然疫源性，由蟲媒或由嚙齒動(dòng)物攜帶傳播。它們的生存有賴于一種特有的脊椎動(dòng)物或昆蟲宿主，稱為天然貯存宿主（naturralreservoir）；人類是在接觸受感染宿主時(shí)意外被感染。但其中有些病毒（LFV、CCHFV、EBOV等）從其宿主傳播到人后，可在人-人間傳播，其危害及威脅性很大。（3）它們?cè)诘乩矸植忌隙季窒抻谄渌拗魃畹?/p>