妊娠期多器官功能障礙綜合癥

妊娠期多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征主要是指患者在嚴(yán)重的創(chuàng)傷、感染、休克、病理產(chǎn)科等原發(fā)病發(fā)生24小時(shí)后，同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上重要器官的功能障礙的臨床綜合癥。病死率達(dá)40%~100%。MODS臨床特點(diǎn)發(fā)病前機(jī)體原來的器官系統(tǒng)基本健康原發(fā)疾病發(fā)生與MODS

發(fā)生常間隔一段時(shí)間（>24小時(shí)）受損器官可遠(yuǎn)離原發(fā)病的部位早期發(fā)生的器官功能不全屬可逆性晚期發(fā)生的器官衰竭有高死亡率MODS命名1973年Tilney“序貫性系統(tǒng)器官衰竭”；1976年Border“多系統(tǒng)器官衰竭”

1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）和美國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）聯(lián)合在芝加哥召開討論會，提出將MSOF改為MODS。MODS常見病因全身性感染嚴(yán)重組織損傷嚴(yán)重休克心跳呼吸驟停復(fù)蘇后妊娠期發(fā)生MODS的原因血液高凝肝臟負(fù)擔(dān)加重心臟負(fù)擔(dān)加重感染誘發(fā)因素多出血機(jī)會多妊娠期發(fā)生MODS的常見疾病重度妊娠期高血壓疾病產(chǎn)科出血嚴(yán)重感染妊娠期心衰妊娠期肝功能衰竭羊水栓塞臨床分型-單相（速發(fā)）型單相型MODS發(fā)病迅速多在病因侵襲幾天內(nèi)發(fā)病常是多個(gè)器官系統(tǒng)的功能同時(shí)受損病人常在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)或死亡臨床分型-雙相（遲發(fā)）型雙相型MODS發(fā)病較為緩慢先發(fā)生一個(gè)重要器官或系統(tǒng)的功能障礙常為心血管或肺或腎的功能障礙經(jīng)過一段近似穩(wěn)定的維持時(shí)間繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)的功能障礙多發(fā)生在重癥感染和敗血癥后，才相繼出現(xiàn)多器官功能障礙MODS臨床表現(xiàn)為序貫性變化多以某一器官開始爾后其它器官發(fā)生病變，呈多米諾效應(yīng)多器官功能不全（MOI）晚期為多器官功能衰竭(MOF)MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官M(fèi)OIMOF

肺急性肺損傷（ALI）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

心血管輕度休克重度休克

血壓<100但>80mmHg<80mm/Hg

多巴胺<10μg/kg.min>10μg/kg.min

尿量20-30ml/h<20ml/h

心率130-150次/min>150或≤54次/min

心律失常室上速室速成室顫，心室停搏

肌酐>177μmol/L，多≤500ml/d少>100ml/L需作腎透析

血清膽紅素34-60μmol/L>60μmol/LALT、AST>正常2倍肝衰竭M(jìn)ODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官M(fèi)OIMOF

出血量<100ml/d>100ml/d

腸運(yùn)動腸脹氣腸鳴音單音減弱麻痹性腸梗阻

血小板50-80×109/L<50×109/LPT和PTT延長>25%DICD-二聚體75-2000μg/L>2000μg/L中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識混亂，定向力障礙昏迷

血糖5.6-7.5mmol/L>7.5mmol/L

血鈉145-155mmol/L>155mmol/L

滲透壓310-30mOsm/L>330mOsm/LMODS分期器官系統(tǒng)1期2期3期4期一般表現(xiàn)無明顯體征病情相對穩(wěn)定明顯不穩(wěn)定終末期表現(xiàn)心血管補(bǔ)液需求量增大高排容量依賴休克，心輸出量減、水腫心肌收縮力下降，容超負(fù)荷呼吸輕度呼吸性酸中毒呼吸增快，低碳酸血、缺氧嚴(yán)重缺氧高碳酸血癥氣壓傷腎反應(yīng)受限尿量固定，輕度氮質(zhì)癥氮質(zhì)血癥少尿代謝胰島素需要量增加嚴(yán)重分解代謝代謝性酸中毒，高血癥嚴(yán)重酸中毒耗氧量肝實(shí)驗(yàn)室黃疸臨床黃疸肝性腦病血液血小板減少，WBC增或減少凝血障礙幼稚細(xì)胞凝血障礙神經(jīng)系統(tǒng)精神恍惚變化不定有一定反應(yīng)昏迷多器官功能衰竭死亡率與累及臟器的關(guān)系

累及臟器數(shù)死亡率（％）03130250-60372-100485-1005100MODS處理原則祛除病因，控制感染有效地抗體克改善微循環(huán)，重視營養(yǎng)支持維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡增強(qiáng)免疫力，防止并發(fā)癥改善心臟功能和血液循環(huán)嚴(yán)密監(jiān)測心功能及其前、后負(fù)荷和有效血容量確定輸液量、輸液速度晶體與膠體、糖液與鹽水、等滲與高滲液的科學(xué)分配血管活性藥合理搭配改善心臟功能和血液循環(huán)在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普鈉對血壓很低患者加用阿拉明老年患者宜加硝酸甘油等擴(kuò)冠藥改善心臟功能和血液循環(huán)血管擴(kuò)張劑使用有利于減輕心臟前、后負(fù)荷，增大脈壓差，促使微血管管壁粘附白細(xì)胞脫落，疏通微循環(huán)洋地黃和中藥人參、黃氏等具有強(qiáng)心補(bǔ)氣功效納洛酮對各類休克均有效，尤其感染性休克更需使用改善心臟功能和血液循環(huán)白蛋白、新鮮血漿應(yīng)用補(bǔ)充血容量有利于增加心搏量維持血壓膠體滲透壓防止肺間質(zhì)和肺泡水腫增加免疫功能可裨益全血的使用宜控制，血球壓積在40%以下為好。加強(qiáng)呼吸支持

肺是敏感器官ALI、ARDS時(shí)肺泡表面活性物質(zhì)破壞肺血管阻力增加，肺動脈高壓，肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致PaO2降低隨著病程遷延、炎性細(xì)胞浸潤和纖維化形成加強(qiáng)呼吸支持呼吸機(jī)輔助呼吸應(yīng)盡早使用，PEEP是較理想模式注意對心臟、血管、淋巴系的影響壓力宜漸升緩降。一般不宜超過15cmH20。潮氣量宜小防止氣壓傷和肺部細(xì)菌和其他病原體向血液擴(kuò)散吸氧濃度不宜超過60％，否則可發(fā)生氧中毒和肺損害加強(qiáng)呼吸支持供氧維持一定PaO2水平，而PaCO2可以偏高所謂“允許性高碳酸血癥”加強(qiáng)氣道濕化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保護(hù)支氣管纖毛運(yùn)動的一項(xiàng)重要措施避免用呼吸興奮藥激素、利尿劑、支氣管解痙藥和血管擴(kuò)張劑合理應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素使用方法宜大劑量短療程，氣道內(nèi)給地塞米松有利提高PaO2水平，對ALI、ARDS治療有好處。

腎功能衰竭防治注意擴(kuò)容和血壓維持避免或減少用血管收縮藥保證和改善腎血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普鈉等擴(kuò)腎血管藥物，具有保護(hù)腎臟功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升

腎功能衰竭防治床旁血液透析和持續(xù)動靜脈超濾（CAVHD）血漿置換內(nèi)毒素清除具有較好效果速尿等利尿藥對防治急性腎衰有一定療效，但注意過大劑量反而有損于腎實(shí)質(zhì)。胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭處理MODS的研究熱點(diǎn)轉(zhuǎn)移至消化道，其難點(diǎn)是腸源性感染及其衰竭消化道出血傳統(tǒng)采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受體拮抗劑，降低胃酸，反而促使腸道細(xì)菌繁殖，粘膜屏障破壞，毒素吸收，細(xì)菌移居引起腸源性肺損傷，腸源性膿毒血癥加劇MODs發(fā)展，胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭處理MODS患者腸道中雙歧桿菌、擬桿菌、乳桿菌明顯低于正常人，專性厭氧菌與粘膜上皮細(xì)胞緊密結(jié)合形成一層“生物膜”，有占位性保護(hù)作用MODS大量抗生素應(yīng)用，該膜遭破壞導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，故應(yīng)用微生態(tài)制劑是有益的胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭處理中藥大黃經(jīng)臨床和基礎(chǔ)研究證明具有活血止血、保護(hù)腸粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介質(zhì)、抑制細(xì)菌生長，促進(jìn)胃腸蠕動、排出腸道毒素等作用，對胃腸道出血、保護(hù)胃腸功能防治肝衰竭均有較好療效劑量3～10g每日2～3次亦可灌腸10～30g大劑量維生素C對保肝和體內(nèi)清除氧自由基有益DIC防治早診斷早治療血小板進(jìn)行性下降，有出血傾向應(yīng)盡早使用肝素MODS各器官損害呈序貫性而DIC出現(xiàn)高凝期和纖溶期可疊加或混合并存肝素不僅用于高凝期，而且亦可在纖溶期使用，但劑量宜小，給藥方法采用輸液泵控制靜脈持續(xù)滴注，避免血中肝素濃度波動血小板懸液，新鮮全血或血漿、冷沉淀粉、凝血酶原復(fù)合物和各種凝血因子等活血化淤中藥

營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持全身炎性反應(yīng)高代謝狀態(tài)熱能消耗極度增加由于體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢進(jìn)，而內(nèi)源性胰島素阻抗和分泌相對減少，又因肝功受損治療中大劑量激素應(yīng)用和補(bǔ)糖過多導(dǎo)致難治性高血糖癥和機(jī)體脂肪利用障礙，造成支鏈氨基酸消耗過大，組織機(jī)蛋白分解，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，同時(shí)蛋白急性丟失，器官功能受損免疫功能低下營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持補(bǔ)充蛋白質(zhì)及能量過度消耗增加機(jī)體免疫和抗感染能力保護(hù)器官功能和創(chuàng)傷組織修復(fù)需要營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持熱卡分配非蛋白熱卡30Kcal/kg·d葡萄糖與脂肪比為2～3：1氨基酸，尤其支鏈氨基酸比例增加，如需加大葡萄糖必須相應(yīng)補(bǔ)充胰島素，故救治中需增加胰島素和氨基酸量營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持生長激素和促甲狀腺素各類維生素和微量元素補(bǔ)充深靜脈營養(yǎng)很重要，但不能完全代替胃腸營養(yǎng)，創(chuàng)傷早期胃腸道麻痹主要在胃及結(jié)腸，而小腸仍存在吸收功能，故進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)有利于改善小腸供血，保護(hù)腸粘膜屏障營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持腸粘膜營養(yǎng)不僅依賴血供而50％小腸營養(yǎng)和80%結(jié)腸粘膜營養(yǎng)須來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)MODS腸內(nèi)營養(yǎng)采用持續(xù)胃內(nèi)滴注，可使胃酸分泌減少，pH升高，致細(xì)菌繁殖，應(yīng)以間斷法為宜空腸喂養(yǎng)可避免胃內(nèi)pH升高營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持

代謝紊亂除缺乏營養(yǎng)支持有關(guān)主要與休克、低氧和氧耗／氧供（VO2／DO2）失衡關(guān)系密切重視酸堿、水電解質(zhì)失衡和低氧血癥糾正免疫與感染控制控制院內(nèi)感染和增加營養(yǎng)MODS患者細(xì)胞、體液免疫、補(bǔ)體和吞噬系統(tǒng)受損易產(chǎn)生急性免疫功能不全，增加感染機(jī)率。應(yīng)選用抗革蘭陰性桿菌為主廣譜抗菌藥，注意真菌防治免疫與感染控制兩性霉素B酯質(zhì)體全譜標(biāo)準(zhǔn)化血清蛋白（Biesko）和丙球使用有利于增強(qiáng)免疫機(jī)制結(jié)核菌在MODS有抬頭趨勢預(yù)防-積極治療誘發(fā)疾病重度妊娠期高血壓疾病產(chǎn)后出血產(chǎn)科感染妊娠期爆發(fā)性肝功能衰竭預(yù)防羊水栓塞預(yù)防-加強(qiáng)各器官系統(tǒng)檢測心功能：EKG、心肌酶譜、外周循環(huán)：動脈血壓、尿量、CVP、肺動脈壓肺功能：呼吸頻率、血氧飽和度、X胸片、呼吸功能、動脈血?dú)夥治瞿I功能：尿量、尿比重、尿鈉、血肌酐凝血功能：出血癥狀、實(shí)