食管靜脈曲張內(nèi)鏡診療規(guī)范

食管曲張靜脈硬化劑注射內(nèi)鏡/套扎術(shù)操作規(guī)范一、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證：1.急性食管及接合部曲張靜脈出血，須立即止血。2．食管靜脈曲張出血間歇期。3．既往曾接受分流術(shù)或脾切術(shù)后再出血。4．重度食管靜脈曲張，有出血史者，全身情況不能耐受外科手術(shù)。5．套扎術(shù)中并發(fā)大出血，可以快速盲目的再套扎，但再套扎失敗，應(yīng)立即改為硬化治療。6．既往無曲張靜脈出血史的患者，予預(yù)防性硬化注射治療或套扎治療的應(yīng)用在不同時期會有不同建議，應(yīng)以當(dāng)前指南建議為主，并結(jié)合患者的治療意愿。（二）禁忌癥：1.有胃鏡檢查禁忌癥者；2.生命征不平穩(wěn)，HGB<60g/L；3.血小板總數(shù)小于50X10E9/L，在服抗血小板、抗凝藥者，婦女月經(jīng)期間為套扎治療的相對禁忌，急診救治急性大出血時可以考慮使用硬化劑注射。4．硬化劑注射（EVS）的禁忌：二度上胃底靜脈曲張，長期用三腔二囊管可能造成較廣泛的潰瘍及壞死，EVS療效常不滿意。5．套扎術(shù)（EVL）的禁忌：(1)食管狹窄、扭曲、食管憩室；（2）胃底靜脈曲張出血或門脈高壓性胃病出血；（3）已知或可疑食管穿孔；（4）循環(huán)不穩(wěn)定；（5）對乳膠過敏。二、操作流程（一）硬化劑注射（EVS）1.術(shù)前準(zhǔn)備：列術(shù)前清單，再次評估病人情況，備血至少2U。2.手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備：內(nèi)鏡、注射針、長透明帽、硬化劑（聚桂醇等）、三腔二囊管、地西泮注射液（安定）、哌替定注射液（杜冷?。┑?。3.操作方法：（1）操作前鎮(zhèn)靜、麻醉：一般情況較好的病人可以按無痛胃鏡進行麻醉，一般情況欠佳、新出血、正在出血等不適宜麻醉的病人，根據(jù)情況予安定、杜冷丁各1/3-1/2肌注，以減輕病人嘔吐反應(yīng)，經(jīng)利于操作順利進行。（2）常規(guī)胃鏡檢查：胃鏡先不戴透明帽，按常規(guī)胃鏡檢查進鏡檢查食管胃十二指腸情況，吸凈消化道內(nèi)液體及殘渣，重點觀察胃底、食管，若存在胃底靜脈曲張則先處理胃底靜脈，觀察食管曲張靜脈的曲張度、病變位置、大小、紅色征等情況，邊觀察邊估算每條曲張靜脈感化劑的用量。退鏡。（3）注射前準(zhǔn)備：術(shù)者擦拭鏡身，吸除鉗道內(nèi)液體，內(nèi)鏡戴透明帽。助手用10mL注射器按治療需要分針筒抽取相應(yīng)量硬化劑，打開注射針，預(yù)先在針管內(nèi)充滿硬化劑，再次進鏡。（4）注射硬化劑：內(nèi)鏡調(diào)整好位置，選擇好要注射的靜脈，在不出針的狀態(tài)下模擬注射，適當(dāng)調(diào)整內(nèi)鏡，使注射點位于曲張靜脈正上方，進針角度為60度左右，針管退回透明帽內(nèi)出針，按剛才模擬進針角度緩慢勻速進針，確認(rèn)針尖位于靜脈內(nèi)后退回少許，助手按預(yù)計的注射量推注硬化劑，邊推邊報注射量1mL、2mL、3mL……，直至推完預(yù)注射量，退針收針回透明帽內(nèi)，進鏡超過注射點少許，以鏡身及透明帽壓迫注射點3-5分鐘，觀察無出血后按第一點注射方法再次進行下一條曲張靜脈，（操作熟練后可以完成總注射量后一起以鏡身壓迫注射點）直至完成預(yù)定治療量，每次注射2-4點，每點3-15mL，一次硬化劑治療總劑量不超過35mL，特殊情況除外。4.操作技巧及注意事項a．注射點的選擇：注射點要在距離門齒30cm以下，宜在齒狀線上1-2cm處開始注射，注意避開比較鼓脹、迂曲明顯、有紅色征的地方注射，因為該處靜脈管壁薄，容易出血，而且止血需要時間比較長，不宜在同一平面多點注射，應(yīng)稍有錯開，以防瘢痕形成后出現(xiàn)食管腔狹窄等情況出現(xiàn)，影響第二次治療。b.注射量的估計：由于存在交通支的可能，一般估計的使用量不一定準(zhǔn)確，據(jù)經(jīng)驗，一條直徑為1cm的曲張靜脈，硬化劑用量約8-10mL，依此類推，但具體以注射后觀察靜脈變化為準(zhǔn)，如注射后靜脈稍變白、隆起，說明注射量充足，若注射拔針后滲血不止，說明注射量不足，可以在同一條靜脈上，注射點以下追加1-2mL。c.注射針的使用：進針角度宜稍大，角度過小時，容易因病人呼吸、惡心、嘔吐等因素導(dǎo)致針尖劃破靜脈，引起大出血。進針深不宜太深，進針后注射前應(yīng)稍向后退少許，使針尖位于血管內(nèi)，助手在推藥過程中要有人扶鏡，術(shù)者根據(jù)病人的呼吸波動調(diào)整注射針，確保注射過程中針尖始終位于靜脈內(nèi)。拔針前術(shù)者根據(jù)注射助手的報數(shù)，在最后0.5mL（或者更少）時邊注射邊退出針，使針眼被硬化劑封堵，避免或減少針眼滲血。d．絕大部分患者出血部位位于食管下段和賁門區(qū)小彎側(cè)，在尋找出血點時，該部位應(yīng)列為重點。e．在尋找不到出血點時，可先選擇小彎側(cè)齒狀線上1-3cm的靜脈進行注射，因該靜脈為胃左靜脈供血的主要曲張靜脈。f．采用靜脈內(nèi)注射時，注射速度要快，使局部濃度高，并有部分硬化劑流入胃左靜脈和交通支，可使多條靜脈栓塞。g．急診EVS時，硬化劑用量要適當(dāng)偏大，尤其是出血點正在噴血、滲血時，注射時可見硬化劑從出血點噴出，所以用量要大于擇期EVS。5．并發(fā)癥及處理，發(fā)生率為10%-33%，其中1/3為嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率0-2.3%。a.出血。穿刺點滲血可以采用鏡身壓迫止血，一般均可止血。注射后再出血主要是黏膜糜爛、潰瘍引起，可以再次行EVS或組織粘合劑注射。氣囊壓迫可使穿孔發(fā)生的危險增大，盡量少用b.潰瘍。發(fā)生率22%-78%，分深潰瘍和淺潰瘍，一般多無癥狀，可在3-4周內(nèi)自愈，深大的潰瘍可以予抗?jié)兗爸寡委?。c.穿孔。發(fā)生率很低，<1%,常因注射過深引起，小穿孔常能自愈，大穿孔死亡率高達75%-100%,操作中應(yīng)引起重視。d.狹窄。發(fā)生率為3%，主要見于長期多次重復(fù)注射患者，若引起進食困難，可以考慮內(nèi)鏡下擴張，若用沙氏探條，最大擴張不宜超過12.8cm，一般無需外科治療。e.其他。如胸骨后疼痛、吞咽哽噎感、發(fā)熱等較為常見，一般無需特殊處理，2-3日內(nèi)能自行消失。6.術(shù)后處理：a.禁食1天，禁食期間補充液體量，1天后半流質(zhì)飲食；b.硬化劑注射后容易引起菌血癥，術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用三聯(lián)抗菌藥3-5天；c.使用生長抑素3-5天；d.注意對癥治療，觀察有無胸痛、腹痛等異位栓塞可能；e.無不適出院后使用心得安維持，1月后復(fù)查胃鏡，再根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果決定是否需要第二次硬化劑注射治療。（二）套扎術(shù)1.操作前清單、物品、藥品、內(nèi)鏡準(zhǔn)備、病人術(shù)前鎮(zhèn)靜、常規(guī)胃鏡檢查同硬化注射治療。2.操作方法：退鏡后擦拭干凈內(nèi)鏡表面，安裝套扎裝置，調(diào)整負(fù)壓吸引器的吸力，并在體外嘗試安裝套扎裝置后的負(fù)壓吸引效果，頭端適當(dāng)濕潤潤滑，便于進鏡，進鏡至齒狀線后，發(fā)射裝置位于發(fā)射位置，自齒狀線上以套扎器頭端對準(zhǔn)曲張靜脈，持續(xù)按吸引按鈕，至視野變紅后順時針旋轉(zhuǎn)套扎器釋放旋鈕，松開吸引按鈕，稍打氣使透明帽內(nèi)已套扎的靜脈組織退出，以同樣方法自齒狀線上呈螺旋狀往口側(cè)對曲張靜脈進行套扎，直至套扎完所有曲張靜脈。3.并發(fā)癥及處理。(1)套扎后潰瘍形成。相對EVS潰瘍小、表淺，且無癥狀，極少出現(xiàn)出血和疼痛，修復(fù)也快。(2)食管狹窄。發(fā)生率為2%，一般沒有癥狀，無需處理。(3)胸痛?？捎靡炙崴?、解痙劑等處理。(4)吞咽困難。常為一過性，發(fā)生率約7%，不影響食管的運動。(5)感染。其發(fā)生率取決于肝病的嚴(yán)重性，如有感染可使用抗生素。4．術(shù)后處理。(1)生命體征監(jiān)護。術(shù)后不用鼻胃管。(2)飲食護理。禁食24小時，期間補液，24小時后可流食觀察，3天無不適半流，2周后逐漸恢復(fù)普食。(3)術(shù)后不適的護理。(4)內(nèi)鏡下局部組織的變化。套扎后10分鐘左右變紫，4-10天開始壞死、脫落，橡皮圈也隨著脫落，基底部為淺潰