全科soap病歷范文

全科soap病歷范文第1篇全科soap病歷范文第1篇1、精辟和正確地表達(dá)主訴

主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時限在后，通過主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現(xiàn)病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術(shù)后6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時間、治療需求即可。

2、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點(diǎn)是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢問病史要按系統(tǒng)逐項進(jìn)行。體檢要認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行，按診斷學(xué)入院記錄的要求書寫好，重點(diǎn)是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點(diǎn)、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo)，胸部叩診是否有實(shí)變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點(diǎn)是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。

3、病程記錄

病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點(diǎn)要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時間，爭取時間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按xxx要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術(shù)主刀寫手術(shù)記錄。請院外教授手術(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書，如寫手術(shù)記錄和會診單等。

4、診斷

診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補(bǔ)充診斷要寫入入院記錄和病志中。

5、醫(yī)囑

醫(yī)囑要有針對性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點(diǎn)往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫。

6、關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚

大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄。要認(rèn)真確實(shí)觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準(zhǔn)確到幾點(diǎn)幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。

7、其它

（1）入院后的各種告之書要按時、準(zhǔn)確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。

（2）死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書寫。對這點(diǎn)不能走過場，只有這樣才能吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，求得不斷提高，特別是對死因要認(rèn)真分析，科主任要聽取各級醫(yī)生的意見。討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。

（3）出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時化療之類的空洞語言，應(yīng)該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

（4）任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時間只有幾天的病人。

（5）病歷首頁要嚴(yán)格按xxx的要求書寫，項目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致，轉(zhuǎn)歸要真實(shí)。

（6）各種簽名不能別人代寫，要醫(yī)生本人簽字。

（7）各種修改要按衛(wèi)計委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

病歷既是醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療活動過程的記錄，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，所以日常在對于病歷的書寫具有嚴(yán)格的規(guī)范！

一般情況；體溫℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對答切題，體檢合作。

皮膚：

無明顯黃染，無皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。

淋巴結(jié)：未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。

頭顱：

無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。

眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好。

耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。

鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。

口腔：口唇輕度發(fā)紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運(yùn)動對稱，懸雍垂居中。

頸部柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。

胸廓

無畸形，兩側(cè)對稱，運(yùn)動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對稱。

肺臟

視診：呼吸運(yùn)動兩側(cè)一致，呼吸動度增強(qiáng)。

觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。

叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。

聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。

心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區(qū)無隆起。

觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。

叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。

右(cm)肋間左(cm)

2Ⅱ6

3Ⅲ7

4Ⅳ12

4Ⅴ13

聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙Ⅳ級吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及Ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和Ⅰ級吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時不增強(qiáng)。P2=A2P2無亢進(jìn)或分裂。無心包摩擦音。

全科soap病歷范文第2篇1、按照衛(wèi)生室建設(shè)要求完善硬件配置，合理進(jìn)行“六室”建設(shè)，制定、懸掛相關(guān)規(guī)章制度及公示臺，按照要求落實(shí)迎檢前的細(xì)節(jié)，并與9月21日順利通過了城陽區(qū)的驗收；

2、自9月14日開診來，積極完善基本藥物制度，將藥品價格進(jìn)行公示，按照基本藥物目錄配備藥品，由開診時的104種增加到目前的238種，不斷滿足患者就診需求。

3、根據(jù)衛(wèi)生室工作需要，制作了前古鎮(zhèn)衛(wèi)生室門診病歷，統(tǒng)一書寫要求。按要求執(zhí)行雙處方與銷售記錄登記制度，做到處方、銷售記錄、發(fā)票三統(tǒng)一。

4、采取張貼海報、橫幅、顯示屏等多種形式宣傳社區(qū)衛(wèi)生室開診，零差價藥品銷售等優(yōu)惠政策；9月14日~11月15日接診病人986人次。

5、與夏莊街道衛(wèi)生服務(wù)中心、前古鎮(zhèn)村委保持積極聯(lián)系，按要求推行相關(guān)工作的開展。11月份根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求為前古鎮(zhèn)村居民建立居民健康檔案，在白天入戶登記的基礎(chǔ)上，利用下班時間夜間入戶登記建檔，一周內(nèi)完成200余份。

工作中取得了一些成績，但仍存在不足之處，如：科室管理力度欠缺，門診病歷、處方書寫不規(guī)范等。在今后的工作中我將重點(diǎn)從以下幾點(diǎn)做好各項工作：

1、認(rèn)真落實(shí)各項規(guī)章制度，積極開展科內(nèi)討論，促進(jìn)各項制度落實(shí)。

2、進(jìn)一步落實(shí)內(nèi)科查房會診制度，加強(qiáng)與病房醫(yī)師的溝通，及時處理住院病人的內(nèi)科疾病，做到發(fā)現(xiàn)問題盡快解決，達(dá)到內(nèi)外共管。

3、加強(qiáng)門診病歷、處方書寫的督查，組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》，對不合格處方及病歷及時與書寫者溝通。

4、加強(qiáng)內(nèi)科門診工作，認(rèn)真查體，充分利用必要的輔助檢查，避免漏診、誤診；做好與患者的溝通，對特殊患者留取電話，及時電話隨訪；嚴(yán)格執(zhí)行藥品零差率銷售，雙處方書寫及銷售登記。

5、適時開展中醫(yī)適宜技術(shù)，篩選療效好、成本低、適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的適宜技術(shù)，如穴位注射、隔物灸等，并作為經(jīng)常性、長期性工作。發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平，開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的臨床應(yīng)用。

對于科室管理我只是在摸索中尋求經(jīng)驗，還希望大家一如既往的支持我，及時為我找出不足。我堅信在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，通過自己不斷努力，我一定會把綜合門診的工作開展的更好。

徐浦中醫(yī)院內(nèi)科2017-X-X主訴：停經(jīng)38天現(xiàn)病史：lmp：停經(jīng)38天自測尿液妊娠實(shí)驗（+）既往史：體健過敏史：未發(fā)現(xiàn)月經(jīng)史：144-5/28-30量中等痛經(jīng)（+）末次月經(jīng)：婚育史：已婚家族史：無特殊體?。和怅帲阂鸦槭疥幍溃簳?，分泌物量中，乳白宮頸：頸光，輕度糜爛

，宮口可見一贅生物約綠豆大宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-）雙附件未及初步診斷：早孕處置：（1）B超（孕80天左右）（2）腹痛、出血隨診簽章：簽名:XXX

門診病歷書寫留意事項

1、門診病歷書寫應(yīng)及時，記載應(yīng)細(xì)致、分明

。門診病歷首頁基本

全面，病歷記載用藍(lán)黑鋼筆或黑色油圓珠筆書寫，字跡要分明

、不涂改。如有藥物過敏，須標(biāo)明。無藥物過敏，寫“未發(fā)現(xiàn)”。2、主訴內(nèi)容是主要病癥和體征，長篇大論、規(guī)范

。3、重要的或本病相關(guān)的既往病史，以及藥物過敏史，個人史，家族史?，F(xiàn)代病史內(nèi)容要完好、規(guī)范

。復(fù)診病人可連續(xù)寫（可寫“上診復(fù)診”、“病史同前”、但不能寫“上證”，需寫上病情變化和體魄檢查）。育齡婦女必需問末次月經(jīng)。

1、現(xiàn)病史主要書寫什么？【答】起病狀況

、主要的病癥和特性、病情的展開

與演化、隨同

病癥、診療經(jīng)過。

2、病史記載需求填寫哪些內(nèi)容？【答】需求記載的內(nèi)容很多，醫(yī)生最關(guān)注的是主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體魄檢查、化驗檢查、特殊檢查。

3、病歷書寫的重要性有哪些？【答】①是正確診斷疾病和決議治療計劃

所不可缺乏的重要依據(jù)

，也是臨床醫(yī)師必需控制的基本

功。②是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，權(quán)衡醫(yī)療水平

的重要資料

；③是中止

臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料

；④是病人的安康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料

；⑤是處置醫(yī)療糾葛、審定傷殘等的重要法律依據(jù)

【內(nèi)容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點(diǎn)要突出，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進(jìn)修醫(yī)生在患者入院后24小時內(nèi)完成，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，再由主管醫(yī)師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時間。

5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀或體征的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，起病以來的飲食、睡眠、大小便、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同。

6.身患兩種以上疾病時，主訴與現(xiàn)病史書寫應(yīng)根據(jù)不同情況安排，為操作方便，作如下規(guī)定，并舉例說明。

（1）身患一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥），主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原病開始書寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天?，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病，應(yīng)分清其主次，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從主要疾病冠心病絞痛開始書寫，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡要另寫一段。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無癥狀，如風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心?。?，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)描述急性闌尾炎的癥狀，而風(fēng)心病則另寫一段，予以簡要描述。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應(yīng)在主訴及現(xiàn)病史中詳細(xì)描述，并按疾病的先后次序書寫。

7．既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況，疾病史（包括急慢性傳染?。?，預(yù)防接種史（盡可能記錄預(yù)防接種的時間、疫苗種類）、外傷手術(shù)史（外傷部位及時間、手術(shù)名稱），輸血史（時間、次數(shù)、血量）藥物過敏史（藥物種類、過敏類型，如皮疹，過敏性休克）。

8．個人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史（見完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結(jié)、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況。

10．?？魄闆r：根據(jù)?？菩枰涗洝?/p>

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫明檢查日期，檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

12．初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果，如診斷為多項，應(yīng)分清主次列出。

13．簽名：由書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

【格式】

姓名出生地

性別民族

年齡職業(yè)

婚姻住址

入院時間記錄日期

病史陳述者

現(xiàn)病史

既往史

個人史月經(jīng)史婚姻生育史

家族史

體格檢查

?？魄闆r

與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果

入院診斷：

醫(yī)師簽名：×××

【示例】

姓名：陳××出生地：湖南長沙

性別：男民族：漢

年齡：２３歲職業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟2門4樓

入院時間：2003年4月2日10時20分記錄日期：2003年4月2日

病史陳述者：患者本人

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時。

現(xiàn)病史：

患者于昨天上午8時無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼，逐漸加劇，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，今晨6時疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹。在本單位醫(yī)務(wù)室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無明顯療效。病后患者未進(jìn)食，大小便如常，睡眠差，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術(shù)史、輸血史、亦無藥物過敏史。

個人史：未到過外地，無血吸蟲疫水性接觸史。軟少量酒，每天抽煙20支左右，能勝任本職工作，無毒物接觸史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無其他特殊病史。

體查：T℃,P96次/min,R20次/min,BP130/80mmHg,營養(yǎng)發(fā)育良好，神志清楚，合作，自動體位，急性痛苦病容，皮膚鞏膜無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未捫及，頭顱五官無異常，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，無頸靜脈充盈。胸廓形態(tài)正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齊，心音正常，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。腹部檢查見外科情況。脊椎四肢無畸形，活動自如。肛門外生殖器未見明顯異常，雙膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。

外科情況：腹部平坦，呼吸運(yùn)動自如，未見腹壁靜脈曲張，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音存在，無明顯亢進(jìn)。結(jié)腸充氣試驗（+），腰大肌試驗（+），閉孔肌試驗（-）。

門診化驗結(jié)果：

血常規(guī)：Hb/L,WBC12*109/L,N。

BT及CT：BT30″，CT2′3″。

尿常規(guī)：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

來自：昵稱713141>《病歷范文》

推一薦：發(fā)原創(chuàng)得獎金，“原創(chuàng)獎勵計劃”來了！

0條評論

請遵守用戶評論公約

如何規(guī)范書寫病歷文書

如何規(guī)范書寫病歷文書。（9）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資（1～2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。住院病歷。（2）現(xiàn)病史：基本...

病歷書寫實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練第4期（現(xiàn)病史）

病歷書寫實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練第4期（現(xiàn)病史）前面我們出了3期病歷書寫實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練（想看前面3期的朋友，請識別上方二維碼后回復(fù)關(guān)鍵詞“病歷書寫”），今天醫(yī)考君跟老鐵們一起來分享現(xiàn)病史怎么寫?，F(xiàn)病史是病史的核...

診斷學(xué)輔導(dǎo)第二單元

二、主訴主訴是迫使患者就醫(yī)的最明顯、最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間，也就是本次就診的最主要原因。主要癥狀的特點(diǎn)主要癥狀基本上就是主訴的癥狀。下列除哪項外，均是采錄“主訴”所要求的內(nèi)容...

中醫(yī)住院病歷與中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范格式以及范例

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時,經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄.包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外...

[分享]病案書寫中常見錯誤缺陷的點(diǎn)評與分析

病案書寫中常見錯誤/缺陷/不足舉例：1、住院病案首頁住院病案首頁的信息是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員從整份病案中提取的核心醫(yī)療信息，相當(dāng)于病案內(nèi)容的摘要，是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計、病案管理、疾病和手術(shù)/操作分類必定采用...

2010年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)-醫(yī)務(wù)總結(jié)-中國論文聯(lián)盟

同時醫(yī)務(wù)科在院委會的大力支持下，將科室制度進(jìn)行更加規(guī)范、細(xì)致的分類，把所有制度分別裝訂為醫(yī)療工作制度分冊、十三項核心制度分冊、醫(yī)療技術(shù)管理制度分冊、醫(yī)療科研、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作制度分冊、醫(yī)...

病歷書寫錯誤

主訴雖然文字不多，但書寫錯誤卻比較常見：主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無時限主訴中癥狀和時限均顛倒主訴既無癥狀又無體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求...

美國住院醫(yī)如何記錄病史

那么，SOAP病歷究竟是什么？在這個板塊中充斥著大量的模板、縮寫和約定俗成的表達(dá)，例如PERRL（pupilsareequal,roundandreacttol...

醫(yī)生如何保護(hù)自己？除了防身術(shù)還得靠它！

杜教授：兒科對我們來說就是“啞科”，孩子不會主訴，即便他會哭會鬧，他可能呀呀學(xué)語，但不會出聲音，全靠家長代訴，咱們主訴里就要寫...

微信掃碼，在手機(jī)上查看選中內(nèi)容

微信掃碼，在手機(jī)上查看選中內(nèi)容

患者男性，60歲，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長，起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)℃，心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細(xì)濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計數(shù)×109/L，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，