護(hù)理診斷及護(hù)理措施

【生活自理能力下降一與中風(fēng)后遺癥有關(guān)】

?加強基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、會陰、皮膚清潔等，保持空氣新鮮，床單元清潔、整齊，

如有污染，及時更換。

?做好生活護(hù)理，滿足生活所需。指導(dǎo)病人穿衣時先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣時先脫

健側(cè)，后脫患側(cè)。鼓勵病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。穿不用

系帶的鞋。給病人換衣褲時，注意用屏風(fēng)遮擋，并可適當(dāng)搖高床頭，需要時幫助病

人。洗澡時需有家屬或陪護(hù)人員在場。

?將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。呼叫鈴放在病人

手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。

?經(jīng)常巡視病房，及時了解病人的需要。陪送患者完成各項檢查或訓(xùn)練，以防意外

【軀體活動障礙——與疾病導(dǎo)致的右側(cè)肢體活動不利有關(guān)】

?觀察四肢肌力，肌張力、關(guān)節(jié)活動度和肢體活動的變化。

?指導(dǎo)協(xié)助患者良肢位擺放、肌肉收縮及關(guān)節(jié)運動、減少或減輕肌肉攣縮及關(guān)節(jié)畸形。

?盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行主動性活動訓(xùn)練。

?遵醫(yī)囑予以針灸、拔罐、中藥泡洗、雷火灸、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、

中頻、氣壓等進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

語言溝通障礙——與疾病導(dǎo)致的語言中樞功能受損有關(guān)

?建立護(hù)患交流板，與患者達(dá)到良好溝通，

?寫下自己說不清楚的話語，護(hù)士針對性的指導(dǎo)患者發(fā)音

?訓(xùn)練有關(guān)發(fā)音肌肉，先做簡單的張口、伸舌、露齒、鼓腮動作，再進(jìn)行舌部和唇部

訓(xùn)練。

?利用口型及聲音訓(xùn)練采用“示教-模仿方法”，即訓(xùn)練者先做好口型語發(fā)音示范，然

后指導(dǎo)患者通過鏡子觀察自己發(fā)音的口型，來糾正發(fā)音。

?進(jìn)行字、詞、句訓(xùn)練，日常生活中積極與患者交流，誘導(dǎo)患者清晰說出詞組，短句

發(fā)音。如“西瓜“吃飯”“床”等。護(hù)士給予了適當(dāng)?shù)奶崾?，比如我們說“西”，患

者會接著說出“瓜”，最后完整說出“西瓜”。

?對家屬進(jìn)行健康宣教，共同參與語言康復(fù)訓(xùn)練。

?穴位按摩：遵醫(yī)囑按摩廉泉、啞門、承漿、通里等穴，以促進(jìn)語言功能恢復(fù)

【有受傷的危險——與右側(cè)肢體活動不利有關(guān)】

?病房保持地面清潔干燥提供足夠的燈光，病房床旁走道障礙清除，樓梯的收邊處須

有止滑條處理，浴室、洗手間地面應(yīng)保持干燥，地板應(yīng)有止滑設(shè)備，如防滑磚、具

吸水及底面有防滑功能的墊子。

?護(hù)士將常用物品放置在便于病人取放處，讓呼叫器放在伸手可及之處，指導(dǎo)病人漸

進(jìn)下床，平時生活起居做到醒后30秒起床，起床30秒站立，站立30秒行走，提醒

家屬加強陪護(hù)，離開時通知護(hù)士。

?病床高度要適中，床、椅的輪子要固定，床兩邊要加床欄。無論照顧者是否在旁邊，

請拉起雙側(cè)的床檔。（晚上睡覺時務(wù)必拉起床檔）

?增添必要的設(shè)備：使用坐式馬桶，在樓梯、浴室等處裝置扶手，并將扶手調(diào)整至適

當(dāng)?shù)母叨?，指?dǎo)患者選擇適當(dāng)?shù)男樱嘿徺I合腳的鞋子或拖鞋，鞋底要粗糙、防滑，

且鞋內(nèi)不要墊太厚的鞋墊，以免影響腳底感覺。

【焦慮一與疾病認(rèn)識不足有關(guān)】

?主動向病人介紹病房環(huán)境、床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長，消除由于環(huán)境陌生

造成緊張感。

?建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人的需要，關(guān)心和安慰病人，并設(shè)法為其解決實際需

要。

?耐心解釋疾病的基本知識，使之消除緊張心理，積極配合治療。

?及時將化驗和檢查結(jié)果向病人和家屬反饋。

?多與患者和家屬溝通，達(dá)成相互配合。

?保持病房安靜、整潔、安全。

【健康宣教】

?保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，適量運動增加熱量消耗。

?及時治療可能引起中風(fēng)的疾病，如動脈硬化、糖尿病、冠心病、高血脂病、高粘滯

血癥、肥胖病、頸椎病等。高血壓是發(fā)生中風(fēng)最危險的因素，應(yīng)有效地控制血壓，

堅持長期服藥。

?重視中風(fēng)的先兆征象，如頭暈、頭痛、肢體麻木、昏沉嗜睡、性格反常。一旦小中

風(fēng)發(fā)作，應(yīng)及時到醫(yī)院診治。

?消除中風(fēng)的誘發(fā)因素，如情緒波動、過度疲勞、用力過猛等。提倡健康生活方式，

規(guī)律的生活作息，保持大便通暢，避免因用力排便而使血壓急劇升高，引發(fā)腦血管

病。

?飲食宜清淡，少葷多素，忌過食肥甘、油膩、生冷之品，如動物內(nèi)臟、蹄器、肥肉

等?？蛇M(jìn)食健脾化痰之品，如蘿卜、慧仁、山藥等。適當(dāng)進(jìn)食雜糧，如燕麥、小米

等。戒煙酒。

?戶外活動（特別是老年人）應(yīng)注意保暖。平時外出時多加小心，防止跌跤;起床、低頭

系鞋帶等日常生活動作要緩慢;洗澡時間不宜過長。

常見的護(hù)理診斷總匯

一、交換

1.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量2.體溫過高3.便秘4.腹瀉

5.心輸出量減少6.氣體交換受損7.清理呼吸道無效

8.有誤吸的危險9.口腔黏膜改變

10.皮膚完整性受損11.有皮膚完整性受損的危險

二、溝通1.語言溝通障礙

三、關(guān)系1.社交障礙2.社交孤立3.角色紊亂

四、運動

1.軀體移動障礙2.活動無耐力3.疲乏4.有活動無耐力的危險5.睡眠形態(tài)紊亂6.入

廁自理缺陷7.吞咽障礙

五、感知

1.知覺/

2.單側(cè)感覺喪失

六、認(rèn)知

1.定向力障礙

3.突發(fā)性意識模糊4.記憶力障礙

七、感覺

1.疼痛2.預(yù)感性悲哀3.功能障礙性悲哀

4.焦慮5.恐懼

常見癥狀相關(guān)護(hù)理診斷

1.發(fā)熱A體溫過高B有活動無耐力的危險

C營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量D知識缺乏（特定的）

2.咳嗽A清理呼吸道低效B清理呼吸道無效

C睡眠形態(tài)紊亂D疼痛

3.咯血A清理呼吸道無效B有誤吸的危險C焦慮

4.胸痛A氣體交換受損B清理呼吸道無效

C疼痛D知識缺乏

5.發(fā)絹A氣體交換受損B活動無耐力C知識缺乏

6.肺源性呼吸困難A氣體交換受損B活動無耐力

C睡眠形態(tài)紊亂D焦慮E知識缺乏

二、循環(huán)系統(tǒng)

1.心悸A心輸出量減少B疲乏

C有跌倒的危險D有突發(fā)性意識模糊的危險

常見疾病護(hù)理措施

一、冠心病、心絞痛

心輸出量減少與心血管管路狹窄有關(guān)

措施1.遵醫(yī)囑口服或靜脈補液，保持最佳液體平衡

2.持續(xù)低流量吸氧,監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)生命體征

3.限制活動,減少耗氧量

潛在并發(fā)：血栓形成與老年血流緩慢、高凝狀態(tài)有關(guān)

措施1.評估患者衣著、鞋子是否合適，穿寬松的衣服和鞋子

2.,防止?fàn)C傷

3.避免劇烈運動，每日室內(nèi)散步30min

5.定期做血管超聲檢查

4.遵醫(yī)囑給藥，增加心肌收縮力

二、糖尿病

營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量與糖尿病患者胰島素分泌或作用

缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)

措施1.向患者介紹飲食治療的目的、意義及具體措施并督促

落實，合適的飲食有利于減輕體重、控制高血糖和防止低血糖，

改善脂代謝紊亂和高血壓

2.根據(jù)性別、身高、體重，計算每日所需總熱量及三餐的分配情況

3.囑其嚴(yán)格定量進(jìn)食，出現(xiàn)饑餓感時，可增加蔬菜、豆品等副食?？沙蕴妓衔锖?/p>

量小于5%的蔬菜，如南瓜、小白

菜、油菜、菠菜、西紅柿、冬瓜、黃瓜、芹菜等。在保持總熱量不變的情況下，保持飲食平

衡

4.嚴(yán)格限制各種甜食。

5.忌吃油炸、油煎食物

6.

有感染的危險與血糖增高、脂代謝紊亂、微循環(huán)障礙等因素關(guān)

措施1.皮膚護(hù)理，保持清潔，

2.泌尿道的護(hù)理，小便后清潔會陰部，因尿糖刺激引起皮膚瘙癢，勤換內(nèi)衣，若不適，

必要時遵醫(yī)喔予1:5000吠喃西林液沖洗。

3.足部護(hù)理，。

潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒與血糖高、漏服降糖藥及飲食過量等因素有關(guān)

措施1.口服補液，多飲水，入睡前少飲水，避免夜尿，影響眠

2.嚴(yán)密監(jiān)測血糖及尿糖變化，準(zhǔn)確記錄出入量，以便發(fā)現(xiàn)病情變化

3.在原有基礎(chǔ)癥狀上出現(xiàn)明顯疲乏無力、極度口渴、食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、

煩躁、嗜睡、呼吸深快、有爛蘋果味及意識改變等癥狀，提示酮癥酸中毒，及時報告醫(yī)生予

以處理。

如果發(fā)生，立即臥床休息，保暖，預(yù)防壓瘡

4.

（高齡臥床患者）慢性阻塞性肺氣腫

清理呼吸道低效與呼吸肌功能減退有關(guān)

措施1.評估患者清理呼吸道的能力

2.鼓勵患者主動咳嗽咳痰，坐位或側(cè)臥位扣背，自下而上由外向內(nèi)

3.化痰藥霧化吸入治療

4.保持室溫2270%左右，預(yù)防脫水致痰液粘稠

自理能力缺陷與高齡、常年臥床有關(guān)

措施1.評估患者缺陷程度

2.妥善固定各置管

3.護(hù)士協(xié)作進(jìn)食、洗漱、飯后漱口'及時遞送便器

4.做好晨晚間護(hù)理，定時翻身、叩背、按摩骨突處

5.鼓勵患者盡可能舉手，抬腿

有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)

措施1.使用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況

2.保持床單位整潔、干燥、平整

3.協(xié)作患者軸位翻身1/2h

4.出現(xiàn)風(fēng)險較大的部位使用減壓敷貼

有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)

措