個(gè)人醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)的范文合集

個(gè)人醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)的范文(第一篇)此文檔協(xié)議是通用版本，可以直接使用，符號(hào)*表示空白。甲方：*******(醫(yī)療機(jī)構(gòu))乙方：*******(患方)甲乙雙方依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的狀況下達(dá)成如下協(xié)議：一、患者基本狀況：姓名：*******年齡：*******性別：*******籍貫：*******住址：*******身份證號(hào)：*******住院號(hào)：*******疾病診斷：*******治療結(jié)果：*******二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：*******三、醫(yī)療事故緣由四、賠償數(shù)額1、醫(yī)療費(fèi)：*******元；2、誤工費(fèi)：*******元；3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：*******元；4、陪護(hù)費(fèi)：*******元；5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：*******元；6、殘疾用具費(fèi)：*******元；7、喪葬費(fèi)：*******元；8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：*******元；9、交通費(fèi)：*******元；10、住宿費(fèi)：*******元；11、精神損害撫慰金：*******元；12、患者死亡參與喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：*******元(不超過(guò)2人)合計(jì)：*******元五、賠償款給付時(shí)間六、違約責(zé)任七、其他1、出院處理：*******2、如為死亡患者，尸體處理3、其他八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效甲方：*******乙方：*******代理人：*******代理人：*******日期：*******日期：*******見(jiàn)證人：*******日期：*******個(gè)人醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)的范文(第二篇)合同范文個(gè)人醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)摘要：本協(xié)議是由醫(yī)療服務(wù)提供方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）與個(gè)人患者（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）簽訂，旨在解決因醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的糾紛。雙方共同遵守本協(xié)議的約定，通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議，維護(hù)雙方合法權(quán)益。本協(xié)議包括了協(xié)議的立項(xiàng)、解決糾紛的程序、違約責(zé)任等內(nèi)容。一、協(xié)議的立項(xiàng)甲、乙雙方同意為解決涉及乙方的醫(yī)療糾紛向甲方提出索賠而簽訂本協(xié)議。乙方同意提供以下相關(guān)材料以支持甲方的調(diào)解工作：1.醫(yī)療相關(guān)文件：病歷、處方、醫(yī)囑等；2.相關(guān)證據(jù)材料：診斷證明、醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)等。二、解決糾紛的程序甲、乙雙方同意通過(guò)友好協(xié)商方式解決醫(yī)療糾紛。甲方將依法對(duì)糾紛進(jìn)行全面調(diào)查，提出合理的解決方案，乙方對(duì)甲方提出的解決方案有權(quán)選擇是否接受。如果乙方對(duì)解決方案不滿意，雙方應(yīng)協(xié)商尋求其他途徑解決。三、違約責(zé)任甲、乙雙方同意在協(xié)議履行過(guò)程中互相信任，并按時(shí)履行各自的責(zé)任和義務(wù)。如果一方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償對(duì)方因此造成的損失。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為協(xié)議簽訂后1年。雙方如需繼續(xù)溝通解決醫(yī)療糾紛，可協(xié)商延長(zhǎng)有效期。甲方：乙方：簽字：簽字：日期：日期：(第二篇)：本合同范文的排版格式如下：個(gè)人醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)摘要：（在文字開(kāi)始位置居中，以粗體字寫(xiě)出“摘要：”，下劃線分隔）一、協(xié)議的立項(xiàng)（在標(biāo)題下方縮進(jìn)2格，采用數(shù)字編號(hào)）1.醫(yī)療相關(guān)文件：病歷、處方、醫(yī)囑等；2.相關(guān)證據(jù)材料：診斷證明、醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)等。二、解決糾紛的程序（在標(biāo)題下方縮進(jìn)2格，采用數(shù)字編號(hào)）三、違約責(zé)任（在標(biāo)題下方縮進(jìn)2格，采用數(shù)字編號(hào)）本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為協(xié)議簽訂后1年。雙方如需繼續(xù)溝通解決醫(yī)療糾紛，可協(xié)商延長(zhǎng)有效期。甲方：乙方：簽字：簽字：日期：日期：個(gè)人醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)的范文(第三篇)個(gè)人醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)協(xié)議書(shū)編號(hào):[編號(hào)]甲方：[患者姓名]身份證號(hào)碼:[身份證號(hào)碼]地址：[患者地址]乙方：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療事故處理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，甲、乙雙方本著和平、公正的原則，就個(gè)人醫(yī)療糾紛達(dá)成以下協(xié)議：一、爭(zhēng)議事項(xiàng)乙方承認(rèn)存在以下醫(yī)療爭(zhēng)議：[詳細(xì)列出醫(yī)療糾紛及雙方認(rèn)可的爭(zhēng)議事項(xiàng)]二、解決方式1.雙方同意通過(guò)協(xié)商解決爭(zhēng)議，采取以下方式進(jìn)行協(xié)商：[列出協(xié)商方式，如庭外和解、專家會(huì)診等]2.如協(xié)商未能解決爭(zhēng)議，雙方同意依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。三、相關(guān)責(zé)任和條件1.乙方同意對(duì)其在醫(yī)療過(guò)程中存在的責(zé)任承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.甲方同意保持真實(shí)、完整的案件材料，并提供乙方所需的相關(guān)證據(jù)。3.雙方約定在甲方提起訴訟前，不得以任何形式進(jìn)行公開(kāi)宣傳或損害對(duì)方的名譽(yù)。四、協(xié)議生效及期限本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為[協(xié)議有效期限]。五、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可通過(guò)協(xié)商進(jìn)行補(bǔ)充