輻射損傷處理

輻射損傷處理北京大學(xué)第一醫(yī)院王榮福

大家好，我今天要講的課是輻射損傷處理。今天要講的內(nèi)容是三個(gè)方面，第一個(gè)方面是電離輻射對(duì)機(jī)體作用的機(jī)制，第二個(gè)部分電離輻射對(duì)機(jī)體主要系統(tǒng)的損傷效應(yīng)。第三個(gè)方面是機(jī)體輻射損傷效應(yīng)及處理方法。首先我們看一下電離輻射對(duì)機(jī)體作用的機(jī)制，我們知道電離輻射所致機(jī)體的損傷的原理目前來說不是完全清楚，射線作用機(jī)體它產(chǎn)生電離最終導(dǎo)致病理、生理、生活和形態(tài)的改變是一個(gè)非常復(fù)雜的過程。所以大多學(xué)者都認(rèn)為這種損傷的發(fā)生、發(fā)展是以一定階梯順序進(jìn)行的，也就是說從當(dāng)受到照射以后射線與物質(zhì)相互的作用能量必須吸收，以及這個(gè)分子電離和激發(fā)分子結(jié)構(gòu)的改變到機(jī)體的生理生化代謝改變，細(xì)胞組織器官的損傷，當(dāng)然這就會(huì)產(chǎn)生機(jī)體的功能衰竭以及死亡。我們看一下放射損傷的階梯過程它可以劃分為原發(fā)和繼發(fā)作用，但是原發(fā)和繼發(fā)作用之間沒有明顯的分解，他們之間相互交叉重疊，總得來說輻射損傷是射線對(duì)機(jī)體原發(fā)作用和繼發(fā)作用的發(fā)展結(jié)果。我們看一下什么叫原發(fā)作用原發(fā)作用是指射線作用機(jī)體以后在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行了能量吸收、傳遞和轉(zhuǎn)換以及相應(yīng)的分子生物學(xué)，細(xì)胞微結(jié)構(gòu)的損傷和破壞這樣的一個(gè)原始的過程。繼發(fā)作用是指在原發(fā)作用的基礎(chǔ)上進(jìn)而發(fā)生了機(jī)體內(nèi)蛋白、核酸、脂肪、脂蛋白及酶大分子的損傷，當(dāng)然還有其他引起生物分子功能破壞的直接作用有輻射產(chǎn)生活性成分引起損傷的間接作用，由氧、效應(yīng)和自由基引起的一些損傷。我們看一下輻射類型，大致是來自于第一個(gè)方面職業(yè)照射，職業(yè)照射顧名思義就指在工作當(dāng)中遭受到并且是由于工作引起的輻射，比如說核電站、核素的生產(chǎn)、加工使用部門等，第二個(gè)方面來自醫(yī)療照射，指受檢者或者病人在接受診斷和治療過程當(dāng)中受到的輻射，比如說現(xiàn)在很多疾病的診斷需要醫(yī)學(xué)影像如X射線、CT核醫(yī)學(xué)的單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯象SPET，正電子發(fā)射斷層顯象PET檢查以及血管造影放射治療等。還有來自于公眾的照射這些照射是包括所有其他的照射，比如說在我們?nèi)粘Ｉ町?dāng)中的一些射線、土壤或者巖石當(dāng)中發(fā)出來的射線我們經(jīng)常由于出差、遠(yuǎn)行還要坐飛機(jī)可能也會(huì)受到天然本體的輻射。我們看一下也就是說我們生活在一個(gè)非真空的這樣一個(gè)世界，每時(shí)每刻我們都受到不同程度的照射，這些照射主要來自于比如說像這個(gè)就是有一些沉積物的攝取還有通過可以皮膚的吸入另外一個(gè)就是來自宇宙的輻射，除了這些以外我們生活在家里可能我們?cè)谝粋€(gè)新家他也可能由于我們裝修了一些材料比如說大理石、花崗巖等等它也有一些輻射。另外一個(gè)非常重要的就是說我們的日常食品當(dāng)中，可能你看我們喝的牛奶還有其他的一些蔬菜等等，當(dāng)然還有一些不管是淡水的海物產(chǎn)品由于水或者空氣的污染等等我們都有可能直接或者間接的受到這個(gè)輻射。這種電離輻射作用的方式有哪幾種？我們看一下至少說目前有外照射和內(nèi)照射，外照射是指我們機(jī)體外的輻射源對(duì)人體產(chǎn)生的照射這個(gè)特點(diǎn)它帶來的輻射效應(yīng)在遠(yuǎn)離輻射源以后即刻可以停止。內(nèi)照射顧名思義進(jìn)入人體內(nèi)的輻射源或人體產(chǎn)生的輻射其特點(diǎn)是經(jīng)常對(duì)機(jī)體發(fā)生作用，甚至直至到放射性物質(zhì)排出為止，所以說內(nèi)照射的防護(hù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比外照射的防護(hù)要復(fù)雜。我們看一下我們來自這些輻射的有哪幾種途徑，比如說內(nèi)照射的途徑可以通過呼吸道的吸入、消化道的釋入以及皮膚黏膜的吸收。機(jī)體輻射對(duì)機(jī)體主要系統(tǒng)的損傷效應(yīng)也就是說這種電離輻射對(duì)機(jī)體主要系統(tǒng)的損傷效應(yīng)有哪幾種類？我們看一下，比如說它確定性效應(yīng)，這種效應(yīng)是效應(yīng)以及存在著非限性的有閾值這種關(guān)系，隨機(jī)效應(yīng)指一般是指這種效應(yīng)的幾率與劑量是沒有關(guān)系的，遠(yuǎn)期效應(yīng)顧名思義就是說通過輻射以后一段時(shí)間所發(fā)生的這種效應(yīng)。近期效應(yīng)那也就是說在受到照射以后在短時(shí)間數(shù)小時(shí)甚至幾周以后發(fā)生的這種效應(yīng)叫近期效應(yīng)。胚胎細(xì)胞這個(gè)過程當(dāng)中當(dāng)然也就是說在下一代它是遺傳效應(yīng)發(fā)生在胚胎細(xì)胞。另外一個(gè)軀體效應(yīng)，主要是發(fā)生于體細(xì)胞里面的一些受到輻射以后發(fā)生的這個(gè)效應(yīng)。我們看一下這種電離輻射是吧？帶來了上面所講的各種效應(yīng)以后有哪些系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的輻射損傷以及我們出現(xiàn)了臨床癥狀？第一個(gè)方面最常見就是血液系統(tǒng)的輻射損傷，電離輻射作用機(jī)體以后照射器官很快就出現(xiàn)一些功能大小形態(tài)的變化，主要有下面幾個(gè)方面變化，第一個(gè)細(xì)胞和組織退行性變，包括變性和死亡由細(xì)胞凋亡、神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)功能障礙引起表現(xiàn)為細(xì)胞核固素和溶解等，第二個(gè)方面循環(huán)障礙，包括血管和血竇擴(kuò)張充血、出血以及組織水腫等，第三個(gè)大腸適應(yīng)性反應(yīng)包括炎性反應(yīng)，吞噬清除反應(yīng)內(nèi)漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞和脂肪細(xì)胞出現(xiàn)和增生等等。我們看一下這種有白細(xì)胞這個(gè)輻射效應(yīng)，紅細(xì)胞輻射效應(yīng)，血小板輻射效應(yīng)，骨髓像輻射效應(yīng)。當(dāng)然了白細(xì)胞輻射效應(yīng)主要表現(xiàn)中等及以上劑量的這種射線作用下白細(xì)胞早期可以增高，初期下降，暫時(shí)回升最低值開始恢復(fù)，超?；謴?fù)和恢復(fù)七個(gè)時(shí)相。紅細(xì)胞輻射效應(yīng)主要表現(xiàn)由于成熟的紅細(xì)胞壽命比較長，照射早期外周血網(wǎng)狀紅細(xì)胞比例雖能明顯的減少但是紅細(xì)胞數(shù)并無明顯的下降，射線劑量越大患者脫水越重視紅細(xì)胞明顯增多。血小板輻射效應(yīng)照射一到兩周以后外周血中血小板數(shù)下降很緩慢。其變動(dòng)變化動(dòng)態(tài)與白細(xì)胞的時(shí)相大致相似，但血小板下降起始他比較晚恢復(fù)的也比較慢。骨髓像的輻射效應(yīng)可以看到各系造血細(xì)胞輻射敏感性的順序大致是淋巴細(xì)胞、原紅、早幼紅、原粒，早幼粒，中幼粒單核細(xì)胞、巨核細(xì)胞、骨髓輻射損傷和恢復(fù)與照射劑量的關(guān)系是非常密切的。我們看一下血液系統(tǒng)輻射損傷有哪些特點(diǎn)？輻射損傷發(fā)生以后造血組織損傷發(fā)生時(shí)間早，損傷比較重，恢復(fù)比較慢，嚴(yán)重影響病情和預(yù)后。輻照后幼稚成熟造血細(xì)胞降低時(shí)間幅度和照射劑量及病情關(guān)系密切?？梢来藢?duì)大批傷員分類診斷，擬定治療方案，輻射損傷有時(shí)相性，白細(xì)胞變化與臨床分期基本吻合可作為病情判斷，病情估計(jì)劑量和預(yù)后的指征，照射后造血功能全面抑制可誘發(fā)感染、出血、貧血等并發(fā)癥造血系統(tǒng)輻射損傷可自行恢復(fù)，自我重建造血的潛能。第二個(gè)消化系統(tǒng)的輻射損傷我們知道電離輻射作用機(jī)體以后消化系統(tǒng)出現(xiàn)一系列明顯功能結(jié)構(gòu)受損消化功能障礙，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，消化道損傷在放射病發(fā)病機(jī)制和過程中有特殊的重要性，主要表現(xiàn)在消化道黏膜上皮對(duì)射線敏感受損也廣泛嚴(yán)重，特別是腹部照射損傷特別嚴(yán)重?？谇坏妮椛鋼p傷，口腔黏膜內(nèi)皮為復(fù)層扁平上皮更新速度快，具有較高的放射敏感性，唾液腺細(xì)胞具有較低的有絲分裂速度，屬中度敏感組織。但從功能上看唾液腺十分敏感，舌的骨骼肌有明顯的抗輻射能力，急性放射病初期口腔黏膜充血水腫，唾液分泌少表現(xiàn)為時(shí)間逐漸地減少淋巴細(xì)胞絕對(duì)值先下降大約40到50天逐漸恢復(fù)正常，血小板、血紅蛋白、紅細(xì)胞可能沒有明顯的變化，所以這一類的患者一般不發(fā)生死亡，預(yù)后是比較好的。第二個(gè)中重度的急性放射病這兩者的臨床過程有相似的地方，造血功能障礙，貫穿了整個(gè)發(fā)病過程當(dāng)中，它有以下幾個(gè)表現(xiàn)階段，初期、中度的急性放射病在受照3到5小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)1到10天，重度的急性放射病在20分鐘到2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。所以主要的癥狀是胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。比如說消化道的胃腸道的癥狀主要是食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、頭痛、乏力、睡眠障礙，心跳加速、血壓下降、體溫上升等等。淋巴細(xì)胞的變化早期迅速減少是急性放射病的早期診斷重要指標(biāo)。白細(xì)胞呈現(xiàn)一過性增高使其一般不出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，假愈期由于機(jī)體的代償作用，癥狀有所緩解和消失，約歷時(shí)15到20天其長短是病情及受照的劑量估算的重要標(biāo)志之一，若有發(fā)熱再出現(xiàn)菌血癥，預(yù)示極期的到來。極期也就是假愈期過后初次的癥狀再次出現(xiàn)這次癥狀最明顯，病情最嚴(yán)重的階段是患者生死存亡的關(guān)鍵時(shí)刻，可出現(xiàn)骨髓嚴(yán)重破壞引起的全血細(xì)胞減少，感染誘發(fā)的菌血癥，敗血癥、毒血癥等是死亡的主要原因之一。血小板質(zhì)和量的改變引起了微血管損傷，微血管的障礙引起全身廣泛大量出血導(dǎo)致患者死亡，胃腸道癥狀甚至是腸套疊、腸麻痹、腸穿孔、腹膜炎等，嘔吐、高熱脫水造成的物質(zhì)代謝障礙引起的水電解質(zhì)失衡，低鉀酸中毒可以引起機(jī)體衰竭。恢復(fù)期顧名思義通過積極治療可再照射3到60天后進(jìn)入到恢復(fù)期，各種癥狀逐漸恢復(fù)但重度患者生育力很難恢復(fù)，極重度極性放射病與重度急性放射病的臨床經(jīng)過癥狀基本相同，但病情更重發(fā)生時(shí)間更早，病情發(fā)展更快，受照后可能沒有假愈期直接進(jìn)入極期，自行恢復(fù)可能性更低，死亡率顯著增高。受照十天的白細(xì)胞、血小板甚至下降到0，此型的急性放射白血病病情十分嚴(yán)重，病情進(jìn)展快如果不及時(shí)的搶救可能一般在兩到三周以內(nèi)就死亡。腸型的急性放射病機(jī)體接受10到15Gy大劑量照射后出現(xiàn)以腸道損傷為基本改變，以嘔吐、腹瀉、血水便為主要癥狀的急性放射病，稱之為腸型的急性放射病，82.2%的患者出現(xiàn)紛繁而頑固的嘔吐，止吐藥物無效，難以忍受的腹痛，腸梗阻、腸穿孔發(fā)生率高，死亡的直接原因主要是脫水，電解質(zhì)紊亂和腸梗阻等并發(fā)癥，此型的病情兇險(xiǎn)但仍存在自我修復(fù)的潛力，故需要千方百計(jì)延長患者的存活時(shí)間，促進(jìn)上皮再生就會(huì)逐漸失去腸型急性放射病的特點(diǎn)，轉(zhuǎn)變?yōu)楣撬栊?。腦型的急性放射病機(jī)體全身或頭部接受到50Gy的大劑量照射以后發(fā)生以腦和中樞神經(jīng)損傷為主的急性放射病稱為腸型急性放射病。人在接受如此大劑量照射后的幾分鐘即可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)和定位障礙，病情發(fā)展的極快，病程極短，40小時(shí)內(nèi)全身衰竭導(dǎo)致死亡。急性放射病治療，治療的原則根據(jù)病情對(duì)癥綜合處理治療，處理，狠抓早期兼顧極期及早改善微循環(huán)和造血循環(huán)，造血微循環(huán)環(huán)境及時(shí)預(yù)防出血，積極要抗感染，高蛋白、高能量、高維生素易消化食物的營養(yǎng)補(bǔ)充，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，建立不同等級(jí)的消毒隔離制度，和設(shè)置生物潔凈病房進(jìn)行全環(huán)境保護(hù)，早期應(yīng)用輻射防治藥物，合理選用造血生長因子，9Gy以上受照者及早做HLA配型尋找供者，進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。外照射事故受照射人員醫(yī)學(xué)處理的一般程序，一級(jí)就職現(xiàn)場救護(hù)，組織實(shí)施事故單位基層醫(yī)療單位組織實(shí)施，必要時(shí)請(qǐng)求場外支援，遵循原則，快速有效，保護(hù)救援者及受害者的原則對(duì)危及生命的創(chuàng)傷先救護(hù)?；救蝿?wù)對(duì)受照人員做出初步分型分度診斷，初步估計(jì)受照劑量，必要時(shí)根據(jù)情況給予穩(wěn)定碘和或輻射防治藥物。二級(jí)救治，地區(qū)救治，組織實(shí)施事故在省市自治區(qū)，事先指定的應(yīng)急醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施，必要時(shí)請(qǐng)三級(jí)機(jī)構(gòu)派人協(xié)助，基本任務(wù)，收治中度和中度以下的急性放射病放射復(fù)合傷，有放射核素污染者及嚴(yán)重的非放射損傷傷員。三級(jí)救治?？凭戎谓M織實(shí)施由國家指定的設(shè)有放射損傷?？频木C合醫(yī)院實(shí)施基本任務(wù)，救治中多和重度以上的急性放射病放射復(fù)合傷和嚴(yán)重的放射性核素內(nèi)污染損傷傷員進(jìn)一步作出明確診斷和良好的?？浦委煴匾獣r(shí)對(duì)一二級(jí)醫(yī)療單位進(jìn)行支援和指導(dǎo)。放射性皮膚損傷，電離放射直接作用皮膚所引起的損傷稱為放射性皮膚損傷，皮膚及其附屬器對(duì)射線的敏感性順序依次為如下，皮脂腺括弧12個(gè)Gy大于毛囊括弧16個(gè)Gy大于表皮括弧20個(gè)Gy大于汗腺括弧25個(gè)Gy。放射性皮膚損傷常見的病因，一核戰(zhàn)時(shí)皮膚受到大劑量嘎嗎射線種子流的輻射。二、過量照射治療或診斷引起的醫(yī)源性損傷。三、工農(nóng)業(yè)、科研醫(yī)療人員使用不當(dāng)。急性放射性皮膚損傷的臨床表現(xiàn)有一度紅斑反應(yīng)，劑量X射線5到7個(gè)Gy，嘎嗎射線在10個(gè)Gy，初期局部搔癢、疼痛、燒灼感、出現(xiàn)邊界清楚的紅斑持續(xù)一到七天后消失，消退。假愈期兩到四周局部常無任何癥狀，極期大概是35天后，紅斑再次出現(xiàn)有色素沉著，干性脫皮，毛發(fā)脫落，恢復(fù)期紅斑區(qū)出現(xiàn)片狀脫屑，肢體可水腫，但沒有功能障礙。急性放射病皮膚損傷的臨床表現(xiàn)二度主要是水泡反應(yīng)，這個(gè)劑量X射線7.5到10個(gè)Gy，嘎嗎射線在15個(gè)Gy。初期與一度相似但出現(xiàn)早程度比較重，24到48小時(shí)后相繼出現(xiàn)紅斑、腫脹和搔痛，假愈期一般8到9天，極期受照區(qū)的皮膚極癢、燒灼感，紅斑出現(xiàn)水泡并融合形成大水泡，容易感染可伴隨全身中毒癥狀，恢復(fù)期糜爛面在痂下愈合。三度潰瘍壞死反應(yīng)，劑量X射線10到15GY，嘎嗎射線在20個(gè)Gy，初期局部明顯燒灼或麻木，疼痛腫脹明顯紅斑，假愈期兩到三天內(nèi)或無潛伏期直接進(jìn)入極期，極期紅斑呈紫色進(jìn)而紫色水泡，進(jìn)而破裂形成壞死區(qū)皮膚大片脫落形成潰瘍，易合并感染?；謴?fù)期愈合期潰瘍時(shí)愈時(shí)破，皮膚非薄，較大潰瘍中的中心部很難愈合，伴功能障礙，數(shù)月至數(shù)年不愈。對(duì)于極性皮膚放射性皮膚損傷的治療有以下四個(gè)方面，一、應(yīng)急處理，立即脫離放射源，合并皮膚污染時(shí)應(yīng)立即脫去污染衣物，剪法、剃須、洗澡，二、對(duì)證處理，可以冷敷、局部涂抹5%的苯海拉明軟膏以提高皮膚對(duì)輻射的耐受性等。三、全身治療，患者應(yīng)臥床，加強(qiáng)營養(yǎng)、高蛋白、高維生素飲食注意水電解質(zhì)平衡。第四、手術(shù)治療，主要是對(duì)那些水泡形成等等進(jìn)行清創(chuàng)。放射性眼損傷白內(nèi)障，眼晶體屬中度敏感組織，經(jīng)多年的臨床和實(shí)驗(yàn)觀察接觸放射線最易損傷的晶體，晶狀體而形成放射性白內(nèi)障，放射性白內(nèi)障屬外傷性白內(nèi)障發(fā)病率即與照射劑量、年齡有關(guān)，劑量越大、年齡越小潛伏期越短發(fā)病率越高。放射性白內(nèi)障的分期有四期，一期后極后囊下皮質(zhì)出現(xiàn)數(shù)個(gè)粉末狀渾濁小點(diǎn)，二期，后極后囊下皮質(zhì)內(nèi)呈環(huán)狀渾濁，外形不規(guī)則，視力發(fā)生減退，三期后囊下皮質(zhì)呈蜂窩狀渾濁，后期部較致密，可有不同程度的視力障礙。四期晶狀體完全渾濁視力嚴(yán)重受損。放射病白內(nèi)障處理的原則目前尚無特殊的治療方法，潛伏期可用1%谷胱甘肽眼藥水，食入維生素C或靜滴維生素C，晚期手術(shù)治療。對(duì)已診斷為放射性白內(nèi)障患者，根據(jù)視力情況暫時(shí)會(huì)長期脫離放射線工作，每半年或一年復(fù)查一次。放射性核素內(nèi)照射損傷，放射性核素內(nèi)照射污染，放射性核素內(nèi)污染是指由外界進(jìn)入人體的放射性核素，超過了天然存在的數(shù)量。放射性核素內(nèi)的照射損傷就是指這些過量的放射核素作為輻射源在人體內(nèi)產(chǎn)生輻射而引起的機(jī)體全身性的損傷。放射性核素內(nèi)照射損傷的特點(diǎn)，放射性核素進(jìn)入人體內(nèi)后其各有不同的分布和代謝特點(diǎn)，而且其射線在體內(nèi)持續(xù)的照射直到放射性核素完全衰變成穩(wěn)定性核素會(huì)完全排出體外才終止，因此其臨床過程與外照射放射病有不同的特點(diǎn)。一、選擇性損傷，不同核素聚集到不同的靶器官，二、潛伏期較長，三、病情發(fā)展緩慢，四、病情分期不明顯，五、記錄和排出可造成局部損傷，由于在進(jìn)入或排出時(shí)的滯留引起照射。放射性核素內(nèi)照射損傷的處理方法，體內(nèi)放射性核素污染的醫(yī)學(xué)處理是只對(duì)體內(nèi)放射性核素污染引起的怨氣危害或急性內(nèi)照射損傷者所采用的預(yù)防和治療措施。預(yù)防體內(nèi)污染危害的醫(yī)學(xué)措施主要有兩步，減少呼吸、即阻吸收和加速排除即促排。醫(yī)學(xué)處理的目的就是盡最大可能減少核素的內(nèi)污染量，防止和減輕核素對(duì)機(jī)體的內(nèi)照射損傷，預(yù)防可能的遠(yuǎn)期效應(yīng)。阻吸收，經(jīng)胃腸道吸收4小時(shí)內(nèi)的應(yīng)用采用催吐和洗胃方法，4小時(shí)后的可服用含10克的硫酸鎂和15克的硫酸鈉溶液，以縮短放射性核素在腸道內(nèi)的停留時(shí)間和腸道吸收量，對(duì)于鍶、鋇二價(jià)的核素?cái)z入4小時(shí)內(nèi)可用褐藻酸鈉、硫酸鋇、磷酸二鈣、氫氧化鋁凝膠等沉淀劑或用吸附劑活性炭處理。預(yù)防性的口服穩(wěn)定性碘制劑以阻止放射性碘在甲狀腺蓄積并提高排除速率，減低甲狀腺受