胃癌(中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學)

胃癌盧老師胃癌(carcinomaofstomach)是源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，是我國最常見的惡性腫瘤之一，居消化道腫瘤死亡原因的第一位。在國內(nèi)有的地區(qū)已居全部惡性腫瘤死亡原因的首位。男女發(fā)病之比約為2:1。任何年齡均可發(fā)生，以50?60歲最多，30歲以前較少見。本病可歸屬于中醫(yī)學“胃痛”“反胃”“積聚”等范疇?！静∫虿±怼恳?、西醫(yī)病因病理(一)病因和發(fā)病機制1.環(huán)境及飲食因素不同國家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說明本病與環(huán)境因素有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。流行病學調(diào)查證實飲食中亞硝酸鹽含量高的地區(qū)胃癌發(fā)病率高。我國西北地區(qū)土壤、飲水和食物中硝酸鹽含量較高，如腌制蔬菜中含有大量硝酸鹽和亞硝酸鹽，其胃癌發(fā)病較高。亞硝胺類化合物已成功地在動物體內(nèi)誘發(fā)胃癌。萎縮性胃炎與腸上皮化生時，胃液不能破壞硝酸鹽，在空腹胃液pH升高的情況下，硝酸鹽受胃內(nèi)細菌硝酸鹽還原酶的作用而形成亞硝酸鹽類物質(zhì)。炎癥的胃黏膜上皮更容易使內(nèi)源性亞硝基基團參入。食物中還可能含有某些致癌物質(zhì)或其前身，在體內(nèi)通過代謝或胃內(nèi)菌群的作用轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)。如油煎食物在加熱過程中產(chǎn)生的某種多環(huán)碳氫化合物；熏制的魚肉含有較多的3,4-苯并(benzopyrene);發(fā)霉的食物含有較多的真菌毒素；大米加工后外面覆有滑石粉，其化學性質(zhì)與結(jié)構(gòu)都與石棉纖維相似，上述物質(zhì)均被認為有致癌作用。食鹽可能是外源性胃癌誘發(fā)因素之一，居民攝入食鹽多的國家胃癌發(fā)病率也高，機理尚不清楚。飲酒在胃癌發(fā)病中的作用尚未有定論，而吸煙則可能增加患胃癌的危險性。2.幽門螺桿菌感染大量流行病學資料提示幽門螺桿菌(H.pylori)感染是胃癌發(fā)病的危險因素，在實驗室中也已成功地以H.pylori直接誘發(fā)蒙古沙鼠發(fā)生胃癌。H.pylori具有黏附性，其分泌的毒素有致癌性，導致胃黏膜病變，自活動性淺表性炎癥發(fā)展為萎縮、腸上皮化生與不典型增生，在此基礎上易發(fā)生癌變。H.pylori還是一種硝酸鹽還原劑，具有催化亞硝化作用而起致癌作用。3.遺傳因素某些家庭中胃癌發(fā)病率較高，一些資料表明胃癌發(fā)生于A型血的人較0型血者為多，美國的黑人比白人發(fā)病率高，均提示有遺傳因素存在。而更多學者認為遺傳素質(zhì)使致癌物質(zhì)對易感者更易致癌。4.癌前期變化所謂癌前期變化是指某些具有較強的惡變傾向的病變，這種病變?nèi)绮挥枰蕴幚恚锌赡馨l(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)(precancerousconditions)與癌前期病變(precancerouslesions),前者是指易惡變的全身性或局部的疾病或狀態(tài)，系臨床概念，而后者則是指較易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學變化，為病理學概念。(1)胃的癌前期狀態(tài)①慢性萎縮性胃炎:慢性萎縮性胃炎與胃癌的發(fā)生率呈顯著的正相關(guān)，前者可能開始由淺表性胃炎發(fā)展而來，進一步發(fā)生腸上皮化生、不典型增生及惡變，這個過程可由于炎癥的黏膜內(nèi)參入內(nèi)源性的亞硝基基團而發(fā)生。②惡性貧血:惡性貧血患者中10%發(fā)生胃癌，胃癌的發(fā)生率為正常人群的5~10倍。③胃息肉:腺瘤型或絨毛型息肉雖然占胃息肉中的比例不高，癌變率卻為15%~40%,直徑大于2cm者癌變率更高。增生性息肉多見，而癌變率僅1%。④殘胃炎:胃良性病變手術(shù)后殘胃發(fā)生的胃癌稱殘胃癌。胃手術(shù)后，尤其從術(shù)后10年開始，胃癌發(fā)生率顯著上升。BillrothII式吻合術(shù)后發(fā)生胃癌較BillrothI式為多。十二指腸內(nèi)容物反流至殘胃是促使發(fā)生癌變的重要因素。我國殘胃癌發(fā)生率為2.16%~2.5%,有報道可達5%~16%。⑤良性胃潰瘍:目前認為胃潰瘍本身并不是一個癌前期狀態(tài)，而潰瘍邊緣的黏膜則容易發(fā)生腸上皮化生與惡變。⑥巨大黏膜皺襲癥:血清蛋白經(jīng)巨大胃黏膜皺襲漏失，臨床上有低蛋白血癥與浮腫，約10%可癌變。(2)胃的癌前期病變①異型增生:亦稱不典型增生，是由慢性炎癥引起的可逆的病理細胞增生，少數(shù)情況下可發(fā)生癌變。②腸化生:有小腸型與大腸型兩種。小腸型具有小腸黏膜的特征，分化較好。大腸型與大腸黏膜相似，又可分為兩個亞型:Ila型，能分泌非硫酸化黏蛋白；lib型能分泌硫酸化黏蛋白，此型與胃癌發(fā)生關(guān)系密切。(二)病理1.胃癌的發(fā)生部位胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次在賁門部，胃體區(qū)相對較少。2.大體形態(tài)分型(1)早期胃癌不論范圍大小，早期病變僅限于黏膜及黏膜下層?？煞致∑鹦?息肉型，I型)、表淺型(胃炎型，II型)和凹陷型(潰瘍型，III型)三型。II型中又分Ila（表淺隆起型）、nb（表淺平坦型）及nc（表淺凹陷型）三個亞型。以上各型可有不同的組合，如nc+11a.IIc+III等。早期胃癌中直徑在5~10mm者稱小胃癌，直徑＜5mm稱微小胃癌。（2）中晚期胃癌也稱進展期胃癌，癌性病變侵及肌層或全層，常有轉(zhuǎn)移。有以下幾種類型:①蕈傘型（或息肉樣型）:癌腫局限，主要向腔內(nèi)生長，呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀，表面粗糙如菜花，中央有糜爛、潰瘍，亦稱結(jié)節(jié)蕈傘型。癌腫呈盤狀，邊緣高起，中央有潰瘍者，稱盤狀蕈傘型。②潰瘍型:又分為局限潰瘍型和浸潤潰瘍型。前者的特征為癌腫局限，呈盤狀，中央壞死。后者常有較大而深的潰瘍，潰瘍底一般不平，邊緣隆起呈堤狀或火山口狀，癌腫向深層浸潤，常伴出血、穿孔。③潰瘍浸潤型:腫瘤呈浸潤性生長，常形成明顯向周圍及深部浸潤的腫塊，中央形成潰瘍，此型最常見。④彌漫浸潤型:病變在黏膜表層之下，在胃壁內(nèi)向四周彌漫浸潤擴散，病變?nèi)缋奂拔父]可造成狹窄。如累及全胃，整個胃壁增厚、變硬，稱為皮革胃。3.組織分型根據(jù)腺體的形成及黏液分泌能力可分為管狀腺癌、黏液腺癌、髓樣癌和彌散型癌四種，根據(jù)分化程度可分為高分化、中分化、低分化三種，根據(jù)腫瘤起源分為腸型胃癌和彌漫型胃癌，而根據(jù)其生長方式可分為膨脹型和浸潤型。4.轉(zhuǎn)移途徑（1）直接蔓延擴散至相鄰器官浸潤型胃癌可沿黏膜或漿膜直接向胃壁內(nèi)、食管或十二指腸發(fā)展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結(jié)腸、空腸、膈肌、大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤。(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占胃癌轉(zhuǎn)移的70%。胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結(jié)。晚期癌可能轉(zhuǎn)移至主動脈周圍及膈上淋巴結(jié)。由于腹腔淋巴結(jié)與胸導管直接交通，故常轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)。(3)血行播散部分患者外周血中可發(fā)現(xiàn)癌細胞，可通過門靜脈首先轉(zhuǎn)移至肝臟，并可達肺、骨、腎、腦、腦膜、脾、皮膚等處。(4)腹腔內(nèi)種植癌細胞從漿膜層脫落入腹腔，種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。二、中醫(yī)病因病機1.飲食不節(jié)如煙酒過度，或恣食辛香燥熱、熏制、腌制、油煎之品，或霉變、不潔的食物等，日久損傷脾胃，脾失健運，聚濕生痰，痰凝氣阻血瘀，發(fā)為本病。2.情志失調(diào)如憂思傷脾，聚濕生痰，或郁怒傷肝，日久氣機郁結(jié)，氣滯血瘀，則痰瘀互結(jié)而致病。3.素體虧虛如患胃痛、胃痞等病證，日久未愈，正氣虧虛，痰瘀互結(jié)而致本病?；蛞蚰昀象w虛及其他疾病久治不愈，正氣不足，脾胃虛弱，復因飲食不節(jié)、情志失調(diào)等，使痰瘀互結(jié)，致成本病。本病發(fā)病一般較緩，病位在胃，與肝、脾、腎等臟關(guān)系密切。初期為痰瘀互結(jié)，以標實為主，久則病邪傷正，出現(xiàn)本虛標實。本虛以胃陰虧虛、脾胃虛寒和脾腎陽虛為主，標實為痰瘀互結(jié)?！九R床表現(xiàn)】一、癥狀早期胃癌70%以上可毫無癥狀。根據(jù)發(fā)生機理可將晚期胃癌癥狀分為四個方面。1.因癌腫增殖而發(fā)生的能量消耗與代謝障礙，導致抵抗力低下、營養(yǎng)不良、維生素缺乏等，表現(xiàn)為乏力、食欲不振、惡心、消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱、便秘、皮膚干燥和毛發(fā)脫落等。2.胃癌潰爛而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛常為咬嚙性，與進食無明確關(guān)系或進食后加重。癌腫出血時表現(xiàn)為糞便隱血試驗陽性、黑糞或嘔血，5%患者出現(xiàn)大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫(yī)者。3.胃癌的機械性作用引起的癥狀，如由于胃充盈不良而引起的飽脹感、沉重感，以及乏味、厭食、疼痛、惡心、嘔吐等。胃癌位于賁門附近可侵犯食管，引起打呃、咽下困難，位于幽門附近可引起幽門梗阻，或腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移引起腸梗阻。4.癌腫擴散轉(zhuǎn)移引起的癥狀，如腹水、肝大、黃疸，及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等處的轉(zhuǎn)移而引起相應癥狀。二、體征早期胃癌可無任何體征，中晚期癌的體征中以上腹壓痛最為常見。1/3患者可捫及上腹部腫塊，質(zhì)堅而不規(guī)則，可有壓痛。能否發(fā)現(xiàn)腹塊，與癌腫的部位、大小及患者腹壁厚度有關(guān)。胃竇部癌可捫及腹塊者較多。其他體征多由胃癌晚期或轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生，如腫大、質(zhì)堅、表面不規(guī)則的肝臟，黃疸，腹水，左鎖骨上與左腋下淋巴結(jié)腫大；男性患者直腸指診時于前列腺上部可捫及堅硬腫塊；女性患者陰道檢查時可捫及腫大的卵巢。其他少見的體征尚有皮膚、腹白線處結(jié)節(jié)，腹股溝淋巴結(jié)腫大。晚期可發(fā)熱，多呈惡病質(zhì)。此外，胃癌的伴癌綜合征包括血栓性靜脈炎、黑棘病和皮肌炎，可有相應的體征。三、并發(fā)癥1.出血約5%患者可發(fā)生大出血，表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，偶為首發(fā)癥狀。2.梗阻多見于起源于幽門和賁門的胃癌。3.穿孔比良性潰瘍少見，多發(fā)生于幽門前區(qū)的潰瘍型癌?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】1.胃腸X線檢查為胃癌的主要檢查方法，包括不同充盈度的投照以顯示黏膜紋，如加壓投照和雙重對比等方法，尤其是氣祖雙重對比法，對于檢出胃壁微小病變很有價值。（1）早期胃癌的X線表現(xiàn)在適當加壓或雙重對比下，隆起型常顯示小的充盈缺損，表面多不光整，基部稍寬，附近黏膜增粗、紊亂。1）淺表型:黏膜平坦，表面可見顆粒狀增生或輕微盤狀隆起。部分患者可見小片祖劑積聚，或于充盈相呈微小的突出，病變部位一般蠕動仍存在。2）凹陷型:可見淺龕影，底部大多毛糙不齊，胃壁可較正常略僵，但蠕動及收縮仍存在。加壓或雙重對比時，可見凹陷區(qū)有鑰劑積聚，影較淡，形態(tài)不規(guī)則，鄰近的黏膜紋常呈杵狀中斷。(2)中晚期胃癌的X線表現(xiàn)1)蕈傘型：為突出于胃腔內(nèi)的充盈缺損，一般較大，輪廓不規(guī)則或呈分葉狀，基底廣闊，表面常因潰瘍而在充盈缺損中有不規(guī)則龕影，充盈缺損周圍的胃黏膜紋中斷或消失，胃壁稍僵硬。2)潰瘍型:主要表現(xiàn)為龕影，潰瘍口不規(guī)則，有指壓跡征與環(huán)堤征，周圍皺襲呈結(jié)節(jié)狀增生，有時至環(huán)堤處突然中斷?；旌闲驼叱Ｒ娨詽?yōu)橹?，伴有增生、浸潤性改變?)浸潤型：局限性者表現(xiàn)為黏膜紋異常增粗或消失，局限性胃壁僵硬，胃腔固定狹窄，在同一位置不同時期攝片，胃壁可出現(xiàn)雙重陰影，說明正常蠕動的胃壁和僵硬胃壁輪廓相重。廣泛浸潤型的黏膜皺襲平坦或消失，胃腔明顯縮小，整個胃壁僵硬，無蠕動波可見。2.內(nèi)鏡檢查可直接觀察胃內(nèi)各部位，對胃癌尤其是早期胃癌的診斷價值很大。(1)早期胃癌隆起型主要表現(xiàn)為局部黏膜隆起，突向胃腔，有蒂或基寬，表面粗糙，有的呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊、界限不明顯的局部黏膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛。凹陷型有較為明顯的潰瘍，凹陷多超過黏膜層。上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。(2)中晚期胃癌常具有胃癌典型表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀；表面明顯粗糙，凹凸不平，常有潰瘍、出血。凹陷型病變常為腫塊中的潰瘍，形態(tài)多不規(guī)則，邊緣模糊、陡直，基底粗糙，有異常小島，有炎性滲出及壞死組織；病變邊緣有不規(guī)則結(jié)節(jié)，有時四周黏膜發(fā)紅、水腫、糜爛，皺襲中斷或呈杵狀，頂端可呈蟲蝕狀。胃鏡檢查時須取病變部位組織及刷取細胞做病理檢查，以明確診斷。3.胃液檢查約半數(shù)胃癌患者胃酸缺乏，即在最大五肽胃泌素刺激后pH仍高于0.5。但對胃癌的診斷意義不大，一般不列入常規(guī)檢查。4.血清學檢查血清CEA、CA19-9.CA125等癌胚抗原及單克隆抗體的檢測等對本病的診斷與預后有一定價值?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷凡有下列情況者，應高度警惕，并及時進行胃腸專貝劑X線檢查、CT、胃鏡和活組織病理檢查，以明確診斷。①40歲以后開始出現(xiàn)中上腹不適或疼痛，無明顯節(jié)律性，并伴明顯食欲不振和消瘦者；②胃潰瘍患者，經(jīng)嚴格內(nèi)科治療而癥狀仍無好轉(zhuǎn)者；③慢性萎縮性胃炎伴有腸上皮化生及輕度不典型增生，經(jīng)內(nèi)科治療無效者；④X線檢查顯示胃息肉＞2cm者；⑤中年以上患者，出現(xiàn)不明原因貧血、消瘦和糞便隱血持續(xù)陽性者。二、鑒別診斷1.胃腺瘤性息肉腺瘤性息肉表面因糜爛、潰瘍出血，可引起黑便，臨床表現(xiàn)與胃癌相似，X線專貝餐檢查顯示為直徑1cm左右的邊界光滑的充盈缺損。當息肉基底寬度大于高度，且表面不光滑時，應進一步行胃鏡活檢。2.胃平滑肌瘤黏膜下型平滑肌瘤行X線專貝餐檢查可見圓形或橢圓形邊界光滑的充盈缺損，其周圍黏膜及胃蠕動正常，漿膜下型平滑肌瘤則僅見胃受壓或推移現(xiàn)象。3.胃平滑肌肉瘤黏膜下型平滑肌肉瘤行X線祖餐檢查可見胃腔內(nèi)可見圓形邊界光滑的充盈缺損，中央常有典型的臍樣龕影，漿膜下型平滑肌肉瘤則僅見胃受壓或推移現(xiàn)象。胃鏡下平滑肌肉瘤表面黏膜呈半透明狀，其周圍黏膜可見橋形皺襲，腫瘤向胃壁浸潤時，其邊界不清，可見潰瘍及粗大的黏膜皺襲，胃壁僵硬。4.原發(fā)性惡性淋巴瘤原發(fā)性胃淋巴瘤X線鋇餐檢查可見彌漫性胃黏膜皺襲不規(guī)則增厚，有不規(guī)則地圖形多發(fā)性潰瘍，潰瘍邊緣黏膜隆起增厚形成大皺襲，單發(fā)或多發(fā)的圓形充盈缺損，呈鵝卵石樣改變?！局委煛恳弧⒅委熕悸肺赴┑闹委熞允中g(shù)切除為主要措施，中醫(yī)藥治療可貫穿整個治療過程。早期可采取內(nèi)鏡下局部治療或手術(shù)治療，由于手術(shù)過程中耗傷氣血，患者常表現(xiàn)為脾胃虛弱，部分體質(zhì)較壯者可呈現(xiàn)肝胃不和的表現(xiàn)，配合健脾和胃、疏肝理氣等治療，可促進患者術(shù)后康復，降低復發(fā)轉(zhuǎn)移率。進展期胃癌患者宜采用綜合治療，化療、放療、生物免疫治療等方法容易耗氣傷陰，導致脾胃氣陰不足，或氣虛濕停，聚而成痰，形成痰濕內(nèi)阻或痰氣交阻的表現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)藥治療，可提高放、化療的治療效果，減輕放、化療的毒副反應。晚期胃癌患者，除運用姑息性放化療外，中醫(yī)藥治療可提高生存質(zhì)量，或延長生存期。二、西醫(yī)治療1.手術(shù)治療外科手術(shù)治療是目前唯一有可能根治胃癌的手段，是治療胃癌的主要手段。手術(shù)效果取決于胃癌的病期、癌侵襲深度和擴散范圍。只要患者體質(zhì)條件許可又無遠處轉(zhuǎn)移，皆應予以剖腹探查，力爭切除。切除應力求根治，即使姑息性切除也應使殘留癌組織越少越好。晚期胃癌有幽門梗阻而不能做姑息性切除者，可行短路手術(shù)，以解除梗阻癥狀。2.化學療法抗腫瘤藥常用以輔助手術(shù)治療，可在胃癌患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進行，晚期胃癌或其他原因不能手術(shù)者亦可做化療，以抑制癌細胞的擴散和殺傷殘存的癌細胞，從而提高手術(shù)效果。常用的化療藥物有氟尿喘暁(5-FU)、替加氟、希羅達、絲裂霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、順伯(DDP)、奧沙利伯(L-OHP)、依托泊昔(VP-16)。凡未做根治性切除的患者或不能施行手術(shù)者，可試用聯(lián)合化療。胃腸道腫瘤對化療的效應差，常用方案見表3-4。胃癌常用化學治療方案3.內(nèi)鏡治療早期胃癌可采用內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)，內(nèi)鏡下激光、微波或無水乙醇注射亦可應用，但其療效不如手術(shù)治療。4.其他治療使用細胞因子、基因制劑能提高機體免疫力，抑制腫瘤生長，是一種輔助治療。高能量靜脈營養(yǎng)能提高患者體質(zhì)，有利于手術(shù)和化療。三、中醫(yī)治療（一）辨證論治1.脾胃虛弱證癥狀:胃脘隱痛，喜按喜暖，脘腹脹滿不舒，面色少華，肢倦乏力，時嘔清水，大便澹薄，舌質(zhì)淡，有齒痕，苔薄白，脈細弱。治法:健脾益氣。方藥:參苓白術(shù)散加減。若腹中冷痛，手足不溫，可用附子理中丸加減；若大便滑脫，少氣懶言，可用補中益氣湯加減。2.肝胃不和證癥狀：胃脘痞滿，時時作痛，竄及兩脅，曖氣頻繁，或進食發(fā)噎，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈弦。治法:疏肝和胃，降逆止痛。方藥:柴胡疏肝散合旋覆代赭石湯加減。若便秘燥結(jié)，腑氣不通者，酌加瓜簍仁、郁李仁、火麻仁。3.胃熱傷陰證癥狀:胃腕嘈雜灼熱，痞滿吞酸，食后痛脹，口干喜冷飲，五心煩熱，便結(jié)尿赤，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃糙或剝苔、無苔，脈細數(shù)。治法:清熱和胃，養(yǎng)陰潤燥。方藥:玉女煎加減?？杉悠压ⅰ谆ㄉ呱嗖?、金銀花、蚤休等清熱解毒。若兼痰氣上逆，見惡心嘔吐，唾吐痰涎，去知母，加半夏、黃連；脘痛腹脹，氣血不和者，加木香、大腹皮、延胡索。4.痰濕阻胃證癥狀:脘膈痞悶，嘔吐痰涎，進食發(fā)噎不利，口淡納呆，大便時結(jié)時澹，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈滑。治法:燥濕健脾，消痰和胃。方藥:開郁二陳湯加減。偏氣虛見氣短、乏力者，加黃注、黨參；若痰阻偏盛見嘔惡頻繁者，加生姜、蕾香。5.痰氣交阻證癥狀:胸膈或胃脘滿悶作脹或痛，胃納減退，厭食肉食，或有吞咽梗噎不順，嘔吐痰涎，苔白膩，脈弦滑。治法:理氣化痰，消食散結(jié)。方藥:啟膈散加減。若氣滯偏盛，見胸膈或胃脘脹痛者，加柴胡、佛手、郁金；若痰阻偏盛，見吞咽梗噎不順或嘔吐痰涎、食物者，加旋覆花、代赭石等；氣郁日久化熱，見胸膈胃脘灼痛、口苦、口干等癥者，加白花蛇舌草、蒲公英、半枝蓮、龍葵等以清熱解毒。6.瘀毒內(nèi)阻證癥狀:脫痛劇烈或向后背放射，痛處固定，拒按，上腹腫塊，肌膚甲錯，眼眶呈黯黑，舌苔黃，舌質(zhì)紫暗或瘀斑，舌下脈絡紫脹，脈弦澀。治法:理氣活血，軟堅消積。方藥:膈下逐瘀湯加減。胃中灼熱，加蒲公英、山梔子；傷及血分見嘔血、黑便者，加白及、地榆。7.氣血兩