特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查申請表

特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查申請表工名： 印章） 申日期： 年 月 建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址類 別□新建 □擴(kuò)建□改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）建設(shè)工程規(guī)劃許可文件（依法需辦理的）臨時(shí)性建筑批準(zhǔn)文件（依法需辦理的）特殊消防設(shè)計(jì)□是 □否建筑高度大于250m的建筑采取加強(qiáng)性消防設(shè)計(jì)措施□是 □否工程投資額（萬元）（）特殊建設(shè)工程情形（詳見背面）□（一）□（二）□（三）□（四）□（五）□（六）□（七）□（八）□（九）□（十）□（十一）□（十二）單位類別單位名稱資質(zhì)等級(jí)法定代表人（身份證號(hào)）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（身份證號(hào)）聯(lián)系電話（移動(dòng)電話和座機(jī)）建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)建筑名稱結(jié)構(gòu)類型使用性質(zhì)層數(shù)（m）（m）占地面積（）（）地上地下地上地下□裝飾裝修裝修部位□頂棚□墻面□地面□隔斷□固定家具□裝飾織物□其他m）裝修所在層數(shù)□改變用途使用性質(zhì)原有用途□建筑保溫材料類別□A □B1 □B2保溫所在層數(shù)保溫部位保溫材料消防設(shè)施及其他□室內(nèi)消火栓系統(tǒng) □室外消火栓系統(tǒng) □火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)□自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)□氣體滅火系統(tǒng) □泡沫滅火系統(tǒng) □其他滅火系統(tǒng) □疏散指示標(biāo)志□消防應(yīng)急照明 □防煙排煙系統(tǒng) □消防電梯 □滅火器 □其他工程簡要說明（背面有正文）特殊建設(shè)工程情形：（一）總建筑面積大于二萬平方米的體育場館、會(huì)堂，公共展覽館、博物館的展示廳；（二）總建筑面積大于一萬五千平方米的民用機(jī)場航站樓、客運(yùn)車站候車室、客運(yùn)碼頭候船廳；（三）總建筑面積大于一萬平方米的賓館、飯店、商場、市場；（四）業(yè)性室內(nèi)健身、休閑場館，醫(yī)院的門診樓，大學(xué)的教學(xué)樓、圖書館、食堂，勞動(dòng)密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間，寺廟、教堂；（五）廳等室內(nèi)兒童活動(dòng)場所，養(yǎng)老院、福利院，醫(yī)院、療養(yǎng)院的病房樓，中小學(xué)校的教學(xué)樓、圖書館、食堂，學(xué)校的集體宿舍，勞動(dòng)密集型企業(yè)的員工集體宿舍；（六）（七）國家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的一類高層住宅建筑；（八）城市軌道交通、隧道工程，大型發(fā)電、變配電工程；（九）易燃易爆氣體和液體的充裝站、供應(yīng)站、調(diào)壓站；（十）國家機(jī)關(guān)辦公樓、電力調(diào)度樓、電信樓、郵政樓、防災(zāi)指揮調(diào)度樓、廣播電視樓、檔案