汽車保險理賠（第四版）課件 項目9、10 汽車保險欺詐識別與預(yù)防、汽車保險從業(yè)人員職業(yè)道德

項目九汽車保險欺詐識別與預(yù)防1目錄CONTENTS汽車保險欺詐的成因與特征分析汽車保險欺詐的識別2汽車保險欺詐的預(yù)防3Task任務(wù)01汽車保險欺詐的成因與特征分析任務(wù)目標(biāo)通過“汽車保險欺詐的成因與特征分析”任務(wù)的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生：1.了解汽車保險欺詐的成因；2.熟悉汽車保險欺詐的常見表現(xiàn)形式及特征。任務(wù)導(dǎo)入某保戶報案稱，他所駕駛的一輛出租車，因觀察不周，行駛中撞了停放在路邊的轎車。標(biāo)的車的前保險杠、右前大燈、右前轉(zhuǎn)向燈、右前葉子板、前蓋受損，三者車被撞翻到了溝里，車輛嚴(yán)重受損，幸無人員受傷。報案時車輛已被拖到了修理廠。經(jīng)核實，該案件為修理廠代為報案。現(xiàn)場查勘及分析認(rèn)為：現(xiàn)場偏遠(yuǎn)，該位置不適合停車；出險時間在夜間，出險后沒通知保險公司查勘現(xiàn)場，碰撞現(xiàn)場痕跡與本案損失程度不相符，另外三者車與標(biāo)的車均無人受傷。任務(wù)導(dǎo)入三者車為老舊車型，碰撞較為嚴(yán)重，并且碰撞部位有生銹痕跡，三者車駕駛室內(nèi)有很多塵土，應(yīng)該是很長時間沒有開動過，甚至可能無法正常行駛。三者車基本全損，并且所有受損配件，都有明顯擺放的跡象。標(biāo)的車機(jī)蓋與葉子板新舊程度有明顯差異、有明顯的人為操作嫌疑，在拆解過程中，明顯發(fā)現(xiàn)有很多配件不是本次事故造成。任務(wù)導(dǎo)入本案中，后來通過核實交警現(xiàn)場查勘情況、復(fù)勘事故現(xiàn)場、調(diào)查周圍目擊者、分析現(xiàn)場殘留物是否吻合、向被保險人核實事故情況、到修理廠調(diào)查了解等手段，成功識破了這起詐騙案件，挽回?fù)p失5萬余元。那么，汽車保險欺詐產(chǎn)生的原因是什么？有哪些常見的表現(xiàn)形式？本案又屬于哪種類型？任務(wù)準(zhǔn)備一、汽車保險欺詐的成因分析1.社會原因2.投保人原因（1）有些投保人企圖通過參加汽車保險，以支付保險費的較小代價，獲取高額賠償，實現(xiàn)發(fā)財目的。（2）有些投保人原來并沒有利用汽車保險進(jìn)行欺詐的念頭，只是由于某種偶然因素的誘發(fā)。（3）有些投保人對車險缺乏正確認(rèn)識，認(rèn)為交付保費后，如果沒有發(fā)生保險事故，就等于白丟錢。任務(wù)準(zhǔn)備一、汽車保險欺詐的成因分析3.保險公司原因（1）對如何有效防止保險欺詐重視不夠，目前還沒有幾個公司專門成立反欺詐組織。（2）承保程序不科學(xué)。（3）理賠程序不科學(xué)。（4）保險公司對某些識破了的欺詐行為處理太寬松，大多僅滿足于追回被騙保險金或不承擔(dān)賠償責(zé)任，而不愿追究他們相關(guān)的法律責(zé)任，從而助長了保險欺詐行為的進(jìn)一步發(fā)生。任務(wù)準(zhǔn)備一、汽車保險欺詐的成因分析3.保險公司原因（5）理賠人員素質(zhì)偏低，把握不住理賠關(guān)，給欺詐者以可乘之機(jī)，甚至有些理賠人員經(jīng)不住金錢誘惑，同欺詐者內(nèi)外勾結(jié)，共同騙取保險金。（6）保險業(yè)信息交流不暢。任務(wù)準(zhǔn)備二、汽車保險欺詐的常見表現(xiàn)形式及特征1.先出事故，后買保險2.無中生有，謊報出險3.一次出險，多次索賠（1）一次事故向多個保險人索賠。（2）一次事故多險索賠。（3）在一次事故中，先由事故責(zé)任者給予賠償然后再向保險公司索賠。任務(wù)準(zhǔn)備二、汽車保險欺詐的常見表現(xiàn)形式及特征4.移花接木、混淆視聽通過“移花接木”方式造假的行為，主要包括“換人、換車、換件、換貨”四種方式。5.夸大損失，高額索賠這是指出險汽車損失很小，被保險人卻故意夸大損失程度或損失項目，以小抵大，騙取賠款。6.二次撞擊、擴(kuò)大損失這是指保險事故發(fā)生后，汽車修理廠或個別保戶為獲高額賠償，故意擴(kuò)大損失程度。任務(wù)準(zhǔn)備二、汽車保險欺詐的常見表現(xiàn)形式及特征7.故意造案，騙取賠款第一類，汽車趨于報廢，價值較低而車輛損失保險的保額又較高。第二類，由于保險條款將一些特定損壞規(guī)定為責(zé)任免除，被保險人為獲取賠款故意造成保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故，把不應(yīng)賠償?shù)淖兂蓱?yīng)賠償?shù)?。第三類，汽車修理廠利用客戶前來維修的汽車，故意制造保險“責(zé)任”事故，造成標(biāo)的車的損失，謀求保險公司的賠款。8.編造理由，冒名索賠任務(wù)實施1.“任務(wù)導(dǎo)入”中汽車保險欺詐的原因有社會的、個人道德方面的，也有保險條款、公司運作與監(jiān)管方面的；2.“任務(wù)導(dǎo)入”中汽車保險欺詐的常見表現(xiàn)形式屬于移花接木、混淆視聽。任務(wù)評價序號內(nèi)容及要求評分評分標(biāo)準(zhǔn)自評組評師評得分1識別汽車保險欺詐的成因20給出一個保險欺詐成因并簡單分析，得5分；以滿分為限。

2識別汽車保險欺詐的常見表現(xiàn)形式40根據(jù)具體事故準(zhǔn)確分析該表現(xiàn)形式，毎要素得5分。

3根據(jù)汽車保險欺詐的表現(xiàn)形式，分析其特征40按分類依據(jù)，每給出一個汽車保險欺詐的表現(xiàn)形式及簡單分析，得5分；以滿分為限。

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1目錄CONTENTS汽車保險欺詐的成因與特征分析汽車保險欺詐的識別2汽車保險欺詐的預(yù)防3Task任務(wù)02汽車保險欺詐的識別任務(wù)目標(biāo)通過“汽車保險欺詐的識別”任務(wù)的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生：1.了解查勘現(xiàn)場的相關(guān)工作及尋找揭露詐騙的突破口；2.掌握部分容易造假的出險現(xiàn)場現(xiàn)象及詢問方法；3.了解常見案發(fā)現(xiàn)場欺詐事故查勘技巧。任務(wù)導(dǎo)入

7月24日18時57分，某保險公司的一家支公司接到通知，一輛紅旗牌轎車在行駛途中因避讓前方來車倒車時掉下了高100米高的懸崖。接報案后，查勘員立即趕到事故現(xiàn)場查勘取證。經(jīng)查，事故現(xiàn)場確有報案車輛掉入河中，車身翻轉(zhuǎn)，損毀嚴(yán)重。測量出事道路，路面寬6米，路旁無堆積物等障礙。測量紅旗車身寬1.5米、農(nóng)用車身寬2米。事故當(dāng)天天氣晴朗，無雨，視線良好。駕駛員事發(fā)時左手肘部有明顯擦傷，但稱能自行到醫(yī)院處理。安順交警到現(xiàn)場對事故進(jìn)行了查勘和處理。任務(wù)導(dǎo)入現(xiàn)場查勘過后，理賠人員到醫(yī)院看望受傷駕駛員，并向駕駛員了解事故經(jīng)過。據(jù)駕駛員自述，駕駛員見前方有車就主動避讓，因道路狹窄，倒車退讓時車輛掉入懸崖，意識到有生命危險，便跳車致傷。還說當(dāng)時有大雨，路面濕滑。駕駛員在對事故的陳述中，有不能自圓其說的地方，明顯感覺到該駕駛員有意回避查勘員需要了解的問題。為了解事實真相，保險公司配合交警對事故現(xiàn)場回勘，向周邊村民了解事故發(fā)生的情景。經(jīng)過調(diào)查，了解到事故當(dāng)天并未下雨，有村民親眼見有兩青年將該車開到事發(fā)現(xiàn)場后，下來推車，將車反向推下懸崖，整個作案過程將近10分鐘。任務(wù)導(dǎo)入而且該路段并非像駕駛員所述兩車交會一定要停車避讓，路面寬度完全可以滿足兩車雙向安全行駛。經(jīng)對知情人了解，肇事紅旗車系深圳處理的出租車，價值不足3萬元，該駕駛員買來后以價值7.5萬元投保，投保時間為今年6月19日至明年6月18日，發(fā)生車禍距投保日只有35天。本案中，保險公司判定該案是明顯的騙保行為，給予了拒賠。那么，遇到保險欺詐行為，應(yīng)該如何進(jìn)行查勘？從哪方面尋找詐騙的突破口呢？案發(fā)現(xiàn)場欺詐事故查勘技巧又有哪些？任務(wù)準(zhǔn)備一、及時查勘現(xiàn)場，掌握第一手資料1.及時查助現(xiàn)場2.認(rèn)真調(diào)查事故經(jīng)過二、綜合分析，尋找揭露詐騙的突破口1.分析投保動機(jī)2.將有關(guān)時間聯(lián)系起來分析3.將現(xiàn)場痕跡物證及有關(guān)證據(jù)結(jié)合起來分析任務(wù)準(zhǔn)備三、欺詐事故案發(fā)現(xiàn)場識別技巧道路交通事故的發(fā)生離不開人、車、路、環(huán)境四個要素。針對具有欺詐嫌疑的案發(fā)現(xiàn)場，可從此四方面入手分析。1.人的因素（1）駕駛員的欺詐識別駕駛員的欺詐主要包括駕駛員頂包和故意制造交通事故兩種。①駕駛員頂包。駕駛員頂包多見于駕駛員酒后駕駛及駕駛員涉及刑事案件。其駕駛員頂包的特征為：a.司機(jī)不是被保險人或者車主；任務(wù)準(zhǔn)備三、欺詐事故案發(fā)現(xiàn)場識別技巧b.司機(jī)對事故的發(fā)生過程描述不合理及不清楚行駛線路，言語敘述不流暢，可借助詢問筆錄及監(jiān)控視頻等手段固定證據(jù)；c.司機(jī)的身材與主駕駛座椅布置不合適，可核實駕駛員身高，臂長，根據(jù)現(xiàn)場車輛座椅情況判斷駕駛員真實性；d.司機(jī)面部無傷情，尤其在車輛安全氣囊起爆，主駕駛氣囊殘留毛發(fā)或淡淡血跡的情形，可進(jìn)行司機(jī)的DNA鑒定固定證據(jù)；e.司機(jī)多故作鎮(zhèn)定，面部表情無慌張和心疼感，有些司機(jī)流露出不愿配合查勘員的煩躁情緒；f.司機(jī)手機(jī)通訊記錄中，在案發(fā)前后有某人長時間的通話記錄，可核查司機(jī)的最后一次通話記錄。任務(wù)準(zhǔn)備三、欺詐事故案發(fā)現(xiàn)場識別技巧②駕駛員故意制造交通事故。駕駛員故意制造交通事故，從人的因素出發(fā)其主要特征為：a.事故中駕駛員很少受傷，而第三者很少受傷或受傷很嚴(yán)重乃至死亡。b.駕駛員多故意情緒急躁，無心疼感，對查勘員的詢問不耐煩，時常催促盡快結(jié)案或投訴威脅。c.通常合伙作案，案發(fā)現(xiàn)場常見可疑人員徘徊。任務(wù)準(zhǔn)備三、欺詐事故案發(fā)現(xiàn)場識別技巧（2）車上人員謊稱第三者因車上人員責(zé)任險和第三者責(zé)任險的保險金額懸殊過大，車上人員受傷謊稱第三者的情況，其受傷人員的欺詐特征如下：①傷者受損較嚴(yán)重，車主多未投保車上人員責(zé)任險。②傷者對事故的發(fā)生經(jīng)過含糊不清，亦可調(diào)取現(xiàn)場視頻監(jiān)控固定證據(jù)。③傷者的衣服無明顯擦痕或擦痕面積很小。④傷者的受傷部位及傷情多與事故經(jīng)過不符，亦可根據(jù)車內(nèi)殘留血跡、毛發(fā)進(jìn)行DNA鑒定或者成傷機(jī)制鑒定，判定案發(fā)時人員所處位置或傷亡原因。任務(wù)準(zhǔn)備三、欺詐事故案發(fā)現(xiàn)場識別技巧（3）第三者傷亡與本次事故無關(guān)有些欺詐案件中，騙保人為得到高昂的賠償金，用非本次事故的傷者甚至死者充當(dāng)?shù)谌哌M(jìn)行欺詐，其欺詐特征除上述車上人員謊稱第三者的特征情形外，針對傷者可根據(jù)腿部骨折情況進(jìn)行輔助識別。保險杠損傷是指保險杠撞擊人體時,在距地面50cm左右高處(以轎車為例)的人體下肢形成橫帶狀表皮剝脫性撞痕、皮下出血和骨折。皮膚表面的損傷可因衣物的遮擋而不明顯,但深部軟組織的挫傷出血和脛腓骨骨折則很常見。任務(wù)準(zhǔn)備三、欺詐事故案發(fā)現(xiàn)場識別技巧（3）第三者傷亡與本次事故無關(guān)轎車撞擊人體下肢,在距地面50cm左右高度出現(xiàn)脛骨楔狀骨折,楔形底邊即為力的作用點,楔形的尖端指向車輛的行駛方向。保險杠損傷在迎面碰撞時損傷發(fā)生在下肢的伸側(cè)面,后面碰撞時損傷發(fā)生在下肢的屈側(cè)面,側(cè)面碰撞時損傷發(fā)生在下肢的外側(cè)面。不同車型的保險杠距地,面的高度不同。一般國產(chǎn)小型轎車、客車、吉普車等保險杠距地面高度為50-60cm，進(jìn)口車略低,約在47-57cm；大型貨車，以解放牌貨車為例,保險杠距地面高度為65-80cm；；特種車有的可高達(dá)90cm，小型轎車在急剎車時，車的前部還可傾斜降低5-10cm。任務(wù)準(zhǔn)備三、欺詐事故案發(fā)現(xiàn)場識別技巧（3）第三者傷亡與本次事故無關(guān)針對死者的第三者欺詐，一方面可根據(jù)碰撞車速估算出死者的拋距、血跡位置等，另一方面申請司法鑒定進(jìn)行死因鑒定和死亡時間鑒定進(jìn)行識別。任務(wù)準(zhǔn)備三、欺詐事故案發(fā)現(xiàn)場識別技巧2.車的因素（1）碰撞力學(xué)保險事故中的碰撞力學(xué)，主要從碰撞力、受損程度、呈形體及造型體、碰撞高度、附著物等五個方面分析。①碰撞力。a.碰撞力的大小。b.碰撞力的方向。任務(wù)準(zhǔn)備三、欺詐事故案發(fā)現(xiàn)場識別技巧2.車的因素（1）碰撞力學(xué)保險事故中的碰撞力學(xué)，主要從碰撞力、受損程度、呈形體及造型體、碰撞高度、附著物等五個方面分析。②受損程度。③造痕體及承痕體。④碰撞高度。⑤車體附著物。任務(wù)準(zhǔn)備三、欺詐事故案發(fā)現(xiàn)場識別技巧2.車的因素（2）零部件替換①螺絲、螺母。②配件編碼。③新舊程度。④零部件屬性。⑤車輛電子檢測。（3）燃油料新舊任務(wù)準(zhǔn)備三、欺詐事故案發(fā)現(xiàn)場識別技巧3.路的因素道路是指公路、城市道路和雖在單位管轄范圍但允許社會機(jī)動車通行的地方,包括廣場、公共停車場等用于公眾通行的場所。4.環(huán)境因素交通環(huán)境主要是指天氣狀況、道路安全設(shè)施、噪聲污染以及道路交通參與者之間的相互影響等。任務(wù)準(zhǔn)備三、欺詐事故案發(fā)現(xiàn)場識別技巧4.環(huán)境因素第一，交通量的影響。第二，交通混雜程度與行車速度的影響。第三，交通信息特征的影響。任務(wù)實施1.“任務(wù)導(dǎo)入”中遇到保險欺詐行為，應(yīng)該及時查勘現(xiàn)場，認(rèn)真調(diào)查事故經(jīng)過掌握第一手資料。2.“任務(wù)導(dǎo)入”中尋找詐騙的突破口，可以從分析投保動機(jī)、將有關(guān)時間聯(lián)系起來分析、將現(xiàn)場痕跡物證及有關(guān)證據(jù)結(jié)合起來分析這個幾個方面進(jìn)行?！叭蝿?wù)導(dǎo)入”中案發(fā)現(xiàn)場欺詐事故查勘技巧主要從道路交通事故發(fā)生的人、車、路、環(huán)境四個要素進(jìn)行分析，深入挖掘其相關(guān)內(nèi)容。任務(wù)評價序號內(nèi)容及要求評分評分標(biāo)準(zhǔn)自評組評師評得分1尋找保險詐騙的突破口15給出一個保險欺詐突破口并簡單分析，得5分；以滿分為限。

2列舉部分容易造假的出險現(xiàn)場現(xiàn)象15列舉出一個容易造假的出現(xiàn)現(xiàn)場現(xiàn)象，得5分；以滿分為限。

3列舉部分容易造假出險現(xiàn)場的詢問方法30列舉出一個容易造假的出現(xiàn)現(xiàn)場詢問方法，得5分；以滿分為限。

4從人、車、路、環(huán)境四因素方面列舉案發(fā)現(xiàn)場欺詐事故的四因素識別技巧40列舉出一個案發(fā)現(xiàn)場欺詐事故的四因素識別技巧，每因素得10分；以滿分為限。

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1目錄CONTENTS汽車保險欺詐的成因與特征分析汽車保險欺詐的識別2汽車保險欺詐的預(yù)防3Task任務(wù)03汽車保險欺詐的預(yù)防任務(wù)目標(biāo)通過“汽車保險欺詐的預(yù)防”任務(wù)的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生：1.掌握汽車保險欺詐的防范措施；2.了解車險理賠常見風(fēng)險與控制措施。任務(wù)導(dǎo)入

2010年7月的一天，某保險公司昆明分公司的一名查勘員奉命去協(xié)助驗車，他發(fā)現(xiàn)打算承保的車輛是一輛于去年5月掛牌，但卻在今年6月出售了的二手寶馬7系車，而且在本公司沒有前期承保的記錄。這一點，引起了他的懷疑，認(rèn)為這么高檔的車，假如沒有出現(xiàn)重大變故的話，不太可能只是使用了1年就出售的。在向車主詢問打算投保的險種時，更是感覺不可思議，因為車主打算投保交強(qiáng)險、車損險、自燃險、不計免賠等共四個險種，而對于幾乎高檔車一般不會不去投保的三者險、盜搶險、車上人員責(zé)任險，以及與車輛損壞相關(guān)的劃痕險、玻璃單獨破碎險等，即使經(jīng)過提醒，車主也表示不想投保。經(jīng)過仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)車窗玻璃上貼的上個年度的交強(qiáng)險標(biāo)志，是廣州的。于是，查勘員回想起了一則新聞：任務(wù)導(dǎo)入

2010年5月，廣州暴雨傾城,在一周之內(nèi),三場暴雨接踵而至,一周降雨量高達(dá)440毫米,相當(dāng)于廣州年降雨量的四分之一,一舉沖破廣州市百年紀(jì)錄。據(jù)廣東省氣象臺召開的新聞發(fā)布會表示,在一周內(nèi)同時受到三次暴雨過程的影響,是自1908年廣州有氣象記錄以來從未出現(xiàn)過的,破了百多年來的歷史記錄。強(qiáng)烈的降雨量，給廣州市包括眾多車輛在內(nèi)的財產(chǎn)造成了巨大的損失。想起了這一點，查勘員進(jìn)行了有針對性的了解，終于得知這是一輛在廣州暴雨中被完全淹沒而且持續(xù)了很久的車輛，由于原車主擔(dān)心日后可能引發(fā)火災(zāi)，所以廉價售出了這輛被水長時間浸泡了的寶馬7系車。新車主擔(dān)心該車自燃，所以打算投保與自燃相關(guān)的所有險種。任務(wù)導(dǎo)入基于這一事實，保險公司拒絕了這次投保申請。那么，就此事故分析，面對汽車保險欺詐有哪些防范措施？對常見的汽車保險風(fēng)險，保險公司如何進(jìn)行識別和管控？任務(wù)準(zhǔn)備一、風(fēng)險防范1.宏觀防范（1）提高認(rèn)識。（2）正確的社會輿論導(dǎo)向?qū)Χ糁破墼p非常有效。（3）利用新技術(shù)、共享各種信息。（4）加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范市場行為。任務(wù)準(zhǔn)備一、微觀防范2.微觀防范微觀防范是針對犯罪行為的具體防范，其主體是保險單位和從業(yè)人員。需采取的措施有：（１）嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《保險法》及其他法律的有關(guān)規(guī)定。（2）加強(qiáng)風(fēng)險評估,提高承保質(zhì)量。（3）完善保險條款，剔除欺詐責(zé)任。（4）建立科學(xué)的理賠程序，提高理賠人員素質(zhì)。（5）建立風(fēng)險客戶“黑名單”。這個名單的設(shè)立，將對欺詐者起到威懾作用，從而保障了廣大汽車保戶的利益。任務(wù)準(zhǔn)備一、微觀防范2.微觀防范微觀防范是針對犯罪行為的具體防范，其主體是保險單位和從業(yè)人員。需采取的措施有：（6）提高員工素質(zhì)。（7）完善保險公司內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制，嚴(yán)格管理，謹(jǐn)防疏漏。（8）規(guī)避來自汽車修理廠的保險欺詐。為了有效規(guī)避來自汽車修理廠的道德風(fēng)險，可以采取以下措施：①車主自行索賠。②定損人員掌握維修工藝，并了解當(dāng)?shù)鼐S修情況。任務(wù)準(zhǔn)備一、微觀防范2.微觀防范微觀防范是針對犯罪行為的具體防范，其主體是保險單位和從業(yè)人員。需采取的措施有：③盡量減少維修換件時的道德風(fēng)險。具體方法有：A.盡量減少“待查項目”。B.拍照備查。C.參與驗收。D.取走損壞件。（9）對查勘定損人員實施“拒賠獎勵”制度。任務(wù)準(zhǔn)備二、車險理賠常見風(fēng)險與控制措施1.查勘環(huán)節(jié)常見風(fēng)險及管控（1）客戶因素形成風(fēng)險的識別及控制（2）查勘定損人員因素的常見風(fēng)險與管控2.人傷調(diào)查環(huán)節(jié)常見風(fēng)險及管控

（1）客戶因素的常見風(fēng)險及管控（2）其他因素的常見風(fēng)險及管控任務(wù)實施1.“任務(wù)導(dǎo)入”中，針對汽車保險欺詐的防范主要通過宏觀防范和微觀防范兩個方面進(jìn)行。針對宏觀防范，主要通過提高認(rèn)識；司法界、新聞界協(xié)助保險界搞好預(yù)防；利用新技術(shù)、共享各種信息、加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范市場行為等方法進(jìn)行。針對微觀防范，主要通過貫徹執(zhí)行《保險法》及其他法律的有關(guān)規(guī)定、加強(qiáng)風(fēng)險評估,提高承保質(zhì)量、完善保險條款，剔除欺詐責(zé)任、建立科學(xué)的理賠程序，提高理賠人員素質(zhì)、建立風(fēng)險客戶“黑名單”、提高員工素質(zhì)、完善保險公司內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制，嚴(yán)格管理，謹(jǐn)防疏漏、規(guī)避來自汽車修理廠的保險欺詐、對查勘定損人員實施“拒賠獎勵”制度等方法進(jìn)行。任務(wù)實施2.“任務(wù)導(dǎo)入”中，車險理賠常見風(fēng)險主要以車損查勘環(huán)節(jié)和人傷查勘環(huán)節(jié)為對象，并提出控制措施。車損查勘環(huán)節(jié)中，可以從客戶因素和查勘定損人員兩方面入手。人傷查勘環(huán)節(jié)中，可以從客戶因和其他因素兩方面入手。任務(wù)評價序號內(nèi)容及要求評分評分標(biāo)準(zhǔn)自評組評師評得分1列舉保險欺詐宏觀防范措施15列舉出一個保險欺詐宏觀防范措施，得5分；以滿分為限。

2列舉保險欺詐微觀防范措施15列舉出一個列舉保險欺詐微觀防范措施，得5分；以滿分為限。

3列舉車損查勘環(huán)節(jié)中的常見風(fēng)險15列舉出一個車損查勘環(huán)節(jié)中的常見風(fēng)險，得5分；以滿分為限。

4列舉車損查勘環(huán)節(jié)中的常見風(fēng)險的管控措施20列舉出一個車損查勘環(huán)節(jié)中的常見風(fēng)險的管控措施，得5分；以滿分為限。

5列舉人傷查勘環(huán)節(jié)中的常見風(fēng)險15列舉出一個人傷查勘環(huán)節(jié)中的常見風(fēng)險，得5分；以滿分為限。

6列舉人傷查勘環(huán)節(jié)中的常見風(fēng)險的管控措施20列舉出一個人傷查勘環(huán)節(jié)中的常見風(fēng)險的管控措施，得5分；以滿分為限。

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謝謝項目十汽車保險從業(yè)人員職業(yè)道德12目錄CONTENTS保險職業(yè)道德要求認(rèn)知保險職業(yè)道德監(jiān)督與教育認(rèn)知Task任務(wù)01保險職業(yè)道德要求認(rèn)知任務(wù)目標(biāo)通過“保險職業(yè)道德要求認(rèn)知”任務(wù)的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生：1.能描述保險從業(yè)人員職業(yè)道德的基本要求、車險承保與理賠服務(wù)對保險從業(yè)人員道德的特殊要求；2.能辨析車險事故案例中從業(yè)人員職業(yè)道德的違法行為。任務(wù)導(dǎo)入

劉某本為某市一家保險公司的查勘定損員。2018年初，他拿女友的身份證購買了一臺二手福特汽車，并在本公司的異地分支機(jī)構(gòu)購買了商業(yè)保險。之后，劉某糾集本公司的另一名查勘定損員王某、一家汽車修理廠業(yè)務(wù)員章某、另一家汽車修理廠的保險專員隆某和一家汽車配件公司的員工李某等人，合謀用舊部件更換寶馬、奔馳的完好部件，數(shù)次故意撞擊劉某的福特汽車，偽造成交通事故現(xiàn)場，騙取保險公司的理賠金，共計82000余元。

事后，保險公司與維修發(fā)票上的維修公司核對時，發(fā)現(xiàn)對方并未維修過奔馳車，該案由此露出破綻?！氨徊兜?名犯罪嫌疑人都是80后青年人，又有一技之長，為掙‘快錢’動歪腦筋，結(jié)果身陷囹圄，令人惋惜?！鞭k案檢察官這樣說。任務(wù)準(zhǔn)備一、保險職業(yè)道德

1.

保險職業(yè)道德定義

保險職業(yè)道德是指保險從業(yè)者，在其職業(yè)活動中形成的并為大家共同遵守的道德原則和道德規(guī)范。2.保險職業(yè)道德功能

（1）調(diào)節(jié)作用

（2）認(rèn)識功能

（3）激勵功能任務(wù)準(zhǔn)備二、保險職業(yè)道德的基本要求

（1）誠實信用

（6）甘當(dāng)公仆

（2）服務(wù)至上

（7）團(tuán)結(jié)協(xié)作

（3）愛崗敬業(yè)

（8）風(fēng)紀(jì)嚴(yán)整

（4）精通業(yè)務(wù)

（9）公平競爭

（5）樂于奉獻(xiàn)

（10）保守商業(yè)秘密任務(wù)準(zhǔn)備三、車險職業(yè)道德的特殊要求1.車險承保服務(wù)的特殊要求

（1）車險銷售人員道德要求

車險銷售人員可分為車險代理人、車險經(jīng)紀(jì)人、車險直銷人員和其他車險渠道銷售人員。①車險代理人道德要求

車險代理人職業(yè)道德的特殊要求是誠實告知義務(wù)、如實轉(zhuǎn)交保費和盡可能維護(hù)保險人利益。車險代理人不得有以下行為:a)不得與非法從事保險業(yè)務(wù)或保險中介業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)或個人發(fā)生保險代理業(yè)務(wù)往來；任務(wù)準(zhǔn)備三、車險職業(yè)道德的特殊要求1.車險承保服務(wù)的特殊要求

（1）車險銷售人員道德要求①車險代理人道德要求

車險代理人不得有以下行為:b)不得超出中國保險監(jiān)管部門核定的業(yè)務(wù)范圍和經(jīng)營區(qū)域；c)不得超越授權(quán)范圍，損害被代理保險公司的合法權(quán)益；d)不得偽造、散布虛假信息，或利用其他手段損害同業(yè)的信譽(yù)；e)不得挪用、侵占保險費；f)不得向客戶作不實宣傳，誤導(dǎo)客戶投保；任務(wù)準(zhǔn)備三、車險職業(yè)道德的特殊要求1.車險承保服務(wù)的特殊要求

（1）車險銷售人員道德要求①車險代理人道德要求

車險代理人不得有以下行為:g)不得隱瞞與保險合同有關(guān)的重要情況或不如實向投保人轉(zhuǎn)告投保聲明事項，欺騙投保人、被保險人或者受益人；h)不得利用行政權(quán)力或者職業(yè)便利以及其他不正當(dāng)手段強(qiáng)迫、引誘或者限制他人訂立保險合同；i)不得串通投保人、被保險人或受益人惡意欺詐保險公司；任務(wù)準(zhǔn)備三、車險職業(yè)道德的特殊要求1.車險承保服務(wù)的特殊要求

（1）車險銷售人員道德要求①車險代理人道德要求

車險代理人不得有以下行為:j)不得做法律、法規(guī)認(rèn)定的其他損害投保人、被保險人或保險公司利益的行為；k)不得泄露在經(jīng)營過程中知悉的投保人、被保險人、受益人或者保險公司的商業(yè)秘密和個人隱私；l)不得利用業(yè)務(wù)便利為其他機(jī)構(gòu)或者個人牟取不正當(dāng)利益；任務(wù)準(zhǔn)備三、車險職業(yè)道德的特殊要求1.車險承保服務(wù)的特殊要求

（1）車險銷售人員道德要求①車險代理人道德要求

車險代理人不得有以下行為:m)不得給予或者承諾給予保險公司及其工作人員、投保人、被保險人或者受益人合同約定以外的利益；n)保險專業(yè)代理機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員不得坐扣保險傭金；o)不得對保險產(chǎn)品的紅利、盈余分配或者未來收益做出預(yù)測或承諾；p)不得虛開統(tǒng)一發(fā)票；q)其他違反法律法規(guī)的行為。任務(wù)準(zhǔn)備三、車險職業(yè)道德的特殊要求1.車險承保服務(wù)的特殊要求

（1）車險銷售人員道德要求②車險經(jīng)紀(jì)人道德要求

保險經(jīng)紀(jì)人的特殊要求是忠于投保人。在保險執(zhí)業(yè)過程中，保險經(jīng)紀(jì)人不得有以下行為:a)欺騙當(dāng)事人；e)上報虛假材料和妨礙監(jiān)管的行為；b)不正當(dāng)競爭；f)擅自設(shè)立保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)；c)受賄；g)對外投資和擔(dān)保的限制；d)挪用客戶資金；h)業(yè)務(wù)對象限制。任務(wù)準(zhǔn)備三、車險職業(yè)道德的特殊要求1.車險承保服務(wù)的特殊要求③車險直銷人員道德要求

車險直銷人員屬于保險公司自己的員工。與其他車險銷售人員相比，車險直銷人員的管理更嚴(yán)格、服務(wù)更專業(yè)。④其他車險渠道銷售人員道德要求

其他車險渠道銷售人員職業(yè)道德的首要原則是自愿原則，讓客戶自主選擇，不誤導(dǎo)或者采用不道德的手段干擾客戶。任務(wù)準(zhǔn)備三、車險職業(yè)道德的特殊要求1.車險承保服務(wù)的特殊要求

（2）車險核保人員道德要求

車險核保人員道德的特殊要求是審慎選擇風(fēng)險，與車險銷售人員、投保人密切協(xié)作，關(guān)注公司的長期經(jīng)營目標(biāo)。任務(wù)準(zhǔn)備三、車險職業(yè)道德的特殊要求2.車險理賠服務(wù)的特殊要求

（1）車險理賠人員道德要求

車險理賠人員職業(yè)道德的特殊要求：首先，要遵循“重合同、守信用”的原則，向客戶提供充分的證據(jù)，理性處理客戶因拒賠而引發(fā)的糾紛；其次，要實事求是地處理賠付；第三，要“主動、迅速、準(zhǔn)確、合理”地給客戶賠付，簡稱為車險理賠的八字方針。（2）車險公估人道德要求車險公估人職業(yè)道德的特殊要求是客觀公正。任務(wù)實施1.職業(yè)道德是汽車保險從業(yè)人員行為的底線

導(dǎo)入案例中劉某身為在崗的汽車保險從業(yè)人員，利用職務(wù)之便內(nèi)外勾結(jié)騙保騙賠，知法犯法，違背了保險從業(yè)人員職業(yè)道德的基本要求——風(fēng)紀(jì)嚴(yán)整，屬于保險從業(yè)人員的嚴(yán)重失德行為。任務(wù)實施2.內(nèi)外勾結(jié)騙保騙賠，不僅超越了道德底線，而且陷入了違法犯罪的歧途，使一些保險消費者喪失了對保險公司的信任，直接關(guān)系到保險業(yè)的信譽(yù)，關(guān)系到保險企業(yè)的經(jīng)營效益和業(yè)務(wù)發(fā)展

導(dǎo)入案例中劉某在保險公司工作期間，利用職務(wù)上的便利，套取該公司資金，數(shù)額巨大，其行為已構(gòu)成職務(wù)侵占罪，依法應(yīng)追究其刑事責(zé)任?！缎谭ā返?71條職務(wù)侵占罪中規(guī)定：公司、企業(yè)或者其他單位的人員，利用職務(wù)上的便利，將本單位財物非法占為己有，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役。其他涉案人員也將根據(jù)情節(jié)輕重，處以相應(yīng)的量刑或處罰。任務(wù)實施3.案件評析

目前車險欺詐案件呈現(xiàn)出專業(yè)化、團(tuán)伙化、多樣化、隱蔽化等特點，而各類保險欺詐的存在和得逞，反映出保險企業(yè)和行業(yè)內(nèi)外部存在很多薄弱環(huán)節(jié)需要不斷改進(jìn)和完善。

（1）理賠人員的責(zé)任心和職業(yè)道德素養(yǎng)至關(guān)重要，員工教育培訓(xùn)需要常抓不懈，避免出現(xiàn)內(nèi)外勾結(jié)謀取不當(dāng)?shù)美膯栴}。（2）行業(yè)內(nèi)外對保險欺詐行為的懲處力度有待加強(qiáng)。對制造假案騙賠的機(jī)構(gòu)和個人，目前社會層面缺乏應(yīng)有的違規(guī)行為及誠信度記錄和相關(guān)懲戒，司法層面對涉案金額不高的案件處罰力度較弱，行業(yè)內(nèi)部也缺乏明確的行政處罰措施，尚未起到足夠的震懾作用。任務(wù)實施3.案件評析

目前車險欺詐案件呈現(xiàn)出專業(yè)化、團(tuán)伙化、多樣化、隱蔽化等特點，而各類保險欺詐的存在和得逞，反映出保險企業(yè)和行業(yè)內(nèi)外部存在很多薄弱環(huán)節(jié)需要不斷改進(jìn)和完善。

（3）理賠反欺詐技能有待進(jìn)一步提升。與修理企業(yè)專門從事車輛修理的人員相比，理賠定損人員整體技能不足，應(yīng)對不良汽修廠造假騙賠缺乏充足的能力和經(jīng)驗。任務(wù)評價序號內(nèi)容及要求評分評分標(biāo)準(zhǔn)自評組評師評得分1說出車險從業(yè)人員職業(yè)道德的基本要求20說對一個，得2分。

2說明各類車險銷售人員職業(yè)道德的特殊要求，并舉例說明其不能作為的事項40每說對一類銷售人員職業(yè)道德的特殊要求，得10分；以滿分為限。

3說明車險核保人員職業(yè)道德的特殊要求20每說對一個特殊要求，得5分。

4說明車險理賠服務(wù)中各關(guān)系人道德的特殊要求，并對其舉例說明20每說對一個關(guān)系人道德的特殊要求，得4分；舉例恰當(dāng)，得2分；以滿分為限。

指導(dǎo)教師總體評價

指導(dǎo)教師：

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日12目錄CONTENTS保險職業(yè)道德要求認(rèn)知保險職業(yè)道德監(jiān)督與教育認(rèn)知Task任務(wù)02保險職業(yè)道德監(jiān)督與教育認(rèn)知任務(wù)目標(biāo)通過“保險職業(yè)道德監(jiān)督與教育認(rèn)知”任務(wù)的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生：1.能利用車險職業(yè)道德監(jiān)督及懲戒的相關(guān)規(guī)定分析車險事故案例；2.能分析車險職業(yè)道德案例中可采用的職業(yè)道德教育的方法及內(nèi)容。任務(wù)導(dǎo)入

戚某為某保險公司的員工，從事汽車保險行業(yè)已有10多個年頭，對車險理賠業(yè)務(wù)及流程了如指掌?？善菽硨ψ约旱慕?jīng)濟(jì)狀況一直很不滿意。他決定用自己的“業(yè)務(wù)能力”搞錢。2017年的一天，戚某的朋友張某駕駛摩托車時將人撞傷，戚某在投保人張某不知情的情況下，以花言巧語騙取張某的事故認(rèn)定書，并伙同醫(yī)生李某和王某2人偽造交通事故受害方病案，虛開傷者治療費用發(fā)票，以此騙取保險賠償金3.6萬元。2018年3月，戚某手頭緊張之時看到兒子的保險單，便通過借用復(fù)印他人的駕駛證，偽造事故協(xié)議書及賠償協(xié)議，再騙蓋轄區(qū)派出所印章，偽造事故受害人病案及其醫(yī)療發(fā)票，“輕車熟路”地再騙保險金2.5萬元。2018年4月戚某所屬保險公司內(nèi)部核查時，終于發(fā)現(xiàn)了戚某所為。警方接報后將戚某抓獲歸案。任務(wù)準(zhǔn)備一、保險職業(yè)道德的監(jiān)督與考核

1.職業(yè)道德監(jiān)督機(jī)制

汽車保險職業(yè)道德監(jiān)督機(jī)制的建立，必須結(jié)合“政府推動、行業(yè)自律、企業(yè)內(nèi)控、社會監(jiān)督”等多種渠道，形成全方位的監(jiān)督體系，職業(yè)道德監(jiān)督效果才可以真正體現(xiàn)出來。

（1）政府監(jiān)督

銀保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)可組織開展《保險法》及其保險規(guī)章規(guī)定的執(zhí)行情況，對保險公司的違法違規(guī)行為進(jìn)行檢查或者抽查?！侗ｋU法》第133條規(guī)定：保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)依照本法和國務(wù)院規(guī)定的職責(zé)，遵循依法、公開、公正的原則，對保險業(yè)實施監(jiān)督管理，維護(hù)保險市場秩序，保護(hù)投保人、被保險人和受益人的合法權(quán)益。任務(wù)準(zhǔn)備一、保險職業(yè)道德的監(jiān)督與考核

1.職業(yè)道德監(jiān)督機(jī)制

（2）行業(yè)自律

保險行業(yè)協(xié)會除組織簽訂自律公約外，還可以指定行業(yè)指導(dǎo)性條款費率和技術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)車險業(yè)信用體系建設(shè)，進(jìn)行車險中介機(jī)構(gòu)和車險從業(yè)人員進(jìn)行行業(yè)自我管理等，實現(xiàn)對車險從業(yè)人員進(jìn)行全程、動態(tài)的管理。任務(wù)準(zhǔn)備一、保險職業(yè)道德的監(jiān)督與考核

1.職業(yè)道德監(jiān)督機(jī)制

（3）社會監(jiān)督

建立一個由保險公司與保險產(chǎn)品的社會測評指標(biāo)、車險中介及從業(yè)人員的社會測評指標(biāo)以及保險認(rèn)知與保險需求指標(biāo)三個維度構(gòu)成的社會監(jiān)督測評三維指標(biāo)體系。對投保人和社會公眾進(jìn)行滿意度、需求和專項調(diào)查三種形式的抽樣調(diào)查。系統(tǒng)建設(shè)分為指標(biāo)體系設(shè)計、社會調(diào)查組織與實施以及決策支持系統(tǒng)建設(shè)三個階段，以及業(yè)務(wù)理解、測評方案、抽樣設(shè)計、調(diào)査實施、分析建模、決策建設(shè)和持續(xù)改進(jìn)七個環(huán)節(jié)。任務(wù)準(zhǔn)備一、保險職業(yè)道德的監(jiān)督與考核

2.保險從業(yè)人員職業(yè)道德的考核機(jī)制

（1）確立保險從業(yè)人員職業(yè)道德建設(shè)的總體目標(biāo)，并具體化為每個成員的行為準(zhǔn)則和行為目標(biāo)；

（2）采取多樣的從業(yè)人員職業(yè)道德評價方式?？梢酝ㄟ^設(shè)立意見箱、投訴站、監(jiān)督電話等公眾意見平臺，廣開門路以接受公眾監(jiān)督和社會評價；

（3）形成有效的激勵機(jī)制。職業(yè)道德激勵機(jī)制大體包括兩方面：一是主體的自我評價激勵，即自我設(shè)定遵守道德規(guī)范的動力機(jī)制。二是通過客觀外在的社會評價補(bǔ)償、獎勵或譴責(zé)、鞭笞等手段強(qiáng)化行為。任務(wù)準(zhǔn)備一、保險職業(yè)道德的監(jiān)督與考核

2.保險從業(yè)人員職業(yè)道德的考核機(jī)制

汽車保險職業(yè)道德失德懲戒機(jī)制主要有五類：政府綜合管理部門做出的失德公示、保險監(jiān)管部門做出的監(jiān)管性懲戒、由各保險公司做出的市場性懲戒、通過媒體傳播的社會性懲戒和司法部門做出的司法性懲戒。任務(wù)準(zhǔn)備一、保險職業(yè)道德的監(jiān)督與考核

2.保險從業(yè)人員職業(yè)道德的考核機(jī)制

針對汽車保險從業(yè)人員道德的違法違規(guī)行為可采取以下處罰措施：

①

責(zé)令限期改正；

②

罰款；

③

給予行政處分；

④

吊銷經(jīng)營保險代理業(yè)務(wù)許可證或經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)許可證；

⑤

構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；

⑥

限制保險公司業(yè)務(wù)范圍或責(zé)令停止新業(yè)務(wù)或吊銷經(jīng)營保險業(yè)務(wù)許可證。

任務(wù)準(zhǔn)備二、保險職業(yè)道德的教育

1.職業(yè)道德教育的主要形式

通過樹立正面的學(xué)習(xí)典型，對員工進(jìn)行塑造教育；通過對某些存在偏見和有違職業(yè)道德的行為加以疏導(dǎo)、轉(zhuǎn)化，使之合乎職業(yè)要求。2.基本原則與方法

（1）理論聯(lián)系實際；

（2）表揚與批評相結(jié)合；

（3）身教與言教相結(jié)合