有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理幻燈片

有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理上海瑞金醫(yī)院急診科徐偉有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2概述1發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3急救4護理要點5有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2一、概況1.有機磷農(nóng)藥中毒概況有機磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理22.有機磷殺蟲藥理化性質(zhì)有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，易溶于有機溶劑如苯、丙酮、乙醚、三氮甲烷及油類，對光、熱、氧均較穩(wěn)定，遇堿易分解破壞（敵百蟲例外，能溶于水，遇堿可轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘暂^大的敵敵畏）。除敵百蟲和敵敵畏之外，大多是有蒜臭味。在堿性條件下易分解失效較易通過皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收PYOXR’RO有機磷的化學(xué)結(jié)構(gòu)式有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理23、毒物種類按其毒性程度分如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605)

樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)

甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏

馬拉硫磷、辛硫磷高毒類劇毒類中度毒類低毒類有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2二、病因使用性中毒

生產(chǎn)性中毒生活性中毒有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2毒物的體內(nèi)過程毒物進入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出7有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2有機磷殺蟲藥中毒發(fā)病機制有機磷殺蟲藥+磷?；憠A酯酶乙酰膽堿蓄積降解受阻毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀乙酰膽堿酯酶膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2三、臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象

毒蕈堿樣癥狀（muscarinicsymptoms)煙堿樣癥狀(nicotinicsymptoms)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中間型綜合征（intermediatesyndrome)遲發(fā)性神經(jīng)病(delayedpolyneuropathy）有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2臨床表現(xiàn)膽堿能神經(jīng)包括：①全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維：②極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維：支配效應(yīng)器細胞膜受體（如汗腺分泌神經(jīng)橫紋肌血管舒張神經(jīng)）

毒蕈堿膽堿能受體

毒蕈堿樣癥狀

③全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經(jīng)節(jié)細胞膜上的受體

煙堿1膽堿能受體

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

④運動神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細胞膜上的受體煙堿2膽堿能受體

煙堿樣癥狀

10有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理21、毒蕈堿樣癥狀副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁流淚、流涕、視物模糊、瞳孔縮小心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理22、煙堿樣癥狀

乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激→橫紋肌纖維束顫動（面、眼瞼、舌、四肢）全身肌肉強直性痙攣全身性緊束和壓迫感→肌力減退癱瘓呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙酰膽堿過度蓄積和刺激神經(jīng)肌肉接頭圖解有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理22、煙堿樣癥狀

乙酰膽堿刺激交感Ｎ節(jié)后纖維→釋放兒茶酚胺→血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理23、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

受乙酰膽堿刺激后，破壞興奮和抑制的平衡，引起中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理24、中間型綜合征5、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)常發(fā)生在急性中毒癥狀恢復(fù)后1-4天表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配肌、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓通常4-18天緩解，嚴(yán)重者發(fā)生呼衰死亡多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮與殺蟲劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān)有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2四、實驗室檢查全血膽堿脂酶活力測定（ChE）（正常值100%）

輕度中毒：50%～70%

中度中毒：30%～50%

重度中毒：30%以下

毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機磷代謝產(chǎn)物的測定有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2五、診斷有機磷農(nóng)藥接觸史或口服史。典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。陽性的實驗室檢查結(jié)果。（1）全血膽堿酯酶活性測定。（2）毒物檢測。（3）尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定。17有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2六、中毒程度分級分級依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50～30％＜30％有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2中毒程度分級

①輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模

糊，無力等，瞳孔可能縮小。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%

②中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，

肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下19有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2七、急救1、立即終止接觸毒物2、清除進入人體內(nèi)已吸收或尚未吸收的毒物3、促進人體內(nèi)已被吸收的毒物排出4、使用特效解毒劑5、保護重要臟器及對癥支持治療用大量生理鹽水或清水或肥皂水（敵百蟲中毒者禁用）清洗被污染的頭發(fā)、皮膚、手、腳等處。用清水或1∶5000高錳酸鉀溶液（對硫磷中毒者禁用）或者2％碳酸氫鈉（敵百蟲中毒時禁用）溶液洗胃。直至洗出液清晰無農(nóng)藥氣味為止。如無洗胃設(shè)備，病人又處于清醒狀態(tài)時可用一般溫水讓中毒患者進行大量飲服。輕輕刺激咽喉致使嘔吐，如此反復(fù)多次進行，直至嘔吐出的水達到要求為止。利尿吸氧血液凈化迅速將患者脫離中毒現(xiàn)場，立即脫去被污染的衣服、鞋帽等。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2護理措施1、仔細詢問病史急性有機磷農(nóng)藥中毒絕大多系自服，也有皮膚吸收者。護理人員應(yīng)主動與家屬交流，了解病人情緒、有機磷農(nóng)藥的來源、種類、服用量及具體時間。收集嘔吐物、尿、剩菜、剩飯、可疑的藥袋、藥瓶進行鑒定。

有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理22、迅速清除毒物皮膚粘膜污染者應(yīng)脫去污染衣服，用清水沖洗污染部位，禁用熱水或酒精擦洗；口服中毒者，立即催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理23、一般護理密切觀察病情，心電監(jiān)護進行生命體征觀測，備好搶救藥物和器械詳細記錄出入量，患者在頻繁嘔吐、大汗、洗胃、進食減少的過程中，容易出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時按醫(yī)囑補液，但輸液速度不可過快，以免出現(xiàn)肺水腫。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2飲食護理，口服有機磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)洗胃或催吐治療以后一般要禁食1－2天，必要時可再洗胃，以徹底清除胃內(nèi)殘留毒物，應(yīng)從流質(zhì)開始過渡到普食。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理24、保持呼吸道通暢患者平臥、頭偏向一側(cè)，意識不清的患者肩下墊高、頸部伸展，防止舌根后墜。隨時清除呼吸道分泌物,及時吸痰，預(yù)防窒息和吸入性肺炎。防止出現(xiàn)呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑制現(xiàn)象。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理24、保持呼吸道通暢故依病情在繼續(xù)解毒治療的基礎(chǔ)上，早期氣管插管或氣管切開，給予呼吸機輔助通氣，是搶救成功的關(guān)鍵，有助于改善病人的預(yù)后。機械通氣后應(yīng)加強呼吸道管理，防止痰栓窒息，定時監(jiān)測血氣分析，保證呼吸機正常運轉(zhuǎn)。氣管插管機械通氣的病人，因無力排痰、應(yīng)用阿托品、機械通氣后氣道濕化不夠或補液不足、汗腺分泌增加、水分丟失過多等因素，都可使痰液黏稠極易形成痰栓或濃痰堵塞管口而造成窒息。因此,應(yīng)加強氣道濕化，補充足夠的血容量，按時翻身、拍背，以助排痰。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理25、清除毒物—重復(fù)洗胃適應(yīng)癥：經(jīng)口中毒者只要毒物存在---即是洗胃適應(yīng)癥禁忌癥：上消出血、肝硬化伴食道靜脈曲張、主動脈瘤、食道畸形、嚴(yán)重心臟病、抽搐、孕婦、吞服強酸或強堿洗胃時間：原則—根據(jù)情況，反復(fù)間斷洗胃。最佳時間6h內(nèi)。口服有機磷農(nóng)藥時間較長及劑量較大者，留置胃管胃腸減壓，重復(fù)洗胃有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理26、抗膽堿藥1）爭奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用2）常用藥為阿托品：用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達到阿托品化（須維持阿托品化1—3天）。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理23）阿托品化的表現(xiàn)：瞳孔逐漸由小變大（或接近正常），顏面潮紅，皮膚干燥，腺體分泌減少、口干無汗，肺部羅音減少或消失，心率增至100-120次/分。3）阿托品化的表現(xiàn)：瞳孔逐漸由小變大（或接近正常），顏面潮紅，皮膚干燥，腺體分泌減少、口干無汗，肺部羅音減少或消失，心率增至100-120次/分。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2

但瞳孔擴大和顏面潮紅不是“阿托品化”的可靠指標(biāo)。當(dāng)中毒患者由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒時，可出現(xiàn)瞳孔明顯縮小，給予超大劑量的阿托品或出現(xiàn)嚴(yán)重阿托品中毒，其瞳孔也不出現(xiàn)明顯擴大。大約30%的中毒患者由于多種原因，應(yīng)用阿托品后不出現(xiàn)瞳孔擴大。4）阿托品中毒，其特征性表現(xiàn)為高熱、瞳孔散大、譫妄、躁動不安、抽搐、尿潴留，甚至昏迷。故用藥過程中應(yīng)密切觀察體溫、血壓、脈博、呼吸、神志、瞳孔、尿量的變化。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2阿托品的應(yīng)用原則:早期、足量、反復(fù)給藥?？筛鶕?jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量；每1O～3O分鐘或1～2小時給藥一次，直到阿托品化，再逐漸減量或延長給藥的間隔時間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時再停藥觀察。阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過量則可使阿托品對延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致呼吸驟停。使用阿托品過程中應(yīng)準(zhǔn)確及時記錄用藥時間、劑量、給藥途徑、效果。特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。32有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2

鹽酸戊乙奎醚（長托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應(yīng)用，對抗M、N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對M1M3作用強，對M2選擇性弱，（不易引起心率快）。阿托品與長托寧的區(qū)別：

使用長托寧心率不增快，瞳孔不擴大CHE活力恢復(fù)較快，CHE可達正常值的50%以上。

使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無汗，瞳孔擴大，尿潴留，CHE恢復(fù)慢。其它抗膽堿藥33有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理27、膽堿酯酶復(fù)活劑的使用使用原則：盡早給藥重復(fù)給藥首次足量一般中毒超過2天者，中毒酶已基本老化，復(fù)能劑無效。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2膽堿酯酶復(fù)活劑的特點：可以防止“反跳”，如有因洗胃不徹底等造成毒物再吸收，并重新抑制已復(fù)活的乙酰膽堿或新生酶，氯磷定可及時將其復(fù)能防止外周呼吸肌麻痹，復(fù)能劑除了有復(fù)能中毒酶的作用外，還有直接對抗肌無力、肌顫和呼吸肌麻痹作用有助于阿托品減量或撤掉有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2碘解磷定---一般治療量時，毒性不大，但如靜脈注射過快和劑量超過2g時，可產(chǎn)生輕度乏力、視力模糊、眩暈，有時出現(xiàn)惡心、嘔吐和心動過速等。偶有咽痛和其它碘反應(yīng)。劑量過大，碘解磷定本身也可抑制膽堿酯酶，加重有機磷酸酯類的中毒程度。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2氯磷定---

經(jīng)腎排泄也較快，副作用較碘解磷定小，偶見輕度頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2復(fù)能劑劑量過大引起中毒時反能抑制膽堿酯酶活力引起呼吸抑制，并可出現(xiàn)神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)障礙（肌顫），甚至昏迷。其表現(xiàn)與有機磷中毒癥狀相似，容易造成錯覺，需警惕誤以為劑量不足而再加量導(dǎo)致嚴(yán)重后果。并注意不可與堿性藥物配伍（因水解成劇毒的氰化物），必須稀釋后緩慢靜脈推注或靜脈滴注；注射過可抑制呼吸中樞。注射時避免藥液漏出血管，腎功能損害者慎用。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理28、“反跳”的觀察復(fù)能劑、拮抗劑使用不正確某些有機磷農(nóng)藥吸收后，肝細胞氧化酶系統(tǒng)將原來毒性較低的化合物氧化成毒性增大的成分，其后再排到腸道吸收致毒反跳洗胃不徹底，胃腸道內(nèi)殘毒不斷吸收再中毒有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2“反跳”是指有機磷中毒患者經(jīng)抗膽堿藥、復(fù)能劑等措施治療癥狀已明顯緩解，中毒征象基本控制后甚至在恢復(fù)期又出現(xiàn)中毒癥狀而且加重。出現(xiàn)時間一般在中毒后2-3日，樂果“反跳”出現(xiàn)時間較晚多在中毒的5-9天先兆癥狀：精神萎靡，胸悶納差，出汗流涎，面色轉(zhuǎn)白，惡心嘔吐，瞳孔變小，肌肉震顫等。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理29、中間綜合征的觀察中間綜合征是指在急性膽堿能危象緩解后和遲發(fā)性腦病之前，約在急性中毒后24～96小時出現(xiàn)以顱神經(jīng)受累、呼吸肌麻痹為主要特征的征候群。其發(fā)病機制與ChE受到長期抑制，影響神經(jīng)——肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。累及顱神經(jīng)者出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱?？上扔蓄i上肢和呼吸肌麻痹。主要死于呼吸肌麻痹。密切觀察患者的病情變化，有異常情況及時通知醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。一般來說，樂果、敵敵畏易發(fā)生這種現(xiàn)象。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理210、血液凈化治療有報道單純血液灌流（HP）治療重度有機磷農(nóng)藥中毒的治愈率（81.25%）有顯著提高，而住院時間顯著縮短，說明血透治療可顯著提高重度有機磷農(nóng)藥中毒的搶救成功率，是治療該病的理想選擇。血液灌流治療時間最好以中毒4h內(nèi)為宜，每次治療2～3h，超過3h已被吸附的毒物開始解離。由于有機磷農(nóng)藥的種類較多，中毒劑量各不相同，分布容積廣，洗胃難以徹底等，?？煞磸?fù)中毒。病情嚴(yán)重者可于12～24h后重復(fù)治療，以防止病情反復(fù).有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2血液灌流治療的同時亦可吸附解毒藥物，故在治療時解毒藥物量需要增加，治療后由于毒物的清除，解毒藥物需要減量，以防解毒藥物中毒。穿刺部位護理——對穿刺部位壓迫止血，并用繃帶包扎6h，同時觀察穿刺部位出血、滲血及動脈搏動等情況。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理211、心理護理因防護不當(dāng)中毒的患者容易精神緊張，我們應(yīng)耐心解釋關(guān)于中毒的一般知識，經(jīng)過治療可完全恢復(fù)健康，消除其恐懼心理。對口服自殺的患者我們應(yīng)耐心開導(dǎo)，鼓勵其增強生活的勇氣，心胸開闊，促其擺脫悲觀厭世的消極情緒，消除其心理障礙，樹立正確的人生觀。配合治療與護理；為防止再度不測，選好身邊陪護人員很重要，一般為對患者最有感情的人陪護較合適，這樣較符合輕生者的心里需要，并有助于勸導(dǎo)患者解除輕生念頭。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理212、并發(fā)癥的預(yù)防

急性有機磷農(nóng)藥中毒病情危急，常因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭三大并發(fā)癥而死亡。在搶救治療中要密切觀察病情變化。同時，每15分鐘測呼吸、心率、脈搏、血壓1次。注意意識狀態(tài)及尿量的改變。有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2并發(fā)癥的預(yù)防

如患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶，咯粉紅色泡沫痰時，提示發(fā)生急性肺水腫有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2并發(fā)癥的預(yù)防患者有意識障礙伴有頭痛、嘔吐、抽搐等，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理2并發(fā)癥的預(yù)防出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律及深度的改變，