醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評(píng)價(jià)制度（四篇）

第5頁(yè)共5頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評(píng)價(jià)制度1、處方合格率達(dá)____%；2、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)證____%，血袋回收率____%；3、傳染病報(bào)告率____%；4、危重病人搶救成功率____%；5、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤____%，醫(yī)院感染率≤____%；6、跌倒發(fā)生率；7、管路脫落發(fā)生率（氣管切開(kāi)、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；8、意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；9、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；10、藥物不良反應(yīng)報(bào)告?？剖裔t(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：1、月門診人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率；6、處方合格率達(dá)____%；7、住院病人三日確診率____%；8、出入院診斷符合率____%9、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)證____%，血袋回收率____%；10、傳染病報(bào)告率____%；11、甲級(jí)病歷率____%；12、危重病人搶救成功率____%；13、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤____%，醫(yī)院感染率≤____%?？剖抑攸c(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1、壓瘡發(fā)生率；2、跌倒發(fā)生率；3、管路脫落發(fā)生率（氣管切開(kāi)、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；4、意外傷害發(fā)生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；5、24/____小時(shí)重返icu率；6、手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；7、手術(shù)患者非計(jì)劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；8、醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；9、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；10、藥物不良反應(yīng)報(bào)告；科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：1、月門診人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率____%；6、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤____天；7、處方合格率達(dá)____%；8、住院病人三日確診率____%；9、出入院診斷負(fù)符合率____%；10、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)證____%，血袋回收率____%；11、傳染病報(bào)告率____%；12、甲級(jí)病歷____%；13、危重病人搶救成功率____%；14、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤____%，醫(yī)院感染率≤____%；15、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)符合率____%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤____%；16、術(shù)前術(shù)后診斷符合率≥____%；17、臨床診斷與病理診斷符合率≥____%?？剖抑攸c(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1、壓瘡發(fā)生率；2、跌倒發(fā)生率；3、管路脫落發(fā)生率（氣管切開(kāi)、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；4、意外傷害發(fā)生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；5、24/____小時(shí)重返icu率；6、手術(shù)患者重點(diǎn)并發(fā)癥（手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率）；7、胸腔鏡診療再開(kāi)胸發(fā)生率；8、手術(shù)患者非計(jì)劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；9、醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；10、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；11、藥物不良反應(yīng)報(bào)告。科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1、五年累計(jì)的麻醉死亡率≤____%；2、月門診人次；3、處方合格率達(dá)____%；4、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)證____%，血袋回收率____%；5、甲級(jí)病例____%，（無(wú)丙級(jí)病歷），缺麻醉記錄單屬丙級(jí)病歷；6、意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；7、24/____小時(shí)重返icu率；8、對(duì)全麻、硬膜外和腰麻、神經(jīng)阻滯、腰-硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)腰麻的并發(fā)癥的發(fā)生率有真實(shí)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率逐年下降；9、對(duì)麻醉失敗率有真實(shí)統(tǒng)計(jì)，失敗率應(yīng)逐年下降；10、病人對(duì)麻醉的滿意率有真實(shí)統(tǒng)計(jì)，滿意率應(yīng)逐年提高；11、對(duì)危重疑難麻醉所占有分?jǐn)?shù)有真實(shí)統(tǒng)計(jì)；12、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；13、藥物不良反應(yīng)報(bào)告。科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)癥____%，血袋回收率____%；2、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（三甲醫(yī)院vis≤120）；3、血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)；4、免疫室間質(zhì)評(píng)；5、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥____%。醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評(píng)價(jià)制度（二）為給患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、安全的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院規(guī)范化和科學(xué)化管理水平，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量的改進(jìn)與提高，強(qiáng)化科室質(zhì)量意識(shí)，根據(jù)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定臨床醫(yī)技科室日常工作的質(zhì)量與安全指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)管和科學(xué)評(píng)價(jià)，要求科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并嚴(yán)格落實(shí)。一、臨床科室綜合質(zhì)量與安全指標(biāo)量化體系監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門、急診質(zhì)量等部分組成，由臨床住院科室、手術(shù)科室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科及急診醫(yī)學(xué)科參與。（一）臨床住院科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)1、住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)逐年上升2、住院重點(diǎn)疾病的死亡例數(shù)同比下降或合理3、兩周或一個(gè)月內(nèi)再住院同比下降或合理4、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)同比下降或合理5、患者安全類指標(biāo)（1）手術(shù)安全核查率____%（2）醫(yī)療（安全）不良事件漏報(bào)率0（3）各類患者知情同意書簽署率____%。6、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）平均住院天數(shù)縮短（2）平均住院費(fèi)用下降（3）患者滿意度上升7、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）全院藥占比≤____%，各科藥比不超過(guò)醫(yī)院定標(biāo)（2）i類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率≤____%（3）住院患者抗菌藥物使用率≤____%8、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，全員手衛(wèi)生依從性≥____%（2）多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行率＞____%（二）手術(shù)科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)1、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)逐年上升2、住院重點(diǎn)手術(shù)死亡例數(shù)同比下降或合理3、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)同比下降或合理4、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)同比下降或合理5、手術(shù)后感染例數(shù)同比下降或合理6、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用時(shí)間控制在術(shù)前____分鐘至____小時(shí)；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40ddd以下7、單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理（三）急診質(zhì)量與安全指標(biāo)1、接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)之比2、進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)之比3、急診分診與急診就診患者例數(shù)之比4、急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間不超過(guò)____分鐘。5、急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。6、對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”。（四）重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)1、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)。（1）住院患者抗菌藥物使用率≤____%；（2）全院藥占比≤____%，重癥醫(yī)學(xué)科藥比不超過(guò)醫(yī)院定標(biāo)。2、非預(yù)期的24/____小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率。3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率。4、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率。5、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率。6、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率。7、重癥患者壓瘡發(fā)生率。8、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率低于或等于去年同期平均水平。9、人工氣道脫出例數(shù)。（五）麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)1、麻醉工作量。各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。2、嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評(píng)分≥____分的例數(shù)等。3、各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。二、實(shí)施及評(píng)價(jià)方法1、定期分析本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力、手術(shù)治療與質(zhì)量水平。2、根據(jù)分析本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開(kāi)展評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，制定有針對(duì)性的改進(jìn)措施，并有持續(xù)改進(jìn)效果。3、要求各科各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈日漸正向變化趨勢(shì)。4、醫(yī)院建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)各科的質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總和定期評(píng)價(jià)。5、對(duì)指標(biāo)中存在的問(wèn)題，由醫(yī)教科及各職能科室分類匯總評(píng)價(jià)后，分別在院周會(huì)、科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)會(huì)上反饋，研究整改措施，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)評(píng)價(jià)和改進(jìn)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。第二篇。y病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo).doc病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)一、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。包括查對(duì)制度、三級(jí)醫(yī)師復(fù)核制度、疑難病例會(huì)診制度、病理診斷報(bào)告書寫制度、危急值報(bào)告制度等。二、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，定期進(jìn)行培訓(xùn)、考試。，加強(qiáng)病理質(zhì)量管理三、1、建立健全標(biāo)本核對(duì)制度；冰凍切片與石蠟切片保存符合規(guī)定。2、病理報(bào)告準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。臨床主要診斷與病理診斷符合率≥____%；冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率≥____%。3、病理診斷報(bào)告簽發(fā)及時(shí)；大體標(biāo)本病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告≤____個(gè)工作日；深切片、特殊染色、免疫組化及疑難病例會(huì)診≤____個(gè)工作日。冰凍切片病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告____分鐘內(nèi)。年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日檢查人期員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開(kāi)放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費(fèi)用費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級(jí)病案率成份輸血率主要診斷與病三日確診率理診斷符合率有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)檢查日檢查人期員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員年月日簽字科主任年月日簽字醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施科主任簽字：年月日全年醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開(kāi)放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費(fèi)用費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級(jí)病案率成份輸血率主要診斷與病三日確診率理診斷符合率有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日院內(nèi)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批流程科室討論擬開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目可行性報(bào)告填寫院內(nèi)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表相關(guān)職能部門（醫(yī)教科、護(hù)理部）督促科室開(kāi)展相關(guān)職能部門討論簽署意見(jiàn)試驗(yàn)性項(xiàng)目階段小結(jié)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批重大項(xiàng)目按規(guī)定需院領(lǐng)導(dǎo)班子討論的同意報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體開(kāi)展討論醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告流程出現(xiàn)下列情形。如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、需多科協(xié)助搶救、院內(nèi)感染流行、醫(yī)療行為失誤、醫(yī)療糾紛、診療過(guò)程遇到難以解決的問(wèn)題等?？剖蚁蚩浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)指揮處理向相關(guān)職能部門報(bào)告（醫(yī)教科、護(hù)理部、防?？?、院感科等）相關(guān)職能部門指揮處理報(bào)告主管院領(lǐng)導(dǎo)指揮處理按規(guī)定要上報(bào)的報(bào)上級(jí)主管部門醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評(píng)價(jià)制度（三）為給患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、安全的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院規(guī)范化和科學(xué)化管理水平，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量的改進(jìn)與提高，強(qiáng)化科室質(zhì)量意識(shí)，根據(jù)____部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定臨床醫(yī)技科室日常工作的質(zhì)量與安全指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)管和科學(xué)評(píng)價(jià)，要求科室認(rèn)真____學(xué)習(xí)并嚴(yán)格落實(shí)。一、臨床科室綜合質(zhì)量與安全指標(biāo)量化體系監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門、急診質(zhì)量等部分組成，由臨床住院科室、手術(shù)科室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科及急診醫(yī)學(xué)科參與。（一）臨床住院科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)1、住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)逐年上升2、住院重點(diǎn)疾病的死亡例數(shù)同比下降或合理3、兩周或一個(gè)月內(nèi)再住院同比下降或合理4、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)同比下降或合理5、患者安全類指標(biāo)（1）手術(shù)安全核查率____%（2）醫(yī)療（安全）不良事件漏報(bào)率0（3）各類患者知情同意書簽署率____%。6、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）平均住院天數(shù)縮短（2）平均住院費(fèi)用下降（3）患者滿意度上升7、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）全院藥占比≤____%，各科藥比不超過(guò)醫(yī)院定標(biāo)（2）i類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率≤____%（3）住院患者抗菌藥物使用率≤____%8、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，全員手衛(wèi)生依從性≥____%（2）多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行率＞____%（二）手術(shù)科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)1、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)逐年上升2、住院重點(diǎn)手術(shù)死亡例數(shù)同比下降或合理3、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)同比下降或合理4、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)同比下降或合理5、手術(shù)后感染例數(shù)同比下降或合理6、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用時(shí)間控制在術(shù)前____分鐘至____小時(shí)；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40ddd以下7、單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理（三）急診質(zhì)量與安全指標(biāo)1、接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)之比2、進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)之比3、急診分診與急診就診患者例數(shù)之比4、急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間不超過(guò)____分鐘。5、急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。6、對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”。（四）重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)1、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)。（1）住院患者抗菌藥物使用率≤____%；（2）全院藥占比≤____%，重癥醫(yī)學(xué)科藥比不超過(guò)醫(yī)院定標(biāo)。2、非預(yù)期的24/____小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率。3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率。4、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率。5、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率。6、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率。7、重癥患者壓瘡發(fā)生率。8、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率低于或等于去年同期平均水平。9、人工氣道脫出例數(shù)。（五）麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)1、麻醉工作量。各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。2、嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評(píng)分≥____分的例數(shù)等。3、各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。二、實(shí)施及評(píng)價(jià)方法1、定期分析本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力、手術(shù)治療與質(zhì)量水平。2、根據(jù)分析本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開(kāi)展評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，制定有針對(duì)性的改進(jìn)措施，并有持續(xù)改進(jìn)效果。3、要求各科各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈日漸正向變化趨勢(shì)。4、醫(yī)院建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)各科的質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總和定期評(píng)價(jià)。5、對(duì)指標(biāo)中存在的問(wèn)題，由醫(yī)教科及各職能科室分類匯總評(píng)價(jià)后，分別在院周會(huì)、科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)會(huì)上反饋，研究整改措施，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)評(píng)價(jià)和改進(jìn)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。第二篇。y病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo).doc病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)一認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。包括查對(duì)制度、三級(jí)醫(yī)師復(fù)核制度、疑難病例會(huì)診制度、病理診斷報(bào)告書寫制度、危急值報(bào)告制度等。二、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，定期進(jìn)行培訓(xùn)、考試。，加強(qiáng)病理質(zhì)量管理三、1、建立健全標(biāo)本核對(duì)制度；冰凍切片與石蠟切片保存符合規(guī)定。2、病理報(bào)告準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。臨床主要診斷與病理診斷符合率≥____%；冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率≥____%。3、病理診斷報(bào)告簽發(fā)及時(shí)；大體標(biāo)本病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告≤____個(gè)工作日；深切片、特殊染色、免疫組化及疑難病例會(huì)診≤____個(gè)工作日。冰凍切片病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告____分鐘內(nèi)。年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日檢查人期員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開(kāi)放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費(fèi)用費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級(jí)病案率成份輸血率主要診斷與病三日確診率理診斷符合率有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)檢查日檢查人期員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員年月日簽字科主任年月日簽字醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施科主任簽字：年月日全年醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開(kāi)放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費(fèi)用費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級(jí)病案率成份輸血率主要診斷與病三日確診率理診斷符合率有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日院內(nèi)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批流程科室討論擬開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目可行性報(bào)告填寫院內(nèi)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表相關(guān)職能部門（醫(yī)教科、護(hù)理部）督促科室開(kāi)展相關(guān)職能部門討論簽署意見(jiàn)試驗(yàn)性項(xiàng)目階段小結(jié)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批重大項(xiàng)目按規(guī)定需院領(lǐng)導(dǎo)班子討論的同意報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)班子____開(kāi)展討論醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告流程出現(xiàn)下列情形。如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、需多科協(xié)助搶救、院內(nèi)感染流行、醫(yī)療行為失誤、醫(yī)療糾紛、診療過(guò)程遇到難以解決的問(wèn)題等?？剖蚁蚩浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)指揮處理向相關(guān)職能部門報(bào)告（醫(yī)教科、護(hù)理部、防保科、院感科等）相關(guān)職能部門指揮處理報(bào)告主管院領(lǐng)導(dǎo)指揮處理按規(guī)定要上報(bào)的報(bào)上級(jí)主管部門住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、解讀為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三類結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)（一）住院重點(diǎn)疾病。總例數(shù)、死亡例數(shù)、____周與____月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)?？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（三）麻醉（四）住院患者安全類指標(biāo)在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ＩＣＤ10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（____協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生____、國(guó)際分類家族合作中心編譯）。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼采用《國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本____版（劉愛(ài)民主編譯）。以下每一項(xiàng)目與數(shù)據(jù)指標(biāo)可通過(guò)住院病歷首頁(yè)采集，現(xiàn)分別作簡(jiǎn)要說(shuō)明。二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、____周與____月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用?！窘庾x】按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每種病種期內(nèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、____日內(nèi)再住院率、____日內(nèi)再住院率等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量的總體情況。分母。年齡≥____歲的全部因某疾病出院總例數(shù)。分子（符合分母的標(biāo)準(zhǔn)，且符合以下一項(xiàng)者）。①某病種的“死亡”出院患者；②屬于同一疾病出院后____周與____月內(nèi)再住院患者。有以下十八種重點(diǎn)疾病及ＩＣＤ10編碼：1.急性心肌梗死主要診斷ＩＣＤ10。Ｉ21-Ｉ22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。2.充血性心力衰竭第二診斷ＩＣＤ10。Ｉ50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能Ⅱ級(jí)。3.腦出血和腦梗死主要診斷ＩＣＤ10。Ｉ60-Ｉ63編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術(shù)/操作的患者。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷主要診斷ＩＣＤ10。Ｓ06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。5.消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10。Ｋ25-Ｋ28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，Ｋ29.0，Ｋ92.2為消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。6.累及身體多個(gè)部位的損傷主要診斷編碼為ＩＣＤ10。Ｔ00-Ｔ07累及身體多個(gè)部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。7.細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10。Ｊ10.0，Ｊ11.0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17____）編碼為細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。8.慢性阻塞性肺疾病主要診斷編碼ＩＣＤ10。Ｊ44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。9.糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥（1）主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。（2）主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。（3）主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14任何手術(shù)/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者。（4）主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14編碼為未控制血糖的糖尿病，無(wú)短期或長(zhǎng)期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ04編碼為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫主要診斷ＩＣＤ10：Ｋ35.0，Ｋ35.1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。12.前列腺增生主要診斷ＩＣＤ10。Ｎ40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。13.腎衰竭主要診斷ＩＣＤ10：Ｎ17-Ｎ19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。14.敗血癥（成人）主要診斷ＩＣＤ10。Ａ40-Ａ41編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。15.高血壓?。ǔ扇耍┲饕\斷ＩＣＤ10編碼為Ｉ10-Ｉ15高血壓?。ǔ扇耍┑乃蟹钱a(chǎn)婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)/操作的患者及診斷為Ⅰ-Ⅳ期腎疾病且有血液透析準(zhǔn)備（透析通路手術(shù)）操作的患者。16.急性胰腺炎主要診斷ＩＣＤ10。Ｋ85編碼為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。17.惡性腫瘤術(shù)后化療主要診斷ＩＣＤ10。Ｚ51.____編碼出院患者。18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療主要診斷ＩＣＤ10：Ｚ51.201、Ｚ51.103編碼出院患者。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)一、所有科室：安全指標(biāo)（一）醫(yī)囑合格率≥____%；處方合格率____%；（二）危急值報(bào)告、登記、處置率：____%；（三）每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報(bào)告例數(shù)。每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥____件；輔助科室≥____件。（四）不良事件上報(bào)率。____%。（五）傳染病漏報(bào)率0。（六）患者滿意度≥____%。二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過(guò)____次，投訴及糾紛處理及時(shí)率____%。三、臨床科室（一）門診病歷合格率≥____%（二）甲級(jí)病案率＞____%；無(wú)丙級(jí)病案；（三）平均住院日1.醫(yī)院：住院患者平均住院日≤____日；2.各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(biāo)（見(jiàn)附表一）；（四）住院時(shí)間超____日患者例數(shù)；（五）出入院診斷符合率≥____%；（六）治愈好轉(zhuǎn)率≥____%；（七）床位使用率≤____%；（八）在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率____%。（九）手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率____%。（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)____%。（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)____%。（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)（另行下發(fā)）（十三）抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)（另行下發(fā)）（十四）接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥____%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥____%。（十五）i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)____%：（十六）藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤____%；（十七）病案首頁(yè)主要診斷正確率達(dá)____%；（十八）出院病歷____天回歸率≥____%；（十九）“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥____%；（二十）搶救成功率≥____%；（二十一）輸血治療知情同意書簽署率____%。（二十二）輸血合格率≥____%；四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：（一）醫(yī)院開(kāi)展____個(gè)病種臨床路徑管理；（二）臨床路徑病例入組率≧____%；（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率≥____%；五、麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）麻醉工作量。各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（二）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評(píng)分大于____分的例數(shù)等。（三）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（pca）。六、icu質(zhì)量與安全指標(biāo)：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/____小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vap）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。七、急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)：1.急救設(shè)備完好率____%；2.急診留觀時(shí)間≤____小時(shí)；3.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在____分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；3（5）實(shí)施患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。八、藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）處方合格率____%；（二）定期對(duì)藥庫(kù)、藥房藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)____%；（三）抗菌藥物品種原則上不超過(guò)____種；（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)____%。（五）門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)____%。（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)____%。（七）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40ddds以下。（八）抗菌藥物占西藥出庫(kù)總金額比重。逐漸降低。九、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤____分鐘出報(bào)告;生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤____個(gè)工作日出報(bào)告;微生物常規(guī)項(xiàng)目≤____個(gè)工作日。（二）急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間。臨檢項(xiàng)目≤____分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤____小時(shí)出報(bào)告。（三）特殊項(xiàng)目的檢測(cè)，原則上不應(yīng)超過(guò)____周時(shí)間；（四）檢驗(yàn)報(bào)告合格率≥____%；（五）標(biāo)本合格率≥____%；（六）儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥____%；（七）poct項(xiàng)目比對(duì)≥____%；十、輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）血液的出入庫(kù)記錄完整率為_(kāi)___%。（二）供、受血者血型復(fù)查率為_(kāi)___%。（三）血液有效期內(nèi)使用率為_(kāi)___%。（四）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為_(kāi)___%；（五）輸血治療知情同意書簽署率____%。（六）輸血治療合格率≥____%；十一、病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥____%；（二）病理診斷報(bào)告在____個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥____%；（三）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在____個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求≥____%。（四）常規(guī)制片應(yīng)在取材后1-____個(gè)工作日內(nèi)完成。（五）常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥____%。（六）術(shù)中快速病理。單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在____分鐘內(nèi)完成；病理診斷報(bào)告在____分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥____%。十二、影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）大型____線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥____%，（二）ct檢查陽(yáng)性率≥____%。（三）彩超：陽(yáng)性率≥____%；（四）設(shè)備運(yùn)行完好率≥____%；（五）醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥____%。十三、血液凈化科質(zhì)量與安全指標(biāo)。（1）血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）年度血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)。（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液濾過(guò)、單純超濾例次）。（4）年度維持血透患者透析____年內(nèi)死亡率。（5）年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（6）年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或e抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。（8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。（9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（10）年度血管通路類別。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。（11）年度血壓控制（透析間期血壓90/60-150/____mmhg）例數(shù)。（14）年度腹膜透析例次。6十四、中醫(yī)質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）中醫(yī)臨床科室病床使用率≥____%，（二）病房中醫(yī)治療率≥____%，（三）甲級(jí)病案率≥____%。十五、康復(fù)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）康復(fù)治療有效率≥____%；（二）年技術(shù)差錯(cuò)率≤____%；（三）病歷和診療記錄書寫合格率≥____%；（四）住院患者康復(fù)功能評(píng)定率>____%；（五）設(shè)備完好率＞____%；（六）平均住院日≤____天。十六、護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥____%；（二）、分級(jí)護(hù)理合格率≥____%；（三）、急救物品完好率____%；（四）、護(hù)理文書書寫合格率≥____%；（五）、護(hù)理核心制度知曉率____%；（六）、病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度≥____%；（七）、護(hù)理技術(shù)操作合格率____%；（八）、“三基”考核合格率____%；（九）、護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率“0”；（十）、壓瘡發(fā)生率“0”；（十一）、健康宣教覆蓋率____%；（十二）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率≥____%；（十三）、病區(qū)管理合格率____%。十七、院感質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）、醫(yī)院感染監(jiān)控率為_(kāi)___%（二）、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤____%，實(shí)查率≥____%，醫(yī)院感染率≤____%（三）、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤____%（四）、清潔手術(shù)切口感染率≤____%；（五）、無(wú)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案知曉率____%；（六）、住院患者抗菌藥物使用率≤____%；（七）、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤____%；（八）、限制使用級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率≥____%（九）、特殊使用級(jí)抗菌藥物治療錢微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率≥80；（十）、多重耐藥知曉率與預(yù)防控制執(zhí)行率____%；（十一）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率____%；（十二）、洗手正確率≥____%（十三）、手衛(wèi)生依從性≥____%（十四）、一人一針一管執(zhí)行率____%（十五）、滅菌合格率____%（十六）、消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)，合格率____%8（十七）、在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)≥____學(xué)時(shí)/年，新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)≥____學(xué)時(shí)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、處方合格率達(dá)____%；2、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)證____%，血袋回收率____%；3、傳染病報(bào)告率____%；4、危重病人搶救成功率____%；5、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤____%，醫(yī)院感染率≤____%；6、跌倒發(fā)生率；7、管路脫落發(fā)生率（氣管切開(kāi)、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；8、意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；9、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；10、藥物不良反應(yīng)報(bào)告?？剖裔t(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：1、月門診人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率；6、處方合格率達(dá)____%；7、住院病人三日確診率____%；8、出入院診斷符合率____%9、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)證____%，血袋回收率____%；10、傳染病報(bào)告率____%；11、甲級(jí)病歷率____%；12、危重病人搶救成功率____%；13、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤____%，醫(yī)院感染率≤____%?？剖抑攸c(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1、壓瘡發(fā)生率；2、跌倒發(fā)生率；3、管路脫落發(fā)生率（氣管切開(kāi)、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；4、意外傷害發(fā)生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；5、24/____小時(shí)重返icu率；6、手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；7、手術(shù)患者非計(jì)劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；8、醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；9、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；10、藥物不良反應(yīng)報(bào)告；科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：1、月門診人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率____%；6、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤____天；7、處方合格率達(dá)____%；8、住院病人三日確診率____%；9、出入院診斷負(fù)符合率____%；10、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)證____%，血袋回收率____%；11、傳染病報(bào)告率____%；12、甲級(jí)病歷____%；13、危重病人搶救成功率____%；14、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤____%，醫(yī)院感染率≤____%；15、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)符合率____%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤____%；16、術(shù)前術(shù)后診斷符合率≥____%；17、臨床診斷與病理診斷符合率≥____%?？剖抑攸c(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1、壓瘡發(fā)生率；2、跌倒發(fā)生率；3、管路脫落發(fā)生率（氣管切開(kāi)、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；4、意外傷害發(fā)生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；5、24/____小時(shí)重返icu率；6、手術(shù)患者重點(diǎn)并發(fā)癥（手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率）；7、胸腔鏡診療再開(kāi)胸發(fā)生率；8、手術(shù)患者非計(jì)劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；9、醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；10、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；11、藥物不良反應(yīng)報(bào)告?？剖裔t(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1、五年累計(jì)的麻醉死亡率≤____%；2、月門診人次；3、處方合格率達(dá)____%；4、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)證____%，血袋回收率____%；5、甲級(jí)病例____%，（無(wú)丙級(jí)病歷），缺麻醉記錄單屬丙級(jí)病歷；6、意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；7、24/____小時(shí)重返icu率；8、對(duì)全麻、硬膜外和腰麻、神經(jīng)阻滯、腰-硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)腰麻的并發(fā)癥的發(fā)生率有真實(shí)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率逐年下降；9、對(duì)麻醉失敗率有真實(shí)統(tǒng)計(jì)，失敗率應(yīng)逐年下降；10、病人對(duì)麻醉的滿意率有真實(shí)統(tǒng)計(jì)，滿意率應(yīng)逐年提高；11、對(duì)危重疑難麻醉所占有分?jǐn)?shù)有真實(shí)統(tǒng)計(jì)；12、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；13、藥物不良反應(yīng)報(bào)告?？剖裔t(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)癥____%，血袋回收率____%；2、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（三甲醫(yī)院vis≤120）；3、血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)；4、免疫室間質(zhì)評(píng)；5、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全____定正確率≥____%。醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評(píng)價(jià)制度（四）一、解讀為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三類結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)（一）住院重點(diǎn)疾病?？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、____周與____月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)?？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（三）麻醉（四）住院患者安全類指標(biāo)在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ＩＣＤ10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類家族合作中心編譯）。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼采用《國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本____版（劉愛(ài)民主編譯）。以下每一項(xiàng)目與數(shù)據(jù)指標(biāo)可通過(guò)住院病歷首頁(yè)采集，現(xiàn)分別作簡(jiǎn)要說(shuō)明。二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、____周與____月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用?！窘庾x】按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每種病種期內(nèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、____日內(nèi)再住院率、____日內(nèi)再住院率等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量的總體情況。分母。年齡≥____歲的全部因某疾病出院總例數(shù)。分子（符合分母的標(biāo)準(zhǔn)，且符合以下一項(xiàng)者）。①某病種的“死亡”出院患者；②屬于同一疾病出院后____周與____月內(nèi)再住院患者。有以下十八種重點(diǎn)疾病及ＩＣＤ10編碼：1.急性心肌梗死主要診斷ＩＣＤ10。Ｉ21-Ｉ22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。2.充血性心力衰竭第二診斷ＩＣＤ10。Ｉ50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能Ⅱ級(jí)。3.腦出血和腦梗死主要診斷ＩＣＤ10。Ｉ60-Ｉ63編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術(shù)/操作的患者。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷主要診斷ＩＣＤ10。Ｓ06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。5.消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10。Ｋ25-Ｋ28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，Ｋ29.0，Ｋ92.2為消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。6.累及身體多個(gè)部位的損傷主要診斷編碼為ＩＣＤ10。Ｔ00-Ｔ07累及身體多個(gè)部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。7.細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10。Ｊ10.0，Ｊ11.0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17____）編碼為細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。8.慢性阻塞性肺疾病主要診斷編碼ＩＣＤ10。Ｊ44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。9.糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥（1）主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。（2）主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。（3）主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14任何手術(shù)/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者。（4）主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14編碼為未控制血糖的糖尿病，無(wú)短期或長(zhǎng)期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ04編碼為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫主要診斷ＩＣＤ10：Ｋ35.0，Ｋ35.1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。12.前列腺增生主要診斷ＩＣＤ10。Ｎ40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。13.腎衰竭主要診斷ＩＣＤ10：Ｎ17-Ｎ19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。14.敗血癥（成人）主要診斷ＩＣＤ10。Ａ40-Ａ41編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。15.高血壓?。ǔ扇耍┲饕\斷ＩＣＤ10編碼為Ｉ10-Ｉ15高血壓?。ǔ扇耍┑乃蟹钱a(chǎn)婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)/操作的患者及診斷為Ⅰ-Ⅳ期腎疾病且有血液透析準(zhǔn)備（透析通路手術(shù)）操作的患者。16.急性胰腺炎主要診斷ＩＣＤ10。Ｋ85編碼為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。17.惡性腫瘤術(shù)后化療主要診斷ＩＣＤ10。Ｚ51.101編碼出院患者。18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療主要診斷ＩＣＤ10：Ｚ51.201、Ｚ51.103編碼出院患者。第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo).方案醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)一、所有科室：安全指標(biāo)（一）醫(yī)囑合格率≥____%；處方合格率____%；（二）危急值報(bào)告、登記、處置率：____%；（三）每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報(bào)告例數(shù)。每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥____件；輔助科室≥____件。（四）不良事件上報(bào)率。____%。（五）傳染病漏報(bào)率0。（六）患者滿意度≥____%。二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過(guò)____次，投訴及糾紛處理及時(shí)率____%。三、臨床科室（一）門診病歷合格率≥____%（二）甲級(jí)病案率＞____%；無(wú)丙級(jí)病案；（三）平均住院日1.醫(yī)院：住院患者平均住院日≤____日；2.各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(biāo)（見(jiàn)附表一）；（四）住院時(shí)間超____日患者例數(shù)；（五）出入院診斷符合率≥____%；（六）治愈好轉(zhuǎn)率≥____%；（七）床位使用率≤____%；（八）在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率____%。（九）手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率____%。（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)____%。（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)____%。（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)（另行下發(fā)）（十三）抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)（另行下發(fā)）（十四）接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥____%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥____%。（十五）i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)____%：（十六）藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤____%；（十七）病案首頁(yè)主要診斷正確率達(dá)____%；（十八）出院病歷____天回歸率≥____%；（十九）“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥____%；（二十）搶救成功率≥____%；（二十一）輸血治療知情同意書簽署率____%。（二十二）輸血合格率≥____%；四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：（一）醫(yī)院開(kāi)展____個(gè)病種臨床路徑管理；（二）臨床路徑病例入組率≧____%；（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率≥____%；五、麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）麻醉工作量。各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（二）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評(píng)分大于____分的例數(shù)等。（三）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（pca）。六、icu質(zhì)量與安全指標(biāo)：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/____小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vap）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。七、急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)：1.急救設(shè)備完好率____%；2.急診留觀時(shí)間≤____小時(shí)；3.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在____分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；3（5）實(shí)施患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。八、藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）處方合格率____%；（二）定期對(duì)藥庫(kù)、藥房藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)____%；（三）抗菌藥物品種原則上不超過(guò)____種；（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)____%。（五）門診患者抗菌藥