住院醫(yī)師日記

住院醫(yī)師日記－同行切磋3月18日晴今天剛上班，科里就來(lái)了一個(gè)低熱伴雙下肢無(wú)力的病人，主任有事，讓先我去看一下，這是我第一次接診病人，心里不免有些激動(dòng)。我詳細(xì)詢(xún)問(wèn)了病史，并做了查體。這個(gè)病人是28歲的男性，昨天下午開(kāi)始發(fā)熱、咽痛，晚上在診所輸夜治療，今天早晨發(fā)現(xiàn)雙下肢不能活動(dòng)，病人還說(shuō)2個(gè)月前也有一次感冒，輸液治療后出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，但沒(méi)有這次重，后來(lái)自行緩解了。查體：體溫37.5度，咽部充血，心率96次/分，雙下肢肌力2級(jí)，其他沒(méi)什么陽(yáng)性體征，急診查了個(gè)血常規(guī)是正常的。我的第一印象病人可能是低鉀麻痹，低鉀的原因可能是輸注葡萄糖造成鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，于是馬上急查血鉀。一小時(shí)后，血鉀結(jié)果出來(lái)了，只有2.6mmol/L，馬上給病人服上了氯化鉀藥水。第一次接診病人就很快明確了診斷，心中竊喜。等到主任查房時(shí)，病人的肌力基本正常了，我沾沾自喜地向主任匯報(bào)病歷，想等著主任的表?yè)P(yáng)，沒(méi)想到主任問(wèn)我：“我們這么多輸注葡萄糖的病人怎么沒(méi)有出現(xiàn)低鉀麻痹的？”我答不出來(lái)。主任說(shuō)，低鉀僅僅是個(gè)生化診斷，麻痹也僅僅是個(gè)功能診斷，應(yīng)進(jìn)一步尋找低鉀的原因。主任讓查甲狀腺功能，下午結(jié)果出來(lái)，果然是甲亢。晚上回來(lái)我查了資料，低鉀麻痹的原因有一半是甲亢。通過(guò)這個(gè)病例，我意識(shí)到自己的淺薄，也體會(huì)到看病不能滿(mǎn)足于一個(gè)既有的診斷而沾沾自喜，應(yīng)該進(jìn)一步追根問(wèn)底。這是我十多年前的一則日記，今天抄錄于此，與年輕的住院醫(yī)生共勉。冬夜值班，零點(diǎn)時(shí)分樓下接到急診科的電話(huà)。病人男，80歲，COPD病史數(shù)十年，從胸片上看，桶狀胸肺氣腫明確。訴下午安裝吊燈時(shí)用力拉伸上肢后覺(jué)胸痛氣急，至11pm疼痛難忍而就診。就診時(shí)氣促不能平臥，雙肺哮鳴音，未及羅音，HR100bpm,律齊，未及雜音。BP200/100mmHg,否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)哮喘史。無(wú)發(fā)熱，血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，急診X-ray,雙側(cè)多個(gè)肺大泡，右側(cè)肺壓縮15%左右。此次屬氣胸首次發(fā)作。因偶作為呼吸科研究生，剛來(lái)科室不久，急診醫(yī)生正好是本科室?guī)熜帧Ｕ?qǐng)胸外科會(huì)診后認(rèn)為考慮患者雙側(cè)肺大泡多個(gè)，一月前肺功能FEV117%,無(wú)法耐受手術(shù)，保守治療。半夜進(jìn)病房，抽氣還是插管，還是觀(guān)察？降壓擴(kuò)冠平喘對(duì)癥支持，癥狀不緩解，氣促加重，臉色青紫，不能平臥。右側(cè)胸廓明顯抬高，血壓180/80mmHg.2am,決定床邊復(fù)片，同時(shí)予甲強(qiáng)龍80mgiv,繼160mgivgtt,半小時(shí)后復(fù)片，壓縮20%?；颊邭獯俸棉D(zhuǎn)，哮鳴音減少，BP140/70mmHg.繼續(xù)觀(guān)察，未再予處理。第二天，主治查房，予CT后抽氣800ml，但復(fù)片壓縮20%，患者氣促未緩解。第三天插管閉式引流，氣促明顯好轉(zhuǎn)，可平臥。但一周后引流瓶?jī)?nèi)仍有氣泡，考慮引流復(fù)張失敗。胸外科會(huì)診后接收。前前后后兩周，患者嘗試多種氣胸治療均告失敗。因?yàn)樵l(fā)病COPD肺大泡存在，根本原因不解決，治標(biāo)尚不治本。當(dāng)然，患者年齡偏大，又是首次發(fā)作氣胸，手術(shù)本不該是首選。作為剛接觸臨床的住院醫(yī)生，從中吸取的經(jīng)驗(yàn)，就是夜間值班如何對(duì)癥支持，避免風(fēng)險(xiǎn)的處理。當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系，于人于己，學(xué)會(huì)正確處理緊急事務(wù)，都不是壞事。白天病房高年資醫(yī)生多，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，各種操作也更有把握。于病人家屬，也更值得信賴(lài)by--云中客我在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的時(shí)候，有一天在監(jiān)護(hù)室值班，一個(gè)風(fēng)心病，心衰的病號(hào)突然躁動(dòng)，胡言亂語(yǔ)，大吵大鬧，拔掉監(jiān)護(hù)電極和液體，馬上給予安定處理，然后查病理癥陽(yáng)性，翻看病歷發(fā)現(xiàn)患者二尖瓣上有贅生物，當(dāng)時(shí)認(rèn)定贅生物脫落導(dǎo)致腦栓塞，馬上又是做CT又是會(huì)診，CT沒(méi)有陽(yáng)性結(jié)果，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診也認(rèn)為不太象典型腦梗塞，權(quán)衡再三沒(méi)有給予溶栓治療，仔細(xì)翻看病歷發(fā)現(xiàn)硝普鈉連續(xù)24小時(shí)續(xù)滴已經(jīng)用了半個(gè)月了，心想會(huì)不會(huì)是硝普鈉中毒，馬上停用，抽血第二天查濃度發(fā)現(xiàn)，濃度嚴(yán)重升高，同時(shí)第二天下午患者癥狀消失，那天是我當(dāng)醫(yī)生來(lái)最難熬的一晚，想起來(lái)都后怕。by--大夫《同行切磋》我是剛下臨床的研究生,上個(gè)月,我們科里來(lái)了個(gè)病人,主訴:間斷性肢體抽搐4次,患者于03年5月份,突發(fā)意識(shí)障礙而昏倒,四肢抽搐,口吐白沫,眼角上翻,呼之不應(yīng),持續(xù)約書(shū)分鐘后自醒,醒后對(duì)所發(fā)生事情一無(wú)所知,當(dāng)時(shí)考慮因喪妻,悲痛過(guò)度所致,未行系統(tǒng)治療.后患者到廣州打工,又發(fā)生過(guò)3次肢體抽搐,最近一次發(fā)生后,經(jīng)家屬勸說(shuō),來(lái)醫(yī)院就診,查體:除左側(cè)肢體肌力4+外,余神經(jīng)科體征未見(jiàn)明顯異常.予以頭顱CT檢查,結(jié)果回示:右顳葉存在一混雜密度影,周?chē)写笃兔芏人[帶.側(cè)腦室無(wú)受壓變形,中線(xiàn)無(wú)偏移.當(dāng)時(shí)我看到CT的第一反映考慮:右顳葉膠質(zhì)瘤可能性大.我把片子給上級(jí)醫(yī)生看后,他說(shuō)要做CT增強(qiáng)掃描.我當(dāng)時(shí)覺(jué)得病人呢本來(lái)就窮,CT都做了,還做什么增強(qiáng).但是后來(lái)CT增強(qiáng)掃描結(jié)果回來(lái)后,上級(jí)醫(yī)生說(shuō)不排除:腦內(nèi)寄生蟲(chóng)的可能,問(wèn)我有沒(méi)有問(wèn)病人的病史,其實(shí)我還真沒(méi)深問(wèn)這個(gè)問(wèn)題.結(jié)果我導(dǎo)師說(shuō)要先做個(gè)立體定向活檢,明確性質(zhì)后再制定相應(yīng)的治療方案.結(jié)果在術(shù)中竟然取出一個(gè)長(zhǎng)約11cm的蟲(chóng)子,蟲(chóng)體放入藥杯后還能游動(dòng)!病理結(jié)果回示:豬肉絳蟲(chóng)可能性大.這個(gè)病例我的體會(huì):1.不要太考慮為病人省錢(qián),有時(shí)可能會(huì)花更多的錢(qián).該做的檢查要全面做2.病史要詢(xún)問(wèn)詳細(xì),術(shù)后我問(wèn)病人有沒(méi)有吃過(guò)生豬肉,他真說(shuō)還有!3.經(jīng)驗(yàn)不足,我以前只在寄生蟲(chóng)課上見(jiàn)過(guò)絳蟲(chóng)標(biāo)本,消化科實(shí)習(xí)時(shí)沒(méi)見(jiàn)過(guò),沒(méi)想到在腦子里面取出一個(gè)活的蟲(chóng)體.還會(huì)游泳-恐怖!4.立體定向活檢術(shù)創(chuàng)傷小,效果肯定.蟲(chóng)體位于運(yùn)動(dòng)區(qū)的下面,術(shù)后患者2周后,肢體肌力就基本恢復(fù).感覺(jué)真是長(zhǎng)見(jiàn)識(shí).一個(gè)初出茅廬的小子,讓大家見(jiàn)笑了!!!!!!!!!!!在呼吸科輪轉(zhuǎn)時(shí)自己管的一個(gè)病人，男性，75歲，以"發(fā)熱、咳嗽、咳痰一周"為主訴入院?；颊呖人钥忍岛笞苑嘴钐档人幬镄Р患讶朐?，查體：體溫37.5，左肺中下部的聞及少許濕性羅音，胸片示左肺部片狀陰影，考慮左肺炎癥。即給予抗炎等對(duì)癥自持治療，但患者癥狀后不久又再次反復(fù)，加強(qiáng)抗炎效果也不佳，一周后請(qǐng)示主任后查CT，結(jié)果提示肺部腫瘤可能性不排除?；颊呒覍倬芙^病理檢查，要求對(duì)癥自持治療。我想強(qiáng)調(diào)的是：就在治療2周后的一天晚上，恰好是我值班，該病人訴呼吸困難，查病人左肺部濕性羅音，醫(yī)囑給予吸痰并給予心電監(jiān)護(hù)，晚間該患者突然出現(xiàn)呼吸驟停，最終該患者搶救無(wú)效死亡。家屬非常不滿(mǎn)意，辛虧平時(shí)談話(huà)多次講到不積極治療預(yù)后不良，并且對(duì)患者家屬態(tài)度比較好，最終患者家屬?zèng)]鬧什么事。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1、該患者在入院前曾有肺炎病史，治療后好轉(zhuǎn)。本次再次以肺炎入院，胸片炎癥部位在同一部位，可以考慮盡早行胸部CT檢查，可以盡早明確診斷。2、醫(yī)療行為要想取得好的效果，要求醫(yī)生和護(hù)士都要有好的醫(yī)療技術(shù)，本例患者的死因，主任推測(cè)可能是護(hù)士吸痰時(shí)吸痰管刺激氣道痙攣導(dǎo)致呼吸驟停，吸痰操作不規(guī)范。3、在患者拒絕積極治療時(shí)，交代病情可以適當(dāng)說(shuō)的重些，因?yàn)樗麄冸m然不積極治療，但心理上還是并不能接受不佳的預(yù)后，你要不斷的強(qiáng)化他們接受這種預(yù)后。另一方面，作醫(yī)生的態(tài)度一定要好，在今天這個(gè)醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天，態(tài)度好了可以避免很多摩擦。我是去年剛畢業(yè)的住院醫(yī)生，剛在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)了三個(gè)月，現(xiàn)在心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)。有一個(gè)晚上值班，早上五點(diǎn)鐘護(hù)士跑過(guò)來(lái)敲門(mén)說(shuō)有個(gè)病人不行了，馬上要搶救，就馬上沖出去看病人（65歲女性，慢支慢阻肺肺心病失代償期），病人躺在床上，面色蒼白，口吐白沫，瞳孔對(duì)光反射靈敏，神志不清意識(shí)模糊，聽(tīng)心率80bpm，呼吸大約26bpm，額頭有個(gè)較大的血腫塊，問(wèn)家屬說(shuō)是在上廁所突然暈到并摔到在地，并有四肢強(qiáng)直，問(wèn)他有沒(méi)有抽搐，說(shuō)沒(méi)有，這時(shí)候老總才過(guò)來(lái)（護(hù)士先叫他再叫我），就交給他主導(dǎo)了，他看了一下，靜推兩支可拉明及氨茶堿和靜滴氨茶堿后，再吸下痰，病人的神志沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，而且一直說(shuō)胸口痛，我在想這個(gè)病人是不是應(yīng)該給心電監(jiān)護(hù)、吸氧、急查血?dú)夥治龊脱?，但是老總沒(méi)有說(shuō)什么我也就沒(méi)有表示什么，我拿著本子記錄醫(yī)囑，他手里拿著喉燈好象準(zhǔn)備要?dú)夤懿骞艿臉幼?，這時(shí)候老總叫我去打電話(huà)給主任，等了約十分鐘主任還沒(méi)有過(guò)來(lái)，病人家屬就不耐煩了很兇的樣子，在吵說(shuō)怎么主任還不過(guò)來(lái)了，這時(shí)候主任過(guò)來(lái)了，一看就說(shuō)病人這么重怎么不監(jiān)護(hù)和吸氧呢？析，病人神志就清楚了，但還是說(shuō)胸口痛，主任看了說(shuō)不象是心梗，因?yàn)槭瞧つw表面痛（護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人暈到時(shí)，曾經(jīng)給心前區(qū)用力錘擊了一下，據(jù)說(shuō)是心跳呼吸暫停，不知道有沒(méi)有搞斷肋骨），于是就急查床邊胸片（后來(lái)結(jié)果證實(shí)沒(méi)有骨折），就叫家屬出來(lái)交代病情，家屬看病人神志清了就沒(méi)有什么了。這次給我經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：自己沒(méi)有夠主動(dòng)依賴(lài)別人（以前都是跟值），搶救應(yīng)該可以直接就上監(jiān)護(hù)和吸氧及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，人暈后來(lái)還因?yàn)槊y中忘記給下病危，病到的原因是癲癇發(fā)作還是低血糖昏迷？還是其他的原因？急查回來(lái)的血?dú)夥治鰶](méi)有二氧化碳潴留，病人的胸痛是什么原因？是否是因?yàn)樗ね床∪苏f(shuō)不清楚而說(shuō)的胸痛，鎮(zhèn)靜止痛的藥物能上嗎？怕抑制呼吸中樞；醫(yī)患的關(guān)系還沒(méi)有會(huì)很好處理，對(duì)于急救步驟還不是了很熟悉的，以后值班一定鎮(zhèn)定冷靜獨(dú)立主動(dòng)點(diǎn)，不要因?yàn)槊Χ糁匾臇|西。我現(xiàn)在老干部病區(qū)，病人以休養(yǎng)為主，一般只有一個(gè)人上班，不過(guò)偶爾也會(huì)有考驗(yàn)的時(shí)候。譬如昨天：下午我一接班，家屬告患者忽然神志不清，立刻跑步前進(jìn)，（該病人原有COPD、2—DM病史，一般情況一直不是很好，），P.E.:神志不清,呼之不應(yīng),壓眶反射、對(duì)光反射消失，病理征無(wú)法引出。喉間痰鳴，雙肺呼吸音極低，散布哮鳴音，心率120次，欠齊，腹無(wú)壓痛反應(yīng)。血壓正常。怎么辦？先考慮呼衰，立刻床邊全胸片、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、腎功、血糖，立刻氨茶堿、呼吸興奮劑、沐舒坦，還有報(bào)告上級(jí)。那個(gè)時(shí)候有點(diǎn)慌。血?dú)獬鰜?lái)了，ph7.452Po252,PCO241.2,從別的病區(qū)借來(lái)監(jiān)護(hù)儀，上！心律竇性，不齊，氧飽和度93%，血壓正常，我忽然想起查一個(gè)毛細(xì)血糖，哈哈，多少？0.8mmol/l，不信再來(lái)，還是，這下明白了，低血糖昏迷，馬上高糖推啊，這時(shí)胸片結(jié)果來(lái)了，沒(méi)氣胸！估計(jì)判斷正確了，這時(shí)上級(jí)醫(yī)師來(lái)了，一看，診斷：‘低血糖昏迷，I型呼衰”，急診檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)了，電解質(zhì)腎功能本正常，血糖0.4mmol/l哈哈，判斷看來(lái)對(duì)羅！一小時(shí)后復(fù)查毛細(xì)血糖，6.2mmol/l,神志好轉(zhuǎn)。再一小時(shí)，又低，還推，并靜脈滴，反復(fù)推啊，上級(jí)醫(yī)師說(shuō)老年人低血糖很難糾正！果然！我也講一個(gè)自己的病例那一天急診很忙，而且很奇怪，連續(xù)大約10個(gè)病人都是腹痛為主訴，我已經(jīng)覺(jué)得有些懈怠，快下班時(shí)來(lái)了一個(gè)60歲左右的老者，也是腹痛3小時(shí)，惡心伴嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無(wú)大便，腹痛持續(xù)，但是無(wú)加重，可以忍受，既往體健，查體，少許出汗，面色稍白，腹部觸軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音稍活躍。因?yàn)楫?dāng)時(shí)看的胃腸炎太多了，于是也常規(guī)給與補(bǔ)液/消炎/解痙處理，1小時(shí)后我下班，在交接班時(shí)跟下一班的醫(yī)師說(shuō)，臨時(shí)留觀(guān)的幾個(gè)胃腸炎病人，無(wú)特殊情況。在換了工作衣后，從留觀(guān)室走過(guò)，順便問(wèn)了一下老人，說(shuō)仍然腹痛，我習(xí)慣的摸了一下腹部，天哪，板狀腹，后來(lái)送手術(shù)室手術(shù)，治愈出院。雖然這次涉險(xiǎn)過(guò)關(guān)，但是只是運(yùn)氣好，時(shí)刻提醒自己不要在習(xí)慣思維的定勢(shì)上麻痹，特別是要關(guān)注急診的病人的治療后反應(yīng)。我是一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生，，把自己從事臨床一線(xiàn)工作的一點(diǎn)心得寫(xiě)下來(lái)，在這里拋磚引玉。臨床中我們總是會(huì)遇到一些棘手的疾病，患者和家屬很慌亂，醫(yī)護(hù)人員的臨場(chǎng)鎮(zhèn)靜是非常重要的，不管什么樣的復(fù)雜疾病，先上“兩管”，也就是氧氣管、輸液管，昏迷的導(dǎo)尿管。醫(yī)生要現(xiàn)場(chǎng)指揮，不要急著去寫(xiě)病歷，家屬太多要先清場(chǎng)。生命體征的檢測(cè)要及時(shí)，血壓不穩(wěn)定就不要先抬著做檢查。下診斷先戴“大帽子”，如昏迷原因待查，發(fā)熱原因待查，不要局限自己的專(zhuān)科疾病。檢查要及時(shí)，醫(yī)生要陪伴，掌握第一手的資料。危重病人及時(shí)通知科室領(lǐng)導(dǎo)，不要自己一人硬扛著。治療上嚴(yán)格遵照治療原則，作用不明顯的副作用大的不要用或向家屬交代病情，要把自己的診斷治療思路講清楚，預(yù)后不好的要說(shuō)明原因，并寫(xiě)下來(lái)要家屬簽字。昨天有一個(gè)病人述頭痛不適，不伴惡心，嘔吐。患者既往曾既有腦出血?dú)v史。本次入院時(shí)患者意識(shí)時(shí)好時(shí)壞，急診CT有可疑的出血灶和梗塞灶。當(dāng)時(shí)患者可以回答問(wèn)題，沒(méi)有什么神經(jīng)定位體征，但是一看瞳孔，嚇了一跳，一大一??！患者結(jié)果是一個(gè)青光眼。雖然兩側(cè)眼睛同時(shí)都滴加了毛果蕓香堿，但是由于左右眼睛對(duì)藥物的敏感性不同，所以出現(xiàn)了瞳孔不對(duì)等的情況，而且伴有頭痛。還是有點(diǎn)嚇唬人哦：）我現(xiàn)在在兒科輪轉(zhuǎn)，一周前兒科收了個(gè)患兒，女，3歲，發(fā)熱伴咳嗽三天入院，查體：T38.3℃，咽充血，兩肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，心臟聽(tīng)診（—），腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，NS（—），入院診斷為上呼吸道感染，值班醫(yī)師三兩下寫(xiě)好首程，把大病歷交給我寫(xiě)，我本來(lái)想照著首程抄抄算了，但是一看實(shí)在寫(xiě)的簡(jiǎn)單，沒(méi)辦法自己再去問(wèn)點(diǎn)病史，結(jié)果一問(wèn)兩問(wèn)患者家屬說(shuō)小孩子平時(shí)經(jīng)常發(fā)燒，晚上經(jīng)常盜汗，我想不會(huì)有結(jié)核吧，問(wèn)他們家里人有沒(méi)有結(jié)核患者，結(jié)果患者外公有結(jié)核病，雖然每住一起但是有接觸史，而且患者每打過(guò)疫苗，回去和值班醫(yī)師說(shuō)一下她也嚇一跳，急忙給作PPD試驗(yàn)，結(jié)果陽(yáng)性。轉(zhuǎn)結(jié)核醫(yī)院?。。∵@件事情我得到了表?yè)P(yáng)，不過(guò)我想想有點(diǎn)怕怕，如果不是首程寫(xiě)的太簡(jiǎn)單，我寫(xiě)大病例從來(lái)不去問(wèn)的，都是抄抄首程算數(shù)，看來(lái)病史一定要自己去采集才是實(shí)在啊，否則出了事情誰(shuí)來(lái)承擔(dān)?。。。?！記得剛做住院醫(yī)生有一次值班，有一位使用胰島素治療的糖尿病病人在半夜時(shí)突然唱歌，把同房的病人吵醒，經(jīng)勸告他，不理，反而越唱越響，但誰(shuí)也聽(tīng)不懂他唱的歌。護(hù)士小姐從好言勸告到后面的嚴(yán)厲警告，還是不聽(tīng)，就把我叫醒，同樣警告還是無(wú)效，但是發(fā)現(xiàn)他全身發(fā)汗，神志不太清楚，馬上測(cè)血糖，才發(fā)現(xiàn)是低血糖反應(yīng)。經(jīng)處理后，數(shù)分鐘后，神志清楚，不再唱歌。經(jīng)驗(yàn)：1、低血糖的表現(xiàn)癥狀很多，不是都很典型，當(dāng)糖尿病病人突然出現(xiàn)很怪異的現(xiàn)象，應(yīng)首先考慮到低血糖。2、上夜班時(shí)，對(duì)可能出現(xiàn)低血糖的病人要加強(qiáng)夜查房，多測(cè)血糖。前兩日急診沖進(jìn)一大漢，訴周身疼痛兩小時(shí)，既往體健，查體：BP：130/70，神清，痛苦貌，兩肺無(wú)羅音，心率98，率齊，腹軟，無(wú)壓痛，四肢肌力5，雙巴氏征陰，腦膜刺激征陰性。心電圖正常，頭顱CT正常。讓我好納悶，再仔細(xì)問(wèn)病史，鐵路的，經(jīng)常出差，疼痛主要為頭痛，腰痛，腿痛，細(xì)查體看臉紅，結(jié)膜紅，前胸略紅，尿蛋白+，呵呵，流行性出血熱，通知防疫站查抗體，報(bào)卡，收住院。我是一名內(nèi)科醫(yī)生,那天看急診,一位年紀(jì)大概20出頭的小伙子因發(fā)熱,下腹痛,腹瀉就診,訴睪丸少許腫痛,我建議他去看急診外科,可是他堅(jiān)持讓我解決腹痛問(wèn)題,于是我給他查了血尿淀粉酶均正常.血常規(guī)WBC1.3*109/L.中性粒80%.我考慮是急性腸炎可能性大,給他點(diǎn)了2天抗生素,未讓其在病理上簽字.結(jié)果第三天他跑去看泌尿科門(mén)診,經(jīng)過(guò)B超等檢查,診斷為睪丸炎,血運(yùn)差.好在抗炎后睪丸腫痛好轉(zhuǎn).我的同事說(shuō)萬(wàn)一是睪丸蒂扭轉(zhuǎn)后果不堪設(shè)想,將來(lái)要影響生育.由于我沒(méi)有在病理上簽字,一旦投訴肯定成立,現(xiàn)在還后怕呢.教訓(xùn):1下腹痛要警惕生殖系統(tǒng)病變,男性警惕睪丸炎,附睪炎.女性要警惕盆腔炎.2不要只想著本科疾病,搞不清楚多請(qǐng)會(huì)診,不要不好意思.3.病人不配合治療或者據(jù)做檢查,病例中一定要寫(xiě)清,并且要簽字,以免一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,渾身是嘴也講不清楚,要學(xué)會(huì)保護(hù)自己.內(nèi)科醫(yī)生的成就感人家都說(shuō)做內(nèi)科醫(yī)生沒(méi)有什么意思，來(lái)看病的病人大多都是老面孔，往往只能對(duì)癥治療，病人出院不久又會(huì)來(lái)找您！心內(nèi)科醫(yī)生尤為如此！而外科醫(yī)生不一樣，患者抱著肚子痛著進(jìn)來(lái)，一開(kāi)刀病人就好了，自然就很有成就感！所以醫(yī)學(xué)院的學(xué)生大多喜歡外科，尤其男生！實(shí)習(xí)時(shí)候很多帶我的老師都說(shuō)我有干外科的潛力和身體，可最終我還是選擇了內(nèi)科，而且是心內(nèi)！同學(xué)都說(shuō)我傻，可是我就是喜歡心內(nèi)勝過(guò)外科，就這么著，我干起了心內(nèi)！記得那個(gè)病人是一個(gè)星期五下午因?yàn)樵谙录?jí)醫(yī)院考慮不穩(wěn)定心絞痛，建議到我們這里做冠脈造影收住的。當(dāng)時(shí)病人活動(dòng)時(shí)有胸痛發(fā)作，心電圖下壁和前壁的ST段有壓低達(dá)0。1——0。3mv，胸痛緩解后ST段可恢復(fù)，肌鈣蛋白定量小于0。10，于是給了病人冠心病ABC方案，并加強(qiáng)了抗凝治療。周六下午和周日，患者兩次發(fā)生室速，經(jīng)過(guò)心前區(qū)捶擊后復(fù)律（當(dāng)時(shí)在接除顫儀的同時(shí)捶擊就復(fù)律，故未用除顫）。下周一冠脈造影結(jié)果是：右冠脈1段末次全閉塞，左冠脈前降支近中段75-90%狹窄，病變長(zhǎng)約30mm，回旋支近段完全閉塞。該患者病變屬搭橋病人，于是回科等待搭橋（我院和省內(nèi)幾家大醫(yī)院都不能自己很好的搭橋，需請(qǐng)省外專(zhuān)家，真是悲哀）。周二患者再次出現(xiàn)兩次室速，經(jīng)過(guò)搶救后復(fù)律，考慮患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而搭橋又需要等一周后。全省大醫(yī)院心內(nèi)科會(huì)診后一致同意做急診冠脈介入治療，手術(shù)中首先嘗試打通LCX，約十分鐘未成功，于是就先做了RCA的PTCA+STENT，接著做了LAD的PTCA+STENT，再次嘗試打通LCX，但未成功，于是就放棄回病房。下午拔管后病人情況一直很好，穿刺點(diǎn)也很好，直到夜間1點(diǎn)查看患者都還好。凌晨患者多次不聽(tīng)醫(yī)生和護(hù)士的勸告，在床上翻身和動(dòng)右腳，約5點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)右腹股溝穿刺點(diǎn)處出現(xiàn)血腫，范圍約3cm*4cm，于是再用鹽袋加壓，到第二天早八點(diǎn)，患者血腫擴(kuò)大到8*6cm，約8：30過(guò)程中患者出現(xiàn)高迷走反應(yīng)，血壓、心率下降，推阿托品后心率回升，但血壓很低，于是加快液體入速，并多巴胺升壓。過(guò)程中患者心率突然增快，由90bpm增到120bpm，我當(dāng)時(shí)一看就不對(duì)，趕忙準(zhǔn)備除顫器，可是剛把除顫器提到病人床前，就看到病人在抽搐，心電監(jiān)護(hù)提示室速，趕快心前區(qū)捶擊后復(fù)律。接著患者出現(xiàn)室速，室顫，經(jīng)除顫、靜脈給可達(dá)龍后復(fù)律。當(dāng)天我就沒(méi)回家，一直守在病人床邊，患者嘔吐時(shí)噴了我一身都沒(méi)能回家換衣服。最后患者康復(fù)出院。我覺(jué)得平時(shí)我們內(nèi)科醫(yī)生確實(shí)沒(méi)什么成就感，剛出院不久的心衰患者可能因?yàn)楦忻罢T發(fā)心衰又來(lái)找您。。。。。。讓人覺(jué)得做醫(yī)生沒(méi)用。但看著這位患者康復(fù)，我覺(jué)得有了一些成就感，那就是把危重的患者從死亡線(xiàn)拉了過(guò)來(lái)！所以我不后悔做心內(nèi)科醫(yī)生，我為能做一名心內(nèi)科醫(yī)生而自豪！當(dāng)然，對(duì)這個(gè)病人要總結(jié)的也有，那就是我們術(shù)后一定要注意病人千萬(wàn)不要?jiǎng)油群陀昧Ψ?，以免穿刺點(diǎn)出血。還有就是最好省內(nèi)心外科搭橋條件成熟，可以做急診搭橋。寫(xiě)下此文，一是大家討論討論這個(gè)病人的處理，還有就是各位不要覺(jué)得干內(nèi)科沒(méi)有意思，不論干什么，我們都一定要把它干好！《同行切磋》一月十七日，22時(shí)30分，我值急診班，急診室里抬進(jìn)了一位老年男性患者，68歲，自述干活后開(kāi)始胸痛胸悶，患者既往有“高血壓、冠心病”病史，我首先想到了心絞痛仰或自發(fā)性氣胸，隨即行查體，BP165/95mmHg,心肺未見(jiàn)陽(yáng)性體征，ECG:大致正常，胸部X-ray正常，給予硝酸甘油舌下含化，半小時(shí)后癥狀不緩解，我百思不解，進(jìn)一步追問(wèn)病史，問(wèn)患者干啥活，病人說(shuō)捅了一下?tīng)t膛后，就突感胸痛胸悶，呼吸不爽。這時(shí)，我一下想到這是一氧化碳中毒，給予高濃度吸氧后癥狀緩解。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)傾聽(tīng)病人的述說(shuō)，從病史中探求疾病的蛛絲馬跡，有時(shí)可使你豁然開(kāi)朗，問(wèn)題得一解決。這個(gè)事情發(fā)生在2004年最后一天?；颊?男,19歲,農(nóng)民,發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴呼吸困難6天，加重3天6天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.9，咳嗽咳黃膿痰，伴畏寒、呼吸困難，無(wú)寒戰(zhàn)、鼻塞流涕、咯血和頭痛、頭暈，無(wú)惡心及嘔吐。在當(dāng)?shù)丶∽⑼藷崴幬锖?，體溫下降至正常。停藥后體溫復(fù)升。3天前出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重，不能平臥，伴出汗、左頸部疼痛，仍無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉腹痛和尿頻、尿急等。到某縣醫(yī)院拍提示“肺部感染”，給予先鋒霉素，復(fù)達(dá)欣，可的松后效果不佳，復(fù)查胸片提示“雙肺透亮度降低，可見(jiàn)絮狀密度增高影，心影向左擴(kuò)大”。既往史6天前騎摩托車(chē)時(shí)摔傷，局部皮膚無(wú)破損。體格檢查T(mén)37.3P100次/分R30次/分BP146/88神志清，精神差。急性病容，端坐位。查體合作?？诖捷p度紫紺，左頸部皮下有“握雪感”，雙肺叩診呈清音，可以聞及干、濕性羅音。，右肺可聞及少許哮鳴音。心率100次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。輔助檢查：入院當(dāng)日12月31日血?dú)夥治鯬H7.35PCO248.5mmHgPO2117mmHgHCO327.3mmol/L血常規(guī)WBC14.60*109/L分類(lèi)多核0.92桿狀0.02淋巴0.03大單核0.03肝、腎功能、電解質(zhì)正常ECG竇性心動(dòng)過(guò)速，治療經(jīng)過(guò)入院后，給予抗感染、平喘、吸氧等治療，胸悶一度緩解，后出現(xiàn)煩躁，悶氣加重，做胸部CT發(fā)現(xiàn)縱隔及皮下氣腫纖支鏡檢查未見(jiàn)異常。請(qǐng)胸外會(huì)診，做局部皮下切開(kāi)引流。后患者癥狀仍無(wú)緩解而行氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸。后痰培養(yǎng)提示曲霉菌生長(zhǎng),病理也證實(shí)給予伊曲康唑治療,效果不好。8天后自動(dòng)出院。隨訪(fǎng)死亡?？粗覍贌o(wú)助而痛苦的面容，我無(wú)言可講，我感到醫(yī)學(xué)的無(wú)奈和自己的無(wú)知。其實(shí)患者最終死因并不太清楚。醫(yī)學(xué)，需要我們終生付出，也難只起一二。面對(duì)患者我們只有不斷的努力，不斷的進(jìn)步。永不知足。做總住院時(shí)，有一次到外科會(huì)診一位急腹癥患者，該患者表現(xiàn)為中上腹持續(xù)性絞痛，伴嘔吐，近1周來(lái)表現(xiàn)為惡心、納差，口干、多飲?，F(xiàn)查尿酮體+，隨機(jī)血糖11mM，血淀粉酶偏高?；颊吒雇磩×?，注射強(qiáng)痛定無(wú)效。外科正準(zhǔn)備請(qǐng)我科會(huì)診后行剖腹探查。經(jīng)詳細(xì)問(wèn)完病史，患者三多一少有一個(gè)多月，近來(lái)感冒后加劇。體檢發(fā)現(xiàn)上腹壓痛并不明顯，且不硬。從我科的角度來(lái)看，強(qiáng)烈建議查血酮，發(fā)現(xiàn)血酮（B-HB）相當(dāng)高，因此考慮為糖尿病酮癥，由于酮體刺激胃腸道而引起腹痛。經(jīng)胰島素治療2天，腹痛明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)驗(yàn)：糖尿病有時(shí)起病很隱匿。急腹癥病人要排除糖尿病酮癥。酮癥患者并不一定血糖要很高，有時(shí)因?yàn)榧{差，嘔吐。加強(qiáng)多科交流是很必要的。外科大夫要有內(nèi)科的一些基本知識(shí)。雖然日子很遙遠(yuǎn)了，但我的第一次值班還記得非常清楚。那時(shí)是剛畢業(yè)上班才一個(gè)星期在血液輪科小大夫，科里的一位老主治因?yàn)橛惺?，?qǐng)我代一個(gè)周日班。因?yàn)椴派习鄮滋?，覺(jué)得血液科沒(méi)什么大事，加上自己實(shí)習(xí)的還可以（不知天高地厚），就欣然應(yīng)允。早晨八點(diǎn)剛接班時(shí)，就看見(jiàn)夜班大夫在給一個(gè)5歲的M3患者止鼻血，患者只是鼻腔黏膜滲血。我一看問(wèn)題不是很大，就讓她下班了。我給患者出血的部位用了點(diǎn)副腎，血就止了?；颊咄蝗徽f(shuō)肚子疼，我進(jìn)行腹部觸診：腹部很柔軟，無(wú)明顯的壓痛和反跳痛。我覺(jué)得問(wèn)題不大，準(zhǔn)備給他驗(yàn)個(gè)便。就在這時(shí)，患者突然鼻尖和前額出汗。緊接著孩子一張嘴，一口血就嘔了出來(lái)，緊跟著又兩口，大約有200毫升。我當(dāng)時(shí)的第一反應(yīng)就是應(yīng)激性潰瘍。因?yàn)槲以谄胀鈱?shí)習(xí)時(shí)見(jiàn)過(guò)一例腸手術(shù)手術(shù)后嘔血的患者。我趕緊讓患者家屬叫護(hù)士建立通道，因?yàn)閷?shí)習(xí)的時(shí)候老師說(shuō)過(guò)大量出血的患者首先建立通道。然后開(kāi)始竭力的回想當(dāng)時(shí)外科老師是如何搶救的。輸液、給止血藥、保護(hù)胃黏膜、血壓監(jiān)測(cè)、請(qǐng)血、做血常規(guī)。這時(shí)護(hù)士提醒我，要不要請(qǐng)一下主任。于是給主任打電話(huà)，給那位主治打電話(huà)。結(jié)果都不在家！只好自己硬著頭皮來(lái)，血常規(guī)報(bào)告：PLT8萬(wàn)，患者周六剛行完化療。而中心血站告知，請(qǐng)新鮮血、血小板要提前預(yù)約！沒(méi)辦法，只好輸庫(kù)存血。就這樣，一邊看書(shū)，一邊努力回憶自己可憐的“實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)”，終于到了下班，患者病情也基本穩(wěn)定了。雖然自己很狼狽，但也總結(jié)了點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：1.首先醫(yī)生不要慌，你的鎮(zhèn)定能給患者和家屬帶來(lái)信心和信任2.就是對(duì)細(xì)節(jié)要注意，患者在嘔血前已有征兆，可是自己沒(méi)經(jīng)驗(yàn)，就忽略了3.知識(shí)是平時(shí)積累的4.我們的醫(yī)療制度還不健全，對(duì)于這種急診而又要新鮮血、PLT的患者，誰(shuí)又能預(yù)料得了呢？這是從我的個(gè)人日記本中摘錄下來(lái)的一個(gè)典型失誤教訓(xùn)，它時(shí)刻提醒著我保持足夠的警惕以充分認(rèn)識(shí)到臨床的復(fù)雜性?，F(xiàn)特將此病例貢獻(xiàn)出來(lái)與園子里的同道們共勉：患者，男，25歲，打工工人，因睡眠中自約1.5米高處床上摔至水泥地上后頭痛2小時(shí)就診，患者不能回憶當(dāng)時(shí)受傷情形，由旁人抬送入院。入院查體：BP85/50mmHg，HR90bpm,神清，枕部有頭皮擦痕，右下腹有壓痛，移濁陰性，余體格檢查無(wú)明顯異常。腹穿未抽出液體。迅速予雙通道補(bǔ)液，同時(shí)行頭顱CT未提示顱內(nèi)異常。CT檢查完時(shí)BP95/65mmHg,復(fù)查體發(fā)現(xiàn)皮溫偏高，予測(cè)體溫39.5℃。追問(wèn)病史訴近兩天有受涼流涕史，咽稍紅，扁桃體不大，聽(tīng)診雙肺呼吸音稍粗，無(wú)羅音，予攝胸片未提示肺部感染。無(wú)膀胱刺激征，無(wú)腰痛，既往無(wú)類(lèi)似病史，可以排除泌尿系感染。無(wú)腹瀉，無(wú)惡心嘔吐。再追問(wèn)病史，訴12小時(shí)前有輕微腹痛，為臍周痛，現(xiàn)覺(jué)右下腹痛，再查：右下腹壓痛、反跳痛均明顯，并有輕度肌緊張，未捫及明顯包塊，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)及腰大肌試驗(yàn)均陽(yáng)性，考慮急性闌尾炎，即行手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為急性壞疽性闌尾炎。反思及感想：1.先入為主，這是臨床醫(yī)生最常犯的錯(cuò)誤，因有外傷史，而僅考慮了外傷的可能，從而錯(cuò)把中毒性休克當(dāng)作了創(chuàng)傷性休克；而在發(fā)現(xiàn)體溫高以后，又首先僅考慮了呼吸道感染，此時(shí)沒(méi)能夠作出詳細(xì)的體檢。2.初病史采集及體查不全，初次采集病史時(shí)未曾采集全，漏了腹痛及受涼流涕史；此外，患者來(lái)診時(shí)有休克表現(xiàn)，可能在處理上因先著重抗休克去了而只是針對(duì)性的查體，未能及時(shí)作全面的體格檢查。教訓(xùn)：這例患者雖然最終在最終診斷上沒(méi)怎么耽誤，但是存在診斷過(guò)程上不必要的曲折，如能詳細(xì)、全面采集病史，認(rèn)真細(xì)致查體，完全可以作出及時(shí)診斷，并可避免不必要的檢查，從而節(jié)約診斷時(shí)間并為患者節(jié)約檢查費(fèi)用。此外，在處理危急情況時(shí)，也不能忽略全面的病史采集和詳細(xì)的體查。我寫(xiě)一個(gè)最近的上周六格外的忙,自己加二線(xiàn)主任,下午至晚上收6個(gè),一個(gè)急性有機(jī)磷中毒放ICU監(jiān)護(hù).一個(gè)腔隙性腦梗,我正在神內(nèi)輪轉(zhuǎn),輕松搞定.來(lái)一個(gè)頭痛待查的,查想來(lái)很怕,,剛來(lái)時(shí)我在ICU看那個(gè)中毒的,主任(心內(nèi)科的,我們基層醫(yī)院是大內(nèi)科一起值班,內(nèi)科什么病人都得收)先看了一下病人病史反復(fù)頭痛30年,先交了600元,說(shuō)先點(diǎn)滴,明天錢(qián)交清了再做頭顱CT(我們這兒375一個(gè)頭顱CT,太貴),想來(lái)主任也指示了,就這么著,再完病史,覺(jué)得頭痛近3天呈持續(xù)性,伴有反復(fù)嘔吐,查體倒是沒(méi)有什么陽(yáng)性的體征一想不對(duì)勁,正在這時(shí),患者其中一家屬打電話(huà)來(lái),強(qiáng)調(diào)一定要做,否則和我沒(méi)完,我也恨不能馬上做,就開(kāi)了下去,不管主任說(shuō)的,CT出來(lái),右側(cè)大面積腦梗,一身冷汗,門(mén)診看了3天,居然沒(méi)有人提做CT,延誤了病情,自己差點(diǎn)也誤了,.白在神內(nèi)輪轉(zhuǎn)了真恨.(當(dāng)晚用了脫水降顱壓治療,癥狀有所好轉(zhuǎn))體會(huì)就是不管病人有錢(qián)沒(méi)錢(qián),應(yīng)該做的都得做,要做得及時(shí),不可延誤診斷.一例誤診的啟示近日收治一50歲男性患者，因納差1+月，嘔吐1周入院。1+月前患者因腹痛，B超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，行腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)納差，明顯消瘦。院外胃鏡示食管潰瘍，胃潴留，在外院按消化性潰瘍治療約20天，癥狀無(wú)緩解。當(dāng)時(shí)我收的這位患者，馬上安排了腹平片檢查，結(jié)果提示：高位小腸梗阻。當(dāng)時(shí)考慮為：術(shù)后粘連性腸梗阻，梗阻導(dǎo)致的酸返流引起食管潰瘍。并為自己及時(shí)明確了患者的診斷感到驕傲，患者經(jīng)禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，抗感染治療，癥狀緩解。上級(jí)醫(yī)師查房也同意我的初步診斷。約1周后，患者恢復(fù)飲食后再次出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，考慮仍有腸梗阻，囑患者禁食?；颊呒覍賹?duì)治療效果不滿(mǎn)意，要求請(qǐng)外科會(huì)診，當(dāng)時(shí)出于滿(mǎn)足患者要求請(qǐng)了外科會(huì)診（自己認(rèn)為沒(méi)有必要）。外科醫(yī)生查肛發(fā)現(xiàn)：膀胱直腸陷凹有結(jié)節(jié)，考慮惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)外科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)：胰腺癌！我們誤診了?。ɑ颊呷朐簳r(shí)曾在門(mén)診作腹部B超未見(jiàn)胰腺異常！）后來(lái)反過(guò)來(lái)思考：患者1+月前的腹痛即是胰腺癌的早期表現(xiàn)，影像學(xué)尚未發(fā)現(xiàn)有占位。外院認(rèn)為是膽囊結(jié)石引起，所以摘除后仍出現(xiàn)納差，嘔吐。入我院時(shí)腫瘤已引起壓迫癥狀（嘔吐），而我們理所當(dāng)然認(rèn)為是術(shù)后腸粘連所致！從這例病例中總結(jié)了幾點(diǎn)教訓(xùn)：1、不要滿(mǎn)足于當(dāng)前診斷（即使認(rèn)為理由充分），要有懷疑精神。2、病情反復(fù)時(shí)，要反問(wèn)自己：診斷有誤嗎？不要只從治療措施上找原因。3、上級(jí)醫(yī)師也會(huì)犯錯(cuò)誤（況且有時(shí)他們對(duì)病史了解的不夠仔細(xì)），要有自己的思維；更不能人云亦云！4、多請(qǐng)會(huì)診有好處，因?yàn)閷?zhuān)科思維不可避免地有其局限性。5、細(xì)致的查體有時(shí)能發(fā)現(xiàn)真正的病因，此病例中我們就忽視了肛檢。被當(dāng)作住院醫(yī)用的實(shí)習(xí)生可以參與嗎？幫老師值班將近1個(gè)月的時(shí)候，那天晚上來(lái)了我們耳鼻咽喉科一個(gè)病人及一男一女兩個(gè)陪同家屬，主訴1小時(shí)前吃魚(yú)時(shí)喉嚨被魚(yú)骨頭卡了，這樣的病人每天晚上都很多，我已做的輕車(chē)熟路了，可畢竟接觸臨床時(shí)間不常，僅有臨床操作技能是不夠的！我為病人仔細(xì)的檢查了扁桃體，舌根，咽側(cè)壁，會(huì)厭舌面和喉面，會(huì)厭谷等，均未發(fā)現(xiàn)異物，可病人那痛苦的表情讓我覺(jué)得肯定有異物，是我沒(méi)找到，所以我在整個(gè)過(guò)程中一直表現(xiàn)的猶豫不決，不敢向病人及家屬作出明確的診斷，一直含糊其辭，這引起了病人家屬的極度不信任，看到我白大衣上“**醫(yī)學(xué)院”后，那男家屬極度不耐煩，向我吼道“你到底行不行??？”，那女的態(tài)度稍微好一點(diǎn)“要不把你老師叫來(lái)？”，我只好叫來(lái)老師，老師快速檢查之后，非?？隙ǖ膶?duì)病人說(shuō)“什么也沒(méi)有，放心吧！”奇怪的是，病人的痛苦表情馬上沒(méi)有了，連連道謝。啟示：1.在病人面前一定要自信，這樣才能讓病人放心。作為一個(gè)醫(yī)生，首先要讓自己相信自己，如果自己都不相信自己，誰(shuí)還敢找你看病。2.千萬(wàn)不能被病人的表象所迷惑，有時(shí)病人夸張的表現(xiàn)會(huì)誤導(dǎo)你的判斷！3.以上兩點(diǎn)是建立在充分的檢查和對(duì)病人充分的估計(jì)這兩個(gè)基礎(chǔ)之上的！后來(lái)每遇到病人，沒(méi)有了猶豫不決，表現(xiàn)的很自信，診斷的很果斷，我發(fā)現(xiàn)病人對(duì)我的信任度明顯提高了！??！我現(xiàn)在雖然是高年資醫(yī)生，但在急診室的一件事給我的印象很深，那是一個(gè)70歲男性患者，已反復(fù)膽道結(jié)石比胰腺炎在我院反復(fù)住院，本次發(fā)病10余天，癥狀與以前發(fā)病相同，就真是患者坐輪椅進(jìn)入急診室，一般狀態(tài)較差，聽(tīng)完病史后，我只是摸了一下脈搏，84次左右，馬上開(kāi)了血常規(guī)、血型、離子、淀粉酶及腹CT并告知患者，如結(jié)果出來(lái)馬上住院。但，20分鐘后患者家屬將病人推到我的診室，患者已沒(méi)有呼吸及脈搏，立刻本人對(duì)其氣管插管、人工呼吸、心外按壓等治療，雖然患者心跳回來(lái)了，被送往ICU，但我還是覺(jué)得很內(nèi)疚。1，為什么當(dāng)時(shí)我沒(méi)有給病人測(cè)血壓。2為什么當(dāng)是沒(méi)給患者靜脈補(bǔ)液，因?yàn)槔夏暌认傺?，很可能有離子紊亂，隨時(shí)可能猝死。為什么要讓患者自己去行離子、CT等檢查.１月前的一個(gè)５６歲的女病人，發(fā)熱伴頭痛惡心吐眩暈２天后出現(xiàn)左耳腦脊液漏，因無(wú)病理征經(jīng)神內(nèi)轉(zhuǎn)入耳科，追問(wèn)病史無(wú)外傷史無(wú)中耳炎史無(wú)用力咳嗽史，查顱腦及雙耳CT僅見(jiàn)左中耳積液及左乙狀竇前壁骨缺１cm大小，查窺鏡見(jiàn)左外耳道持續(xù)性腦脊液漏，吸引后見(jiàn)鼓膜中央型大穿孔，隨定為窗膜破裂外淋巴漏．脫顱壓抗生素治療，５天后鼻面及左耳出現(xiàn)皰疹，癥狀已控制，哦，是病毒腦，血象也支持，耳漏停了．再看看吧：鼓膜完好無(wú)缺！光錐很好！原來(lái)那不是穿孔而是鼓膜外的氣泡．耳漏源自何處？不得而知！反正１０天后痊愈出院．我在基層醫(yī)院的一個(gè)夜班那是我剛工作的一年，每個(gè)夜班都提心掉膽，但事情總會(huì)發(fā)生。一次，一個(gè)有30多年冠心病病史的病人突然發(fā)生室上速并交替電壓，腺苷無(wú)效后用異搏定轉(zhuǎn)復(fù)成功。查病歷，血鉀2.8，于是給予補(bǔ)鉀對(duì)癥治療?？偹闫桨惨灰?。第二天主任查房提到交替電壓的意義說(shuō)：1.可見(jiàn)于正常青年。2.如發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病病人時(shí)，提示預(yù)后不良。再者，低鉀是室上速的三大原因之一。并提出了治療意見(jiàn)。結(jié)果，當(dāng)天病人就死亡了。我要說(shuō)的是1.要注意心電圖的一切可能對(duì)診斷和治療有幫助的線(xiàn)索。2.這個(gè)病人治療方案中僅用了7ML10%氯化鉀，這該是治療的失誤，我們不得不引以為戒。本人正在輪轉(zhuǎn)兒內(nèi)科。10天前接診外院ICU轉(zhuǎn)來(lái)一病人。外院情況（簡(jiǎn)介）：患兒，女性，3歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音3年”為主訴入院，入住心外科，入院第2天行“室缺修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后1月內(nèi)，恢復(fù)良好，于第30天時(shí)因“嘔吐”引起氣管異物阻塞，產(chǎn)生窒息，予積極搶救（具體不詳），患兒生命征穩(wěn)定，但呈睜眼昏迷，呼之不應(yīng)，全身肌力、肌張力明顯增高，巴氏征、布氏征弱陽(yáng)性。之后一直呈低熱狀態(tài)，體溫波動(dòng)于37.5~38.1之間，查血培養(yǎng)示：陰性。痰培養(yǎng)示：綠膿桿菌、銅綠色假當(dāng)孢菌，已予敏感藥物舒普深、青霉素P12、馬斯平等藥治療，病情并未好轉(zhuǎn)，體溫繼續(xù)升高，曾達(dá)40.6度，遂急轉(zhuǎn)我院，入院時(shí)體溫39.5度（自帶冰袋，局部降溫），全身皮溫明顯增高，患者仍昏迷，予置鼻飼管2月。鑒于上述情況，我考慮如下：1、感染性高熱：最有可能是肺炎，可從痰培養(yǎng)可知。2、結(jié)合病史，患者曾有窒息病史，考慮中樞性發(fā)熱。3、置鼻飼管已久，可能患繼發(fā)性肺炎。于是聽(tīng)診雙肺結(jié)果：雙肺呼吸音較粗，雙肺下區(qū)可聞及痰鳴音，進(jìn)一步證實(shí)。心中竊喜，病因找到。但患者家屬提醒，患者反復(fù)用藥后，體溫并沒(méi)有下降，我想外院醫(yī)生并不是傻瓜，肺炎都看不出來(lái)，可能用藥出現(xiàn)問(wèn)題，目前暫不予強(qiáng)力殺菌藥，常規(guī)使用頭孢類(lèi)、青霉素類(lèi)藥物，繼續(xù)觀(guān)察病情。72小時(shí)，體溫并未明顯下降，患者家屬異常焦慮，考慮換藥，可換什么藥，一直下不了決心。氨基糖甙類(lèi)，不行，腎毒性，耳毒性，患者又處于昏迷狀態(tài)，一般醫(yī)生不予考慮，但我想不能因其有副作用就不用，只要監(jiān)測(cè)腎功便可，可予低毒性的丁卡先用，試一試，巧了，換藥后患者當(dāng)天下半夜，體溫開(kāi)始下降，第2天，脫離冰枕，測(cè)得體溫37.5度，一顆心總算懸下來(lái)。此后一直加用丁卡7天，監(jiān)測(cè)腎功并未異常，體溫恢復(fù)到36.5~37.2度之間，病情穩(wěn)定，遂轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。感想：病因診斷，可能并不困難，用藥關(guān)鍵還要敢打破常規(guī)，運(yùn)用藥物不可過(guò)多顧及藥物副作用，可運(yùn)用監(jiān)測(cè)手段予以避免。曾經(jīng)在一所縣級(jí)市人民醫(yī)院工作過(guò)，當(dāng)時(shí)是住院醫(yī)師。遇到這樣一例病人，男，28歲，體型正常，無(wú)高血壓病史，其母有心臟病史?；颊哂跀?shù)年前即出現(xiàn)劇烈運(yùn)動(dòng)后胸痛、氣短，近幾個(gè)月來(lái)癥狀明顯加重，輕微活動(dòng)即出現(xiàn)胸痛癥狀，故來(lái)診。查體無(wú)顯著異常，叩診心界不大，心前區(qū)亦無(wú)振顫及貓喘，胸骨左緣第二肋間可聞及II級(jí)收縮期雜音。心電圖II、III、avf、V1~V5均有程度不等的q波出現(xiàn)，st段壓低。心臟彩超示室間隔厚約15mm。入院診斷：冠狀動(dòng)脈供血不足？但是我覺(jué)得有點(diǎn)奇怪，感覺(jué)這么年輕的冠心病的很少，所以就翻書(shū)，發(fā)現(xiàn)和肥厚型心肌病有很高的心電圖、臨床表現(xiàn)符合率。因此，就向副主任反映，副主任不敢確定，說(shuō)診斷就先按冠心病下著吧。我看說(shuō)不通，又去找內(nèi)科大主任，把這個(gè)情況說(shuō)了，他說(shuō)應(yīng)該考慮，但是不能確定；最后和病人家屬等商量了一下，決定到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診。又經(jīng)過(guò)了反復(fù)折騰，最后在我的一再堅(jiān)持下，決定到一家比較有名的醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院找心內(nèi)科專(zhuān)家檢查以便確診。該專(zhuān)家檢查后，認(rèn)為初步考慮先天性心臟病，開(kāi)了心臟彩超檢查單，心臟彩超發(fā)現(xiàn)：室間隔不規(guī)則肥厚，厚度25mm，室間隔有一直徑3mm大小的室間隔缺損。診斷基本符合我的猜測(cè)，當(dāng)時(shí)我工作了剛好2年多一點(diǎn)，正準(zhǔn)備考研，能做出這樣的診斷自己覺(jué)得還是很有點(diǎn)成就感的。所以我感覺(jué)當(dāng)醫(yī)生就要勤于思考，勇于決斷，當(dāng)然更要有良好的知識(shí)積累?；颊吣?、38y、從3米高處墜下，急送我院p.m2:30。查體：BP30/15mmhg、HR102bpm、呼吸30bpm弱、左胸和季肋部皮膚擦傷。建立靜脈通道快速補(bǔ)液。急做血常規(guī)、胸片、B超提示左側(cè)4、5、6肋骨骨折無(wú)血?dú)庑?，脾破裂，血腹、Hb97g/L、HCT0.27。p.m2:53急送手術(shù)室，監(jiān)測(cè)BP0/0mmhg、HR120bpm、spo251%,插管機(jī)械通氣，頸內(nèi)靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，快速建立了4道靜脈通路，p.m3:10一邊手術(shù)、一邊加壓輸血600ml,HS1000ml。間斷推注腎上腺素10ug。手術(shù)切皮發(fā)現(xiàn)無(wú)血，進(jìn)腹自體血回收2500ml回輸，盆腔內(nèi)吸出積血2000ml。p.m3:34BP回升到73/34mmhg，HR97bpm。靜脈注入地米20mg,VitC3.0g，（因?yàn)闆](méi)有血?dú)夥治觯{經(jīng)驗(yàn)用了5％NaHCO350ml。繼續(xù)加快輸血輸液，p.m3:47血壓回升到97/54mmhg，HR90bpm，此時(shí)統(tǒng)計(jì)補(bǔ)液（庫(kù)血900ml，自血2500ml，平衡液2500ml，HS100ml)。此時(shí)術(shù)者發(fā)現(xiàn)脾蒂動(dòng)脈處理不佳有出血，血壓又降到70/30mmhg，又快速輸血（庫(kù)存沒(méi)有血漿）。血壓繼降到60/27mmhg。急查Hb44g/L,hct0.13。p.m4:40血壓仍未回升，（此時(shí)共輸血2100ml，HS2000ml，平衡液5000ml）出現(xiàn)DIC，病人未有尿量。p.m5:35心跳停止死亡。最后死亡病例討論，參靠各位主任，簡(jiǎn)單記錄如下：1.死亡起因是失血性休克所致應(yīng)無(wú)異議；2.升壓藥的問(wèn)題原則是在活動(dòng)性出血未止住之前可以使用升壓藥，不一定很強(qiáng)，但維持MBP60mmHg左右即可，太高會(huì)加重出血，過(guò)低會(huì)造成器官顯著性損害?？捎枚喟桶?、間羥胺、麻黃堿等，對(duì)于該病例BP為0時(shí)，可先試用多巴胺等，如無(wú)效再用腎上腺素，但先用了小量腎上腺素也沒(méi)有什么明顯錯(cuò)誤。關(guān)鍵是快速補(bǔ)充血容量，輸血輸液，盡快手術(shù)止血。3.HES這東西一般不要超過(guò)1000ml，過(guò)多對(duì)凝血因子可能有影響加重出血，使出血原因復(fù)雜化，必要時(shí)可用血定安代替，如無(wú)其它膠體，也可用白蛋白；4.回收血的問(wèn)題，不知你們是咋樣處理的？是否使用專(zhuān)門(mén)的血液回收機(jī)？回收血主要是回收紅細(xì)胞，而血小板、凝血因子在失血過(guò)程中大多已消耗破壞?；厥昭?gt;2000ml因?yàn)闄C(jī)械摩擦等原因可引起紅細(xì)胞破壞，致游離血紅蛋白增加，可出現(xiàn)血紅蛋白尿嚴(yán)重者甚至腎衰?；厥昭^(guò)多也可引起凝血機(jī)制障礙、微血栓等并發(fā)癥。所以如無(wú)有效處理回收血的條件，可能輸庫(kù)血還好些（注意加溫輸入）。5.速尿在血壓嚴(yán)重低下時(shí)使用意義不大，只有在快速輸血輸液保障腎灌注后才有效。昨天晚上夜班經(jīng)歷晚上6點(diǎn)接班，白班醫(yī)生交班說(shuō)一個(gè)住了4個(gè)月的多發(fā)性腦梗塞的老病人，下午3點(diǎn)鐘突然抽搐兩次每次持續(xù)約5分鐘，推了10mg安定后一直睡覺(jué)，考慮顱內(nèi)是否有新發(fā)病灶。囑我與家屬聯(lián)系上做個(gè)頭顱MR。馬上去看病人患者已是深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓約1.5mm，對(duì)光反射差。滿(mǎn)身大汗，呼吸困難，吸氣性三凹癥明顯。BP149/94mmHgP140次/分R33次/分。立即測(cè)末梢血，血糖9.2mmol/L，同時(shí)抽血查生化，血?dú)夥治?，通知影像科拍床邊胸片。結(jié)果出來(lái)，生化正常血?dú)夥治鯬aCO210kpa,PaO22kpa,血PH值7.12。II型呼衰，呼吸性酸中毒。胸片口頭報(bào)告未見(jiàn)氣管異物。隨后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，請(qǐng)呼吸科會(huì)診，呼吸科醫(yī)生考慮患者癲癇發(fā)作時(shí)可能有分泌物誤吸，造成大氣道阻塞需要?dú)夤芮虚_(kāi)上呼吸機(jī)輔助呼吸，并告知家屬否則今天晚上就過(guò)不去了。但家屬還是簽字拒絕氣管切開(kāi)，拒絕心電監(jiān)護(hù)。最后只好上了BiPAP,但是效果不好并沒(méi)有改善呼吸困難。俺站在病人旁邊還不敢離開(kāi)，還是免費(fèi)給病人上了心電監(jiān)護(hù)，血氧監(jiān)護(hù)。當(dāng)時(shí)血氧飽和度80%，心率125次/分，血壓90/60mmHg,聽(tīng)到呼吸時(shí)有痰鳴音就囑護(hù)士拆掉面罩吸痰，在吸痰過(guò)程中病人突然噴出一口咖啡樣的液體出來(lái)，立刻把病人擺到側(cè)臥位接著嘔出約250ml的咖啡樣液體。病人突然有了咳嗽反射，于是又吸出了大量的膿痰。靜推了40mg洛賽克,并取嘔吐物去做Ob試驗(yàn)。吊了一瓶低分子右旋糖苷擴(kuò)容。呵呵，經(jīng)過(guò)這番折騰病人的呼吸開(kāi)始平穩(wěn)了，血氧也升到了90%以，血壓110/80了，心率也降到90次/分。又急查了個(gè)血常規(guī)，白細(xì)胞2萬(wàn)，中性粒85%，血紅蛋白101g/L。俺就去睡覺(jué)了，一覺(jué)到天亮，醒了后去看病人血氧100%血壓，心率都很平穩(wěn)?？偨Y(jié)：1、該患者長(zhǎng)期臥床，易患?jí)嫹e性肺炎，機(jī)體的免疫力差故而體溫并沒(méi)有升高。沒(méi)有引起管床醫(yī)生的重視。白天癲癇發(fā)作時(shí)，呼吸道分泌物增多。故而引起呼吸困難。2、開(kāi)始吸痰時(shí)并沒(méi)有吸出很多，后來(lái)病人自己咳嗽后將深部的痰咳上來(lái)才吸出大量膿痰。3、本次抽搐提示可能又發(fā)生了一次新的腦血管意外，在應(yīng)急的情況下引起消化道出血?？傊?，對(duì)住了很久的病人也不要麻痹大意，查房還是要仔細(xì)。尤其是不會(huì)說(shuō)話(huà)的病人。不能只問(wèn)問(wèn)陪護(hù)，今天怎么樣，大小便正常嗎，有沒(méi)有什么特殊的就算完了。她們不是醫(yī)生，不知道的。接班的時(shí)候我看到病人呼吸困難，那個(gè)陪護(hù)還告訴我說(shuō)這個(gè)患者經(jīng)常是這樣呼吸的沒(méi)事！我上班的第一天，一個(gè)病人就要辦理出院手續(xù)。這個(gè)年輕的病人長(zhǎng)期發(fā)熱，因?yàn)樾仄戏尾坑嘘幱埃?jīng)過(guò)抗生素治療后，體溫正常有一個(gè)多月，但是每次復(fù)查血培養(yǎng)都顯示金黃色葡萄球菌陽(yáng)性，所以病人一直使用抗生素治療。最近雖然沒(méi)有更換抗生素，也沒(méi)有調(diào)整別的治療，最后一次血培養(yǎng)卻終于轉(zhuǎn)陰，上級(jí)大夫同意出院。我在辦理出院手續(xù)的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)患者有吸毒史?？紤]到患者這么長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱史，體溫正常但是血培養(yǎng)陽(yáng)性，總覺(jué)得和一般的肺部感染不同，再一體檢發(fā)現(xiàn)三尖瓣聽(tīng)診區(qū)有2/6級(jí)雜音，我建議病人再住院觀(guān)察一兩天，病人住院時(shí)間很長(zhǎng)，聽(tīng)說(shuō)能出院，非常高興，所以還是堅(jiān)持要求出院。我只好建議他出院后做心臟彩超，有異常則隨診。病人出院后停止使用抗生素。一周后，他又因?yàn)榘l(fā)熱入院，這次趕緊行心臟彩超，發(fā)現(xiàn)患者有三尖瓣贅生物，診斷明確了，為靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎。這次“出彩”使我自豪了幾天，也讓我體會(huì)到當(dāng)醫(yī)生一定要心細(xì)如發(fā)，敢于懷疑。另外，為什么我能注意到心內(nèi)膜炎的診斷？并不是我的水平有多高，而是我學(xué)的內(nèi)科書(shū)比上一版增加了該疾病的介紹，所以我聽(tīng)說(shuō)病人吸毒后就很自然地聯(lián)想到這個(gè)疾病，而上級(jí)醫(yī)生學(xué)習(xí)內(nèi)科教材還沒(méi)有該病的介紹，這也說(shuō)明學(xué)無(wú)止境，當(dāng)醫(yī)生不斷的要更新知識(shí)。后來(lái)我又碰到幾個(gè)吸毒的患者，同樣有發(fā)熱，有的還伴胸痛，一檢查就是心內(nèi)膜炎。從此，每次遇到金葡菌敗血癥或長(zhǎng)期發(fā)熱的患者，我都要問(wèn)一問(wèn)有沒(méi)有吸毒史。前幾年的一個(gè)上午我在急診科值班，急診室從神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診轉(zhuǎn)來(lái)一個(gè)女性患者，67歲，在清晨起床洗簌過(guò)程中，突感頭暈，視物模糊，隨后暈到在地，口吐白沫，四肢抽搐，送入神經(jīng)內(nèi)科就診，行顱腦CT、腦電圖檢查未見(jiàn)異常后轉(zhuǎn)入急診科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，家人否認(rèn)癲癇病史。查體：嗜睡，四肢抽搐，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，BP100/65mmHg,心音低鈍，HR60/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，生理反射存在，病理反射未引出。ECG示：II,III,avFST段弓背抬高，并出現(xiàn)異常Q波。心肌酶學(xué)檢查無(wú)明顯改變，確診為急性下壁心肌梗死后，及時(shí)轉(zhuǎn)入冠心病ICU病房治療，12小時(shí)后神志清醒。20天后痊愈出院。體會(huì)：老年心肌梗死臨床表現(xiàn)不典型，往往無(wú)心前區(qū)痛疼的典型表現(xiàn)，疾病一開(kāi)始就表現(xiàn)為其它系統(tǒng)癥狀為主的無(wú)痛性AMI。此病歷為腦卒中型。因?yàn)榛颊咭酝话l(fā)性意識(shí)障礙就診，使醫(yī)師常誤認(rèn)為是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，作一些不必要的檢查和搬動(dòng)，導(dǎo)致延誤治療，甚至喪失搶救時(shí)機(jī)。老年人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，要常規(guī)行心電圖檢查。在急診科值班時(shí)遇到的病人，男，24歲，個(gè)體勞動(dòng)者，患者無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)上腹部疼痛，不能進(jìn)食，進(jìn)食后疼痛加重，伴惡心、嘔吐，急診來(lái)院，門(mén)診行腹透未見(jiàn)異常，初步診斷“急性胃炎”給予靜脈補(bǔ)液治療，已經(jīng)在門(mén)診輸液三天，癥狀稍緩解，我接班時(shí)，該病人在觀(guān)察室輸液時(shí)突然出現(xiàn)胸悶、氣短，血壓下降，休克，當(dāng)時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科來(lái)會(huì)診，排除心臟病變，查體發(fā)現(xiàn)病人胸部有疤痕，追問(wèn)病人2年前有胸部外傷史，急請(qǐng)外科會(huì)診，胸片示：左側(cè)少量胸腔積液，但B超未發(fā)現(xiàn)異常?？紤]左側(cè)遲發(fā)性膈疝，急診做了左開(kāi)胸探查膈疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)膈肌破裂口大小2.5cm，部分橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜及空腸經(jīng)疝口嵌入胸腔，空腸約80CM暗紅色，腸腔內(nèi)有血水樣滲出液約500ML，用淡鹽水紗布熱敷腸管，觀(guān)察半小時(shí)腸管顏色無(wú)改變，決定行空腸部分切除術(shù)，延長(zhǎng)切口改胸腹聯(lián)合切口，切除腸管約80CM，行腸管斷斷吻合。住院20天康復(fù)出院。教訓(xùn)：1、尋問(wèn)病史一定要詳細(xì)；2、對(duì)治療效果不好的病人一定要多請(qǐng)會(huì)診。3、輔助檢查結(jié)果一定要結(jié)合臨床。先說(shuō)一個(gè)我在剛開(kāi)始實(shí)習(xí)1個(gè)月時(shí)遇到的病例是我管的，70歲男性，因重癥肌無(wú)力收入神經(jīng)內(nèi)科，老病號(hào)（住過(guò)好幾次院了），唾液特別多，痰濃，又吞咽咳嗽乏力。有天下午我正在寫(xiě)病歷，突然護(hù)士沖進(jìn)辦公室說(shuō)那個(gè)病人需要搶救。我跑過(guò)跑過(guò)去一看，病人基本處于坐臥位（便于唾液流出），已呼之不應(yīng)。我嚇呆了，反應(yīng)過(guò)來(lái)做的第一件事竟是跑回醫(yī)師辦公室叫人幫忙（忘了自己也是個(gè)“準(zhǔn)醫(yī)生”）。當(dāng)時(shí)在辦公室的還有一位經(jīng)驗(yàn)豐富的進(jìn)修醫(yī)師，也是三步并做兩步?jīng)_到病人床邊，第一件事是把床搖平將病人放倒，馬上開(kāi)始按壓，并回頭囑咐護(hù)士準(zhǔn)備可拉明等搶救藥物。幸好搶救及時(shí)，按壓了一會(huì)兒后患者就蘇醒了。這是我遇到的第一例搶救，盡管比較及時(shí)且順利，但個(gè)人認(rèn)為可總結(jié)幾點(diǎn)：1、自己才實(shí)習(xí)1個(gè)月，第一次遇到這種情況難免慌張，但拔腿就跑似乎也有點(diǎn)說(shuō)不過(guò)去，用呼吸興奮劑等藥物我可能做不來(lái)，但將病人放平、開(kāi)始按壓應(yīng)該是會(huì)的，像我的帶教那樣有條不紊地處理，真讓我佩服不已！2、這個(gè)病人可能是因唾液或痰液堵塞呼吸道，強(qiáng)烈刺激誘發(fā)的急性心跳驟停，自己如果事先腦子有根弦繃緊，真發(fā)生什么意外，也不會(huì)這么慌張了再說(shuō)一個(gè)2003年底我在胸心外科輪轉(zhuǎn)時(shí)親手管過(guò)的病例這是一個(gè)43歲的男性患者，外地的；因門(mén)診CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉有一個(gè)直徑約2cm的結(jié)節(jié)陰影而入住我院胸外科?？赡鼙容^有錢(qián)，在門(mén)診居然已行PET檢查（我院PET檢查一次收費(fèi)9800呢！不知現(xiàn)在降價(jià)了沒(méi)有），也不過(guò)提示右肺下葉結(jié)節(jié)腫瘤待排。入院后上級(jí)醫(yī)師也沒(méi)特別交待什么，我想病人一般情況還好，又否認(rèn)有其他疾病史，反正連PET都做過(guò)了，應(yīng)該說(shuō)診斷比較明確了吧？于是就按肺部結(jié)節(jié)肺癌待排來(lái)寫(xiě)病歷、鑒別，入院常規(guī)檢查，行手術(shù)切除右下肺葉并送病理。術(shù)后常規(guī)處理，病人也沒(méi)什么異常。誰(shuí)知幾天后我最先看到病理報(bào)告，居然是轉(zhuǎn)移性腫瘤，考慮來(lái)自于甲狀腺！趕忙拿給上級(jí)醫(yī)師看，他們也吃了一驚，急忙申請(qǐng)頸部B超，果然提示甲狀腺腫瘤可能，于是轉(zhuǎn)往普外科行甲狀腺癌根治術(shù)?？赡芤?yàn)槭鞘烊私榻B，又診斷明確且治療及時(shí)，病人沒(méi)說(shuō)什么。但我個(gè)人認(rèn)為應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)一下：1、入院的查體真的很重要！在外科尤其像我院這種科室分工相對(duì)比較細(xì)的，輪轉(zhuǎn)2個(gè)月下來(lái)可能遇到的都是一類(lèi)疾病，作為住院醫(yī)師又有術(shù)前檢查、病歷、談話(huà)等一大堆事情要忙，往往只進(jìn)行重點(diǎn)查體而忽視系統(tǒng)地全身查體，病史詢(xún)問(wèn)也基本上以重點(diǎn)鑒別為主，再遇上對(duì)自己其他病史不甚關(guān)心（不排除遺忘或故意隱瞞可能）的患者，加上臨床癥狀不典型，很易造成漏診甚至誤診。像上述患者，肺葉切除術(shù)后再行甲狀腺觸診，還是可以觸到比較明顯的結(jié)節(jié)感的（不過(guò)此患者較壯實(shí)，故頸部粗大并不明顯）2、不能過(guò)分相信或依賴(lài)先進(jìn)檢查。如上述病例，PET全身檢查并未提示頸部異常，倒是事后仔細(xì)閱讀胸部CT片見(jiàn)肺部腫塊并沒(méi)有原發(fā)性肺癌的典型的毛刺樣邊緣征象，也是誤導(dǎo)我們的因素之一吧還有一個(gè)2004年8月我在外科急診時(shí)接診過(guò)的病例19歲女性，因“反復(fù)發(fā)作右下腹痛2月加重半日”就診于我院急診，否認(rèn)腹瀉、飲食不潔史。查體：T38.3℃，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（±），肌緊張、反跳痛不明顯，腸鳴音弱；血象示白分略高，查下腹B超示闌尾區(qū)未見(jiàn)明顯異常，腸管略積氣；婦科會(huì)診無(wú)殊。因我院急診需住院手術(shù)者須外科協(xié)理醫(yī)師肯定，請(qǐng)協(xié)理看過(guò)病人也覺(jué)得不像典型的急性闌尾炎，和病人家屬交待病情（講清是行剖腹探查），病人要求先行保守治療。于是予頭孢抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。次日，病人又來(lái)了，訴疼痛未緩解，但亦未明顯加重。查體基本同前，復(fù)查血象白分較昨日略高，但仍低于1.2G/L，復(fù)查腹部B超的報(bào)告與昨日相似遂再予抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。如此遷延了近一周，每日均予頭孢補(bǔ)液到第十天時(shí)，患者體溫上升至39.5℃，右下腹壓痛點(diǎn)比麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏高，肌緊張、反跳痛不明顯；腹部超聲示右下腹腸管積氣，闌尾區(qū)顯示不清；請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師予更換抗生素、禁食水、加強(qiáng)補(bǔ)液、留院觀(guān)察。次日體溫更是高至40℃以上。病人家屬這下急了，要求手術(shù)。于是將其收入院手術(shù)。過(guò)了幾天，才聽(tīng)協(xié)理醫(yī)師說(shuō)起這個(gè)小姑娘開(kāi)進(jìn)去以后是小腸憩室。1、現(xiàn)今醫(yī)療體制下，醫(yī)生的處境越來(lái)越艱難，有些時(shí)候?yàn)榱吮Ｈ陨矶坏貌粚⒉∏橄蚣覍僬f(shuō)得很?chē)?yán)重，以免有告知不詳之嫌；病人家屬被這么一嚇，哪還敢手術(shù)，于是保守吧，結(jié)果………………也不用多說(shuō)了，想來(lái)各位多多少少有點(diǎn)同感吧。2、我在外科急診1個(gè)月里面，遇到最多的就是腹痛待查（這里急診掛號(hào)時(shí)不管什么病人，只要肚子痛就塞給外科），其次是膽石癥、輸尿管結(jié)石，急診輔助檢查檢驗(yàn)手段有限，更多依靠醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)去判斷、鑒別，有時(shí)遇到疑似病例真的頭痛！3、有些闌尾炎患者并非以典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”初診，而可能有各種各樣的主訴，如訴晨起或早飯后感覺(jué)上腹不適，繼之可能有乏力不適等全身癥狀，到醫(yī)院來(lái)時(shí)可能只是因?yàn)閻盒膰I吐，病人常自以為吃壞肚子了。如遇此類(lèi)發(fā)病早期臨床癥狀不典型，但又確疑似闌尾炎患者，可要求其暫勿離院，先補(bǔ)液，實(shí)為留其觀(guān)察，待輸完液時(shí)離初診時(shí)有三、四小時(shí)，可能典型癥狀就表現(xiàn)出來(lái)了，最好不要輕易放患者回家。4、若遇到闌尾炎疑似病例但腹膜刺激癥不典型時(shí)，可囑其兩腳踮起（以前腳掌著地），然后稍用力雙腳跟落下（類(lèi)似跺腳），如誘發(fā)腹痛有助于鑒別患者男，45歲，診斷病毒性肝炎乙型慢性重型，近日出現(xiàn)呃逆。給予局部穴位按壓，達(dá)5分鐘以上，可以一整天不呃逆，后來(lái)對(duì)此效反應(yīng)漸差，尤以夜間呃逆較為頻繁，對(duì)于靜脈用胃復(fù)安效欠佳，靜注利他林后呃逆可立刻停止，但是持續(xù)時(shí)間也不長(zhǎng)，并出現(xiàn)心慌、惡心的副反應(yīng)。此外嘗試過(guò)華蟾素、心痛定等沒(méi)有明顯效果。有報(bào)道可以給予利多卡因靜滴，抑制毒素對(duì)膈神經(jīng)的刺激，據(jù)說(shuō)效果好，但是在開(kāi)出醫(yī)囑后被主任呵止，指出呃逆不至于死人，但是利多卡因一旦誘發(fā)心律失常，我們是沒(méi)有處理經(jīng)驗(yàn)的，是可能死人的。醫(yī)生首先要學(xué)會(huì)保護(hù)自己。這是我剛作為住院醫(yī)師獨(dú)立管病人時(shí)遇到的事情，后來(lái)患者做了胃鏡以排除器質(zhì)性疾病，沒(méi)想到胃鏡后呃逆也自行停止了，可能是膈肌又受了刺激，最后患者順利出院。印象深刻。神經(jīng)內(nèi)科急診會(huì)診日記這是研究生實(shí)習(xí)期間的事。當(dāng)時(shí)科里缺人手，剛剛進(jìn)科1個(gè)月就讓我單獨(dú)值班，而且包括科間會(huì)診和急診會(huì)診。神經(jīng)科會(huì)診最多也最麻煩，腦梗死、腦出血倒不怕，最怕的是頭暈、頭痛或有意識(shí)障礙的了。診斷不明確，收還是不收，收進(jìn)科里吧，怕領(lǐng)導(dǎo)笑話(huà)，不收吧，病人有個(gè)三長(zhǎng)兩短，擔(dān)當(dāng)不起。一個(gè)晚上，我值班，電話(huà)鈴響了，說(shuō)是個(gè)椎基底動(dòng)脈供血不足的，讓下去看看。我滿(mǎn)懷信心的立刻就下去了?；颊呃夏昴行?，既往有高血壓病史多年，本次主訴“頭暈、惡心嘔吐3小時(shí)”，急診科醫(yī)生查體未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，做心電圖、頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，只是血壓偏高。我又仔細(xì)查體，除了患者精神萎靡、面色較差外，的確無(wú)神經(jīng)科陽(yáng)性體征。但是僅僅頭暈、惡心嘔吐的表現(xiàn)，病種太多，就此診斷供血不足未免太武斷，況且患者所謂的頭暈也不是眩暈，亦沒(méi)有諸如眼球振顫、共濟(jì)失調(diào)、視物模糊等可以定位在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的其他征象。我又詳細(xì)為了一下病史，家屬說(shuō)犯病時(shí)屋里有燃著的爐子?？偹阕屛易サ搅艘稽c(diǎn)證據(jù)。我對(duì)急診科醫(yī)生說(shuō)，查個(gè)血?dú)夥治霭桑疀](méi)想到他急了，“懷疑一氧化碳中毒嗎，我已經(jīng)排除了，家屬一直和病人在一起一點(diǎn)事也沒(méi)有，患者的表現(xiàn)也不像，收你科吧！”我又和他交涉了一會(huì)，可是胳膊扭不過(guò)大腿。以“椎基底動(dòng)脈供血不足”收入神經(jīng)內(nèi)科。病人到科后，自己還是有些忐忑不安，猶豫少許，還是給病人抽了的血?dú)?，結(jié)果回報(bào)：血液COHb濃度35%，哎呀，已達(dá)到中度一氧化碳中毒了，再看患者已有些嗜睡狀態(tài)了。當(dāng)機(jī)立斷，送往高壓氧室。還好，患者不幾天病情好轉(zhuǎn)，治愈出院。思考及感想：1要有足夠的自信，但不能武斷，善于抓住細(xì)節(jié)，處理事情斬釘截鐵，智者千慮必有一失，愚者千慮必有一得。不要被別人牽著鼻子走。2表現(xiàn)為神經(jīng)科癥狀的別的科的病太多，特別是對(duì)于有意識(shí)障礙，神經(jīng)科查體無(wú)明確定位體征的，各種生化檢查必不可少。曾遇到過(guò)多例，突發(fā)昏迷，頭CT無(wú)異常，查血糖，或者是低血糖，或者是酮癥酸中毒。這些檢查應(yīng)該在急診室就完成，以免耽誤治療。3應(yīng)該知道孰輕孰重，先想到和處理要命但積極治療可以有很大改善的疾病。比如本例患者如果不做血?dú)?，不知道是CO中毒，而是按腦血管病給予擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞之類(lèi)的藥，恐怕不會(huì)有好的結(jié)果。因?yàn)楦邏貉跏侵委熞谎趸贾卸镜奶匦Х椒?。再如，遇到頭痛的，首先想到蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能，做相關(guān)查體和檢查。因?yàn)檫@種病兇險(xiǎn)但是外科早期治療效果相當(dāng)好。中文名：馬上就主治了3年前值班接診的一個(gè)病人糖尿病10年，視力模糊半天入院，主任門(mén)診收的，因?yàn)殚T(mén)診病人多，主任也沒(méi)有仔細(xì)問(wèn)病史，我接診時(shí)隨便問(wèn)了一句，視力減退的快不快，回答：突然就看不見(jiàn)了，突然意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，馬上讓病人轉(zhuǎn)診眼科,最終的結(jié)果是視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞，再晚幾小時(shí)就失明了，從此以后主任對(duì)偶也是刮目相看，偶對(duì)醫(yī)生的含義也有了新的理解前幾年的一個(gè)上午我在急診科值班，急診室從神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診轉(zhuǎn)來(lái)一個(gè)女性患者，67歲，在清晨起床洗簌過(guò)程中，突感頭暈，視物模糊，隨后暈到在地，口吐白沫，四肢抽搐，送入神經(jīng)內(nèi)科就診，行顱腦CT、腦電圖檢查未見(jiàn)異常后轉(zhuǎn)入急診科。患者既往有高血壓病史，家人否認(rèn)癲癇病史。查體：嗜睡，四肢抽搐，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，BP100/65mmHg,心音低鈍，HR60/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，生理反射存在，病理反射未引出。ECG示：II,III,avFST段弓背抬高，并出現(xiàn)異常Q波。心肌酶學(xué)檢查無(wú)明顯改變，確診為急性下壁心肌梗死后，及時(shí)轉(zhuǎn)入冠心病ICU病房治療，12小時(shí)后神志清醒。20天后痊愈出院。體會(huì)：老年心肌梗死臨床表現(xiàn)不典型，往往無(wú)心前區(qū)痛疼的典型表現(xiàn)，疾病一開(kāi)始就表現(xiàn)為其它系統(tǒng)癥狀為主的無(wú)痛性AMI。此病歷為腦卒中型。因?yàn)榛颊咭酝话l(fā)性意識(shí)障礙就診，使醫(yī)師常誤認(rèn)為是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，作一些不必要的檢查和搬動(dòng)，導(dǎo)致延誤治療，甚至喪失搶救時(shí)機(jī)。老年人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，要常規(guī)行心電圖檢查。重癥肌無(wú)力：肌無(wú)力危象，肺部感染（體溫40度，少量濕羅音，泰能用上后明顯好轉(zhuǎn)）從下面轉(zhuǎn)來(lái)的病人，轉(zhuǎn)上來(lái)時(shí)已氣管切開(kāi)呼吸機(jī)維持呼吸。去年四月的胸片示感染征象，TB可能性大，但結(jié)核抗體和PPD皮試均陰性，經(jīng)抗感染治療（未抗癆）感染控制，胸片示原病灶已吸收。去年12月復(fù)查結(jié)核抗體仍全部陰性。今年元月中旬胸片示正常胸片。因?yàn)椴∏閲?yán)重，根據(jù)病史基本排除結(jié)核感染。在抽血查結(jié)核抗體未回報(bào)，床旁胸片未到位的情況下上了激素沖擊治療。用了一次后結(jié)果回報(bào)：TB－IgG＋，IgM－。急忙復(fù)查結(jié)核抗體，做PPD，急呼床旁胸片，請(qǐng)呼吸科會(huì)診。雖然該病人很可能是個(gè)假陽(yáng)性。但萬(wàn)一不是呢？后果嚴(yán)重！病人一直服用口服激素，即使既往沒(méi)有結(jié)核依據(jù)，就在這一兩個(gè)月里感染仍然存在可能性！教訓(xùn)是千萬(wàn)不能主觀(guān)臆斷，一定要有客觀(guān)檢查支持。尤其上激素后果可能很?chē)?yán)重的情況下，寧愿多等一等，不能跟著家屬的情緒跑。by-魚(yú)會(huì)吐泡一年前，周五下午快下班時(shí)收一來(lái)自農(nóng)村男患，31歲，間斷發(fā)熱2個(gè)月，呼吸困難待查收入。查體：患者極度痛苦，消瘦無(wú)力，呼吸困難，腹痛，咽無(wú)紅腫，扁桃體不大。鞏膜黃染，雙肺呼吸因粗糙，心率快，肝脾大且有壓痛，急查肝功示：轉(zhuǎn)氨酶800胸片大體正常；心電竇速；血常規(guī)：白細(xì)胞稍高，Hb86g/l,血小板5萬(wàn)（自帶）。我當(dāng)時(shí)想給患者作骨穿，但是家屬說(shuō)，在家的時(shí)候作骨穿沒(méi)有問(wèn)題，馬上要下班就沒(méi)做。給予消炎吸氧，降溫，急請(qǐng)消化內(nèi)科，考慮肝功變化為繼發(fā)改變，予保肝治療。病情好似好轉(zhuǎn)，沒(méi)那么呼吸困難了，忙活到了晚上8點(diǎn)多我下班了。第二天周六我當(dāng)然又來(lái)看患者，家屬說(shuō)患者一夜基本沒(méi)睡，很痛苦，他的老父親給我的印象非常深，說(shuō)他是家里唯一的勞動(dòng)力。。。查體發(fā)現(xiàn)患者的黃疸居然比昨天還重！急查凝血像發(fā)現(xiàn)，血基本不凝，纖維蛋白原特別低，貧血也較前加重，給予急請(qǐng)血漿200ml，他家里很困難但還是湊錢(qián)。。。我是剛剛畢業(yè)的研究生，發(fā)熱這么久的年輕患者能否為很罕見(jiàn)的疾?。磕芊駷椴际蠗U菌?。?。。（患者家有牛）但是家屬說(shuō)在當(dāng)?shù)刈髁藘纱尾际蠗U菌的抗體檢查都是陰性。但是我還是急請(qǐng)了傳染科，老主任被我電話(huà)弄過(guò)來(lái)，問(wèn)我，你沒(méi)有骨穿??？她看完患者，說(shuō)看不明白。不像急重肝，不像布氏桿菌病，不是血吸蟲(chóng)。。。我時(shí)候很佩服她的坦率，她告訴我：請(qǐng)消化科和血液科吧！我再請(qǐng)了消化科，血液科（快被我請(qǐng)全了），我很幸運(yùn)當(dāng)天的當(dāng)班醫(yī)生都是經(jīng)驗(yàn)豐富的老專(zhuān)家，她說(shuō)，必須作骨穿排除惡性腫瘤，星期六?。⊙嚎仆科睦蠋煻紱](méi)上班哪。。。我腿都跑細(xì)了。。。但是那位老父親的堅(jiān)定的眼睛告訴我，他要救他的兒子涂片室的老師被我們終于從家弄來(lái)了，骨穿結(jié)果：侵襲性淋巴瘤，已及骨髓！終于到了4期才確診，沒(méi)錢(qián)出院回家。。。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.不明原因發(fā)熱，腫瘤性疾病約占20%，其中以淋巴瘤比例最高2.發(fā)熱，肝脾大，血像改變，感染因素不支持，一定要反復(fù)作骨穿3.一般來(lái)講,熱程短,有乏力、寒戰(zhàn)等中毒癥狀者,有利于感染性疾病的診斷;如熱程中等,但呈漸進(jìn)性消耗、衰竭者,以腫瘤多見(jiàn);熱程長(zhǎng),無(wú)毒血癥癥狀,但發(fā)作與緩解交替出現(xiàn),則有利于結(jié)締組織病的診斷。4.體格檢查應(yīng)細(xì)致全面,要重視新出現(xiàn)的尤其是一過(guò)性的癥狀和體征,并據(jù)此做有關(guān)的檢查,對(duì)確診有相當(dāng)重要的意義。如面部疼痛提示鼻竇炎、牙齦膿腫;淋巴結(jié)腫大提示淋巴瘤、結(jié)核、巨細(xì)胞病毒(ＣＭＶ);靜脈插管提示敗血癥;顳動(dòng)脈腫大提示顳動(dòng)脈炎;結(jié)膜瘀點(diǎn)提示葡萄球菌腸毒素Ｂ(ＳＢＥ);惡液質(zhì)提示結(jié)核、腫瘤、ＨＩＶ、系統(tǒng)性血管炎;肝腫大提示淋巴瘤、肝膿腫、肝炎、肝癌;局灶性腹塊提示腹腔膿腫、消化道腫瘤;口腔潰瘍和(或)面部皮疹提示ＳＬＥ;前列腺腫大提示前列腺炎;出血點(diǎn)提示ＳＢＥ;脾腫大提示淋巴瘤、瘧疾、ＳＢＥ、ＳＬＥ

剛畢業(yè)時(shí)分配在一個(gè)縣城醫(yī)院，醫(yī)院位于一個(gè)山腳下，而職工都住在小山上。開(kāi)始就在急診科上班，大概三個(gè)月后的一個(gè)夜晚我值下夜班，一個(gè)在食堂上班的女職工來(lái)科里就診，她說(shuō)睡覺(jué)時(shí)被什么東西咬了一下，開(kāi)燈后在房子里見(jiàn)到有一條“四腳蛇”（蜥蜴），其愛(ài)人將“蛇”打死，遂來(lái)就診。患者無(wú)任何不適，檢查其傷口：傷口在右手掌，無(wú)蛇牙齒印，特別是無(wú)典型的“八”字型的毒蛇牙齒印，只是有幾處表皮抓痕，很淺，無(wú)血滲出。手無(wú)麻痹感，呼吸好。愛(ài)人述家中未見(jiàn)真正的蛇。因此根據(jù)癥狀和體征來(lái)看不像是毒蛇咬傷，我便用鹽水和蘇打水和絡(luò)和碘消毒傷口后，患者要求回家（家就在本院），因此也就同意了。處理完后，接到有急會(huì)診要去鄉(xiāng)下接病人。當(dāng)我回來(lái)后，同事告訴我，那患者已被送往市里了（本院無(wú)抗蛇毒血清），原因是患者回去后半小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，在臥室又找到了一條小指粗的銀環(huán)蛇，考慮被蛇咬傷，銀環(huán)蛇毒為神經(jīng)毒性，患者送往市醫(yī)院行氣管切開(kāi)，給予抗蛇毒血清后痊愈。雖然家屬也無(wú)怨言，但這件事我一直記憶猶新，同時(shí)也感到醫(yī)學(xué)的復(fù)雜。CC:是“納差、乏力、消瘦18個(gè)月”。HPI:在象山臺(tái)胞醫(yī)院的肝功能化驗(yàn)單上顯示GPT，GOT等異常。查體時(shí)只覺(jué)得她整個(gè)人病懨懨的，面色灰暗，頭發(fā)干枯，手腳冰涼，而且有“竇緩”，我數(shù)了一下只有54次/分，因?yàn)槭桥∪?，我只是觸診了一下腹部，因?yàn)樗龔?qiáng)調(diào)的胃納差，厭食，飯后飽脹都象是消化系統(tǒng)的癥狀。腹部很軟，未觸及肝脾和腫塊，不過(guò)上腹部有多處深壓痛，部位不固定。我按住院卡上的“入院診斷”—（1）慢性肝病，（2）中毒性心肌炎。給予肝安，參麥等護(hù)肝及營(yíng)養(yǎng)心肌治療，她的病情還是老樣子，整天有氣無(wú)力，有次說(shuō)頭昏，發(fā)現(xiàn)血壓偏低，我歸咎于“心肌炎”，沒(méi)什么處理。因?yàn)榇参痪o張，好長(zhǎng)時(shí)間她還住在過(guò)道上，經(jīng)?？匆?jiàn)她就著咸菜吃泡飯，我對(duì)那個(gè)農(nóng)村漢子說(shuō)，她身體不好該吃些有營(yíng)養(yǎng)的東西，補(bǔ)品不必，但總得吃得有葷有素吧，他搓著滿(mǎn)是老繭的黑手說(shuō)：“她就愛(ài)吃這些，否則一點(diǎn)胃口都沒(méi)有，怕是東西都不吃了，生病一直這樣，我也沒(méi)辦法”，憨厚的他顯得有點(diǎn)尷尬。不過(guò)聽(tīng)完他的解釋?zhuān)撦喌轿疫@個(gè)油光滿(mǎn)面的醫(yī)生尷尬了，病治了大半年了，我們這些醫(yī)生徒勞無(wú)功，慚愧！其實(shí)在入院時(shí)她還有一個(gè)大問(wèn)題---就是閉經(jīng)。從18個(gè)月前的雙胎引產(chǎn)術(shù)后就一直沒(méi)來(lái)月經(jīng)，納差乏力消瘦的癥狀也如影隨形地來(lái)了。此次住院前本院婦科門(mén)診也看過(guò)了，查了一個(gè)血液內(nèi)分泌激素濃度，有幾項(xiàng)偏低，因?yàn)殚]經(jīng)不算內(nèi)科病，主訴中我未描述，但在首次和完整病歷中我清楚地記錄了她在雙胎引產(chǎn)術(shù)時(shí)的大出血史，當(dāng)時(shí)輸了1200CC血才奮力搶救過(guò)來(lái)。其后的治病輾轉(zhuǎn)省內(nèi)，先后診斷為“胃癌”“心肌炎”“輸血后肝炎”等，盡管曾做過(guò)胃鏡檢查排除了“胃癌”，但“心肌炎”“肝炎”的兩個(gè)極其勉強(qiáng)的帽子卻一直未摘下來(lái)。不久，血肝炎抗體全套報(bào)告（——），肝炎的診斷是可以排除了。而“心肌炎”呢，僅僅憑借竇緩和年齡就考慮如此診斷，豈非武斷？倘若再年齡大些，“冠心病”的帽子怕是要戴穿了罷！退一步而言，“心肌炎”也排除的話(huà)，一個(gè)診斷也沒(méi)了，如此就能海闊天空了么？！我和俞小怡反復(fù)地討論過(guò)此病，能否用一源論來(lái)解釋?zhuān)繉⑺?jiàn)大多數(shù)的病情全都囊括進(jìn)去。但一直走不出困惑的陷阱。忽然一天，不知她怎么想到的，她大膽地提出要考慮“Simmonds—sheehan’ssyndrome”，我們倆趕緊翻書(shū)，一看病因再看臨床表現(xiàn)，幾乎都快要抑制不住激動(dòng)的心跳了，越看越像?。×⒓绰?lián)系內(nèi)分泌科會(huì)診，彭鳳英主治果然是專(zhuān)科醫(yī)生，她的問(wèn)診針對(duì)性很強(qiáng)且觸及我們多處忽視的地方，如問(wèn)到除了閉經(jīng)外，還有產(chǎn)后無(wú)乳，乳房萎縮，性欲減退，還問(wèn)到毛發(fā)脫落，等等促性腺激素（FSH、LH）和催乳素（PRL）分泌不足的征候群，然后又問(wèn)到了畏寒，皮膚干燥，食欲不振，精神淡漠，抑郁，心率減慢等促甲狀腺激素（TSH）分泌不足的征候群，另外還問(wèn)到了體力孱弱，厭食，血壓偏低，嗜鹽等促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌不足的征候群。隨后查血甲狀腺功能全套，證實(shí)了甲減的存在。我還觀(guān)察到她的手掌，果然因?yàn)樨氀昂}卜血癥而呈萎黃色。此是后話(huà)。現(xiàn)在回憶病情，及診治經(jīng)過(guò)，作一番探討，頗令人深思。其一：她的主訴“納差，乏力，消瘦”是一個(gè)較少特異性的癥狀，且容易把人的注意力轉(zhuǎn)移到消化系統(tǒng)方面，故曾誤診為胃癌，肝炎等；其二：肝功能異常，聯(lián)系到大出血搶救時(shí)輸過(guò)血，易聯(lián)想到是否輸血后肝炎；其三：竇緩的存在，未有任何可疑線(xiàn)索的情況下診斷為“中毒性心肌炎”，反應(yīng)出思維的惰性和駝鳥(niǎo)的逃避主義。面對(duì)一個(gè)多而雜亂的主訴時(shí)，要力避只見(jiàn)樹(shù)木，不見(jiàn)森林，妄想從每個(gè)癥狀歸納出單獨(dú)的診斷，而應(yīng)突破思維的局限，盡量嘗試用一種更基礎(chǔ)的病理生理的機(jī)制來(lái)概括盡可能的表現(xiàn)。遇到一些類(lèi)似的疾病時(shí)，不妨用內(nèi)分泌或風(fēng)濕性甚至腫瘤性疾病的角度來(lái)探討分析一下。堅(jiān)持一源論的思想，辨證唯物主義的方法對(duì)一個(gè)醫(yī)生而言，是成長(zhǎng)的良師！李?lèi)?ài)娥診斷終于明確了。我很愉快地告訴她，你可以出院了。因?yàn)橹委熤皇强诜幬?，定期?fù)診而無(wú)須住院治療。我開(kāi)出的醫(yī)囑是：1）潑尼松5mg，晨8時(shí)頓服，或者再加半片于下午2時(shí)服用，如此每天激素總量為5mg或7.5mg；2）第三天后開(kāi)始口服干甲狀腺片（T3,T4），小劑量開(kāi)始，逐漸加量；3）對(duì)育齡婦女，還可采用人工月經(jīng)周期治療，以維持第二性征和性功能，亦可有效調(diào)節(jié)精神和體力；4）半月后來(lái)門(mén)診復(fù)診。我希望他們到時(shí)別忘了來(lái)看看我，其實(shí)我也更想看看他們，看看李?lèi)?ài)娥那張重新煥發(fā)青春生命力的臉，不再是那張灰暗無(wú)華的未老先衰的臉。加班算什么呵呵，北京的病人也不賴(lài)呀……學(xué)校在北三環(huán)，醫(yī)院在南三環(huán)。每天我六點(diǎn)半起床，要趕那倒霉的七點(diǎn)班車(chē)，一大早先把胃顛一遍，忍住，在太平間樓上的食堂吃早飯。然后查房、出醫(yī)囑、寫(xiě)病歷，基本上就到了午飯時(shí)間……吃過(guò)午飯，可以在辦公桌上趴著美美的睡上一覺(jué)，別以為我在說(shuō)笑，真的會(huì)很讓你滿(mǎn)足，“及其器重”我的值班主治大夫?qū)ξ艺f(shuō)：“小L，我出去一趟，幫我盯會(huì)兒……”我一聽(tīng)就知道，他2點(diǎn)之前是不會(huì)再出現(xiàn)了……我在祈禱，祈禱中午不要收進(jìn)來(lái)病人，但大多數(shù)時(shí)候總是事與愿違的……我想多睡會(huì)兒，1點(diǎn)以后電話(huà)就會(huì)響個(gè)不?！?，誰(shuí)都不愿意去接……下午科里的大夫們一個(gè)接一個(gè)的失蹤了，下夜班的，出門(mén)診的……科里人缺的要命，還留不下人。這意味著什么，這意味著護(hù)士找不到大夫就只好找研究生了……某人體溫在飆升，某人繼續(xù)在喘，某人來(lái)問(wèn)病情，某人……家屬總是有解釋不完的問(wèn)題了，你還要提防著哪句說(shuō)得不好他找你麻煩……你最好祈禱這時(shí)候不要再收個(gè)病人上來(lái)……有狀況要處理吧，把醫(yī)囑送過(guò)去，又要挨護(hù)士的罵……開(kāi)了個(gè)重癥病房，三個(gè)研究生輪著值班……雖然遇到解決不了的問(wèn)題可以找主班和二線(xiàn)，但基本上叫過(guò)來(lái)只有挨罵得份，挨罵不要緊，要緊的是還不一定能解決問(wèn)題……收了個(gè)中風(fēng)的，一看還房著顫，就知道這病人不好應(yīng)付。晚間的病房比白天還熱鬧，家屬白天怎么找都找不到，晚上全都冒出來(lái)了，讓你懷疑這是醫(yī)院還是家庭聚會(huì)，家屬晚上才有空很能理解呀，但這時(shí)候又會(huì)有無(wú)數(shù)的家屬來(lái)問(wèn)病情，盡管昨天你已經(jīng)跟他的另一個(gè)兒子很詳細(xì)的交代過(guò)一次，但今天同樣的話(huà)你可能還得再交待一次，遇上不是自己管的病人，只好打發(fā)走，他不說(shuō)幾句酸溜溜的話(huà)就算你幸運(yùn)……他有幾個(gè)兒子輪班你就得交待幾次……有病人在鬧，也怪不得他，來(lái)神經(jīng)內(nèi)科的大多都是傷在腦子的，給安定，不管事，給一次氯丙嗪，沒(méi)反應(yīng)，又給一次……折騰到12點(diǎn)了，他也睡了，血壓也穩(wěn)了，心律也正常了，呼吸也平穩(wěn)了，家屬也安心了，我轉(zhuǎn)了一圈病人，大家都安頓下來(lái)了，成就感是有的……睡吧……急診打來(lái)電話(huà)：要收上來(lái)一個(gè)腦出血的…………等我把一切都處理完，已經(jīng)到早上4點(diǎn)了……但我還是要慶幸，至少家屬是通情達(dá)理的，沒(méi)遇到個(gè)上來(lái)耍酒風(fēng)的，也沒(méi)遇到精神病上來(lái)?yè)v亂（我值班還真遇到過(guò)……）病人的可能生命有危險(xiǎn)，但我暫時(shí)沒(méi)危險(xiǎn)……想想急診，嘿嘿，偷笑吧……學(xué)校放假了，沒(méi)水沒(méi)電，東西難吃……我就直接“住院”了，至少不用起早貪黑，每天被班車(chē)顛兩次……閑暇還可以借科里電腦看個(gè)碟，踢盤(pán)實(shí)況，順便在主任面前表現(xiàn)一下自己獻(xiàn)身于臨床事業(yè)的決心和干勁……主任說(shuō)：我們那時(shí)候當(dāng)住院醫(yī)，真的是24小時(shí)住院的，不這么不行呀……你再讀個(gè)博吧……那就再讀吧……抽出了點(diǎn)時(shí)間蹲坐在電腦前仔細(xì)看了兩頁(yè)，受益非淺，這些個(gè)住院醫(yī)生的小經(jīng)驗(yàn)對(duì)以后的工作會(huì)大有裨益。又想起一次晚上在急診值夜班時(shí)，來(lái)了一個(gè)約60歲左右的精干男性，述左下腹持續(xù)性痛1天余，病人的精神狀態(tài)很好，自己夸夸而談，說(shuō)身體有多么多么地壯，那點(diǎn)疼痛算不了什么。查體感覺(jué)左下腹壓痛明顯，無(wú)明顯肌緊張及反跳痛，叩診也是左下腹叩痛無(wú)移動(dòng)性濁音，聽(tīng)診腸鳴音弱；血象示白細(xì)胞正常范圍，中性粒稍高，腹片及B超無(wú)明顯異常。當(dāng)時(shí)感覺(jué)患者有詐病的嫌疑，請(qǐng)協(xié)理醫(yī)生來(lái)看后，囑付暫時(shí)留觀(guān)，病