卒中再發(fā)風險評估與預(yù)防課件

我國腦卒中的流行現(xiàn)狀腦血管病為我國居民死亡原因的第1位，發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高發(fā)病率死亡率患病率120～180/10萬人口,每年新發(fā)病例>200萬每12秒有一人罹患卒中80～130/10萬人口,每年死亡病例>150萬每21秒有一人死于卒中400～700/10萬人口,全國腦卒中患者600～700萬6秒有一人因卒中而永久致殘卒中病情兇險，超3/4患者因殘疾不能獨立生活

75%患者出現(xiàn)肢體功能障礙

2/3出現(xiàn)認知功能障礙，其中半數(shù)為癡呆近50%出現(xiàn)卒中后抑郁近60%的患者處于高復(fù)發(fā)風險WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,2007,254(11).1562-1568Essen卒中風險評分0123456789

高危

58.3%低危

41.7%患者(%)4.61621.223.516.310.30.61.95.702030SCALA研究（前瞻性觀察隊列），85家卒中單元，德國，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干預(yù)，平均隨訪17.5個月3國家對腦卒中的管理世界卒中日：每年10月29日卒中再發(fā)風險評估與預(yù)防缺血性卒中病因分析心臟病大動脈粥樣硬化小動脈閉塞其他病因病因不明一、復(fù)發(fā)危險因素評估心源性血栓脫落導(dǎo)致腦血管栓塞占缺血性卒中的1/4大動脈粥樣硬化≥50%或﹤50%伴血管斑塊形成者卒中風險高﹤2.0mm小動脈閉塞是腔隙性腦梗死的主要病因1、卒中發(fā)病因素分析出血性卒中病因分析高血壓合并小動脈硬化動脈瘤血管畸形血液病其他病因上述疾病基礎(chǔ)上，用力過猛、情緒激動、過度勞累、飲酒、氣候變化等可誘發(fā)出血發(fā)生。1、卒中發(fā)病因素分析2、卒中風險評估—

Essen評分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-13398ESSEN評分的應(yīng)用極高危，卒中風險≥10％高危，卒中風險≥4％中危，卒中風險<4％10二、卒中預(yù)防分層用藥治療三、腦卒中的危險因素管理卒中主要危險因素收縮壓每增加10mmHg舒張壓每增加5mmHg控制血壓是降低卒中風險的有效措施腦卒中發(fā)病相對危險46%49%腦卒中發(fā)病相對危險流行病學研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風險呈對數(shù)線性關(guān)系1、血壓管理血壓管理

血壓管控目標普通高血壓患者<140/90mmHg糖尿病/腎臟病/冠心病/心衰患者<130/80mmHg高血壓伴腦卒中患者<140/90mmHg老年高血壓患者<150/90mmHg根據(jù)患者個體情況確定血壓管理目標值A(chǔ)LLHAT研究MOSES研究PROGRESS研究提示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑＋利尿劑可使TIA或卒中患者5年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風險下降43％。試驗顯示ACEI、利尿劑和鈣離子通道拮抗劑在預(yù)防卒中發(fā)作的療效方面存在差異，利尿劑更有優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑依普羅沙坦與尼群地平降壓幅度相當，但總腦血管事件減少了25％。降壓藥物預(yù)防卒中再發(fā)的療效研究

用藥護理AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText服藥時間：長期服藥,不能中斷

服藥劑量：從小劑量開始，逐漸加量，循序漸進，避免血壓波動藥物作用：作用溫和、緩慢、持久、副作用少藥物選擇：服用方便，耐受性好，經(jīng)濟實惠安全管理：改變體位時動作應(yīng)緩慢，以免血壓突然降低引起昏厥而發(fā)生意外。用藥管理：單藥療效不佳者采用聯(lián)合用藥，血壓達標降壓藥物用藥護理動脈粥樣硬化是缺血性卒中的一個重要發(fā)病原因

血膽固醇每增加1mmol/L，缺血性卒中風險增加25%。動脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠端原位血栓栓塞2、血脂管理血脂管理目標

①膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，控制LDL-C<2.59mmol/L以下或下降幅度達到30%～40%。②伴有多種危險因素的缺血性腦卒中和TIA患者，控制LDL-C<2.07mmol/L以下或下降幅度>40%。③大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞患者，盡早啟動強化他汀類藥物治療，控制LDL-C<2.07mmol/L或下降幅度>40%。他汀能減少中風再發(fā)機會SPARCL研究：

80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件風險

他汀類是目前有卒中預(yù)防證據(jù)的藥物P<0.001P=0.003抗動脈粥樣硬化其他抗血栓調(diào)整血壓調(diào)控脂蛋白穩(wěn)定斑塊神經(jīng)保護他汀類藥物SPARCL研究SPARCL研究Meta分析2010年Meta分析：LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中風險↓31%，總卒中風險↓26%。SPARCL證實：阿托伐他汀80mg/日VS安慰劑卒中再發(fā)↓16%，冠脈事件↓35%。SPARCL研究：阿托伐他汀VS安慰劑，不良神經(jīng)功能預(yù)后和死亡率更低。降脂藥物預(yù)防卒中再發(fā)的療效研究

需按醫(yī)囑服藥,不可隨意減量或停用用藥初期每月復(fù)查、病情平穩(wěn)者3~6個月復(fù)查定期復(fù)查肝功能及肌酶的變化以及肌肉痛的癥狀，癥狀嚴重者減量或停藥；睡前服藥；進食低脂飲食，增加膳食纖維的攝入。用藥護理降脂藥物用藥護理研究表明約9％的卒中再發(fā)與糖尿病有關(guān)糖尿病與多發(fā)性腔隙性腦梗死呈強相關(guān)血糖控制對微血管有保護作用，可以降低卒中的發(fā)病風險，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采取個體化控制目標。3、血糖管理血糖管理相關(guān)研究卒中患者應(yīng)關(guān)注HbAlc水平，避免血糖波動過大，低血糖和高血糖對卒中患者同樣危險，降糖治療應(yīng)采用個體化原則，嚴密監(jiān)測血糖。血糖控制對2型糖尿病的血管病變有保護作用，不強調(diào)血糖完全達到正常水平或更低，血糖過低可能帶來更大的危害。血糖管理相關(guān)研究根據(jù)糖尿病的不同類型、病程、血糖水平、有無合并癥及患者的年齡、體型、對服藥的依從性選藥藥物的選擇運動療法是手段：把握好“度”飲食療法是基礎(chǔ)：講究“個體化”糖尿病教育是核心：提高患者依從性血糖監(jiān)測是保障：調(diào)整治療方案的“晴雨表”藥物療法是武器：控制血糖的關(guān)鍵血糖管理的“五駕馬車”心源性腦血栓形成約占全部腦梗死的1/4心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險比正常人增加5倍積極治療原發(fā)病是控制卒中風險的重要措施4、心臟病管理心源性栓塞的病因心房顫動急性心梗和左心室血栓瓣膜性心臟病心肌病與心力衰竭

栓塞風險評估-CHADS2評分26總分6分，得分越高發(fā)生栓塞的風險越高CHADS2評分與卒中風險27根據(jù)評分及其風險程度選擇治療藥物28推薦伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者抗凝治療（目標INR2.5，2.0~3.0）推薦不能抗凝治療的患者單用阿司匹林治療。由于雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林）出血風險與華法令相當，不推薦用于有華法令出血禁忌癥的患者。卒中高危風險的房顫患者（3個月內(nèi)卒中或TIA史，CHADS2評分5或6分，機械瓣膜或風濕性心臟瓣膜?。┤缍虝r間內(nèi)停用口服抗凝治療，使用低分子肝素皮下注射替代是合理的。AHA卒中預(yù)防關(guān)于房顫的推薦美國的研究提示:65歲以上人群頸動脈狹窄>50%的檢出率男性為7%～10%、女性為5%～7%。其中狹窄60%～74%的人群發(fā)生卒中為3.0%

狹窄75%～94%的患者卒中發(fā)生率為3.7%狹窄95%～99%者卒中發(fā)生率為7.9%5、無癥狀頸動脈狹窄管理顱內(nèi)外大動脈狹窄>50%的治療方案①

內(nèi)科治療他汀類治療控制危險因素推薦阿司匹林50mg~325mg/天，防止血栓形成；控制膽固醇<200mg/dL，穩(wěn)定斑塊；血壓、血糖、體重、生活方式管理。抗血小板治療②

介入治療局部動脈內(nèi)溶栓術(shù)動脈瘤栓塞術(shù)血管支架成形術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)腦血管病介入治療類型適應(yīng)癥33③

外科治療ACST研究CREST研究VA研究VA研究結(jié)果顯示：接受CEA的患者腦卒中的風險為7.5％，而口服阿司匹林的患者為25.6％。ACST試驗結(jié)果提示：CEA可顯著減少腦卒中的發(fā)生，治療的30ｄ腦卒中和病死率為2.9％。無癥狀頸動脈狹窄治療相關(guān)研究

6、采取健康生活方式01020304少脂：少吃肥肉、動物內(nèi)臟等高脂肪食物少食：少食多餐，控制總熱量少鹽：每日食鹽攝入少于6克合理膳食適量運動可選擇慢跑、打太極、游泳等項目。運動要量力而行，貴在堅持建議每周三到五次，每次半小時到一小時戒煙限酒心理平衡建議您從現(xiàn)在開始戒煙，降低心腦血管疾病風險最好不飲酒，如飲酒，盡量少量樹立健康的人生觀，時刻保持愉悅心情無論遇到什么事情，都要心態(tài)平和，泰然處之

01040302建立卒中患者追蹤隨訪檔案，定期隨訪；病情穩(wěn)定者，3個月門診復(fù)查1次；病情不穩(wěn)定者，1個月門診復(fù)查1次；定期復(fù)查血壓、血糖、血脂、心電圖、肝腎功能、血液流變學、神經(jīng)系統(tǒng)功能。隨訪觀察四、隨訪與再發(fā)處理2、掌握發(fā)病先兆癥狀突然的一側(cè)手、腳或面部麻木或伴有肢體無力，有的是一過性的；突然發(fā)生的發(fā)音困難、談話困難或不能理解別人講話，有的是一過性的；突然發(fā)生的一側(cè)或雙側(cè)眼睛發(fā)黑、視物模糊或重影；突然發(fā)生的眩暈，或伴有惡心嘔吐，甚至伴有心慌出汗；突然發(fā)生的失去平衡、走路跌倒，或伴有短暫的神志不清。3、掌握發(fā)病常見