甲型(h1n1)流感診療方案0507課件

?甲型〔H1N1〕流感診療方案?

(2021版)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染病科傳染病國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科黃文祥概述流行性感冒〔簡(jiǎn)稱(chēng)流感〕，是由甲、乙、丙三種流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。甲型流感病毒根據(jù)其外表〔H和N〕結(jié)構(gòu)及其基因特性的不同又可分成許多亞型，至今甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝素有16個(gè)亞型〔H1-H16〕，神經(jīng)氨酸酶9個(gè)亞型〔N1-N9〕

甲型流感病毒易發(fā)生變異，包括亞型內(nèi)的變異〔即抗原漂移〕和新亞型的出現(xiàn)或舊亞型的重現(xiàn)〔即抗原轉(zhuǎn)變〕。流感大流行是指當(dāng)甲型流感病毒出現(xiàn)新亞型或舊亞型重現(xiàn)，人群普遍缺乏相應(yīng)免疫力，造成病毒在人群中快速傳播，從而引起流感在全球范圍的廣泛流行。概述2021年3月以來(lái)，墨西哥和美國(guó)等先后發(fā)生人感染類(lèi)似豬流感病毒，為A型流感病毒，H1N1亞型豬流感病毒毒株，該毒株包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片斷，是一種新型流感病毒，可以人傳染人。人感染該病毒后的臨床早期病癥與流感類(lèi)似，有發(fā)燒、咳嗽、疲勞、食欲不振等，還可以出現(xiàn)腹瀉或嘔吐等病癥。病情可迅速進(jìn)展，突然高熱、肺炎，重者可以出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官損傷，導(dǎo)致死亡。流感病毒的特點(diǎn)〔一〕流感病毒形態(tài)甲型流感病毒結(jié)構(gòu)模式HANAM1M2PB2PB1PANPRNAHANA〔二〕抗原構(gòu)造與分型內(nèi)部抗原〔分型〕NP抗原M蛋白抗原可溶性抗原、穩(wěn)定、具型特異性外表抗原〔分亞型〕HA：最易變異NA:有抗原性,易變異按內(nèi)部抗原(核蛋白/M蛋白)不同將流感分為甲、乙、丙三型按外部抗原(HA/NA)不同分亞型甲型流感病毒分假設(shè)干亞型：H1～H15；N1～N9〔四〕流感病毒的變異抗原性漂移〔antigenicdrift〕抗原轉(zhuǎn)變〔antigenicshift〕編碼外表抗原〔HA、NA〕基因點(diǎn)突變累積導(dǎo)致抗原位點(diǎn)的改變，屬量變，變異幅度小由于基因組重排導(dǎo)致新的亞型出現(xiàn)，屬質(zhì)變，變異幅度大甲型最易——HA和NA的變異流感病毒變異與流行關(guān)系抗原性漂流

變異幅度小，量變，造成中小流行抗原性轉(zhuǎn)變

變異幅度大，甚至形成一個(gè)新的亞型，質(zhì)變，引起較大流行，甚至世界性大流行大型變異：H、N均大變異，約30-40年發(fā)生一次，可致大流行或爆發(fā)流行甲型流感病毒變異亞型變異：H大變異，N不變或小變異，約10年發(fā)生一次，可致大流行變種變異：H、N均小變異，經(jīng)常發(fā)生，導(dǎo)致小流行乙型流感病毒只有變種變異丙型流感病毒相對(duì)穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)變異人流感病毒均源于AIV所有哺乳動(dòng)物的流感病毒均源于禽類(lèi)。發(fā)生時(shí)間亞型名稱(chēng)感染人數(shù)(萬(wàn)）死亡數(shù)(萬(wàn)）病毒來(lái)源1918H1N1西班牙流感20,0004000~5000禽流感病毒變異1957H2N2亞洲流感7.0200禽流感H2N2與人流感H1N1重組1968H3N2香港流感3.6100禽流感H3NX與人流感H2N2重組人流感世界3次大流行發(fā)生情況及病毒來(lái)源

甲型流感病毒在人類(lèi)傳播演化過(guò)程191819571968197719971998/92003H1H1H3H2H7H5H5H9SpanishInfluenzaAsianInfluenzaRussianInfluenzaAvianInfluenzaHongKongInfluenzaH1N12021Mexico

CivilWWI1918-19WWIIKoreanVietnamWarInfluenzaWarWarThousandsWorldwideSpreadin6Months69,800死亡(U.S.)SpreadofH2N2Influenzain1957

“AsianFlu〞Feb-Mar1957

Apr-May1957

Jun-Jul-Aug1957豬流感(SwineInfluenza)是甲型(A型)流感病毒引起的豬或人的一種急性、人畜共患呼吸道傳染性疾病。流感病毒在豬群中全年可以傳播，但多數(shù)爆發(fā)于秋季末期和冬季，發(fā)病率較高，病死率較低(豬的病死率為1-4%)。已從豬身上別離到四種主要的亞型：H1N1、H1N2、H3N2和H3N1。人類(lèi)很少感染豬流感病毒，但也發(fā)現(xiàn)一些人類(lèi)感染豬流感的病例，大多數(shù)是與病豬有過(guò)直接接觸的人。美國(guó)曾于1976年在新澤西州迪克斯堡的士兵中出現(xiàn)豬流感爆發(fā)，引起200多例病例，其中至少4名士兵進(jìn)展成肺炎，1人死亡。1988年，美國(guó)出現(xiàn)了豬流感人際間傳播的跡象，接觸過(guò)一例豬流感病例的醫(yī)護(hù)人員中出現(xiàn)了輕微的流感樣疾病，并在血清中檢測(cè)出豬流感抗體。1999年10月，香港1名10月齡女?huà)敫腥玖素i流感病毒H3N2，完全康復(fù)。2005年12月至2021年2月期間，美國(guó)共報(bào)道了12例人感染豬流感病例，均未出現(xiàn)死亡。流感病毒的組成和命名TypeofnuclearmaterialVirustypeGeographicoriginStrainnumberYearofIsolationVirussubtypeA/Beijing/32/92(H3N2)HemagglutininNeuraminidase一、病原學(xué)新型流感病毒屬于正粘病毒科，甲型流感病毒屬。病毒顆粒呈球狀，直徑為80~120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是血凝素HA、神經(jīng)氨酸酶NA和M2蛋白。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼,呈螺旋狀對(duì)稱(chēng),直徑為10nm。病毒為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。血清型為H1N1。病毒對(duì)乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感；對(duì)氧化劑、鹵素化合物、重金屬、乙醇和甲醛也均敏感，10g/L高錳酸鉀、1mL/L升汞處理3min，750mL/L乙醇5min，1mL/L碘酊5min，1mL/L鹽酸3min和1mL/L甲醛30min，均可滅活豬流感病毒。豬流感病毒對(duì)熱敏感，56℃條件下，30min可滅活；對(duì)紫外線敏感。二、流行病學(xué)4級(jí)預(yù)警5級(jí)預(yù)警DatafromWHOWebside流行特征

●常突然發(fā)生，傳播快，流行期短●流行情況與人口密集程度有關(guān)●流行沿交通線散播，現(xiàn)代交通使流行地區(qū)呈跳躍式●冬春季多發(fā)(一)傳染源主要為感染新型流感病毒的病人和攜帶者；潛伏期1-7天，有傳染性；病豬和攜帶病毒的豬？？(二)傳播途徑主要為呼吸道傳播：通常是通過(guò)感染者咳嗽或打噴嚏等〔飛沫〕也可通過(guò)接觸感染的豬或其糞便、周?chē)廴镜沫h(huán)境或氣溶膠等途徑傳播！??？？(三)易感人群普遍易感?；颊叨鄶?shù)年齡在25歲至45歲之間，目前報(bào)道以青壯年為主，應(yīng)注意老人和兒童。從事養(yǎng)豬業(yè)者、在發(fā)病前1周內(nèi)去過(guò)養(yǎng)豬、銷(xiāo)售及宰殺等場(chǎng)所者以及接觸豬流感病毒感染材料的實(shí)驗(yàn)室工作人員為高危人群？？！??！人感染豬流感常發(fā)生在冬春季節(jié)，豬感染豬流感一般發(fā)生在夏秋季節(jié)。三、臨床表現(xiàn)潛伏期：一般1至7天左右，較流感、禽流感潛伏期長(zhǎng)。(一)臨床病癥。

人感染豬流感后的早期病癥與普通人流感相似，包括發(fā)熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛、發(fā)冷和疲勞等，有些還會(huì)出現(xiàn)腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發(fā)紅等。

局部患者病情可迅速進(jìn)展，來(lái)勢(shì)兇猛、突然高熱、體溫超過(guò)39℃，甚至繼發(fā)嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導(dǎo)致死亡。(二)體征肺部體征常不明顯，局部患者可聞及濕羅音或有肺部實(shí)變體征等。

(三)預(yù)后人感染流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)，大多預(yù)后良好；感染H1N1者預(yù)后較差，病死率約為6%。(四)實(shí)驗(yàn)室檢查(五)胸部影像學(xué)合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見(jiàn)片狀影像。嚴(yán)重病例片狀影像范圍廣泛。四、診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查等，臨床上早發(fā)現(xiàn)、早診斷是治療的關(guān)鍵。(一)人感染豬流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.醫(yī)學(xué)觀察病例：曾到過(guò)豬流感疫區(qū)，或與病豬及豬流感患者有密切接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)者。列為醫(yī)學(xué)觀察病例者，對(duì)其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察(根據(jù)病情可以居家或醫(yī)院隔離)。

2.疑似病例：曾到過(guò)疫區(qū)，或與病豬及豬流感患者有密切接觸史(也可流行病學(xué)史不詳)，1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物、咽試子、痰液、血清H亞型病毒抗體陽(yáng)性或核酸檢測(cè)陽(yáng)性。流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)3.臨床診斷病例：被診斷為疑似病例，且與其有共同暴露史的人被診斷為確診病例者。4.確診病例：從呼吸道標(biāo)本或血清中別離到特定病毒；RT-PCR對(duì)上述標(biāo)本檢測(cè)，有豬流感病毒RNA存在，經(jīng)過(guò)測(cè)序證實(shí)，或兩次血清抗體滴度4倍升高，可確診為人感染豬流感。

(二)新型流感鑒別診斷新型流感應(yīng)注意與季節(jié)性流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、軍團(tuán)菌肺炎、衣原體、支原體肺炎等鑒別。流感與普通感冒癥狀流感感冒發(fā)作期突然漸進(jìn)發(fā)熱常見(jiàn)，且溫度高(超過(guò)38.3度)；維持3-4天少見(jiàn)咳嗽有時(shí)會(huì)很?chē)?yán)重干咳頭痛明顯少見(jiàn)肌肉痛常見(jiàn)，通常嚴(yán)重輕微疲勞、虛弱維持2-3週輕微極度疲乏明顯少見(jiàn)胸部不適常見(jiàn)輕至中度鼻塞偶爾常見(jiàn)打噴嚏偶爾經(jīng)常咽疼偶爾常見(jiàn)新型流感鑒別診斷甲型（H1N1)流感SARS人禽流感病原體甲型（H1N1)流感病毒冠狀病毒亞型變種甲型（H5N1、H7N7)傳播途徑主要為呼吸道傳播，也可能通過(guò)接觸感染的豬或其糞便、周?chē)廴镜沫h(huán)境或氣溶膠等途徑傳播通過(guò)近距離的空氣飛沫傳播、接觸病人的呼吸道分泌物和密切接觸造成傳播通過(guò)禽傳染給人，不能通過(guò)人傳染給人癥狀最初出現(xiàn)類(lèi)似普通流感癥狀，但體溫突然超過(guò)39度，肌肉酸痛感明顯增強(qiáng)，伴隨有眩暈、頭疼、腹瀉、嘔吐等癥狀或其中部分癥狀。高熱（38℃）+呼吸癥狀：咳嗽、呼吸急促、呼吸困難、低氧癥、肺炎高熱、咳嗽、流涕、肌痛等，多數(shù)伴有嚴(yán)重的肺炎，嚴(yán)重者心、腎等多種臟器衰竭導(dǎo)致死亡潛伏期新型流感病毒可能在人體潛伏7天后才表現(xiàn)出病癥。感染后一般在一周、或一周多后發(fā)病。2～7天，最常見(jiàn)為3～5天，最長(zhǎng)至14天。人禽流感潛伏期一般為1～3天,通常在7天以內(nèi)。死亡率病死率約6%，比一般流感高14-15%；24歲和以下人群死亡率小于1%，25到44歲死亡率為6%，45到64歲為15%，65歲以上超過(guò)50%。病死率62%。易感染人群普遍易感?；颊叨鄶?shù)年齡在25歲至45歲之間。人群對(duì)該病毒普遍易感。13歲以下兒童所占比例較高，病情較重，其屬于易感人群。預(yù)防疫苗已研制出的所有流感疫苗對(duì)于豬流感都無(wú)效。需4-6月正在研發(fā)中正在研發(fā)中五、病例報(bào)告各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似、臨床和確診病例時(shí)，于2小時(shí)內(nèi)通過(guò)國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，報(bào)告疾病類(lèi)別選擇“其它傳染病〞下的“人感染豬流感〞。暫通過(guò)國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告管理信息系統(tǒng)進(jìn)行事件調(diào)查處理和病例個(gè)案信息報(bào)告，報(bào)告事件類(lèi)別選擇“其它類(lèi)傳染病〞下的“人感染豬流感〞。六、治療(一)對(duì)癥支持。

1、對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行就地隔離治療，強(qiáng)調(diào)早期治療。

2、對(duì)人感染豬流感目前主要是綜合對(duì)癥支持治療。注意休息、多飲水、注意營(yíng)養(yǎng)，密切觀察病情變化；發(fā)病初48小時(shí)是最正確治療期，對(duì)高熱、臨床病癥明顯者，應(yīng)拍胸片，查血?dú)狻?二)藥物治療(三)中醫(yī)辨證治療

六、預(yù)防(二)切斷傳播途經(jīng)對(duì)發(fā)現(xiàn)有病豬的養(yǎng)殖場(chǎng)、曾銷(xiāo)售病豬肉的攤檔、患者所在單位、家庭等進(jìn)行消毒，對(duì)病死豬等廢棄物應(yīng)立即就地銷(xiāo)毀或深埋；收治病人的門(mén)診和病房按禽流感、SARS標(biāo)準(zhǔn)做好隔離消毒；標(biāo)本按照不明原因肺炎病例要求進(jìn)行運(yùn)送和處理。(三)保護(hù)健康人群養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，充足睡眠、勤于鍛煉、減少壓力、足夠營(yíng)養(yǎng);防止接觸流感樣病癥(發(fā)熱，咳嗽，流涕等)或肺炎等呼吸道病人；〔保持大于1米距離〕注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打噴嚏后；防止前往人群擁擠場(chǎng)所；防止接觸生豬或前往有豬的場(chǎng)所；咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮住口鼻，然后將紙巾丟進(jìn)垃圾桶；如在境外出現(xiàn)流感樣病癥(發(fā)熱，咳嗽，流涕等)，應(yīng)立即就醫(yī)(就醫(yī)時(shí)應(yīng)戴口罩)，并向當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生機(jī)構(gòu)和檢驗(yàn)檢疫部門(mén)說(shuō)明。(四)加強(qiáng)院感控制措施對(duì)于疑似病人或確診病人進(jìn)行隔離并佩戴外科口罩；醫(yī)務(wù)人員要做好個(gè)人防護(hù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生，使用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒；發(fā)