內(nèi)科值班經(jīng)驗教訓(xùn)

某月的一個夜班，剛查完房，天氣有些悶熱，此時，一位以前經(jīng)常來住院的老病人又來了。

患者是一位71歲個子高大而又胖胖的老頭，原有心絞痛病史，長期服用抗心絞痛藥物，經(jīng)

常提著個裝有病歷卡及藥瓶藥盒的尼龍袋到門診開藥，醫(yī)生護(hù)士都很熟悉。本次因低熱、咽

痛伴活動后胸痛2天于晚上7點入院，查體：體溫38℃,神志清楚，呼吸平順，咽稍充血,

扁桃體無腫大，兩肺呼吸音清，無啰音，心界不大，心率88次/分。ECG示左胸導(dǎo)聯(lián)ST輕

度壓低，T波低平。接診醫(yī)生診斷上呼吸道感染，冠心病、心絞痛，給予抗感染及對癥支持

治療，并予以常規(guī)的抗心絞痛藥物口服，并囑嚴(yán)密觀察病情。至晚上23時患者出現(xiàn)咽痛不

能緩解，并有逐漸加重的呼吸困難。值班醫(yī)生立即請二線醫(yī)生會診，一看該病人口唇發(fā)綃呼

吸急促，聲音低沉，第一感覺是個急性喉炎，立即給予地塞米松10mg靜注，同時請麻醉科、

耳鼻喉科緊急會診，可是還是已經(jīng)晚了！病人很快神志不清呼吸停止。氣管插管時才發(fā)現(xiàn)會

厭水腫明顯并阻塞喉口，根本插不進(jìn)去——急性會厭炎！兒乎同時耳鼻喉科主任行氣管切開,

但仍回天乏術(shù)，家屬號啕大哭，在場所有搶救人員也是感到惋惜。

心得體會該病例雖然診治沒有問題，病情觀察和搶救也很及時，但病情演變迅速，綜合搶

救無效死亡。需要注意的是，五官科中有兩種疾病病情可迅速發(fā)展致死：急性喉炎和急性會

厭炎，后者比前者更厲害，發(fā)展更快，很快可導(dǎo)致窒息死亡。而這兩種疾病很有可能在急診

內(nèi)科首診，時刻小心！此例病人讓我深深體會到：①急診醫(yī)生知識面要寬廣，對各個科的疾

病尤其是急重癥要有一定的認(rèn)識。②病情觀察要仔細(xì)特別是在對疾病初步診治后，疾病的演

變往往有一個發(fā)展的過程，比如上例病程中逐漸出現(xiàn)了吸氣性呼吸困難，有三凹征表現(xiàn)等。

③自己吃不準(zhǔn)的要積極請它科會診.

周六值班，自己一線處理了病房一個急性PE的患者：從出現(xiàn)癥狀到自動出院（搶救無望）

整整12小時。

患者，男，68歲，T7,8椎體壓縮性骨折伴不完全SCI十天，解大便后突發(fā)劍突下悶痛5min。

到床邊時，患者已經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，5-6L/min,監(jiān)護(hù)顯示SaO2：85-90%。患者呼吸急促，煩

躁不安（在床上不斷變換體位），額頭微汗。我的第一映象：MI?HF?PE?氣胸？

查體：T：38.5度，呼吸:31次/min,心率:125-130bpm；BP：115/85mmHg?肺部聽診:

兩肺呼吸音增粗，左側(cè)較右側(cè)稍低，右肺可及干啰音。心率齊，收呼吸干擾而心音聽診不滿

意，未及脈搏短細(xì)。劍突以及下腹部壓痛（+）。簡要復(fù)習(xí)病史：患者凝血四項正常，纖維

蛋白原增高1倍（回到床邊，翻開被子可見右下肢較左側(cè)似乎有增粗，熊上10cm圍度右側(cè)

較左側(cè)粗2cm）（.

立即查心電圖（竇性心率，HR105bpm,未見明顯st-t改變）、心肌酶譜（含tropninl）、D-Di、

電解質(zhì)。

此間患者氧飽和度不滿意，胸悶持續(xù)，予以欣康1#,po,once,并改面罩吸氧，l（M2L/min,

患者自覺胸悶痛好轉(zhuǎn)，氧飽和度維持在95%。

30min后結(jié)果回報心肌酶譜：LDH,AST輕度增高,TropninI（-）,K：3.13mmol/l,肌酎輕度

增高（1.5mg/dl）oD-Di：增高到高限三倍。

予以靜脈補鉀（10%kcll0ml+NS500ml,once）

電話通知呼吸科二喚急會診排除PE,會診意見：建議立即行床邊胸片、心臟超聲、血氣及

下肢深靜脈彩超。

電話聯(lián)系床邊胸片以及彩超。

60min后：胸片顯示兩上肺輕度水腫，心超顯示輕度肺動脈高壓，EF?,未見明顯右房室增大。

血氣：FiO2：61%下氧分壓112mmHg,SaO2：98%。（床邊下肢彩超效果不佳，需要到彩超

室檢查。鑒于患者病情不穩(wěn)，暫未行）。

再次電話聯(lián)系呼吸科二喚：鑒于患者呼吸急促、吸氧下氧飽和度仍不滿意，心動過速持續(xù)存

在，PE仍不能排除，建議轉(zhuǎn)ICU,并急診行CTPA.

電話聯(lián)系ICU二喚：同意轉(zhuǎn)入，建議爭取完成下肢彩超檢查。

備氧氣袋吸氧、搶救車，醫(yī)生陪護(hù)行彩超檢查。

彩超顯示：右下肢廣泛DVT（亞急性），左下肢部分DVT。（期間患者鼻導(dǎo)管吸氧下SaO2：

82-85%,完成檢查后急入ICU）。

入ICU后即行抗凝治療（低分子肝素），穩(wěn)定后急診行CTPA:右肺上下動脈廣泛栓子，左肺

下動脈部分栓塞。

者面罩吸氧下氧飽和度持續(xù)下降，轉(zhuǎn)氣管插管，機械輔助通氣。

未來得及行溶栓治療患者出現(xiàn)心臟驟停，行CPR搶救。

患者家屬放棄治療，自動出院。

回顧次病例，有很多感慨：

1.此人病史及癥狀有四點強烈提示PE：1）長期臥床制動病史呼吸急促伴胸悶痛，2）右下

肢增粗；3）呼吸急促伴胸悶痛，面罩高流量吸氧下氧飽和度仍未達(dá)95%以上，4）基本排

除MI,氣胸；

2.實驗室檢查D二聚體增高，纖維蛋白原增高，AST,LDH輕度增高也有提示作用；

3.心超和第一次血氣結(jié)果并不支持PE,但病人給我的映象始終都不能排除PE（安全起見，寧

可當(dāng)急癥處理）；

4.以后工作中要注意：長期臥床患者（尤其SCL關(guān)節(jié)置換、卒中患者）要重視DVT的預(yù)

防，提高PE早期癥狀的警惕。

那還是一個周六的上午，時間是10點多一點吧，具體忘了?；颊呤敲饪撇∪藳]做手術(shù)

保守治療的，男性，年齡66歲，合并高血壓，糖尿病多年，口服藥物治療。早晨巡視病房

還清醒，精神稍差，10點多的時候患者突然昏迷，呼之不應(yīng)，立即給予吸氧，檢測，bp和

平時?樣，偏高，脈搏80次左右，呼吸稍慢，spo2正常，瞳孔反射稍差，頸軟，病理征陰

性，患者臉面還潮紅，皮膚出汗。因患者突然昏迷又有高血壓首先考慮是不是出現(xiàn)腦血管以

外，給予脫水藥，同時抽血化驗，急診頭顱ct檢查，ct檢查未見明顯出血的情況，化驗檢

查時間較長，最后結(jié)果是血糖1.5mmol/L給予高糖后患者逐漸清醒，好歹沒有什么后遺癥。

經(jīng)驗教訓(xùn)：

1.外科醫(yī)生不要光盯著外科病，尤其是老年病人。

2.對糖尿病病人不要光想著血糖高，低血糖也非常危險。

3.糖尿病病人的飲食很重要，不要光知道藥物的用法，還要結(jié)合進(jìn)食情況，該患者就是幾天

進(jìn)食很少還一直照常口服原劑量降糖藥。

4老年病人的吃藥問題也要非常注意，兩次的量不要一次吃下。

5.一定要注意水電解質(zhì)酸堿平衡問題

有個病號因門脈高壓行斷流手術(shù)后，當(dāng)夜交班的時候，經(jīng)治醫(yī)生也沒有做什么特殊交代。凌

晨兩點多的時候，一個實習(xí)護(hù)士急匆匆跑來叫我，說這個病號不好，我連忙跑到病房一看：

患者家屬哭成一片，值班的護(hù)士正端著一個盆從引流袋下接血呢！當(dāng)時把我嚇得要死！但鎮(zhèn)

定下來發(fā)現(xiàn)，患者心電監(jiān)護(hù)的指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)，一般情況也可以，重新測量生命體征都

在正常范圍內(nèi)。后來考慮就是腹腔內(nèi)的原有腹腔出血由于引流管堵塞未引流出，晚上護(hù)士換

引流袋才使引流管通暢，積血流出。虛驚一場！

教訓(xùn)：有時候多年學(xué)習(xí)的書本知識會讓我們形成一些思維定式，但臨床上還會有這樣那

樣的特殊情況，因此遇到緊急情況，不要將所有的注意力都集中在最顯眼的地方，而應(yīng)保持

鎮(zhèn)定，根據(jù)患者的整體情況仔細(xì)分析，才能找到答案。

患兒2歲，入院前3月因左眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，入院前20天，家長發(fā)現(xiàn)患兒左耳前下方指

頭大小包塊，質(zhì)中，略活動，未重視。后包塊逐漸長大約核桃大小，家長遂于入院前4天到

齊市就診，其中一家給予穿刺活檢，但未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，均建議到哈市就疹，但由于經(jīng)濟原

因，到我院就診。來院后，了解了患兒病情及就診情況后，考慮我院技術(shù)條件有限且怕承擔(dān)

治療后發(fā)生不良后果產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，也不愿收治。但家長哭訴該患兒因包塊發(fā)生后，每日呼

痛，催人淚下，經(jīng)與家屬反復(fù)協(xié)商后收治入院。入院后診斷：左視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤術(shù)后、左腮

腺轉(zhuǎn)移？于靜脈全麻下行左腮腺包塊切除術(shù)。術(shù)后三天，上級二甲醫(yī)院病理報告回來了：化

膿性腮腺炎，未見腫瘤細(xì)胞浸潤。后患兒痊愈出院。體會：此例患兒就診過程中，所有就診

的上級醫(yī)院接診醫(yī)生均被患兒第一次診斷迷惑，慣性思維考慮為轉(zhuǎn)移病灶，其中一家在穿刺

病檢未見腫瘤細(xì)胞的情況下，仍然考慮為轉(zhuǎn)移灶，拒絕收治。也曾考慮是否為其他病變，但

在多家上級醫(yī)院的診斷下，不敢大膽考慮，獨立診斷，險些耽誤了對患兒的救治。

昨晚值班，出車衛(wèi)生院接一個產(chǎn)婦,42+4周了，胎膜早破的，跟當(dāng)?shù)蒯t(yī)生有些熟，因為是她的親戚,

交代盡量給她試產(chǎn)，剛好有幾個急的一起來，接回來后交代助產(chǎn)士給她檢清楚，就忙其他緊急

手術(shù)了，結(jié)果忙完出來后剛好到交班了，說那邊開全了，也沒在意，結(jié)果查房時助產(chǎn)士說可見胎

頭了，我見肛門區(qū)很脹，給她?檢，結(jié)果是產(chǎn)瘤形成，胎頭已進(jìn)入中骨盆，就最大經(jīng)線沒過中骨盆,

考慮手術(shù)和陰道助產(chǎn)都風(fēng)險大，同她家人講明后同意兒頭吸引產(chǎn)，結(jié)果產(chǎn)婦宮縮乏力，兒頭吸

引失敗，胎心音60-80次每分，為單音，即急剖腹產(chǎn)出男嬰，一分鐘阿氏評分3分經(jīng)積極搶救后

小兒10鐘達(dá)到7分,后面建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療了，這一過程,真讓我心驚肉跳的了，這是可怕的

教訓(xùn)，無論多忙，我都要親自產(chǎn)檢了，要不出了事，真不好向家屬交代，更何況自己經(jīng)驗不是多，還

是保守比較安全

1我有一次值班。夜間（大約晚上12點;）來了一個病人，指著劍突區(qū)訴不適，家

屬大嚷心臟問題，但心電圖未見異常，隨后出現(xiàn)嘔吐，當(dāng)時病人清醒，查看過往

病歷，有類似病史，最終以“胃炎”出院，患者有高血壓病史，但無正規(guī)治療，

在門診已予心痛定含服，故進(jìn)病房后血壓不高，予制酸治療，接著患者“睡著”

了，喚之應(yīng)答，但不醒，以為正常睡覺，誰知逐漸出現(xiàn)煩躁，查體雙瞳孔不等大,

病理征未引出，心率、呼吸平穩(wěn)，但我為保險行頭顱CT,誰知腦干大量出血，

破入腦室。即予氣管插管，當(dāng)時咽反射靈敏，但氣管插管后就出現(xiàn)心率減慢、自

主呼吸停止。

這回才知道腦干大量出血不是都是早期昏迷！汗??！

2病人50多歲，因鼻塞低熱就診查血象胸片后以“上感"予以''慶大霉病毒理”

靜點.2天后病人訴耳聾，疑為慶大所致,遂改為〃氨茉西林〃靜點，仍不見好轉(zhuǎn).

同行建議耳鼻喉科檢查,約一周后病人往上級醫(yī)院確診為"鼻咽癌〃因病人是熟

人后來得知，恍然大捂“中年人鼻塞耳聾追問病史有鼻出血應(yīng)該首先排除鼻

咽癌呀”

3今天在急診遇到一個病人,24歲，訴頭痛難忍,敲打桌面,我以為三叉神經(jīng)痛,后

做頭顱CT,結(jié)果示顱內(nèi)出血，汗！!

4碰到一個40歲女性，訴打鼾1月，愛人陪她過來看。病人訴乏力，頭暈，查

體神經(jīng)系統(tǒng)體征均陰性。當(dāng)然要預(yù)約PSG了。當(dāng)時想打鼾病史才1月，會不會有

其它問題，于是和旁邊的醫(yī)生交流了一下，說‘'拍個頭顱CT”吧。等結(jié)果出來

后，大吃一驚！腦干血腫！

5從外院轉(zhuǎn)來一個胸外傷病人，已經(jīng)放置雙側(cè)胸腔閉式引流.和氣管切開.雙側(cè)胸

引管暢通,行呼吸機輔助呼吸血氧飽和度只有60%-80%.復(fù)查胸片見雙肺復(fù)張好，

未見有嚴(yán)重創(chuàng)傷性濕肺.給地塞米松后血氧仍未見好轉(zhuǎn).趕緊請教老板.老板過來

看了一眼說:管子細(xì)了（指氣管插管）.馬上換了粗的氣管插管,驚人的一幕發(fā)生了:

病人的血氧飽和度一下就颼到98%.我們無語,從此開始仰望老板.一機械通氣

病人，呼吸機氣道壓力一直高，病人SP02在90%左右。主任查房囑氣管插管再

撥出一點看看，情況即刻改善。原來病人頸短，氣管插管進(jìn)入支氣管。

又一有機磷農(nóng)藥中毒病人，呼吸機氣道壓力一直很高，病人SP02低，外院轉(zhuǎn)入，

主任讓護(hù)士吸痰，吸痰管插入不暢，主任囑馬上更換氣管插管，換下的氣管插管

內(nèi)見有堅硬的痰痂附著在內(nèi)壁，已堵1/2口徑。以后知道氣道濕化之重要。尤其

是有機磷農(nóng)藥中毒病人。

針對氣管插管的患者我們科是除了常規(guī)聽雙側(cè)呼吸音是否對稱，還要常規(guī)排床邊

胸片的，看看插管的位置是否合適，距隆突3cm左右?。?！另外氣管插管的直徑

要根據(jù)患者的體重等來估計的，管徑過細(xì)很容易導(dǎo)致氣道壓力的過高。

6有一老太，發(fā)熱3天入院，住院1月，體溫始終不退，查血常規(guī)，血生化，血

沉，免疫指標(biāo)，甲狀腺功能都正常，給予抗感染治療無效，正束手無策時，病人

家屬一句話給了我們提示：這老太和老頭鬧別扭鬧的挺大的，我們后來仔細(xì)觀察

老太，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其量體溫前半小時都喝過熱水的，真暈。看來，我們也需要考慮

醫(yī)學(xué)以外的因素。

7剛到急診時記得有個頭痛頭暈的病人，經(jīng)頭顱CT檢查后無明顯異常后，當(dāng)班

的醫(yī)生就對癥處理，病人在經(jīng)過幾輪班醫(yī)生處理后仍無好轉(zhuǎn)，最后還是一個實習(xí)

護(hù)士檢查瞳孔發(fā)現(xiàn)不對稱才引起重視，病人最后診斷青光眼。后來家屬說三甲醫(yī)

院的護(hù)士就是厲害，搞得我們一個個面露愧色！?。?/p>

8青年女性，離婚，因腹痛、腹瀉2天就診急診科，給予補液及左氧氟沙星抗感

染治療。輸左氧過程中，患者突然出現(xiàn)四肢僵直，發(fā)笑，給予鎮(zhèn)靜處理后患者仍

然會時不時發(fā)笑，當(dāng)時患者家屬對急診醫(yī)生有意見，就收住院觀察。入院后因患

者家屬拒絕交錢，所以每天都是給予補液治療，口服黃連素抗感染。但是患者仍

時有腹瀉，但每次量都很少，且大小便不能自控，時有發(fā)笑，腹痛，四肢僵直發(fā)

作，考慮痣病予以誘導(dǎo)治療后可緩解。因患者因感情不順，曾離婚過，且經(jīng)了解

患者當(dāng)?shù)厍闆r，既往有精神疾病史，故考慮患者此次可能有精神疾病，但是腹痛

腹瀉卻一直沒辦法解決。后來給她查了B超，一直都是有少許腹腔積液，在查肝

臟B超，結(jié)果是肝臟多發(fā)實質(zhì)性腫塊，并門靜脈栓子形成，查個AFP大于

1000ng/mlo最后確診為原發(fā)性肝癌，剛好可以解釋她的腹痛，腹瀉和精神癥狀

也可以用肝癌解釋。當(dāng)然肝癌出現(xiàn)腹瀉和精神癥狀的很少。讓我們汗顏，幸好給

她做了肝臟B超。得了二點體會，再病因診斷方面，應(yīng)該考慮一下以少見癥狀為

首發(fā)的一些疾病。另外在考慮精神疾病之前，首先要排除器質(zhì)性疾病。因為該患

者拒絕交錢，不配合檢查，所以拖了一段時間才確診下來。

9半夜里碰到過一個氣促急性發(fā)作的患者，既往有喘支史。聽診兩肺一點呼吸音

都沒有，第一?反應(yīng)“沉默肺？”，趕緊激素，支氣管擴張劑使用，患者的癥狀稍

緩解，但不明顯，第二天老主任查房，對我說了一句話：慢支突發(fā)的急性氣促，

首先要排除的是并發(fā)氣胸，拍張胸片吧。

結(jié)果真是氣胸，抽氣后胸悶明顯緩解。從此以后，記住了最該記住的并發(fā)癥。

10還有老年人突發(fā)的神志不清或者是胡言亂語，很多人作一個ct都有腔隙性梗

塞灶而診斷為“腦?！保鋵嵤紫任覀儜?yīng)該先用手摸一下患者的額頭，有沒有發(fā)

燒，很多發(fā)燒，肺炎，上感的患者被誤診。老年人的高燒非常容易導(dǎo)致神志改變

-----切記。

11我在消化內(nèi)科實習(xí)都快結(jié)束的時候，和一個主治醫(yī)生一起值班，中午午休時

護(hù)士告訴我們要從急診科轉(zhuǎn)來一個上消化道出血的病人。那時，我已經(jīng)在消化科

呆了不少時間，上消化道出血我也管過很多例了，所以我就自告奮勇的跟老師說,

這個病人我先去處理，老師同意了。當(dāng)病人抬到我們科室時，一看懵了，神志不

清，呼之不應(yīng)！我第一反應(yīng)是大出血導(dǎo)致了休克，我再看了下病歷紀(jì)錄，嘔血才

一大口，也不過兒百毫升吧，大便隱血一個+,測血壓，正常！頸軟！問家屬昏

迷有多長時間了，家屬說在急診科時還是清醒的，什么回事？腦血管意外？我立

即把老師請過來了，在和老師去病室的路上，我就把病史簡要的說了下，老師就

打電話到神經(jīng)內(nèi)科請急會診，老師又重新檢查了一下，也沒什么發(fā)現(xiàn)，在等神經(jīng)

內(nèi)科醫(yī)生來的時候，我們老師問了一句家屬，以前可出現(xiàn)過類似的情況，家屬說,

經(jīng)常出現(xiàn)！尤其在生氣和人多的時候！暈！癌癥呀！等一樓的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生到的

時候，病人已經(jīng)醒了！這時我又發(fā)現(xiàn)一個細(xì)節(jié)，當(dāng)我們很急的時候，病人家屬卻

無所謂的樣子，原來，他們早就見過她那一招了。

12—78歲老年男性因冠心病，心絞痛在我院心內(nèi)科住院，經(jīng)抗凝，擴冠，營

養(yǎng)心肌等治療后無心絞痛發(fā)作，入院第4天晚12點突發(fā)心前區(qū)痛，大汗淋漓，

稍氣促，查：R30,P90,BP110/60,懷疑AMI,即行ECG示

竇性心律，T波低平，急查心肌酶，肌鈣蛋白正常，血氣：PCO2為27mm

Hg,P02為87nlmHg,pH7.43,余正常.次日早上復(fù)查ECG,心

肌酶，肌鈣蛋白基本同前，診斷AMI不成立.做UCG提示有肺栓塞可能，即

做胸部CT及增強掃描，發(fā)現(xiàn)右下肺小面積肺栓塞.經(jīng)華發(fā)林，速避凝等抗凝治

療好轉(zhuǎn)出院.這個病例提醒我們肺栓塞表現(xiàn)不典型，無特異性，思維要開闊，提

高診斷意識?。。?！

13想起剛剛進(jìn)胸外時的一臺手術(shù)。40歲男性，縱隔巨大腫瘤，術(shù)前心電圖偶發(fā)

室早。全麻，術(shù)中病人一直平穩(wěn)，手術(shù)也很順利，約2個小時搞定關(guān)完胸，等待

麻醉清醒。關(guān)胸時已停藥，過了30分鐘，患者仍不醒，血氧飽和度95—100,

血壓正常，心率120次/分，仍偶發(fā)室早，呼吸機械通氣，潮氣量400ml,瞼結(jié)

膜水腫，病理癥可疑，其它都正常。1個小時過去了，該用的藥都用了，病人仍

不清醒，請內(nèi)科會診，考慮可能術(shù)中擠壓腫瘤，瘤栓脫落，致腦栓，已經(jīng)準(zhǔn)備給

家屬交代病情了，主任說：血氣怎么樣？急查示：動脈二氧化碳110o立即加大

潮氣量，純氧通氣吸入，約15分鐘后病人清醒。以后我們術(shù)中、術(shù)后常規(guī)查血

氣，不能因機械通氣、吸入純氧就忽視二氧化碳出溜。

14門診一病人長期以心臟神經(jīng)官能癥抗焦慮治療，反復(fù)夜間陣發(fā)性胸悶、煩躁

不安，四處走動，牢記消化內(nèi)科帶教的話：診斷功能性疾病必先排除器質(zhì)性疾病,

堅持為其申請胃鏡檢查，診斷“Barret食管炎、胃食管反流”抑酸治療后好

轉(zhuǎn)……

15一個慢喘支的老年患者,有腦血管后遺癥,呈癡呆狀態(tài),長期臥床,病情已經(jīng)穩(wěn)

定,有一次值班時家屬反映患者心率加快130次/分左右,，喘憋加重,患者尿量少,

考慮患者白天輸液太多,可能造成急性左心功能不全，給予利尿、強心治療，可是

還是沒有尿，癥狀反而加重，當(dāng)時有點慌，向上級醫(yī)生反映，上級醫(yī)生說看看尿

管通常嗎？仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)下腹部飽滿，果然是尿管堵了，拿注射器通了一下就解

決了。

16遇到過一位慢支炎，肺氣腫，肺心病急發(fā)伴高血壓的住院病人，經(jīng)抗炎治療3

周后逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片炎癥基本吸收，但患者咳嗽仍無明顯好轉(zhuǎn)。主任查房，

問我主管醫(yī)生考慮什么原因？回答主任可能是炎癥仍沒有吸收完全，需繼續(xù)抗

炎、止咳對癥處理。一旁實習(xí)的同學(xué)說道：會不會是與吃“洛汀新”有關(guān)！一語

提醒夢中人，想起入院時交代患者“抗高血壓”的用藥按先前繼續(xù)服用。因血壓

一直很好，忘了想到這層意思。果然改用其它降壓藥，患者咳嗽好轉(zhuǎn)。

17上述學(xué)友發(fā)表了很多從醫(yī)經(jīng)驗，說到底就是一個觀察和積累的過程，既不能

想當(dāng)然又不要鉆牛角尖!本人在臨床上已經(jīng)碰到過這樣的病人有4飛例了，胸悶、

呼吸困難，診斷為慢支、COPD、呼衰，對癥處理效果均不佳，胸片未見氣胸，甚

至體征也無明顯的氣胸表現(xiàn)，最后經(jīng)反復(fù)體檢對比，部分經(jīng)CT證實認(rèn)定有氣胸

的存在，經(jīng)引流病人情況得到迅速緩解，其中有兩例病情緊急，家屬簽字認(rèn)可才

予行的引流，當(dāng)時并無確切證據(jù)，主要靠得是臨床經(jīng)驗。這種病人大多既往有慢

支或肺結(jié)核史，慢性粘連，尤其是幕狀粘連者很難在后前位的胸片上看出來氣胸

的存在，在病人的情況不允許更詳細(xì)的輔助檢查時仔細(xì)的觀察和體檢就顯得尤為

重要，當(dāng)然術(shù)前談話一定要到位！稍微再加上一點點勇氣！

18曾經(jīng)輪轉(zhuǎn)時遇一溺水導(dǎo)致ARDS的病人，經(jīng)機械通氣、激素等治療后好轉(zhuǎn)脫機,

肺部病變明顯吸收，但患者體溫一直不退，后老主任查房仔細(xì)查體時發(fā)現(xiàn)頸項強

直，頭顱CT檢查原來是腦膿腫。至今牢記詳細(xì)的體格檢查很重要。

19我是臨床藥師，在呼吸內(nèi)科下點，一次來了一個病號，主要癥狀是心悸、乏

力，貧血貌。我和住院醫(yī)師都考慮冠心病、貧血原因待查。主任查房時了解病史

后，指示查血膽堿酶，我一下醒悟了，患者是菜農(nóng)??！

20男孩13歲，因3天未排大便入外科,入院后曾喝了2瓶冰紅茶,逐漸出現(xiàn)意識

模糊,全身瘀斑,查體頸抗2指,血常規(guī)WBC12左右,血氣嚴(yán)重代酸,PH7.29左右，

當(dāng)時考慮流腦，但一直沒想明白嚴(yán)重代酸怎么回事,病人病情加重,轉(zhuǎn)ICU后擬腰

穿,一查血糖38,汗.....記得當(dāng)時曾看入院時化驗單,沒查血糖,但尿糖尿酮

+,因小孩進(jìn)來飲食不好，當(dāng)時還想是饑餓性酮征教訓(xùn)I,以后任何病人入院時

都查血糖！

21一患者70歲，原風(fēng)心病兒十年，因心悸氣短伴惡心二小時來院。當(dāng)時測血壓

120/80mmhg,心率145次/分，全身濕冷。心衰癥狀及體征不明顯。反復(fù)詢問病史

及查體，診斷不明。打電話約100公里外的心臟病專家會診。當(dāng)專家還沒到時，

一位實習(xí)大夫說“只考慮心臟了，是不是失血休克呀？”。查腹水征陽性，腹穿

抽出不凝血。隨追病史無果。血壓開始下降，剖腹探查：肝癌破裂出血。真是無

地自容。

22中年男性發(fā)熱，頭痛，咳嗽，步行入院，血壓150/90,胸片肺部感染。頭痛

癥狀降壓降溫后無緩解，予頭部CT腦溢血！中年男性胸痛，無高血壓病史，血

壓180/100,急診B超胸腔積液，常規(guī)鎮(zhèn)痛無效，CT是主動脈瘤！半晚骨外會診

咯血，打開口腔一看，牙出血。重視主訴，體查不可漏項，該做的檢查積極，這

是我的看法。

23近日病房收了個吸入性重癥肺炎患者，看其胸部正位平片，雙肺彌漫性斑片

狀滲出改變，以中下肺明顯，其心影邊界很清晰。教授查房時教了我們一個看胸

片的小竅門，正位平片中，這種雙肺彌漫性病變，但是心影清晰的，表示病變未

累及右肺中葉及左肺舌葉。（前后位上：右中葉和左舌葉的位置與心臟有重疊）

24曾收治一名20歲女孩，主訴是每年都有惡心、嘔吐、腹瀉。連續(xù)三年。每次

發(fā)作均出現(xiàn)脫水，補液后緩解。曾在哈爾濱、北京等醫(yī)院看病，未明確診斷。后

來到我院經(jīng)全面檢查發(fā)現(xiàn)血鈣增高。最后查甲狀腺發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺瘤。經(jīng)手術(shù)后病

治愈。

25一天值班急診送來個女病人30+歲，左下腹疼,b超報的左腎小結(jié)石.但左腎小

結(jié)石左下腹不該疼的那么厲害,考慮宮外孕，查婦科b超正常，尿hcg正常，查體左

下腹有質(zhì)硬光滑包塊,想不明白是怎么回事.帶教老師說,會不會是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),

就灌腸了，灌出大便后病人一點癥狀也沒有了.第二天出院，一-周后來復(fù)查也沒事

T.

26女性患者，因腹痛腹瀉3小時來診，自訴誘因也很明確：中午在街上買了一碗比

較辣的涼面食用，可能不太衛(wèi)生,不久即出現(xiàn)腹痛，已經(jīng)腹瀉兩次.追問病史均否

認(rèn).查體:T37.5度P90次/分BPHO/eOmmHg觸診腹平軟，腹肌不緊張，無壓痛反

跳痛.聽診腸鳴音稍亢進(jìn).首先考慮為急性胃腸炎,常規(guī)叫病人去化驗血常規(guī).病

人剛走到診室門口，忽然說:‘'我想吐",待其吐完,跟去洗手間一看,咖啡色樣胃內(nèi)

容物,立即改變診斷:急性上消化道大出血.兩點感悟：1不能過于相信病人講的

誘因，以免誤導(dǎo)診斷.2部分陰性的體征不足以排除診斷，多觀察病人的分泌物，

排泄物等，以協(xié)助診斷.

27中午值班，門診收入一位女性65歲，少許咳嗽，氣喘3月，胸片外院無異常,

未作肺部CT,抗炎，平喘擬哮喘治療3月都無好轉(zhuǎn)跡象，仔細(xì)發(fā)現(xiàn)胸片氣管上

端有外壓性改變，氣喘主要為吸氣相哮鳴音，CT發(fā)現(xiàn)，胸骨后甲狀腺腫大外壓

氣道。外科手術(shù)后癥狀緩解。教訓(xùn)：哮喘的排除診斷一定要除外上氣道狹窄，心

源性哮喘等。個人認(rèn)為：肺部的聽診，對于氣道的痙攣，及吸氣相和呼氣相的喘

鳴有很大的幫助外，其他很大一部分都可以影像學(xué)代替，當(dāng)然緊急情況除外。

28女，18歲，藏族,來自四川甘孜,未婚，因腹痛,腹瀉10+天來我院,陰道無出血,

近兩月月經(jīng)無異常,入院后直腸腹部診,B超均示子宮后方一8cm左右大小囊性包

塊,彩超其內(nèi)可見亮點，當(dāng)時考慮急性盆腔炎,于抗生素治療后腹痛腹瀉均消失,B

超結(jié)果提示包塊消失,準(zhǔn)備出院,當(dāng)時我把出院就辦好了，早上教授查房說再查體

一下,結(jié)果發(fā)現(xiàn)包塊還在，當(dāng)天下午腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)是一條蛔蟲，當(dāng)時取出蛔蟲，

考慮慢性闌尾炎穿孔,轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療.現(xiàn)在想起來,如果沒有再查一下體,這個

病人可能還會來第二次.體會是1不要完全相信實驗室檢查;2病人沒有癥狀就

不要以為好了，要結(jié)合查體和實驗室檢查綜合判斷.

29記得二十年前管過的一個病人,想起來還有些汗.胸片報告右下肺占位性病變,

無呼吸道癥狀和中毒癥狀.病人一般情況好.手術(shù)切除后病檢報告"石臘肺一進(jìn)

修醫(yī)生說病人有慢性鼻炎,經(jīng)常滴石臘油治療.詢問病史仔細(xì)一點的話......

30在急癥科,-23歲有機磷農(nóng)藥中毒的病人，膽堿酯酶450U（正常值

4000-11000U）病人出現(xiàn)呼吸衰竭,氣管插管呼吸機輔助呼吸，呼吸機是定容的,

潮氣量500,當(dāng)時病人血氧飽和度95T00,半天后病人血氧飽和度逐漸下降，

40-50o病人也出現(xiàn)昏迷，呼吸機頻率20潮氣量500可以呀，值班大夫一籌莫展,

請主任來。主任查體，病人雙肺呼吸音弱，肺通氣量不足，值班大夫懷疑，主任

用表一測，實際通氣量不足200,把潮氣量上調(diào)到1000,實際通氣量才500,病

人血氧飽和度逐漸上升到97-100o病人意識逐漸轉(zhuǎn)清。

31頸椎損傷患者伴左腎挫傷，留置尿管,鮮紅血尿,請我科會診，查;腹脹，叩診呈

實音,尿袋約400鮮紅血尿,建議腎臟CT檢查,考慮是否手術(shù)治療,后詢問護(hù)士尿

液多長時間沒有增加，自尿管注入10ML空氣,大量鮮紅血尿流出〈間斷放出的〉，

腹脹消失，叩診呈鼓音,哈哈

32我在臨床遇到一例病人，最初右側(cè)頭痛，呈波動性跳痛.BP不高，考慮為

N性頭痛，給予藥物口服，一日后又回仍然痛.難以忍受.建議CT等輔助檢查

后回來說大夫說：沒事.奇怪又給予藥物PO.第七天患者回來說頭右側(cè)起了水

皰后恍悟"頓挫型頭部帶狀皰疹"隨調(diào)方案逐遇.

33我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力2天，見皮膚彈性極差，口

唇干裂，小便多，問其有無糖尿病史，自己說無，我堅持查血糖，結(jié)果16.7mmol/L,

診斷為糖尿病。肺炎。急轉(zhuǎn)醫(yī)院，第三天患者出現(xiàn)昏迷，后經(jīng)治無效死亡。好險,

我們可是基層衛(wèi)生站。這個病人是一個危急重癥。應(yīng)當(dāng)注意一些細(xì)微的癥狀。

34前段時間有一老年患者拿著CT片來看病，說有氣管炎，老咳嗽。看看CT片,

就是慢支、肺氣腫的改變，沒有什么特殊的，訊問病史，患者說近半年間斷有咳

痰帶少許血絲。說服患者做了纖維支氣管鏡，發(fā)現(xiàn)左肺上口I-固有段開口有一新生

物，病理為鱗癌。所以對老年患者咳痰帶少許血，一定要警惕惡性腫瘤可能性

35記的在實習(xí)的時候，晚上和老師值班,來了一位肥胖的昏迷病人.老師讓我給

他做腰穿,我鋪完洞巾做好了標(biāo)記.麻醉后給以腰穿針以穿刺,針全穿進(jìn)去也沒有

液體流出.上下左右都沒有成功.老師說我來，他帶好手套一提洞巾，呀針扎在標(biāo)

記下2CM處,我汗都下來了！后老師說幸好病人胖，扎不好就到腎臟了.有了那次

經(jīng)歷后，做一徹診療活動我是慎了又慎.

36一日，病人家屬急忙跑來給其老母看病，訴母親自今早半小時還起不了床。

到病人家見老人正急噪的自己穿衣，嘴里還嘟嚷著說不清楚。于是叫病人平臥不

要著急，查瞳孔一大一小，言語不清,右側(cè)肢體肌力3級。測BP190/100mmhg,

無嘔吐，當(dāng)即考慮腦出血。囑其立即入院治療。剛到院病人意識開始模糊，急診

大夫考慮腦出血。遂與按腦出血治療，因為病人癥狀酷似，沒必要再行檢查。先

搶救病人要緊.但病人家屬極力要求做ct檢查，做就做吧。結(jié)果一出全身冷汗,

大面積腦梗。哎！有時光憑癥狀不做相應(yīng)檢查也是不行的，搞不好會害死人！

37值班時,遇到一急診病人,男，58Y,病人抬入醫(yī)院，昏迷不醒,呼之不

應(yīng),BP70/30MMHG,追問病史,糖尿病10年了，無其它病史，自認(rèn)為是糖尿病酮癥

酸中毒，應(yīng)立馬降糖補液治療，但轉(zhuǎn)念又想，這么嚴(yán)重的病人，還是請示一下主

任吧，立即打電話，主任說“別急，先查血糖，很可能是低血糖休克?！卑。?？？

立馬查血糖：Llmmol/L,立即給10%GS靜滴+50%GS靜推，病人漸清醒，好轉(zhuǎn)。

再問病人，自述自己長期自測血糖，自已注射胰島素治療，用多少家屬也不知道。

??？原來是胰島素用多了。總結(jié)：凡事不能想當(dāng)然。

38碰到一咯血的病人，請結(jié)核，呼吸啥科都看沒問題，沒找出原因，下過月又

來了，后來發(fā)現(xiàn)是婦科的問題，子宮內(nèi)膜異位，象月經(jīng)一樣每月來一回

39--肺ca病人，入院后給予了，肺部穿刺定性；病人術(shù)后恢復(fù)良好，無不適。

給予紫杉淳類藥物化療，同時給予了地米、甲瓜、格拉思瓊等減輕藥物毒副反應(yīng)。

于用藥兩天后，患者出現(xiàn)咳血，余體征無異常；正考慮給予肺部輔助檢查以排除，

手術(shù)部位或腫瘤出血可能；家屬說了句，這兩天老人臉也發(fā)紅，一下想起了，患

者正口服地米7.5mgBid,給予停藥后咳血消失；等后來的另一個病人出現(xiàn)相同

情況時，就沒有猶豫的加用了云南白藥。

40年前收了個胸痛的老太太,有冠心病史,剛好是心前區(qū)疼痛,可急診科卻以胸

痛收到了呼吸科,胸片正常，怎么辦,查吧，心電圖只有ST-T異常，心梗三聯(lián)陰性.

心內(nèi)科會診說不是心絞痛和心梗,那是什么啊,那就只好對癥處理吧,和其他科室

大夫閑聊，說有的帶狀皰疹不出疹，心中一亮,請皮膚科會診,是頓挫型帶狀皰疹，

抗病毒治療,病情很快好轉(zhuǎn).所以以后遇到這樣的病人,都會想起這個??.

41一天去兒科玩，見朋友在為、一個抽搐的病人為難，患兒11個月，發(fā)熱咳嗽

流涕兩天，查體無陽性體征，在診所靜點青霉素病毒唾治療過程中突然出現(xiàn)抽搐，

體溫38.2,無頸強，當(dāng)時朋友考慮高熱。物理降溫，使用安定，均無效，也考

慮病腦，但抽搐反復(fù)發(fā)做，見患兒方顱，問病史是喂奶粉飼養(yǎng)，考慮低鈣，靜點

后稀釋性低鈣加重，建議補鈣，抽搐消失，病兒恢復(fù)正常

42前不久收了主訴為〃反復(fù)發(fā)作左下腹痛一月余,再發(fā)三天〃.前兒次查血象都偏

高,考慮婦科炎癥給予抗炎腹痛好轉(zhuǎn),三天前再次發(fā)作查B超內(nèi)臟均反位,胸透心

臟位于右邊.左下腹見一包塊后診斷為化膿性闌尾炎手術(shù)治療明確了診斷.這個

病人提醒大家思維一定要廣廣廣個人的小小經(jīng)驗供大家學(xué)習(xí)!!!

43某夏，女，以咳痰等給以PN靜點第三日約150ML,與患者聊天中，患者自述

右腳癢，一會，左腳癢，我心理納悶剛想到過敏，就后背癢，吸氧，副腎，患者

極力反對，因為她是個醫(yī)生家屬，說沒有其他情況是蚊子我沒有聽。按過敏給以

處理，通知家屬遭拒。20分鐘之后患者開始?xì)舛?，煩躁，胸悶，我的心也提?/p>

了嗓子眼，經(jīng)過積極處理他終于有所緩解且明顯好轉(zhuǎn)，我的心可有點受不了，怕

呀！?。?！咱是診所

44我去年的一個病人:上環(huán)一年，一次月經(jīng)后（月經(jīng)規(guī)則）陰道點滴出血不凈，自

認(rèn)為上環(huán)引起,到醫(yī)生處開了一些消炎止血藥物,仍不見好轉(zhuǎn).來我處就診,我

說:"先還是查個尿HCG吧.〃她說:"什么？我懷孕呀,不可能，月經(jīng)好準(zhǔn)時來的.又

上了環(huán)的后來經(jīng)檢查是輸卵管妊娠流產(chǎn),給于保守治療痊愈.對于女性病人，陰

道流血或者下腹痛（有的醫(yī)院甚至上腹）都首先排除妊娠疾病的.

45某患兒,女，12歲，下腹痛一月伴腹部包塊入院,查下中腹可觸及8*6CM大小的

包塊,有時較大有時小,活動度大,邊緣清,質(zhì)軟,表面光滑,壓痛陽性.經(jīng)B超,消

化道照影及CT檢查均未明確診斷,待手術(shù)探查前一天發(fā)現(xiàn)排果醬樣大便,才確診.

果醬樣大便,腸套疊的典型表現(xiàn)

46早些年，有一小伙子流鼻血厲害，找偶處理。偶在緊急處理的同時。旁邊有

一侯診的老者插言道：“這娃血熱了，你看他的眼睛紅的。”趕緊靜脈輸注清開

靈。少頃，該患者鼻血也止了，眼睛也也不紅了。當(dāng)然，流鼻血的病因是復(fù)雜的。

但是我們臨床上經(jīng)常遇到這樣的“血熱”了的流鼻血的患者，倒也不必讓他們做

更復(fù)雜的檢查，省去不必要的花銷。

47記得我剛當(dāng)醫(yī)生不久,有位80多歲的老太太因腹部發(fā)現(xiàn)腫塊半年多就診,半年

來下腹部腫塊緩慢地進(jìn)行性增大,無腹痛.我檢查發(fā)現(xiàn)臍下腹部有一個直徑約

15CM的硬塊,無壓痛.活動差.查B超競?cè)骨晃窗l(fā)現(xiàn)占位性病灶.婦科會診也不

能查出問題.百思不解.后聽患者女兒說:"她小便次數(shù)較多〃.遂考慮為尿潴留,予

導(dǎo)尿后放出數(shù)千ML尿后腫塊消矢.

48今天科室來了個腦梗病人，在開遺囑時主任給我們這幫輪轉(zhuǎn)實習(xí)生講了腦血

管病患者補液應(yīng)注意的問題，下面這句話我記得非常深刻：“腦血管意外病人少

用糖水補液”

當(dāng)時還不清楚為什么不能用，回去查資料一看，明白了，原來腦血管意外患者大

腦處于缺氧狀態(tài)，糖水補進(jìn)去后，腦細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下會增加糖酵解，使乳酸堆

積.....

18在呼吸可實習(xí)時收了一個咯血的病人,老年女性,否認(rèn)潮熱盜汗咳嗽咳痰聲

音嘶啞發(fā)熱等,.咯血量每次20ml左右,均在夜間睡覺時發(fā)生.病人一般情況良

好.胸部ct未見異常.查體血壓170/90mmhg,其余無特殊.病人有高血壓，服藥不

規(guī)則.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,經(jīng)潔牙病控制血壓后未再〃咯血

想起來真是汗顏啊...............

19一日夜班，有個患者胸悶氣短口唇手指發(fā)絹，端坐呼吸呼吸急速不能

活動做檢查，趕上床頭照也壞了，問病史下午做過胸穿，按急性肺水腫治療無

效，請示帶班主任，主任查體背部觸診皮下氣腫，原來胸穿扎破了肺部

20一位當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化'原發(fā)性肝癌患者出現(xiàn)''嘔血",考慮食管-胃底靜

脈曲張或急性胃黏膜病變出血,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療無效，以〃消化道出血〃急診

轉(zhuǎn)入我科.入科后值班查體時發(fā)現(xiàn)患者“吐出”的血非常新鮮,且小量持續(xù)的〃嘔吐

向主任匯報,主任指示"仔細(xì)檢查口腔〃,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)扁桃體II度大,表

面糜爛大面積滲血,急請五官科會診.初診''扁桃體出血-扁桃體癌?”，遂行手術(shù)

治療.術(shù)后血止.病理:扁桃體癌.體會:經(jīng)驗主義要不得.

21曾收了一位56歲女性患者，來時精神萎靡，面色蒼白，皮膚可見較多的色素

沉著斑，自訴28歲有流產(chǎn)大出血史，（懷孕3月）當(dāng)時血色素剩三克左右，我

當(dāng)時考慮有無席漢綜合癥，后來主任查房說了一句話：流產(chǎn)不引起席漢，最后患

者經(jīng)檢查是糖尿病腎病和糖尿病所致的皮膚改變。席漢的發(fā)生是由于妊辰后期各

種激素水平升高，垂體代償性增大，并受到周圍骨性結(jié)構(gòu)限制，大出血時缺乏側(cè)

枝循環(huán)所致。孕3月垂體還沒有增大，所以流產(chǎn)不會引起席漢，這句話記憶較深

刻，與大家分享！

22實習(xí)時，一個組的同學(xué)在一起，我在急診他正在呼吸科。碰上一名30歲的患

者昏迷，大小便失禁，我正考慮腦梗塞，他來了一句：“病人挺胖的，還打鼾。”

一下提醒了大家。腦ct果然沒事，sao2才60,床旁彩超提示肺心病。原來病人

打鼾多年，已經(jīng)。sars合并肺心病、呼吸衰竭導(dǎo)致腦缺氧大小便失禁啊

23搶救有機磷中毒時阿托品中毒的例子。

一日，急診送來一年女性，家屬說喝了一大碗敵敵畏。急診常規(guī)洗胃后靜脈注射

阿托品lOmg后收入院。入院后見病人無阿托品化，繼續(xù)用阿托品lOmg,q2h靜

脈注射，結(jié)果病人漸昏迷?？紤]阿托品用量不足，增加劑量至25mg,ql5分鐘，

患者出現(xiàn)高熱，抽搐，考慮阿托品中毒，減量后患者漸清醒。問其所喝量，謂一

小口而已。

經(jīng)驗：1、不要過分相信家屬MOD的情況，患者清醒的話，盡量向其采集資料，

再向家屬求證，必要時向患者交待厲害關(guān)系，2、要注意藥物的個體耐受差異，

情況不明時要反復(fù)思量，分析所有可能的原因，不要一條道走到黑。

24明天我一個病人要出院了。83歲的老年癡呆患者，有多年腦梗、心梗、COPD

病史。常年癱瘓臥床，神志不清。這回因喘息1周入院。1周未解大便。查體不

配合，滿肺哮鳴音，心臟普大，下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查提示胸腔腹腔積

液，低鈉低蛋白血癥，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰處理。抗感染3

天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越來越差，水腫越來越厲害一直到

鎖骨。沒兩天血象又高起來，但肺上很干凈，查體才發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍很嚴(yán)重。又抗

感染。一天她的長期陪護(hù)說，總共3周時間，未解次大便。是呀，我也很郁悶，

都可以算腸梗阻了，但腸鳴音都是好的。我隨口問了一句“她不會沒吃飽吧？”

陪護(hù)說，怎么會，一天喂4次。她喂的是雀巢的紐純素，還有芝麻糊。我算了一

下，這個病人每日最少需要700大卡，我以營養(yǎng)最好的紐純素來算，這個病人每

天攝入不到400大卡。也就是說，這個病人已經(jīng)餓了3個禮拜了。我給她簡單設(shè)

計了一下飲食，每天喂6-7次。

過了兩天這個陪護(hù)又來抱怨，大便太多，一直往外冒，很難清理。再過兒天查血

象正常了，蛋白明顯升上去了，身上一點都不腫了，患者精神也好起來，開始哼

哼唧唧的亂叫了。明天她就可以出院了。我查房看見那個陪護(hù)開著窗戶透氣，患

者光著身子躺在床上哼哼唧唧，只蓋了一床被子，氣溫也就10度多一點，沒有

暖氣。這時二線說了一句關(guān)鍵的話，打電話告訴家屬，回去換陪護(hù)。

25兒天前一位20歲的學(xué)生，大量氣胸，壓縮95%,找外科會診后，給予閉式引

流，但過了幾分鐘患者訴胸悶加重，開始咳粉紅色泡沫樣痰，是壓縮的肺突然復(fù)

張引起了肺水腫，主任說就少交代了一句話，讓放氣時慢慢放，放一會用夾子夾

一會兒。幸虧搶救及時，小命保住了。

26以前在急診值班，120拉來一個喝多的，患者50多歲男性滿身酒味，來時候

意識不清，太忙了也沒仔細(xì)查體給兩支納絡(luò)酮，一瓶糖就去處理別的患者了，30

分鐘后護(hù)士去換藥回來和我說：感覺這個人不象喝多！我猶豫了一下放下手邊的

活去仔細(xì)查體，右側(cè)巴氏癥陽性，趕緊送去做頭CT,結(jié)果回來是腦出血，那一

夜就再沒敢睡覺（真怕啊、差點誤診），多虧護(hù)士的提醒！以后查體問病史再也

不敢大意了！

27曾經(jīng)一次值班時急診送來一個病人，既往有“支氣管哮喘”病史數(shù)十年，此

次因“喘息一天”直接由家人送住院，聽診兩肺滿布哮鳴音，呼吸音基本對稱。

按哮喘處理效果差，仍喘息不停，后經(jīng)主任提醒是否為“氣胸'”，急拍床旁胸

片證實為“右下肺局限性氣胸”，經(jīng)胸腔閉式引流后很快好轉(zhuǎn)。對于有哮喘或慢

支肺氣腫的病人一定要警惕氣胸的可能，尤其是局限性氣胸，體檢大多沒有氣胸

的典型表現(xiàn)

28曾經(jīng)見到一個病例：女，28歲，以“發(fā)熱咳嗽七天，皮疹兩天”為主述入院。

查體：咽腔充血，肺部未聞及濕羅音。其家人懷疑是不是麻疹，但管床醫(yī)生說大

人哪有出麻疹的，未重視，治療兩天無效，并出現(xiàn)腹瀉，請感染科會診考慮為麻

疹，?？浦委熀笕鲈?。有些疾病表現(xiàn)不是非常典型，不能靠經(jīng)驗。

29讀研究生期間近日在胸外科值班。一名食管癌術(shù)后2天的病人，術(shù)后一直很

平穩(wěn)，胃腸減壓(通過右鼻孔)引出暗紅色血液。量也不多。有咳嗽，但無咳痰

帶血，也無咯血。夜間突然出現(xiàn)咯血，為鮮紅色帶泡沫血痰。胃腸減壓量2小時

增加了200多毫升。血性液顏色較為新鮮。左鼻孔出血，也為鮮紅色血液。我在

這方面也沒經(jīng)驗，靜點了止血藥，正迷惑于病人是嘔血，還是咯血，病人還是出

血不止。家屬反復(fù)來找我去看，我立即打電話請示了那個治療組教授，我當(dāng)時并

沒有說鼻孔也出血，教授首先考慮是吻合口出血。于是急診行胃鏡檢查。結(jié)果吻

合口及殘胃沒有活動性出血。沒有陽性結(jié)果，我發(fā)蒙了。值班一名老護(hù)士跟我說,

“病人能不能有鼻出血。下胃管時，很費力”我立刻醒悟，急請耳鼻喉科會診，

結(jié)果發(fā)現(xiàn)是后鼻道出血。給予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班，主

任還表揚了我，說我觀察仔細(xì)。我得感謝那個護(hù)士。沒有她一句話提醒，我還在

發(fā)蒙呢

30許多年以前到一位上司家串門，主家母親已經(jīng)是八十多歲的人了，坐在那里，

言語不是很清，一些舉動大家沒有注意。大家玩耍閑時談?wù)摷胰?，此時一位上級

大夫說道，老人“腦?！?。開始大家沒有反過神來，再一看老人，口角似乎有涎

液流出，口角認(rèn)真的看的確有點歪，?些神經(jīng)體癥已經(jīng)是明顯了，到院CT證實

上級的診斷。就是大家不注意的時候，老師這么一眼就看出病，說明經(jīng)驗和學(xué)識,

觀察能力。對我啟發(fā)很大，以后我也有些一眼技能。一些經(jīng)驗特別對大家有用。

我的一位老師說，腹痛重，碾轉(zhuǎn)不安，活動頻繁的患者不可怕，一般都是不會危

害生命的疾病如結(jié)石、闌尾炎等，如果是安靜腹痛的，并且面色萎黃的可能是危

癥，如心梗或是夾層。的確臨床上就常用上。

31病房有一位老年晚期腫瘤患者(MM),近幾日出現(xiàn)咳嗽氣急癥狀,胸片示右上葉

大片感染灶,馬上予積極抗感染。兩天后氣急突發(fā)加重，臉色瘡白，大汗，伴咳

帶紅色血絲白色粘痰，血壓155/88,心率160,要后仰半臥位，雙下肢無水腫，

考慮為急性肺部感染誘發(fā)急性心衰，經(jīng)強心利尿擴血管吸氧，嗎啡降氧耗，甚至

無創(chuàng)通氣都用了，還是沒有緩解，本身就是晚期患者，就和家屬談話也準(zhǔn)備放棄,

這時一位護(hù)士嘟喏了一句“達(dá)美康有沒有?！保畔肫鸹颊咴刑悄虿?，一直在

用達(dá)美康，病情加重胃口差了藥卻沒停，趕緊查血糖Llmmol/1,還是用了大量

激素后，背心直冒汗。

32剛工作時到腎科輪轉(zhuǎn)，管個腎功能衰竭靠透析維持生命的七十多歲老年人,

每天晚上發(fā)心衰，當(dāng)班的醫(yī)生量血壓都在180/lOOmmHg以上，心率快，患者端

坐呼吸。每次給他靜脈泵入硝酸甘油，癥狀緩解都不明顯。大家覺得是腎衰后水

負(fù)荷過重引起的心衰。有一次早晨給患者體檢數(shù)脈搏時發(fā)現(xiàn)槎動脈感覺象貓喘

樣，當(dāng)時我不知道是何原因，就將這種現(xiàn)象匯報給了主任，主任忙叫護(hù)士用繃帶

扎緊槎動脈，患者住院期間再也沒有發(fā)心衰了。原來是以前透析用的動靜脈屢閉

合后右開放了。

33畢業(yè)不久，在內(nèi)科急診工作，有一70歲老年男性患者，述關(guān)節(jié)疼痛，低熱。

體檢見雙側(cè)腕關(guān)節(jié)紅腫，上肢散在皮下結(jié)節(jié)，診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。翌日偶查房時

見有呼吸科主任來看熟人，偶請他順便看過該病人。主任問過病史及目前考慮疾

病后問偶，見過70歲才發(fā)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎嗎？

一語驚醒，敢緊查胸片，中央型肺癌。是肺性骨關(guān)節(jié)病。

34前幾年一急性心梗病人,胸痛厲害,給予嗎啡多次鎮(zhèn)痛,后出現(xiàn)氣促,端坐呼

吸,雙肺哮鳴音,考慮心梗合并心衰,積極治療病情卻越來越重,束手無策之時?

病人家屬說患者年輕時也這樣過，恍然大悟,嗎啡誘發(fā)支氣管哮喘，地米20mg搞

定.

35休克搶救時，不要緊盯著心電監(jiān)測上的指標(biāo)用藥，一定要注意患者的酸堿失

衡！

——這是俺自己總結(jié)的，雖然是很簡單的道理，但在轉(zhuǎn)科過程中真是覺得這一點

很容易被忽略。呼吸科大夫關(guān)注血氣，其他科就不那么重視了。而在休克時，代

酸的嚴(yán)重影響不言而喻，及時糾正，會有很大轉(zhuǎn)機。曾經(jīng)一個患者血壓持續(xù)下降,

多巴胺、間羥胺等升壓藥簡直直接往里灌了，還是不行，醫(yī)師家屬都打算放棄了，

血氣回來，嚴(yán)重代酸，碳酸氫鈉100,100進(jìn)了幾次都不行，后來壯起膽子，碳

酸氫鈉大量使用，然后，奇跡出現(xiàn)了，血壓慢慢回升了……，代酸糾正了，對升

壓藥才能敏感。

36最近床上有個老奶奶，COPD,肺性鬧病昏迷入院，予氣管插管、機械通氣后好

轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出RICU,發(fā)現(xiàn)右下肢紅腫，考慮其在RICU期間靜脈輸液引起的靜脈炎，且

患者本身有下肢水腫，僅予硫酸鎂熱敷，一直不見好轉(zhuǎn)。請皮膚科會診：典型的

丹毒，且患者有足癬。然后一摸皮膚，果然局部皮溫增高；讓患者脫下襪子

——“腳氣”暴露無疑。按丹毒予抗生素治療并行理療后好轉(zhuǎn)出院。從這一小事,

我覺得凡事都不能想當(dāng)然！

37這是兒年前的事了.一個有機磷中毒的病人突然發(fā)現(xiàn)吐的痰（或者是唾液）是

蘭色的,上前觀察果然衛(wèi)生紙上的痰都是淡蘭色.但吐在毛巾上的卻是白色的.不

解.

幸中學(xué)化學(xué)知識尚記得一點.那時醫(yī)院不知何故沒有氯磷定,只有解磷定,又名碘

解磷定.是不是碘和淀粉反應(yīng)做的怪呢?立即找來患者用的衛(wèi)生紙和殘余的解磷

定液,原本雪白的衛(wèi)生紙和透明的解磷定液碰到一起立即呈現(xiàn)出漂亮的天蘭色.

原來衛(wèi)生紙廠家為了增加衛(wèi)生紙的吸濕性在上面添加了含淀粉的成份.

38一日到凌晨被叫到外科會診：呼吸機反復(fù)報警??！到達(dá)以后經(jīng)過密切檢查，

無論呼吸模式以及呼吸機管道未見明顯異常，可是患者血氧監(jiān)測有逐漸下降趨

勢。實在搞不明白就給上級醫(yī)生打了電話，上級醫(yī)生說：問護(hù)士是不是給予氣囊

放氣了么？我一看，蒼天，原來護(hù)士早晨給予氣囊放氣后忘了充氣??！

39剛參加工作時，每次看到呼吸衰竭患者，總感到他們的顏面很特殊，浮腫、

呼吸困難、急促、兩眼炯炯有神.....，心中很是納悶，有一日，老教授查房,

自言自語道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，C02潴留”，一句話令我眼前敞亮。

40曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有腫瘤手術(shù)史（具體什么腫瘤記不清了）,

入院治療2周，癥狀基本緩解，唯有血象WBC一直在11000?13000之間徘徊，

尋找別的原因沒有結(jié)論，恰好科里有患者請上海中山醫(yī)院專家會診，順便請專家

看看，匯報病史，檢查病人后，教授發(fā)言道：患者情況很好的，長期服用激素病

人，血象可以升高的。一句話令我無地自容，這么簡單的道理我怎么沒有想到呢？

（患者自手術(shù)后長期服用激素5mg/日）記憶太深刻了。

41還是一位呼吸衰竭合并肺性腦病患者，病情危重，在住院治療過程中又合并

心衰，真是經(jīng)歷了千辛萬苦，終于將病人從死亡線上拉了回來。住院治療3周，

終于可以出院了。在出院前一天，病人還在病房里開心的散步，但第二天早上查

房，患者又出現(xiàn)呼吸困難癥狀，急忙再次加用呼吸興奮劑和別的相關(guān)藥物，是我

藥物減量太快還是別的因素？百思不得其解。恰好另一家醫(yī)院同行來院辦事情，

中午共餐時提及此事，同行笑道：你想的太復(fù)雜了，這樣的氣候他肯定受不了的!

我的眼前豁然開朗病人出院當(dāng)天氣溫驟降近10度，原因就這么簡單！忍

不住我敬了同行3杯酒。

42兒天前在急診室值班，抬來一個拔牙后流血不止的病人。病人面色蒼白，明顯

的貧血貌。趕緊補液，對癥處理。半個小時后出現(xiàn)抽搐。當(dāng)時查雙側(cè)巴氏征陽性,

而且神志不清。做CT有陳舊腦梗死。一起值班的一個大夫說了一句：查個血糖

吧。結(jié)果出來了：1.8mmol/L.................

43在神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修時，兩個主治醫(yī)生，一個副教授管一個從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)來的腦

梗塞病人，一個很胖的老太太。梗塞癥狀逐漸好轉(zhuǎn)了，但病人每次查房都說累，

當(dāng)時都認(rèn)為是肥胖，梗塞后肌力未恢復(fù)，就沒做處理。

沒過幾天，俺轉(zhuǎn)心血管了，聽說那病人也轉(zhuǎn)心血管了，心衰。暈...原來病人一

直主訴疲乏，是慢性心衰的表現(xiàn)。

44大口嘔血的病人送到急診科，請消化內(nèi)科，年輕人，沒腹部癥狀，排除，請

耳鼻喉科，排除，請呼吸內(nèi)科，排除........在急診科幾乎搞了一個半小時，

驚動了我們的副廳級的院長，還是束手無策.真是那個慘啦，病人家屬都煩了，

還在時不時大口嘔血，最后一進(jìn)修醫(yī)生說了一句，要不請口腔科會診一哈.當(dāng)時

還遭到值班醫(yī)生的嘲笑，但也沒辦法了啊，還是請了.其結(jié)果是一顆蛀牙脫落,

牙槽出血，口腔科用了2分鐘就搞頂了.

45在心血管進(jìn)修大查房時，老教授給俺們講了個可怕的故事“一個優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)

生畢業(yè)了，在心血管獨立值班了，晚上，一個病人心率快，呼吸困難，他去看了，

聽診肺部無啰音，就沒處理，觀察病情。很快，病人雙肺出現(xiàn)大量濕啰音，咯粉

紅色泡沫痰，急性肺水腫。搶救，病人還是死了。后來處理這件事，他說教材上

說，急性肺水腫有大量濕啰音的...最后他沒能留在該醫(yī)院，調(diào)走了?！甭牭冒?/p>

冷汗直冒，換了是俺，也不會當(dāng)時就診斷急性肺水腫，立即處理啊。

46有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病患者。經(jīng)治療后肺

部干濕性啰音好轉(zhuǎn)，但患者嗜睡，呼吸淺緩，PC02=50mmHgo按肺性腦病治療后，

血氣分析恢復(fù)好轉(zhuǎn)。但下肢浮腫無明顯緩解，幾天后患者昏迷，頭顱MRI,心電

圖，心肌酶譜均正常弄了好久，后來主任說查一下甲狀腺功能.結(jié)果系甲減，替

代治療后，病人蘇醒，真受啟發(fā)......

47有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病患者。經(jīng)治療后肺

部干濕性啰音好轉(zhuǎn)，但患者嗜睡，呼吸淺緩，PC02=50mniHgo按肺性腦病治療后，

血氣分析恢復(fù)好轉(zhuǎn)。但下肢浮腫無明顯緩解，幾天后患者昏迷，頭顱MRL心電

圖，心肌酶譜均正常弄了好久，后來主任說查一下甲狀腺功能.結(jié)果系甲減，替

代治療后，病人蘇醒，真受啟發(fā)......

1急診科送來一12歲患兒，昏迷休克狀，呼之不應(yīng)，呼吸微弱，患兒家屬稱，患兒

正玩時,突然倒地昏迷，口無吐沫狀.經(jīng)會診排除癲癇等,這時,我無意的問：”小

孩當(dāng)時在玩啥?”答:〃玩瓶子.〃問：“啥瓶子?〃答:"空的青霉素瓶子.〃我脫

口說:“啊！青霉素過敏!”再經(jīng)會診，果然??！

2我進(jìn)修時一位醫(yī)生講過：一患者因全身散在紫殿急診，經(jīng)診查，無異常表現(xiàn)及

體癥，原因是什么？無意間用手榛患者皮膚，該處紫殿沒了，細(xì)問才知，被子掉

色…

3我在臨床遇到一例病人，最初右側(cè)頭痛，呈波動性跳痛.BP不高，考慮為N

性頭痛，給予藥物口服，一日后又回仍然痛.難以忍受.建議CT等輔助檢查后

回來說大夫說：沒事.奇怪又給予藥物P0.第七天患者回來說頭右側(cè)起了水皰

后恍悟"頓挫型頭部帶狀皰疹"隨調(diào)方案逐遇.

4有一次，我給一個闌尾炎的病人輸液。打算用青霉素加安芳，加慶大，當(dāng)

然是分開用要了。我給病人輸青霉素輸5分鐘病人說他腹痛。我就感覺不對,

不到一分中病人臉色發(fā)白，壞了青霉素過敏，趕緊抗過敏治療。我是告訴同

行有青霉素過敏的第一反映是腹痛

5有一個50多歲的血尿病人做CT,（會診單醫(yī)生就是這么寫的，血尿一月），

結(jié)果見左腎外形增大，境界模糊，實質(zhì)結(jié)構(gòu)不清，密度不均勻，呈不均勻強化，

我診斷為腎癌首先考慮。結(jié)果是手術(shù)后，是個腎損傷。后來一間病史：是一個腎

結(jié)石碎石后的病人。這種病史怎么能含糊？

6對老年人突發(fā)前胸,后背.左肩左上腹部的劇烈疼痛,其癥狀體征及心電圖不完

全符合不穩(wěn)定型心絞痛者，此時要考慮到帶狀皰疹的可能.....

7有11月女嬰，支氣管肺炎，哌酮鈉清開靈靜脈治療3天明顯好轉(zhuǎn)。第3天下

午母抱女嬰匆匆趕來，女嬰臉色前胸紅.心跳140.呼吸急促。地米付腎治療好轉(zhuǎn)。

后知回家后，拿一剛喝完白酒的瓶子玩把剩下的兒滴喝了，引起得。后用以上藥

物治療了4天，好了。同行們注意；用頭碘類藥品一定要告知家屬病人尤其是

兒童還有發(fā)熱物理降溫不要用酒......