工傷調(diào)解協(xié)議書

工傷調(diào)解協(xié)議書合同編號(hào)：__________甲方（傷者）：【全名】性別：【男/女】年齡：【____】身份證號(hào)碼：【_______________】住址：【____________________】乙方（用人單位）：【全名】統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：【_______________】地址：【____________________】聯(lián)系人：【____________________】聯(lián)系電話：【____________________】鑒于甲方在工作過(guò)程中不幸發(fā)生工傷，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方本著公平、公正、自愿的原則，就甲方的工傷事故損害賠償事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、乙方向甲方承認(rèn)并確認(rèn)，甲方在工作過(guò)程中因工作原因受到傷害，屬于工傷。二、乙方應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定和甲方的傷殘等級(jí)，向甲方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金等各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)甲方的傷殘等級(jí)，按照國(guó)家和地方的有關(guān)規(guī)定支付。2.一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)甲方的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家和地方的有關(guān)規(guī)定支付。3.一次性工亡補(bǔ)助金：如果甲方因工傷導(dǎo)致死亡，乙方應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定支付一次性工亡補(bǔ)助金。三、乙方應(yīng)當(dāng)在甲方受傷后【____】日內(nèi)，向甲方支付上述約定的工傷保險(xiǎn)待遇。四、甲乙雙方同意，本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)共同遵守，不得擅自變更或者解除。五、甲乙雙方應(yīng)當(dāng)積極配合有關(guān)部門的調(diào)查處理工作，如實(shí)提供相關(guān)情況和材料。六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字或者蓋章之日起生效。甲方（傷者）：【全名】【日期】乙方（用人單位）：【全名】【日期】一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本3.甲方工作證明文件4.醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)5.傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告6.工傷保險(xiǎn)待遇計(jì)算明細(xì)7.付款憑證8.法律意見書（如有）二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按照約定時(shí)間支付工傷保險(xiǎn)待遇。2.乙方支付的工傷保險(xiǎn)待遇低于國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。3.乙方未配合甲方進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。4.乙方擅自變更或解除本協(xié)議。5.甲方提供虛假情況或材料。三、法律名詞及解釋：1.工傷：指在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)，因工作原因受到的傷害。2.傷殘等級(jí)：根據(jù)工傷致殘程度，由國(guó)家相關(guān)部門進(jìn)行鑒定。3.工傷保險(xiǎn)：指為工傷職工提供醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。4.一次性傷殘補(bǔ)助金：對(duì)工傷職工因傷致殘?jiān)斐山?jīng)濟(jì)損失的一種補(bǔ)償。5.一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：對(duì)工傷職工治療工傷所需醫(yī)療費(fèi)用的一種補(bǔ)償。6.一次性工亡補(bǔ)助金：對(duì)因工傷導(dǎo)致職工死亡的一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.乙方拖延支付工傷保險(xiǎn)待遇：甲方可以依法向勞動(dòng)監(jiān)察部門投訴或申請(qǐng)仲裁。2.乙方支付的待遇低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：甲方可以要求乙方補(bǔ)足差額，并向勞動(dòng)監(jiān)察部門投訴。3.乙方未配合進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定：甲方可以申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定。4.乙方擅自變更或解除協(xié)議：甲方可以依法向勞動(dòng)監(jiān)察部門投訴或申請(qǐng)仲裁。5.甲方提供虛假情況或材料：乙方可以要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方在工作過(guò)程中發(fā)生工傷。2.乙方為甲方提供工傷保險(xiǎn)待遇。3.